Caries

La Caries es una enfermedad infecciosa y transmisible de los dientes, que se caracteriza por la destruccin progresiva de sus tejidos calcificados, debido a la accin de microorganismos sobre los carbohidratos fermentables provenientes de la dieta. Como resultado, se produce la desmineralizacin de la porcin mineral y la disgregacin de su parte orgnica.1 Es una enfermedad infecciosa de distribucin universal de naturaleza multifactorial y de carcter crnico que si no se detiene su avance natural, afecta a todos los tejidos dentarios y provoca un lesin irreversible2 Podemos decir entonces que la caries es una enfermedad crnica irreversible y multifactorial que afecta a las estructuras mineralizadas de los dientes causando su destruccin.

Clasificacin de la Caries
La caries se ha clasificado de un sin nmero de formas por diversos autores pero para el siguiente trabajo se utilizara la Clasificacin de Black. Clasificacin segn su extensin:

Simple: Cuando la caries abarca una superficie dentaria. Compuesta: Cuando la caries abarca 2 superficies dentarias. Compleja: Cuando la caries abarca 3 o ms superficies dentarias.

Clasificacin segn su ubicacin: Clase I. Caries en fosas y fisuras en todos los dientes.

Henostroza Haro Gilberto; (2007); Caries Dental: Principios y Procedimientos para el Diagnstico.; Primera Edicin; Pg. 13-14.
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Barrancos Mooney Julio y Barrancos Patricio; (2006); Operatoria Dental: Integracin Clnica.; Cuarta Edicin; Pg. 297-298.

Clase II. Caries o cavidades en superficies proximales de rganos dentales posteriores. Clase III. Caries o cavidades en superficies proximales en rganos dentales anteriores. Clase IV. Caries o cavidades en las superficies proximales de rganos dentarios anteriores con afeccin en inicisal. Clase V. Caries en zona cervical de todos los rganos dentarios.

Restauraciones Clase IV
Las lesiones cariosas Clase IV son aquellas que afectan la cara proximal y el ngulo de las piezas dentarias anteriores. La tcnica para las restauraciones de Clase IV va a variar segn la etiologa de la lesin que el diente presente, que puede ser: a) Restauraciones Originadas por Caries. b) Traumatismos con Fractura del ngulo. c) Restauraciones de ngulo o proximales antiguas. En este trabajo vamos a tratar especficamente de las Restauraciones Clase IV originadas por lesiones cariosas.

Restauraciones Originadas por Caries

Las lesiones de clase III con frecuencia se extienden hacia incisal y debilitan o fracturan el ngulo incisal. Clnicamente, pueden con perdida evidente de tejidos dentarios a nivel de a ese nivel o sin ella. Se debe estudiar la lesin cariosa y el grado de debilitamiento de las estructuras dentarias, ya que el sector anterior es muy apreciado por el paciente debido a aspectos estticos. Un tratamiento oportuno y correcto de esta lesin puede prolongar el servicio y la vida til de una restauracin clase IV.3

Barrancos Mooney Julio y Barrancos Patricio; (2006); Operatoria Dental: Integracin Clnica.; Cuarta Edicin; Pg. 997-998.

Instrumental y Materiales usados en una restauracin Case IV

Suministros Estndar: 1) Anestsico 2) Indicador de Caries 3) Explorador 4) Espejo Bucal 5) Cucharilla Pequea Equipo Estndar: 1) Lmpara de Fotocurado 2) Mecanismo de Succin 3) Fuente de Luz Instrumental: 1) Fresa Redonda Pequea 2) Cuas de madera o plstico 3) Aplicadores 4) Tallador y condensador interproximal 5) Discos de Acabado 6) Tazas de Pulido 7) Tiras de Pulido Materiales: 1) Liner 2) Acido Grabador 3) Bonding 4) Protector Pulpar 5) Composite

Cabe recalcar que el Composite es el material a elegir debido a sus propiedades estticas y al realizar una restauracin en el sector anterior es de vital importancia cumplir este requisito.

