ANESTHESIE ET ESTOMAC PLEIN

Le premier dcs attribu une inhalation pulmonaire a t dcrit en 1848, soit peine 12 mois aprs la premire anesthsie gnrale lther pratique par Morton. Il faudra attendre la publication de Curtis Mendelson en 1946 pour avoir la description prcise du mcanisme et des consquences de linhalation pulmonaire de liquide gastrique. Classiquement, cette pathologie est divise en syndrome de Mendelson, cest--dire une inhalation de liquide gastrique plus ou moins pur et de pH acide infrieur 2,5, en inhalation de grosses particules alimentaires pouvant gnrer asphyxie, atlectasie et infection secondaire et linhalation de liquide gastrique bas bruit responsable de pneumopathie postopratoire.

INTRODUCTION
Lestomac plein est un problme qui se pose quotidiennement lanesthsiste et ce, quelle que soit la spcialit. Si linhalation est une complication redoute de lanesthsie gnrale, son incidence est faible. Seules quelques tudes font rfrence. De plus, leur interprtation permet difficilement dvaluer lefficacit des mesures prventives de linhalation pri-opratoire. Ces mesures nont pas t labores sur des tudes comparatives montrant leur efficacit dans la rduction de lincidence et de la gravit des inhalations mais sur des analyses physiopathologiques (pr-oxygnation, induction rapide, pression cricodienne) ou sur des tudes utilisant des critres indirects tels que le pH ou le volume gastrique (facteurs de risques, antiacides, anti-ulcreux). En France, lenqute INSERM sur les accidents lis lanesthsie ralise de 1978 1982 rapporte une incidence dinhalation pulmonaire de 1,36/10 000. La mortalit lie linhalation tait de 0,2/10 000 anesthsies. Ces accidents se sont produits dans22 % des cas lors de linduction, dans 30 % pendant lintervention et dans 48 % au rveil. Ltude de Warner et al, ralise de 1985 1991, permet danalyser plus finement les circonstances de survenue de linhalation dans la priode pri-opratoire. Lincidence de linhalation tait de 3,1/10 000 associes une mortalit de 0,14/10 000 anesthsies. Parmi les 67 patients ayant inhal en pri-opratoire, 52 patients devaient bnficier dune chirurgie lective et 28 dentre eux navaient aucun facteur de risque dinhalation. Parmi les 39 patients ayant des facteurs de risque destomac plein et ayant inhal, 18 dentre eux avaient reu des antiacides, des anti-scrtoires ou des acclrateurs de la vidange gastrique. Aucune de ces tudes ne prcise le mode danesthsie des patients risque destomac plein. Ainsi, on ne sait pas si lensemble des mesures telles que, la manuvre de Sellick, linduction rapide ou ladministration dantiacide ou danti-scrtoires tait applique systmatiquement aux patients risque. Limpact des standards de soin sur lincidence des inhalations nest donc pas connu. Une certitude, nanmoins, est que, le nombre de dcs maternel li lanesthsie a constamment diminu au Royaume Uni et aux Etats Unis. Mme si cette diminution est attribuable en partie laugmentation de la pratique de lanesthsie locorgionale en obsttrique, il est probable que lapplication systmatique des mesures prventives a contribu diminuer cette mortalit. Il faut remarquer que les cas de mort maternelle dus une inhalation au cours dune csarienne se produisent maintenant plus frquemment lextubation que lors de linduction. Cependant, les mesures prventives ne sont pas appliques systmatiquement. Lenqute ralise par D. Benhamou sur la prvention des risques dinhalation en obsttrique a mis en vidence que seulement 23 % des anesthsistes ayant rpondu aux questionnaires utilisait lensemble des mesures de prvention de linhalation. De plus, dans lenqute lanesthsie en France ralise en 1996, lanesthsie gnrale ralise dans le post-partum ne comprenait pas dintubation dans 8 % des cas. Le contenu gastrique, le reflux gastro-oesophagien et lincomptence larynge sont les trois conditions ncessaires pour quune inhalation se produise. Les facteurs de risque et les mesures prventives de linhalation pulmonaire seront donc analyss en valuant leur impact sur ces diffrents facteurs.

QUELS SONT LES PATIENTS RISQUE D'ESTOMAC PLEIN ?

