MTODOS Estrategias de bsqueda

El sndrome de latigazo cervical Revisin de los aspectos controversiales y una propuesta forense Whiplash syndrome. Controversial aspects review and a forensic proposed

Autores scar Armando Snchez Cardozo Mdico especialista Forense Universidad Nacional. Profesor Unidad de Medicina Forense Universidad Nacional. Jairo Len Orrego Cardona Mdico Especialista Forense, Universidad Nacional de Colombia. Alan Camacho Mdico Residente Medicina Forense, Universidad Nacional de Colombia.

RESUMEN Se desconoce la incidencia en nuestro pas del sndrome de latigazo cervical. Sin embargo, a semejanza de otros pases, su frecuencia de presentacin se ha visto en aumento, y en la mayora de accidentes de trnsito en nuestro medio se presenta alguna manifestacin cervical con o sin signos al examen fsico o en los exmenes imagenolgicos. Se hace una revisin del estado del arte del 2000 al 2007, seleccionando 31 artculos que cumplen con los criterios de seleccin establecidos. Pocos temas provocan tanta controversia basada en tan pocos hechos como el sndrome de latigazo. La disparidad entre gran variedad de sntomas frente a tan pocos signos y pobres resultados en imgenes que sustenten alguna patologa especfica, puede indicar que la sintomatologa es causada por la neurosis del accidente y no es el resultado de un dao fsico. Sin embargo, los expertos consideran que de plano no se puede endilgar todas las quejas del paciente a trastornos psicgenos. Se presenta una propuesta forense para el abordaje de estos casos mediante el uso de criterios clnicos diagnsticos para su evaluacin en el mbito forense. Palabras clave: Latigazo cervical, sndrome de latigazo cervical, lesin cervical

ABSTRACT The incidence in our country about the whiplash is unknown, however, as in other countries, the frequency of this syndrome has been increased and in most traffic accidents in our case, this is presented in some type of cervical manifestation with or without clinical signs at the time of medical examination for physical or medical imaging examinations. A review on the state of the art from 2000 to 2007 was developed by selecting 31 items that meet the established selection criteria. Few topics are so controversial based on very few facts such as whiplash. The big difference between the variety of symptoms compared with few clinical signs and the poor performance of the images which support any specific pathology may indicate that symptoms are caused by any accidental neurosis as these symptoms are not the result from physical harm. However, medical experts believe that all patient complaints are not related to any psychogenic disorders. A proposal was submitted for forensic evaluation of these cases by using clinical diagnostic criteria in order to evaluate them in the forensic field. Keywords: Whiplash, whiplash syndrome, neck injuries, whiplash-associated disorder.

INTRODUCCIN La incidencia exacta de este trastorno en nuestro pas, es desconocida. En Espaa, en el ao 2003, se estimaba una incidencia de un caso por cada mil personas por ao (1). En el Reino Unido en el ao 2006, dado el aumento en el nmero de individuos que se presentan a los servicios de urgencias con dolor cervical debido a lesiones por latigazo, se describa como una epidemia moderna y se estimaba una presentacin de 250 mil casos por ao secundarios a colisiones vehiculares (2). En los Estados Unidos, por su parte, en el mismo ao se ha descrito una incidencia estimada de un milln de casos anuales, con un costo social que asciende a los 29 billones de dlares relacionados principalmente con los cuadros persistentes (3). Como puede deducirse de estos datos, la magnitud de este problema es significativa y requiere que los mdicos generales, ortopedistas, laborales y forenses conozcan a fondo los avances en sus causas, factores de riesgo, diagnstico y tratamiento. Las estadsticas coinciden en diferentes pases al afirmar que la gran mayora de pacientes presentarn una recuperacin completa despus de seis meses. En los Estados Unidos se estima que solo entre un 5% y un 8% de los pacientes desarrollarn sntomas crnicos lo suficientemente severos como para disminuir su capacidad laboral (4). Sin embargo, son estos pocos quienes en general causan los mayores costos debido a que en la actualidad no existen terapias probadas para aliviar los sntomas persistentes. En un estudio britnico se informaba que cerca de la mitad de los pagos en compensacin por los daos sufridos por latigazo se hacan al 12% de los reclamantes que reciban pagos por ms de seis meses (5). Varios factores se han relacionado con la pobre recuperacin y la respuesta al tratamiento, como aspectos sociodemogrficos, factores relacionados con el accidente, legales, fsicos y psicosociales. (6) INMLCF

