ULKUS DIABETIKUM

DEFINISI

Ulkus diabetikum adalah kelainan pada tungkai bawah yang merupakan komplikasi kronik yang paling sering pada penderita diabetes mellitus.

PATOFISIOLOGI Diabetes seringkali menyebabkan penyakit vaskular perifer yang menghambat sirkulasi darah. Kondisi kaki diabetik berasal dari suatu kombinasi dari beberapa penyebab seperti sirkulasi darah yang buruk dan neuropati. Dasar terjadinya kaki diabetik adalah adanya suatu kelainan pada saraf, kelainan pembuluh darah dan kemudian adanya infeksi. Dari ketiga hal tersebut, yang paling berperan adalah kelainan pada saraf, sedangkan kelainan pembuluh darah lebih berperan nyata pada penyembuhan luka sehingga menentukan nasib kaki. Penjelasan lainnya adalah neuropati dan angiopati sebagai faktor endogen, sedangkan tarauma dan infeksi sebagai faktor eksogen.

Dalam penjelasannya, penyakit diabetes membuat gangguan/ komplikasi melalui kerusakan pada pembuluh darah di seluruh tubuh yang disebut angiopati diabetik. Angiopati diabetes disebabkan oleh beberapa faktor yaitu genetik, metabolik dan faktor risiko yang lain. Kadar glukosa yang tinggi (hiperglikemia) ternyata mempunyai dampak negatif yang luas bukan hanya terhadap metabolisme karbohidrat, tetapi juga terhadap metabolisme protein dan lemak yang dapat menimbulkan terjadi pengapuran gangguan dan penyempitan pembuluh darah darah besar

(aterosklerosis),

akibatnya

peredaran

pembuluh

(makroangiopati) dan kecil (mikroangiopati).

Penderita hiperglikemia yang lama akan menyebabkan perubahan patologi pada pembuluh darah. Ini dapat menyebabkan penebalan tunika intima hiperplasia membran basalis arteria, oklusi (penyumbatan) arteria, dan hiperkeragulabilitas atau abnormalitas tromborsit, sehingga menghantarkan pelekatan (adhesi) dan pembekuan (agregasi).

Selain itu, hiperglikemia juga menyebabkan lekosit DM tidak normal sehingga fungsi khemotoksis di lokasi radang terganggu. Demikian pula fungsi fagositosis dan bakterisid intrasel menurun sehingga bila ada infeksi mikroorganisme (bakteri), sukar untuk dimusnahkan oleh sistem plagositosis-bakterisid intraseluler. Hal tersebut akan diperoleh lagi oleh tidak saja kekakuan arteri, namun juga diperberat oleh rheologi darah yang tidak normal. Menurut kepustakaan, adanya peningakatan kadar fripronogen dan bertambahnya reaktivitas trombosit, akan menyebabkan tingginya agregasi sel darah merah sehingga sirkulasi darah menjadi lambat, dan memudahkan terbentuknya trombosit pada dinding arteria yang sudah kaku hingga akhirnya terjadi gangguan sirkulasi.

Dalam kondisi ini, terjadi penyempitan di sekitar arteri yang sering menyebabkan penurunan sirkulasi yang signifikan di bagian bawah tungkai dan kaki. Tanda-tanda dan gejala-gejala akibat penurunan aliran darah ke tungkai meliputi klaudikasi, nyeri yang terjadi pada telapak atau kaki depan pada saat istirahat atau di malam hari, tidak ada denyut popliteal atau denyut tibial superior, kulit menipis atau berkilat, atrofi jaringan lemak subkutan ,tidak ada rambut pada tungkai dan kaki bawah, penebalan kuku, kemerahan pada area yang terkena ketika tungkai diam, atau berjuntai, dan pucat ketika kaki diangkat. Sirkulasi yang buruk ikut berperan terhadap timbulnya kaki diabetik dengan menurunkan jumlah oksigen dan nutrisi yang disuplai ke kulit maupun jaringan lain, sehingga menyebabkan luka tidak sembuhsembuh.