Dterminer le risque de linhalation pulmonaire suppose, dans un premier temps, den faire le diagnostic. Selon le critre retenu, la frquence de linhalation peut tre variable. De plus, affirmer une inhalation pulmonaire nest pas toujours facile. Le critre le plus ferme est la prsence de liquide gastrique dans les aspirations trachales. Affirmer une inhalation pulmonaire en prsence

dune dsaturation, dun bronchospasme, dun laryngospasme peut surestimer ce risque, car ces manifestations cliniques peuvent tre relies dautres complications que linhalation de liquide gastrique. Un grand nombre de reflux passifs surviennent au moment de linduction ou pendant lanesthsie et peuvent expliquer linhalation pulmonaire. Ces reflux sont expliqus par des pressions intraabdominales leves, une incomptence du sphincter inferieur de lsophage favorise par de nombreux mdicaments, dont les anesthsiques, par la perte du tonus du sphincter suprieur de lsophage, une altration des rflexes de dglutition au cours de la phase dendormissement et bien videmment la prsence dun estomac plein . Dans lenqute SfarInserm, le mcanisme prdominant de linhalation tait des vomissements survenant au moment de linduction. Un vomissement suppose un mcanisme actif et peut tre rattach une anesthsie trop lgre et une curarisation insuffisante au moment dun geste stimulant important, comme une laryngoscopie ou encore durant la priode du rveil et de lextubation. La majorit des accidents rapports dans les deux tudes publies dans larticle des Afar 2009 sont survenus principalement au moment de linduction, do lintrt danticiper et de prvenir ce risque avant denvisager toute anesthsie. La notion de patient risque repose largement sur des arguments thoriques tirs dtudes animales ou sur la publication de cas cliniques non contrls. Toutes les pathologies ou tats associs une augmentation du volume et/ou de lacidit gastrique, une augmentation de la pression intra-gastrique, une diminution du tonus du sphincter infrieur de lsophage ou un reflux gastro-sophagien sont traditionnellement risque dinhalation pulmonaire pri-opratoire. Alors que l'aspect technique thorique de la squence d'induction rapide est, grce au matraquage de la formation initiale, connu de tous, la dfinition des patients risque reste plus floue. Est considr comme situation risque tout patient ayant au moment de l'induction anesthsique un volume gastrique rsiduel suprieur 0,4 ml/kg, dont le pH est infrieur 2,5. Cependant, le volume de liquide inhal dans les poumons n'est pas ncessairement le reflet du volume intragastrique. Il est donc trs difficile, partir de cette simple dfinition, de dterminer avec prcision les patients concerns puisque dans plus de 40 % des cas, une erreur de jugement est l'origine de l'accident. partir d'une base de donnes recensant les incidents anesthsiques priopratoires, 10 facteurs prdisposant l'inhalation ont t tablis (tableau I). cette liste, il convient d'ajouter les diabtiques ayant une gastroparsie, les patients prsentant un stress, un syndrome douloureux important, les femmes enceintes ds la 14e semaine d'amnorrhe et toutes les pathologies sophagiennes (tumeurs, diverticules, rtrcissement). Comme le montre le tableau I, l'inhalation bronchique n'est pas l'apanage exclusif de la chirurgie enurgence. Tableau I. Les 10 facteurs impliqus dans l'inhalation bronchique priopratoire .
Patients (n)
Inhalation Les 10 facteurs impliqus : Urgence Anesthsie trop lgre Pathologies abdominales aigus ou chroniques Obsit Morphiniques en prmdication ou avant l'induction Dficit neurologique (troubles de conscience ou sdation) Position de Trendelenburg Intubation difficile (ventilation au masque prolonge) Reflux gastro-sophagien Hernie hiatale 133 31 18 17 15 13 10 8 8 7 6

1.1. Acidit et volume du contenu gastrique

Un pH < 2,5 et un volume du contenu gastrique > 25 ml ou > 0,4 mL.kg-1 dfinissentclassiquement un contenu gastrique risque.Il a cependant t dmontr que 60 % des patients, aprs une priode de jene de huit heures avaient un pH gastrique infrieur 2,5 et quenviron 40 % de ces patients avaient un volume liquidien gastrique suprieur 25 ml Cependant, ces valeurs critiques sont controverses. En effet, des pneumopathies peuvent survenir des pH plus levs. Les valeurs de 0,4 mL.kg-1 et 25 ml sont extrapoles dtudes animales.