Las bases de datos consultadas fueron: BLACKELL SYNERGY, OVID, Science Direct, Pubmed, Journal Neurology Neurosurgery Psychiatry, en las cuales se revisaron publicaciones entre 2000 y 2007. Las palabras clave (trminos MeSH) usados para describir la bsqueda fueron: whiplash, whiplashassociated disorder y neck injury. Las palabras utilizadas para definir si un artculo era relevante o no, fueron: estudios observacionales, estudios prospectivos, estudios de cohortes, revisiones y metaanlisis. Se revisaron todos los ttulos y resmenes de los artculos encontrados con el fin de establecer su relevancia. CRITERIOS DE SELECCIN Un artculo fue elegible para la revisin si cumpla todos los criterios que se enumeran a continuacin: que el artculo hiciera referencia a definicin, factores de riesgo, factores pronstico y clasificacin del SLC; que el ttulo contuviera cualesquiera de las palabras clave utilizadas en la bsqueda de las citaciones y que el artculo se encontrara en texto completo y que estuviera escrito en el idioma ingls o espaol. Todos los criterios fueron aplicados independientemente por los autores, siendo seleccionados aquellos artculos elegidos coincidentemente por los autores. DEFINICIN El trmino sndrome de latigazo cervical (SLC) fue utilizado por primera vez por Crowe en 1928. Implicaba dao de los tejidos blandos de la regin cervical, luego de haber excluido el diagnstico de fracturas, dislocaciones y subluxaciones (7). Existe acuerdo general desde 1995 luego de que la Quebec Task Force on WhiplashAssociated Disorders en afirmar que el SLC est relacionado con fuerzas de aceleracin y desaceleracin sobre la columna cervical usualmente causadas por un golpe en la parte posterior de un vehculo y ocasionalmente de forma lateral, si bien puede aparecer durante otro tipo de accidentes (6, 8, 9). El sndrome tardo de latigazo cervical (STLC) es considerado como el que 35

se desarrolla o persiste por ms de seis meses despus del accidente, y que se presenta con cefalea, dolor cervical, vrtigo o mareo, parestesia de miembros superiores, sntomas temporomandibulares y alteraciones psicolgicas y emocionales (10, 11). ETIOPATOGENIA Barnsley considera tres componentes en el SLC: el evento, la lesin y el sndrome clnico. El evento es el proceso biomecnico experimentado durante el accidente que resulta en lesin de tejidos como discos intervertebrales, musculatura y ligamentos (10). Los conocimientos actuales continan siendo incompletos con respecto a los componentes anatmicos especficos que son lesionados durante el latigazo y las causas de que los sntomas se tornen en crnicos. Estudios postmrtem y por tcnicas diagnsticas como la resonancia magntica (RM) han documentado lesiones en los ligamentos cervicales, discales y de las uniones facetarias en vctimas de latigazo (4). Entre las lesiones descritas ms comnmente se encuentran las siguientes: Lesiones de partes blandas: principalmente se afectan los msculos ventrales (esternocleidomastoideo, escaleno, y msculos largos del cuello), pudiendo incluso aparecer hemorragia intramuscular o edema muscular, que afecta al simptico cervical. Si el trauma es potente puede dar lugar a un hematoma retrofarngeo (dificultad para deglutir y afona) (12). Lesiones primarias de la columna cervical: se presentan aplastamientos discales con distensin o ruptura del ligamento longitudinal anterior y rotura del anillo fibroso anterior; as como desinsercin del platillo vertebral superior e inferior, que da lugar a hemorragia de los tejidos circundantes y en los agujeros de conjuncin, con compresin de las races nerviosas y de la arteria vertebral. Subluxacin de las articulaciones intervertebrales y rotura del aparato capsuloligamentoso, con compresin de las races nerviosas y de las arterias vertebrales (12).