Keadaan kelainan saraf dapat mengenai saraf sensorik, saraf motorik, dan saraf otonom. Pada gangguan pembuluh darah, kaki bisa terasa sakit, jika diraba terasa dingin, jika ada luka sukar sembuh karena aliran darah ke bagian tersebut sudah berkurang. Pemeriksaan nadi pada kaki sukar diraba, kulit tampak pucat atau kebiru-biruan, kemudian pada akhirnya dapat menjadi gangren/jaringan busuk, kemudian terinfeksi dan kuman tumbuh subur, hal ini akan membahayakan pasien karena infeksi bisa menjalar ke seluruh tubuh (sepsis). Pada gangguan pembuluh saraf disebut neuropati biabetik. Neuropati diabetik ini berupa gangguan motorik, sensorik, dan autonom yang masing-masing memegang peranan pada terjadinya luka kaki.

1. Gannguan sensoris dimana terasa baal, kurang berasa, sampai mati rasa sekalipun tertusuk jarum/paku atau terkena benda panaas. Cedera yang tanpa disadari bisa menimbulkan kalus yang dapat berubah menjadi ulkus yang bila disertai dengan infeksi berkembang menjadi selulitis dan berakhir dengan gangren. Gangren diabetik merupakan dampak jangka lama arteriosclerosis dan emboli trombus kecil. Angiopati diabetik hampir selalu juga mengakibatkan neuropati perifer. Kalau sudah gangren, kaki harus dipotong di atas bagian yang membusuk tersebut. 2. Gangguan motorik dimana timbul kelemahan otot, kram otot, mudah pengecilan (atrofi) otot interosseus pada kaki. Akibat lanjut dari keadaan ini terjadi ketidakseimbangan otot kaki, terjadi perubahan bentuk (deformitas) pada kaki seperti jari menekuk (cock up toes), bergesernya sendi (luksasi) pada sendi kaki depan (metatarsofalangeal) dan terjadi penipisan bantalan lemak di bawah daerah pangkal jari kaki (kaput metatarsal). Hal ini menyebabkan adanya perluasan daerah yang mengalami penekanan, terutama di bawah kaput metatarsal. Paralisis otot kaki menyebabkan terjadinya perubahan keseimbangan di sendi kaki, perubahan cara berjalan, dan akan menimbulkan titik tekan baru pada telapak kaki sehingga terjadi kalus pada tempat itu. 3. Gangguan saraf autonom mengakibatkan hilangnya sekresi kulit sehingga kulit kering dan mudah mengalami luka yang sukar sembuh. Infeksi dan luka ini sukar sembuh dan mudah mengalami nekrosis akibat dari tiga faktor. Faktor pertama adalah angiopati arteriol yang menyebabkan perfusi jaringan kaki kurang baik sehingga mekanisme radang jadi tidak efektif. Faktor kedua adalah lingkungan gula darah yang subur untuk perkembangan bakteri patogen. Faktor ketiga terbukanya pintas arteri-vena di subkutis, aliran nutrien akan memintas tempat infeksi di kulit.

Infeksi sendiri sangat jarang merupakan faktor tunggal untuk terjadinya kaki diabetik. Infeksi lebih sering merupakan komplikasi yang menyertai kaki diabetik akibat iskemia atau neuropati. Dari kasus ulkus/gangren diabetes, kaki DM 50% akan mengalami infeksi akibat munculnya lingkungan gula darah yang subur untuk berkembanguya bakteri patogen. Karena kekurangan suplai oksigen, bakteri-bakteri yang akan tumbuh subur terutama bakteri anaerob.