De plus, la mthode de prlvement par une sonde gastrique sous-estime le volume rel du contenu gastrique. Enfin, linteraction volume et pH est difficilement mesurable. Nanmoins, malgr la faiblesse de ces critres pour dfinir un contenu gastrique risque, ce sont les seuls paramtres accessibles en clinique pour valuer les facteurs de risque et les mesures prventives. Lchographie abdominale, qui est de plus en plus utilise dans les blocs opratoires(avec la mesure du diamtre antral) sera peut-tre un des moyens de mieux prciser les patients risque dans lavenir.

1.2. Facteurs de risque

Classiquement, deux situations majorent les inhalationspulmonaires pendant lanesthsie gnrale. Il sagit habituellement de la grossesse et il est remarquable de noter que les deux tudes prsentes naient pas retrouv de dcs par inhalation en obsttrique. Cependant, il ne faut pas rayer dun trait ce facteur de risque puisque daprs la dernire enqute duComit national dexperts sur la mortalit maternelle, le seul dcs rapport directement lanesthsie tait d une inhalation pulmonaire chez une femme recevant une anesthsiegnrale pour csarienne. La chirurgie en urgence, essentiellement des pathologies abdominales chez des patients de classe ASA suprieur 2, est indniablement lautre situation risque. Dans cette situation se trouvent rassembls la plupart des facteurs retardant la vidange gastrique et crant un estomac plein. En prsence de ces trois facteurs, on peut estimer, au vu des deux tudes prsentes et celles pralablement publies, que le risque est multipli par cinq au moins. Si ces deux populations sont assez facilement identifiables, dautres facteurs de risque voqus comme la prsence dun reflux gastro-oesophagien, dulcres gastroduodnaux, dun diabte peuvent plonger lanesthsiste dans une certaine perplexit avant de planifier son intervention. Ces diffrentespathologies sont prsentes chez 2 20 % de la population gnrale, alors que la frquence de linhalation est trs faible. On voit bien que gnraliser des mesures prventives et des techniques danesthsie particulires lensemble de ces patients pour des actes chirurgicaux mineurs pourrait brutalement faire merger une certaine morbidit, lie en particulier aux techniques dintubation trachale. Tout au plus, la mise en place dun masque laryng nest sans doute pas recommandeen prsence de ces pathologies. En effet, plusieurs travaux ont montrque la pression du coussinet sur le pharynx entrainaitune baisse de la pression du sphincter infrieur de lsophage, muscle lisse ayant un effet de barrire contre les reflux gastriques. Lachirurgie en urgence et les classes ASA III et IV sont des lments constamment associs une plus forte incidence dinhalation. La grossesse est une situation risque partir de la 14me semaine, pendant le travail et le post-partum. Les mesures prventives doivent tre prises pendant 48 heures aprs laccouchement. Le risque dinhalation chez le patient obse est la consquence dune augmentation du volume et dune diminution du pH du contenu gastrique, dune augmentation de la pression intra-abdominale et dune augmentation de lincidence du reflux gastro-oesophagien. En revanche, la vidange gastrique parat acclre pour les solides et pour les liquides. Le patient diabtique a une vidange gastrique altre pour les solides et les liquides. Les patients prsentant une dysautonomie neurovgtative dtecte par des tests cliniques simples sont particulirement risque puisque des aliments solides peuvent tre prsents dans lestomac jusqu 8 heures aprs le dernier repas. Toutes les pathologies digestives susceptibles daltrer le tonus du sphincter infrieur de lsophage ou de retarder la vidange gastrique sont risque dinhalation. Il semble que les rgurgitations chez les patients prsentant un reflux gastro-sophagiense produisent plus volontiers lors de stimulation trachale ou de rveil intempestif. Les troubles de la conscience, quelle quen soit la cause (traumatique, infectieuse, mtabolique ou mdicamenteuse), sont des situations risque dinhalation. Certains mdicaments comme les morphiniques et latropine peuvent retarder la vidange gastrique. Le traumatisme, la douleur, le tabac et lalcool modifient le pH et ralentissent la vidange gastrique. Les patients suspects dintubation difficile doivent tre considrs risque dinhalation en raison des stimulations pharynges, larynges ou trachales au cours des manuvres dintubation. Dans la srie de Warner et al, les patients ayant inhal au cours de linduction de lanesthsie, prsentait un facteur de risque traditionnel ou un incident li lanesthsie stait produit (difficult dintubation, touxetc). Certains auteurs suggrent que le risque dinhalation est plus