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 Lesiones secundarias de la columna vertebral: son las responsables de la larga duracin del proceso. Son las degeneraciones intervertebrales de los discos de las articulaciones intervertebrales y la formacin de osteofitos reactivos localizados en los cuerpos vertebrales y apfisis unciformes (12). Las lesiones del disco han sido identificadas como un factor que contribuye al desarrollo de dolor crnico cervical en cerca del 33% de los pacientes que presentan SLC grado II o III (10). En general la teora manejada ms comnmente es que el dao se produce como consecuencia de un movimiento brusco de aceleracin o parada del tronco, que da lugar a una inclinacin de la cabeza en sentido contrario, con la correspondiente flexin de la columna cervical. Generalmente ocurre en la colisin trasera de automviles y va a causar flexo-extensin forzada de la columna cervical y oscilaciones forzadas de la cabeza en sentido lateral. Varios estudios epidemiolgicos han sealado que la mayora de los pacientes se recuperan a las pocas semanas o meses (9), entre el 19% y el 60% presentan complicaciones a los seis meses (6) y entre el 20% y el 40% experimenta dolor cervical de variada intensidad por varios aos (9). En el momento del impacto ocurre que: El respaldo del asiento es empujado contra el tronco de su ocupante, desplazndose hacia delante con relacin a la cabeza. Al llegar al lmite de elongacin de los tejidos blandos del cuello este cae hacia atrs, se hiperextiende. Esta hiperextensin elonga los msculos cervicales anteriores y cuando su tono es superado slo el ligamento cervical anterior y las fibras anteriores del anillo oponen resistencia, de hecho, si la velocidad de elongacin es muy grande puede no existir tiempo para que las fibras se relajen presentndose a la rotura de las fibras musculares. (Ver Figura 1.)

Figura 1. Patomecnica del latigazo cervical.

Debe quedar claro, sin embargo, que tampoco se ha logrado descartar completamente la existencia de lesin no demostrable por los mtodos anteriores y se siguen realizando muchos esfuerzos para comprender mejor la fisiologa de este trastorno. Es as como en los ltimos aos ha surgido informacin relevante que apoya la teora de lesiones ligamentarias (4) mientras que otros estudios continan sealando los factores psicolgicos como los predictores ms confiables de la persistencia del dolor cervical despus de un accidente de trnsito sumados a la severidad del dao inicial (5). Otros factores que se han implicado en la persistencia de los sntomas han sido la edad (a mayor edad mayor probabilidad de persistencia del sndrome), la historia de sntomas de dolor generalizado antes del accidente, severidad de ste, altos niveles de estrs psicolgico luego de lo ocurrido, accidentes de otros vehculos diferentes a carros, lesiones cervicales grado III, en especial con signos neurolgicos y sensibilidad sea. Con menos frecuencia se ha encontrado relacin entre el sexo, historia previa de dolor cervical, factores psicosociales relacionados con el trabajo, la velocidad al momento del accidente (antes se crea que se produca el sndrome con velocidades superiores a los 25km/h, sin embargo, no se ha demostrado una verdadera relacin entre este factor y la aparicin temprana o tarda de sntomas), la direccin de la colisin, la anticipacin del choque, la posicin del paciente al momento del golpe y la ausencia de cabecera en el asiento del vehculo (5). CUADRO CLNICO El dolor cervical es el sntoma ms caracterstico y ms frecuente. Suele aparecer en lapsos de tiempo variables desde menos de una hora hasta 72 horas despus del accidente. Este aumenta con los movimientos activos y pasivos que se encuentran limitados. En general no sigue patrn radicular y puede irradiarse a la regin interescapular, clavicular, torcica y suboccipital. Los sntomas pueden empeorar por el edema luego de que desaparezca la contractura muscular defensiva inicial. En general cede a los 8 a 10 das despus del accidente, al tiempo INMLCF

que mejora lentamente la movilidad. La aparicin temprana de dolor cervical se ha asociado a mal pronstico. El grupo de Quebec (Quebec Task Force on Whiplash-Associated Disorders) estableci cinco grados de severidad en las lesiones cervicales por latigazo, aunque la grado cuatro no es considerada parte de los desrdenes asociados a latigazo (19) (Tabla 1). Si bien esta clasificacin est ampliamente aceptada, algunos autores consideran que conjuntamente a sta deben tenerse en cuenta los aspectos psicosociales y comportamentales en que difieren cada uno de los grupos observados en algunos estudios (8). Un reciente sistema de clasificacin ha sido propuesto, basado en el sitio de deterioro funcional e incapacidad fsica (10, 20).
Grado 0 1 Presentacin clnica Sin manifestaciones funcionales o signos fsicos. Queja de dolor cervical, rigidez o sensibilidad en cuello sin signos fsicos. Sntomas cervicales y signos msculo esquelticos que incluyen limitacin en los arcos de movimiento y puntos dolorosos. Sntomas cervicales y signos neurolgicos que incluyen disminucin o ausencia de reflejos tendinosos profundos, debilidad y dficit sensitivos. Sntomas cervicales y fractura o luxacin