Tcnica Operatoria
Para realizar una preparacin cavitaria de Clase IV debemos seguir una serie de pasos operatorios con la finalidad de realizar una restauracin con todas las caractersticas requeridas sin olvidar ningn detalle. Las restauraciones de Clase IV se dividen en 2 tiempos: el Tiempo Operatorio y el Tiempo de la Restauracin son: Tiempos Operatorios: 1) Maniobras previas a. Bioseguridad: El operador debe controlar la desinfeccin de todos los objetos que se encuentren en un radio de 1m de la boca den paciente.4 b. Historia Clnica: Deber contar con toda la informacin requerida a cerca de su estado de salud general y no solo referido al estado de salud de las piezas dentarias y las necesidades profesionales del caso.5 c. Estudio clnico de la lesin d. Estudio Radiogrfico e. Prueba de Vitalidad f. Estudio de la Forma de la pieza g. Anlisis Periodontal h. Anlisis Oclusal i. Eliminacin de la placa y el calculo j. Anestesia: Se realiza una anestesia infiltrativa vestibular. Se completa con la anestesia de la papila en relacin con la lesin, ya que ser necesario ya

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Barrancos Mooney Julio y Barrancos Patricio; (2006); Operatoria Dental: Integracin Clnica.; Cuarta Edicin; Pg. 115-116.

Montes Antonio y Mora Alfredo; (2010); Manual de Bioseguridad y Control de la Infeccin para la Practica Odontolgica; Primera Edicin; Pg. 3-4.

que ser necesario realizar una separacin dentaria con el correcto acuamiento que mantendr alejada a la enca de la zona operatoria6. k. Seleccin de Color l. Aislamiento Absoluto: La utilizacin de aislamiento absoluto con dique de goma facilita significativamente la obtencin de un campo operatorio seco y libre de contaminacin.7 2) Apertura y conformacin 3) Extirpacin de los tejidos deficientes 4) Proteccin Dentino-pulpar 5) Retencin a. Macromecnica b. Micromecnica c. Anclajes Adicionales 6) Terminacin de las paredes a. Bisel b. Alisado 7) Limpieza Tiempos de la Restauracin: 1) Preparacin del sistema de matriz 2) Tcnica Adhesiva 3) Colocacin del sistema de matriz 4) Manipulacin del Composite 5) Insercin, adaptacin, modelado 6) Terminacin a. Forma b. Alisado c. Brillo
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Barrancos Mooney Julio y Barrancos Patricio; (2006); Operatoria Dental: Integracin Clnica.; Cuarta Edicin; Pg. 997.

Nocchi Conceio: (2007); Odontologa Restauradora: Salud y Esttica; Segunda Edicin; Pg. 293.

d. Resellado 7) Control Postoperatorio

Tiempos de La Preparacin
Apertura de la Preparacin
El objetivo principal de este tiempo operatorio es crear o ampliar la brecha que nos permita acceder a los tejidos lesionados o deficientes para poder extirparlos.8 El instrumental usado para realizar una apertura vara puede realizarse con instrumental de mano o instrumental rotatorio. a) Instrumental de mano: Se usa cuando existe una brecha en la lesin cariosa y nos ayuda a eliminar el esmalte sin soporte y remover el ngulo que ha sido debilitado. Se usa un cincel recto. b) Instrumental rotatorio: Se usa una fresa troncocnica para realizar la apertura. Al eliminar el esmalte debemos considerar que por vestibular se conserva el esmalte aunque este ligeramente socavado debido a la gran ventaja esttica que nos brinda, podemos dejar ese esmalte ya que las fuerzas de la masticacin no inciden directamente sobre la superficie vestibular del diente, por el contrario debemos eliminar de la cara palatina todo el esmalte que se encuentre sin soporte dentinario aun cuando este no participe directamente de la oclusin.