fonction de la conduite de lanesthsie que de la prsence des facteurs de risque traditionnellement accepts. Lanesthsie lgre expose, en effet, la survenue defforts de toux ou dexpirations forces susceptibles dinduire ou de faciliter des rgurgitations.

1.3. Jeune propratoire

Le jene propratoire de 6 8 heures pour les solides est incontestable du fait de la gravit des inhalations pulmonaires des particules solides. En revanche, le jene pour les liquides non particuls chez lenfant comme chez ladulte tend tre raccourci. En effet, lingestion de liquide clair 2 heures avant lintervention ne modifie ni le volume rsiduel, ni le pH intragastrique par rapport un jene strict. Ainsi les recommandations canadiennes pour la chirurgie lective chez le patient sans facteur de risque comprennent les lments suivants : pas dalimentation solide le jour de la chirurgie. Liquides clairs non limits (th, caf, jus de pomme ou eau) jusqu 3 heures avant la chirurgie. Le volume de liquide ne parait pas influencer le pH et le volume gastrique propratoire. Les boissons contenant de la pulpe (jus dorange) sont exclues en raison du risque dinhalation de particules. Doivent galement tre exclus, les boissons alcoolises, le lait et les boissons gazeuses. Le tabac et le chewing-gum exposent des modifications du pH et du volume gastrique et doivent tre proscrits en propratoire.

TECHNIQUE PERMETTANT DE RDUIRE LE RISQUE D'INHALATION ET SES CONSQUENCES AVANT L'INDUCTION

Avant l'induction anesthsique, il semble logique de tenter de rduire le volume gastrique, avec l'ide que plus l'estomac est vide, plus le risque et le volume du liquide inhal seront faibles. De mme, compte tenu de la gravit des lsions pulmonaires secondaires l'inhalation d'un liquide acide (pH < 2,5), la neutralisation du contenu gastrique est recommande.

Vidange gastrique
Cette vidange n'est pas toujours facile raliser et elle est le plus souvent incomplte.

Aspiration gastrique
La pose d'une sonde gastrique double lumire reprsente le moyen le plus simple et le plus couramment employ. Cette technique prsente cependant des limites videntes. D'abord, il est trs difficile d'vacuer des particules alimentaires (justifiant le recours des sondes de gros calibre type tube de Faucher). D'autre part, il est quasi impossible d'assurer une vacuit gastrique complte de l'antre gastrique malgr un positionnement radiologiquement contrl de la sonde gastrique. Enfin, lorsqu'il existe un syndrome digestif hyperscrtant, la reconstitution permanente du volume intra-gastrique peut tre plus rapide que le dbit d'aspiration, imposant une aspiration continue mme pendant la phase d'induction. Lorsque cela est possible, le retrait de la sonde gastrique avant l'induction permet de redonner une comptence au sphincter infrieur de l'sophage prvenant ainsi le reflux passif.

Acclrateur de la vidange gastrique

Cette option thrapeutique, bien que frquemment utilise pour la prparation des patients estomac plein, reste dcevante. Le mtoclopramide possde un long dlai d'action de l'ordre d'une heure et ne garantit pas l'vacuation complte. L'rythromycine par son action prokintique a t propose. Chez des patients jeun, 200 mg d'rythromycine administrs par voie orale une heure avant le dbut de l'anesthsie a permis de rduire le volume gastrique rsiduel de 40 % par rapport un placebo. Aucune tude n'a test l'effet de cet agent dans un contexte d'estomac plein.