sibilidad de enderezar el cuello por contractura de los msculos que enderezan el mismo, desaparece cuando este recupera su normal movilidad. Si es de inicio precoz y severo indica grave lesin: espasmo o compresin de la arteria vertebral o trastorno del odo interno. Sntomas vegetativos: nuseas, vmitos, mareos, trastornos auditivos, zumbidos de odos, centelleos, sudoraciones profusas, anomalas pupilares. Generalmente son debidos a una irritacin del simptico cervical, el plexo simptico circundante a la arteria vertebral. Sntomas de la articulacin temporomandibular: puede aparecer dolor al masticar limitacin dolorosa de la apertura bucal y espasmos musculares. Sndrome de estrs postraumtico: vivencias continuadas de la situacin traumtica con angustia y terror, irritabilidad, dificultad de concentracin, insomnio, requiere tratamiento. Puede abocar a cuadros ansiosos y depresivos. Sntomas sicolgicos: distrs emocional, con ansiedad y fobia a la conduccin, hasta la depresin. Cefalea: en general diarias, prolongadas que respetan descanso nocturno y persisten meses despus del accidente, de intensidad variable, generalmente a causa de la tensin muscular. Dvorak, encontr que tras la inspeccin de 11 mil casos de lesin cervical, la cefalea estaba presente en el 25% de los casos entre los cuatro y siete aos del accidente vehicular (10). tabla 2. otros sntomas que pueden presentarse en el slc (9, 10)
Cefalea. Foto y fonofobia. Mareo. Tinnitus. Debilidad muscular y parestesias. Dificultad para concentrarse. Disfagia. Dolor en la articulacin temporomandibular.

Cuando el automvil cesa su movimiento de aceleracin la cabeza rebota hacia delante. Este movimiento puede resultar aumentado por la contraccin de los msculos flexores del cuello. La velocidad con que la cabeza es impulsada hacia delante aumenta si el automvil choca contra uno ubicado delante (12). La compresin de la superficie articular parece ser ms grande en C4-C5 y el deslizamiento de las superficies pueden ser ms grande en C6-C7. (10, 13, 14). Sin embargo, se encuentran en la literatura mltiples referencias, el estudio del Dr. J. M. Pearce (15) concluye que no existe una definicin aceptable del Sndrome Whiplash (latigazo), pudiendo definirla como una coleccin de sntomas que siguen el traumatismo del cuello usualmente por hiperextensin y flexin, frecuentemente como resultado de accidentes de autos. Adems dice textualmente pocos temas provocan tanta controversia basada en tan pocos hechos como el sndrome de latigazo. Esto se debe a factores que pueden resumirse en la siguiente expresin acerca del sndrome en cuestin: La evolucin del dolor es imprevisible, la causa es desconocida porque no se ha objetivado ninguna lesin. El problema mdico se puede complicar cuando hay reivindicaciones laborales o peticin de incapacidad. (16). Como ya se mencion, de todos los pacientes con algn sntoma cervical posterior a un accidente de trnsito, slo un pequeo porcentaje puede encuadrarse dentro del llamado sndrome de latigazo tardo que son aquellos en los que per-

siste dolor de cuello y a los que se correlacionan los trastornos somticos que presentan con caractersticas psiquitricas y de comportamiento, y no con patologa clnica objetivable. En reportes de pacientes con sndrome de latigazo tardo la mayora de los observadores no han hecho comentarios de signos fsicos excepto mencionar limitacin de los movimientos del cuello y hay pocas pruebas de laboratorios y radiografas que confirmen o refuten los sntomas o tratamientos. Esta disparidad entre sntomas y la ausencia de patologa especfica puede indicar que la sintomatologa es causada por la neurosis del accidente y no como el resultado de una injuria fsica. Recientes observaciones con mtodos de diagnstico por imgenes de alta tecnologa (Resonancia magntica) mostraron que en personas con sintomatologa de latigazo no hay lesin orgnica (17). Estudios recientes realizados en Mxico concluyen que tampoco la radiografa lateral es un indicador fiable para el diagnstico de esguince cervical, ya que no existe correlacin con la clasificacin propuesta por el grupo de trabajo de Qubec; considerada actualmente como el estndar de oro para la realizacin del diagnstico de este tipo de lesiones (18). Adems de lo anterior, es excepcional que el examinado no magnifique lo ocurrido, y que sistemticamente niegue antecedentes de patologa previa al accidente, por lo cual la valoracin debe basarse exclusivamente en las historias clnicas, exmenes pre-ocupacionales, constancias mdicas de atencin y fundamentalmente en la investigacin del mdico.