Conformacin
La conformacin por proximal se puede realizar con fresas: redonda, troncocnica o cono invertido. Las paredes deben formarse segn la morfologa particular de la pieza que estamos trabajando, en dientes planos por proximal las paredes sern poco o nada divergentes, en cambio en dientes con superficies proximales muy convexas la divergencia de las paredes aumenta.

Barrancos Mooney Julio y Barrancos Patricio; (2006); Operatoria Dental: Integracin Clnica.; Cuarta Edicin; Pg. 999.

En la zona del ngulo incisal se puede proceder de 3 formas diferentes: a) Redondeando el ngulo debilitado b) Eliminarlo totalmente en diagonal c) Eliminarlo Verticalmente En cualquiera de los 3 casos, las lneas sern curvas u onduladas para disimular la restauracin9 Se usa una fresa troncocnica e instrumental de mano para el alisado de todas las paredes. La conformacin cavitaria en forma de escalones con un borde cavo-superficial biselado en chanfer ayuda a lograr excelentes resultados estticos10.

Extirpacin de los Tejidos Deficientes

La extirpacin de los tejidos deficientes puede realizarse con instrumental de mano como cucharillas o instrumental rotatorio como fresas redondas a baja velocidad de tamao compatible con la cavidad. Es altamente recomendado usar detector de caries.

Proteccin Dentinopulpar
La proteccin dentinopulpar que se use est directamente relacionada con la profundidad que tenga la preparacin en preparaciones pequeas se usa solo sellador dentinario, en preparaciones medianas se recomienda el uso de cementos de Ionmero de Vidrio fotopolimerizables ya que se adhieren a las estructuras dentarias y proveen de una superficie ideal para que se adhiera la resina. En cuanto a las cavidades profundas se utiliza un cemento de Hidrxido de Calcio fraguable que luego se cubre con ionmero de vidrio. No se aplica el ionmero directamente sobre el piso de la preparacin ya que el acido residual de el ionmero puede irritar a la pulpa.

Barrancos Mooney Julio y Barrancos Patricio; (2006); Operatoria Dental: Integracin Clnica.; Cuarta Edicin; Pg. 1000. Albers Harry F.; (2008); Tooth-colored restoratives: principles and techniques; Novena Edicin; Pg. 189.

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Si el grosor de la dentina remanente sobre la pulpa es menor a 2mm la proteccin pulpar debe hacerse con linners, barnices o bases dependiendo de la cantidad de dentina restante y del material a utilizar.11

Retencin
La retencin en restauraciones Clase IV se basa mayormente en la efectividad del sistema adhesivo utilizado.12 Bsicamente existen 3 mecanismos de retencin que son: a) Retencin Macromecnica: Se usa una fresa redonda pequea y se hacen socavados redondeados o surcos que unas los ngulos triedros. b) Retencin Micromecnica a esmalte y dentina: Este tipo de retencin bsicamente se refiere al acondicionamiento de al esmalte y la dentina con acido grabador. c) Anclajes Adicionales: Tenemos distintos tipos de anclaje adicional como: pins o alambres que pueden ser enroscados o de friccin. Este tipo de retencin ha cado en desuso por las mltiples complicaciones que puede causar como: Perforar la cmara pulpar, respuestas inflamatorias de la pulpa, grietas en la dentina, perforaciones de la superficie radicular y aumentan el riesgo de fractura.

Terminacin de Paredes
La terminacin de las paredes consiste en realizar un biselado del el ngulo cavosuperficial y el alisado de las paredes. El biselado del margen puede ser plano para lo que se usa una fresa troncocnica o cncavo para esta se usa una frase esfrica. El bisel debe realizarse en todo el margen de la preparacin tanto por vestibular como por lingual. El alisado puede realizarse con instrumental de mano p rotatorio a baja velocidad.