DERAJAT Distribusi tempat terjadinya kaki diabetik secara anatomik: 1. 50% ulkus pada ibu jari 2. 30% pada ujung plantar metatarsal 3. 10 15% pada dorsum kaki 4. 5 10% pada pergelangan kaki 5. Lebih dari 10% adalah ulkus multipel

Kaki Diabetik Menurut Wagner kaki diabetik dibagi menjadi: 1. Derajat 0 : tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh disertai dengan pembentukan kalus claw 2. Derajat I : ulkus superfisial terbatas pada kulit 3. Derajat II : ulkus dalam dan menembus tendon dan tulang 4. Derajat III : abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis 5. Derajat IV : gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa selullitis 6. Derajat V : gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai bawah

Berdasarkan pembagian Wagner, maka tindakan pengobatan atau pembedahan dapat ditentukan sebagai berikut : 1. Derajat 0 : perawatan lokal secara khusus tidak ada 2. Derajat I-IV : pengelolaan medik dan tindakan bedah minor 3. Derajat V : tindakan bedah minor, bila gagal dilanjutkandengan tindakan bedah mayor seperti amputasi diatas lutut atau amputasi bawah lutut.

Beberapa tindakan bedah khusus diperlukan dalam pengelolaan kaki diabetik ini, sesuai indikasi dan derajat lesi yang dijumpai seperti : 1. Insisi : abses atau selullitis yang luas 2. Eksisi : pada kaki diabetik derajat I dan II 3. Debridement/nekrotomi : pada kaki diabetik derajat II, III, IV dan V 4. Mutilasi : pada kaki diabetik derajat IV dan V 5. Amputasi : pada kaki diabetik derajat V

FAKTOR RISIKO Luka kecelakaan Trauma sepatu Stress berulang Trauma panas Iatrogenik Oklusi vaskular Kondisi kulit atau kuku Faktor risiko demografis Usia (semakin berisiko pada usia tua) Jenis kelamin Laki-laki dua kali lebih tinggi. Mekanisme perbedaan jenis kelamin tidak jelas mungkin dari perilaku, mungkin juga dari psikologis Etnik Beberapa kelompok etnik secara signifikan berisiko lebih besar terhadap komplikasi kaki. Mekanismenya tidak jelas, bisa dari faktor perilaku, psikologis, atau berhubungan dengan status sosial ekonomi, atau transportasi menuju klinik terdekat. Situasi sosial (hidup sendiri dua kali lebih tinggi) Faktor risiko perilaku ( diet dan life style) Ketrampilan manajemen diri sendiri sangat berkaitan dengan adanya komplikasi kaki diabetik. Ini berhubungan dengan perhatian terhadap kerentanan. Ulserasi terdahulu (inilah faktor risiko paling utama dari ulkus) Berat badan

PENATALAKSANAAN Pengobatan kelainan kaki diabetik terdiri dari pengendalian diabetes dan penanganan terhadap kelainan kaki. A. Pengendalian Diabetes Pengendalian (pengontrolan) penyakit secara umum mencakup pengendalian kadar gula darah dengan diet atau pemberian obat yang teratur dari dokter, status gizi, tekanan darah, kadar kolesterol, dan pola hidup sehat. Mengelola diabetes melitus langkah yang harus dilakukan adalah pengelolaan non farmakologis, berupa perencanaan makanan dan kegiatan jasmani. Baru kemudian kalau dengan langkah-langkah tersebut sasaran pengendalian diabetes yang ditentukan belum tercapai, dilanjutkan dengan langkah berikutnya, yaitu dengan penggunaan obat atau pengelolaan farmakologis. Perencanaan makanan pada penderita diabetes melitus masih tetap merupakan pengobatan utama pada penatalaksanaan DM.

Sarana pengendalian secara farmakologis pada diabetes melitus dapat berupa 3: a. Pemberian Insulin. b. Pemberian Obat Hipoglikemik Oral (OHO). - Golongan Sulfonylurea. - Golongan Biguanid. - Golongan Inhibitor Alfa Glukosidase. - Golongan Insulin Sensitizing.