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Todos los anteriores pueden o no estar acompaados de otros sntomas descritos en el sndrome como (Tabla 2) (10, 20, 21): Disfagia: posiblemente debida a edema farngeo o hematoma retrofarngeo por elongacin esofgica y farngea. Visin borrosa: breve e intermitente. Su persistencia puede ser debida a lesin de las arterias vertebrales o a afectacin del simptico cervical. Tinnitus: su etiopatogenia es desconocida, se han postulado como causales lesin temporomandibular, cierre transitorio de las arterias vertebrales en el momento de la lesin o dao directo en el odo interno. Vrtigo: generalmente lo que existe es la sensacin de girar o virar por la impo37

Cte et al. en el 2001 sugirieron que la edad, el gnero, el umbral de resistencia al dolor y los signos y sntomas radiculares son importantes factores pronsticos para la resolucin del SLC. (6)

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DIAGNSTICO 1. Historia clnica completa: se debe tener muy en cuenta intentar establecer nexo de causalidad entre el mecanismo de lesin y las lesiones iniciales; el intervalo entre el momento del accidente (fecha y hora) y la asistencia mdica (fecha y hora). Como norma general se acepta un plazo mximo de 72 horas (salvo circunstancias especiales); para la valoracin precisa del mecanismo de lesin que debe ser ms exhaustiva ante la ausencia de impacto (por ejemplo frenazo brusco). En los antecedentes es de suma importancia intentar establecer sintomatologa cervical previa al accidente y factores que empeoran el pronstico como antecedentes de fibromialgia o sntomas de dolor generalizado o inespecfico, trastornos del estado de nimo, patologas seas degenerativas o antecedentes de cirugas de columna. As mismo, se deben valorar factores cognitivos, psicosociales, neuropsicolgicos y emocionales (10, 22, 23). 2. Exploracin clnica exhaustiva (incluyendo exploracin neurolgica: reflejos osteotendinosos, balance muscular, sensibilidad, dermatomas). El escaso rendimiento diagnstico de las pruebas complementarias de imagen obliga a que el diagnstico y el seguimiento del sndrome del latigazo cervical sean clnicos, usando la anamnesis y la exploracin fsica del enfermo. Hay que tener en cuenta que las manifestaciones clnicas del sndrome de latigazo cervical no son inmediatas y en algunos casos pueden aparecer hasta 48 horas despus del accidente. En la exploracin fsica han de buscarse comportamientos indicativos del dolor del paciente, como los gestos, la friccin de la zona o su proteccin. Igualmente la proporcionalidad entre los sntomas del individuo y los signos clnicos o las maniobras realizadas, tratando de definir si el paciente exagera o finge los sntomas, al igual que se busca en otros trastornos de somatizacin o de cuadros crnicos inexplicables. Debe anotarse qu movimientos del cuello le causan dolor, cefalea o mareo. La medicin de la movilidad

del cuello sirve tambin para valorar la evolucin de la lesin y, en caso necesario, para valorar sus secuelas. Las disestesias pueden hacer aconsejables las exploraciones neurolgicas especficas. Se debe ser muy acucioso en el examen fsico, ya que a mayor nmero de hallazgos clnicos y a mayor intensidad objetiva de estos, aumenta la posibilidad de cronicidad (10, 24, 25, 26, 27). 3. Imgenes diagnsticas: este es tal vez uno de los puntos ms polmicos en el tema del SLC, debido a que los estudios realizados hasta ahora no muestran una buena correlacin clnica entre los resultados de las imgenes diagnsticas y los sntomas del paciente, al igual que con la existencia de lesiones. a. Radiografa cervical: - Lateral: se debe medir el espacio entre el reborde anterior del cuerpo del axis y la faringe (espacio retrofarngeo) y debe ser menor de 7 mm, su aumento indica edema o hematoma de partes blandas paravertebrales. Tambin se debe medir la distancia entre la parte anterior del cuerpo de C6 y la trquea (espacio retrotraqueal), y si es mayor de 22 mm tiene las mismas connotaciones que el aumento del espacio retrofarngeo. En esta se evidencia adems los cambios en la lnea espinosa, como la rectificacin de la lordosis. Tambin pueden verse cambios degenerativos, fracturas de atlas, axis, apfisis odontoides y apfisis espinosas, en la altura y la forma de los cuerpos vertebrales. - Anteroposterior: se debe valorar apfisis espinosas y lmites superiores e inferiores de los cuerpos vertebrales. Tambin se deben valorar cuidadosamente las apfisis transversas. - Anteflexin: exponen ms claramente lesiones por mecanismo de flexin. - Retroflexin: debe evitarse en accidentes recientes. Se esperan unos das.