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Chandra; (2007) Textbook of operative dentistry; Primera Edicin; Pg. 93

Albers Harry F.; (2008); Tooth-colored restoratives: principles and techniques; Novena Edicin; Pg. 191.

Limpieza
La limpieza debe realizarse continuamente durante todo el proceso de la restauracin, para este fin podemos usar chorros de agua o roci de agua y aire. El objetivo de la limpieza de la cavidad es favorecer la adaptacin del material restaurador a la dentina limpia, lo ms libre posible de microorganismos.13

Tiempos de la Restauracin
Preparacin del Sistema de Matriz
Para realizar una correcta reconstruccin de la estructura dentaria perdida es necesario usar un sistema de matriz. Existen varios tipos de matrices y entre los ms utilizados tenemos: a) Tiras de acetato: Estas tiras tienen como funcin contener el material, restaurar el contacto proximal y reducir la inflamacin.14 b) Coronas de acetato preformadas

Tcnica Adhesiva
Acondicionamiento del Esmalte y Dentina: Primero se debe proteger la superficie proximal del diente adyacente de el grabado accidental usando una tira de acetato. Luego el acido grabador es aplicado con una jeringa o un cepillo sobre las superficies de la cavidad preparada, aproximadamente 0.5mm mas all del borde cavosuperficial, sobre la superficie del diente que no ha sido preparada. El acido se dejara por 15 segundos si hay dentina incluida y por 30 segundos si la preparacin solo involucra esmalte. Luego se lava el rea para remover el acido grabador por 5 segundos. El rea es secada si solo se ha grabado esmalte, pero se deja hmedo si hay dentina involucrada en la preparacin de la cavidad. La dentina hmeda tiene una apariencia
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Nocchi Conceio: (2007); Odontologa Restauradora: Salud y Esttica; Segunda Edicin; Pg. 120.
Albers Harry F.; (2008); Tooth-colored restoratives: principles and techniques; Novena Edicin; Pg. 185.

brillante. Si la dentina ha sido secada puede volver a humedecerse con un aplicador saturado con agua. Por otra parte el esmalte grabado seco tiene una apariencia de vidrio esmerilado.15 Colocacin del Sistema Adhesivo: Luego de haber grabado la superficie de la cavidad se coloca el primer y el adhesivo si la preparacin involucra esmalte y dentina, pero solo se usa adhesivo cuando la cavidad es solo de esmalte. En la actualidad la mayora de los sistemas de adhesin combinan la accin del adhesivo y el primer en una sola botella por lo que requieren de una sola aplicacin. En estos casos a pesar de que el esmalte no necesita del primer, la aplicacin del mismo no va a alterar la fuerza de adhesin del composite sobre el esmalte. Para la aplicacin de los sistemas adhesivos se usan cepillos desechables o puntas aplicadoras. Despus de eso el adhesivo es polimerizado con una lmpara de fotocurado. Una capa inhibida por el oxigeno est siempre presente.15

Colocacin del Sistema de Matriz

Se colocan en posicin y pueden entrelazarse entre los dientes vecinos en forma de S. El acuamiento interproximal es imprescindible para lograr una separacin que permita la reconstruccin correcta del rea de contacto. Se debe; a dems estabilizar con compuesto modelar por lingual. Aunque ocasionalmente puede sostenerse la banda con la yema del dedo en reemplazo del compuesto modelar16 Las cuas tienen una serie de funciones importantsimas que debemos resaltar a continuacin: Sellar el margen gingival. Separa el diente para asegurar el contacto proximal. Abre el nicho gingival. Sostener la banda en su sitio.

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Chandra; (2007) Textbook of operative dentistry; Primera Edicin; Pg. 251-252.

Barrancos Mooney Julio y Barrancos Patricio; (2006); Operatoria Dental: Integracin Clnica.; Cuarta Edicin; Pg. 1010.