B. Penanganan terhadap kelainan kaki 1. Strategi Pencegahan Kaki diabetes, materi penyuluhan dan instruksi. Periksalah kaki setiap hari terutama telapak kaki, jari kaki, dan sela jari kaki. Perhatikan apakah terdapat kalus (pengerasan), bula (gelembung), luka ataupun lecet. Pemeriksaan dilakukan di tempat yang terang dan untuk memudahkan pemantauan gunakan cermin. Perhatikan apakah luka atau tidak, kulit kemerahan atau penebalan kulit. Bersihkan kaki dengan sabun dan air hangat (jangan air panas), keringkan dengan handuk halus, terutama di celah jari kaki. Hindari penggunaan air panas atau bantal pemanas.

Pakailah krim khusus untuk kulit kering, tapi jangan dipakai di celah jari kaki. Jangan memakai powder karena dapat menjadi lebih kering dan merupakan bahan iritan kulit.

Perawatan kuku dilakukan setiap hari bersamaan dengan perawatan kulit kaki. Saat pemotongan kuku, jika kuku terlalu keras dan kotor, rendam dalam air sabun hangat selama 5 menit agar kotoran mudah lepas dan kuku menjadi agak lunak.

Jangan berjalan tanpa alas kaki. Sepatu yang dipakai harus sesuai dengan bentuk dan besarnya kaki. Hal ini dapat dilihat dari gambaran telapak kaki yang dibuat pada kertas yang dapat dibuat sendiri. Permukaan atas sepatu harus lunak, bagian tumit sepatu harus kokoh agar kaki stabil, bagian alas sepatu yang bersentuhan dengan kaki (insole) permukaannya harus sesuai dengan bentuk permukaan telapak kaki yang normal, yaitu memiliki kelengkungan (arch support). Dengan kelengkungan ini seluruh permukaan telapak kaki akan tertahan dengan baik dan benar. Alas sepatu ini harus dilapisi dengan bahan yang halus dan empuk agar permukaan telapak kaki tidak lecet. Apabila sepatu yang dipakai baru dibeli, sebaiknya pada pemakaian awal diperiksa adakah daerah kemerahan akibat penekanan yang berlebihan. Apabila memakai kaus kaki, sebaiknya memakai kaus kaki dari bahan katun yang dapat menyerap keringat. Tebal kaus kaki harus sesuai dengan sepatu yang dipakai, jangan terasa sempit. Gantilah kaos kaki setiap hari.

Hindari trauma berulang Lakukan olah raga kaki diabetes yang baik dan benar. Olah raga harus dilakukan secara teratur. Tujuan olah raga bagi penderita DM adalah melancarkan aliran darah kaki sehingga nutrisi terhadap jaringan lebih lancar, menguatkan otot betis dan telapak kaki sehingga sewaktu berjalan kaki menjadi lebih stabil, menambah kelenturan sendi sehingga kaki terhindar dari sendi kaku, memelihara fungsi saraf.

Periksakan diri secara rutin ke dokter dan periksakan kaki setiap kali kontrol walaupun ulkus/gangren telah sembuh.

2. Penanganan Ulkus Seperti yang telah dibahas di atas (sesuai klasifikasi Wagner). Tabel Pengelolaan berdasarkan kriteria Wagner
Derajat 0 Sepatu yang layak Edukasi Perawatan Podiatrik paliatif Bedah profilaksis Prevensi Derajat I Infeksi : kultur permukaan ulkus dan antibiotic Perawatan luka Evaluasi Radiologi Koreksi Stress Pembedahan Derajat II Terapi antibiotic Evaluasi dimensi luka Evaluasi radiology Pembedahan Derajat III Rawat Rumah Sakit untuk terapi antibiotic intravena Debribement agresif yang dalam untuk diagnosis osteomielitis Control metabolic Bedah plastic menutup sebagaimana diperlukan Derajat IV Derajat V Amputasi lokal sesuai lokasi nekrosis dan vaskularitas Amputasi mayor dikehendaki

PROGNOSIS Prognosis penderita kaki diabetik sangat tergantung dari usia karena semakin tua usia penderita diabetes melitus semakin mudah untuk mendapatkan masalah yang serius pada kaki dan tungkainya, lamanya menderita diabetes melitus, adanya infeksi yang berat, derajat kualitas sirkulasi, dan keterampilan dari tenaga medis atau paramedis.