La gran mayora de las radiografas cervicales en casos de sntomas a este nivel van a ser normales para la edad del individuo o en el mejor de los casos se evidenciar aplanamiento de la lordosis cervical, que es un indicador de contractura muscular por dolor y algunos autores refieren cifosis segmentaria por el fenmeno contrario que es la hipermovilidad de las vrtebras por encima de los segmentos bloqueados por espasmo (28). Adems se refiere que en las radiografas cervicales pasan desapercibidas la mayora de las fracturas de los macizos articulares y de las articulaciones interapofisiarias. b. Resonancia magntica (RM): se indica en pacientes con persistencia del dolor, signos radiculares o dficit neurolgicos, a fin de definir conducta quirrgica (2). Tampoco se ha demostrado su utilidad en el diagnstico de lesiones de partes blandas en fase aguda (por presentar muchos falsos positivos) y no tienen buena correlacin con las radiografas (28). c. Tomografa cervical: se reserva para casos con sospecha de lesiones vertebrales o articulares. (10) Algunos autores han recomendado llevar las tomas dinmicas a la resonancia o a la tomografa para aumentar la sensibilidad mientras se encuentran nuevas tcnicas de imgenes ms sensibles para este tipo de traumas (29). Sin embargo, la mayora de autores son enfticos en afirmar que la ausencia de imgenes de lesin no debe llevar a menospreciar los sntomas del paciente. Para tratar de aumentar las posibilidades diagnsticas se recomienda: descartar desde el inicio en lo posible signos de afectacin radicular o medular. Luego de esto, realizar radiografas AP, lateral y en anteflexin. Pasada la fase aguda realizar radiografas en retroflexin y de ser necesario repetir las radiografas anteriores entre las dos a seis semanas. RM, TAC o electromiografa solo en casos indicados (12).

TRATAMIENTO En este punto slo nombraremos brevemente algunas de las alternativas actuales de tratamiento, ya que ninguna est considerada como de eleccin y los protocolos son variables. Este debe enfocarse en el mejoramiento del dolor en la fase aguda y prevenir la progresin hacia los sntomas crnicos (9). An es frecuente que se recomiende reposo inicial por un tiempo aproximado de una semana, aunque estudios clnicos desde hace varios aos demuestran que la movilizacin precoz es mucho ms eficaz. Igualmente, el uso de collar cervical ha sido cuestionado y se recomienda no usarlo a menos que el paciente an presente dolor al dormir en posicin semisentado y debe limitarse su uso a estados agudos de los sntomas (10, 30). La restauracin del movimiento es fundamental para la recuperacin del paciente, sta puede ser alcanzada con una combinacin de terapia manual y ejercicio activo (10, 31).

empeorar el pronstico y la tolerancia del paciente a los sntomas o incluso a las terapias mismas. Existen otras terapias alternativas: mesoterapia, estimulacin elctrica transcutnea e iontoforesis. Se plantea su utilidad como complemento en algunos sntomas especficos (12). Tener siempre en la mira, que la gran mayora de los estudios demuestran un bajo porcentaje de persistencia de sntomas a largo plazo y se habla de una media de curacin de 31 das. ASPECTOS FORENSES El mdico forense tiene al parecer un mayor dilema que el clnico, toda vez que debe detectar la exageracin o simulacin del examinado. Adems, tiene la grave responsabilidad de determinar una eventual secuela, figura mdico-legal de la que se derivan serias consecuencias civiles y hasta penales. Finalmente, puede ser llamado a sustentar en audiencia pblica su decisin de negar o conceder la secuela y, por ello, como en toda experticia forense, su informe tcnico pericial debe estar sustentado de manera suficiente. La teora del aumento de la casustica de los sndromes dolorosos asociados a lesin cervical por accidentes de trnsito como originada en las compensaciones econmicas no ha sido demostrada y muchos de los estudios que lo sustentan presentan serias limitaciones metodolgicas o cientficas como lo refiere el Dr. Arturo Ortega en su revisin crtica del sndrome del latigazo cervical (1). Por lo tanto, no parece tico subestimar los sntomas de lesionado o partir de la concepcin que miente. Al contrario, se debe hacer todo el esfuerzo cientfico para tratar de objetivar sus quejas y hacerlas sustentables desde la perspectiva tcnico-cientfica, si esto es posible. Como lo hemos visto en esta revisin, existen factores asociados a la cronicidad del cuadro clnico como son: dolores generalizados antes del accidente, restriccin de la movilidad cervical (obviamente, no asociada al uso del collar ortopdico) despus del accidente, edad avanzada, posicin rotada o 39