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 Proveer de una ligera separacin entre los dientes para compensar el grosor de la matriz. Prevenir excesos del material restaurador por gingival. Las ventajas de usar compuesto modelar son: Proveen una forma estable a la matriz durante la insercin, adaptacin y la polimerizacin del material. Inmoviliza la matriz durante todos los procedimientos. Evita los excesos lo que facilita la terminacin de la restauracin. Permite la liberacin de una mano del operador.

Manipulacin del Composite

Esta etapa se divide en tres tiempos: Insercin, adaptacin y modelado. Insercin: El material puede ser llevado a la cavidad de distintas formas: a) Jeringas con puntas descartables b) Composites Pre-encapsulados inyectados con una pistola c) Esptulas: Las esptulas para la colocacin del composite pueden ser de distintas formas y materiales. Con el composite activado con luz visible pueden utilizarse esptulas metlicas especiales para esta actividad.17 Adaptacin El material restaurador debe ser aplicado al diente usando la tcnica estratificada, el grosor de estas capas de composite debe ser de 1 a 2mm y una vez que se inserta una capa debe ser polimerizada inmediatamente. Este proceso debe durar aproximadamente entre 4 y 5 minutos. Se debe esperar luego de la ultima adicin de composite antes de

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Barrancos Mooney Julio y Barrancos Patricio; (2006); Operatoria Dental: Integracin Clnica.; Cuarta Edicin; Pg. 1011.

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proceder al modelado y terminacin de la restauracin, esto se debe a que el propio peso del composite produce una mejor adaptacin del material.18 Modelado Al realizar la tcnica estratificada el modelado se reduce a alisar la superficie de la restauracin con un pincel de cerdas duras humedecido con adhesivo. El tiempo de exposicin recomendado es de 40 segundos para los tonos ms claros de composite y 60 segundos para los tonos ms oscuros. La luz de fotocurado debe ser aplicada por vestibular y lingual para asegurar la correcta polimerizacin de la resina en ambas caras.19

Terminacin
La terminacin de una restauracin esttica cuenta de cuatro pasos fundamentales: a) Forma: Se retira la matriz cuidadosamente y de retiran los excesos de las caras vestibular y proximal con un bistur o con cuchillos para composite. b) Alisado: Se realiza con diversas piedras diamantadas, piedras de Arkansas y piedras de almina blanca. c) Brillo: Se usan discos y tiras de papel de grano extrafino. d) Resellado: En los Composites de macropartculas o hbridos se recomienda el recubrimiento de la restauracin con adhesivo para obtener una superficie lisa y brillante. Este paso mejora no solo las propiedades estticas de la restauracin sino que impide el atrapamiento de bacterias y pigmentos19

Control Postoperatorio
Una vez terminada la restauracin se toma un explorador y se para suavemente la punta del mismo sobre todas las superficies de la restauracin para comprobar su existe o no un exceso de material o alguna irregularidad que deba ser corregida.

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Albers Harry F.; (2008); Tooth-colored restoratives: principles and techniques; Novena Edicin; Pg. 192. Barrancos Mooney Julio y Barrancos Patricio; (2006); Operatoria Dental: Integracin Clnica.; Cuarta Edicin; Pg. 1012-1013.

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Se realiza el contorneado final del borde incisal de la restauracin para proceder al control oclusal. El control oclusal se realiza con la ayude del papel de articular. Debe observarse la mayor cantidad de puntos de contacto en el sector anterior, para asegurarnos de que no habr un contacto prematuro nuestra restauracin.20 Una vez culminado este proceso se procede a dar las indicaciones al paciente: No fumar. Evitar ingerir alimentos o bebidas con pigmentos fuertes que puedan manchar la restauracin. Evitar morder o desgarrar alimentos duros con la pieza que ha sido restaurada.

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Barrancos Mooney Julio y Barrancos Patricio; (2006); Operatoria Dental: Integracin Clnica.; Cuarta Edicin; Pg. 1015.

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