inclinada en el momento del impacto, dficit radiculares, evidencia de artrosis en las radiografas, intensidad inicial del dolor cervical, sexo femenino; algunos factores sicolgicos como su nivel de estrs ante el evento, la ansiedad del individuo y su grado de preocupacin por la incapacidad y el sufrimiento crnico; factores sociales como formacin acadmica escasa, entorno social del enfermo, desempleo y nmero de personas a su cargo y factores del accidente como pasajero y viajar en autobs. Debe quedar claro que estos factores no son aceptados por todos los grupos de trabajo y, por lo tanto, debemos considerarlos con cautela para ponderarlos en el contexto de una buena historia clnica que incluya examen fsico exhaustivo y pruebas diagnsticas pertinentes. Proponemos que para evaluar el dao desde el punto de vista mdico-legal los siguientes criterios pueden ser tiles: 1. Aparicin del cuadro clnico en las primeras 72 horas. 2. Presencia de signos y sntomas descritos en la literatura mdica como asociados a este sndrome. 3. El mecanismo de lesin puede explicar el sndrome de latigazo. 4. Lesiones grados III y IV, segn el grupo de Quebec, explicaran fcilmente las manifestaciones clnicas y la eventual cronicidad del cuadro. Para estos casos, la(s) secuela(s) seran fcilmente sustentables. 5. Lesiones grados I y II deben ser abordadas por un equipo multidisciplinario, que incluya mdico forense, ortopedista, neurlogo y psiquiatra. 6. La historia clnica es muy til ya que eventualmente demostrara la ausencia de dolor cervical previa al accidente. 7. As mismo, para determinar secuelas mdico-legales, debe constar la presencia de dolor de tal magnitud que obligue al afectado a consultar con frecuencia y a que soporte mltiples tratamientos. En este sentido, sera vital el concepto de Clnica del dolor. 8. En caso de que presentara dolor cervical antes del accidente, se debe probar a travs de la historia clnica y

Entre las rutinas caseras de ejercicios y la fisioterapia ambulatoria no se han encontrado grandes diferencias, pero s mejores resultados que el reposo y el collar cervical. Se recomienda evitar los deportes en la fase aguda y conductas o posiciones que requieran la extensin del cuello. La terapia farmacolgica sigue pautas tradicionales con el uso de analgsicos y sedantes para aliviar el dolor y la ansiedad. Las tracciones cervicales nunca se recomiendan en la fase aguda y en general se toma un mnimo de 5 meses despus del accidente para su aplicacin. El apoyo psicolgico dependiendo de las caractersticas individuales del paciente y su asociacin con trastornos o sntomas psicgenos que puedan INMLCF

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ENSAYO

la valoracin por los especialistas, que se increment de manera significativa la intensidad y frecuencia del dolor y que este incremento ha llevado a alteraciones importantes en la calidad de vida del afectado. 9. Presencia de varios de los factores descritos que se asocian a la cronicidad del dolor. Estos nos inclinaran a considerar menos probable la simulacin. 10.El mdico forense puede recomendar la toma de exmenes imagenolgicos que mejoren el rendimiento de estas pruebas, tal como se explic anteriormente (12). 11.En caso de ausencia de historia clnica previa al hecho, puede aportar alguna informacin til pertinente al sumario o cuaderno del proceso. Como todava hay muchas incertidumbres sobre este cuadro clnico, sugerimos que se realice un estudio que establezca en nuestra poblacin la frecuencia de dicho padecimiento, los factores asociados a la cronicidad de los sntomas, el rendimiento de los paraclnicos y el abordaje clnico y/o forense de esta patologa entre otros aspectos.

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