Neutralisation du liquide gastrique

La gravit des lsions pulmonaires est d'autant plus svre que le liquide inhal est acide. La neutralisation du liquide gastrique reprsente donc une technique intressante. Les hydroxydes d'aluminium sont contre-indiqus du fait de leur nature particulaire. Deux mdicaments peuvent tre utiliss : le citrate de sodium 0,3 molaire (15 ml) ou le mlange cimtidine (800 mg) et citrate de sodium (0,9 g). Dans les deux cas, le dlai d'action est de l'ordre de 5 10 minutes, la dure d'action tant bien videmment plus longue pour la forme contenant de la cimtidine (2 3 h). L'efficacit de ces deux formes concernant la neutralisation du contenu gastrique est comparable. En revanche, les autres anti-H2 et les inhibiteurs de la pompe protons n'ont pas leur place ici compte tenu de leur long dlai d'action.

ANESTHESIE GENERALE
Les critres dintubation difficile doivent tre soigneusement recherchs (score de Mallampati, ouverture de bouche > 35 mm, distance cartilage thyrode-menton en hyperextension> 6 cm). Le patient doit tre install en position neutre sur une table mobilepermettant de le mettre rapidement en position de Trendelenburg en cas de rgurgitation. Un dispositif daspiration de forte puissance doit tre vrifi avant linduction etplac la tte du patient. Une fois le patient ranim, l'valuation propratoire effectue (examen clinique, recherche des critres d'intubation difficile, bilan biologique ventuel), la prmdication par les agents anti-acide administre et la vacuit gastrique vrifie, l'induction anesthsique proprement dite peut dbuter. Une illustration synthtique de la squence anesthsique, dite en squence rapide, est propose sur la figure 1. Figure 1. Illustration schmatique de l'induction anesthsique en squence rapide. To : dbut de l'injection de l'agent hypnotique (ici le thiopental) ; Succi : succinylcholine ; PrO 2 : proxygnation ; FeO2 : concentration tl-expiratoire en oxygne ; 10 N : pression de 10 Newtons applique sur le cartilage cricode avant l'injection de l'hypnotique jusqu' la perte de conscience ; 30 N : pression de 30 Newtons applique sur le cartilage cricode ds la perte de conscience jusqu' la vrification de la bonne position de la sonde d'intubation (3 courbes de capnogrammes) avec son ballonnet gonfl.

Le choix de la technique d'anesthsie va bien sr tre fonction de la pathologie chirurgicale prendre en charge. En dehors des techniques d'anesthsie locorgionale portant sur les membres, celles proposes pour la rgion abdominale (rachianesthsie et pridurale) ne reprsentent pas une alternative sans risque. La rachianesthsie peut favoriser l'inhalation gastrique par un bloc insuffisant, surtout au moment de la manipulation abdominale ou encore si l'extension du bloc est trop tendue imposant alors une intubation. Si l'on ajoute les risques d'hypotension et d'hypoxie, les vomissements sont loin d'tre exceptionnels avec cette technique. L'anesthsie obsttricale reprsente un cas trs particulier o l'anesthsie locorgionale a permis de rduire considrablement la mortalit maternelle. Le risque de mortalit maternelle est pass de 4,3 pour 1 million de naissances dans les annes 1980 1,7 dans les annes 1990 grce l'utilisation prfrentielle de l'anesthsie locorgionale. En effet, le risque de mortalit est multipli par 16,7 lorsqu'une anesthsie gnrale est choisie par rapport l'anesthsie locorgionale. La squence d'induction rapide suit une procdure trs standardise en 5 phases : - la proxygnation ; - la manuvre de Sellick ou pression cricodienne ; - l'administration d'hypnotiques intraveineux (ventuellement associe un morphinique) ; - l'administration de la succinylcholine ; - la laryngoscopie et l'intubation trachale.

Proxygnation
La rserve en oxygne doit tre suffisante pour couvrir la priode d'apne comprise entre l'induction anesthsique et la mise en place de la sonde d'intubation. Le principe de la proxygnation est de rduire les risques d'hypoxmie pendant cette squence d'induction en augmentant la fraction alvolaire en oxygne et donc les rserves de l'organisme. La proxygnation est un impratif technique lors de l'induction d'une anesthsie pour laquelle il existe un risque potentiel de dsaturation avant la scurisation des voies ariennes par l'intubation. L'induction pour estomac plein reprsente le meilleur cas d'cole.

Une ventilation manuelle expose une distension gastrique pouvant accentuer le risque de rgurgitation et ne doit donc pas tre ralise lors dune squence dinductionrapide. La dnitrognation est donc la rgle. Le temps ncessaire au remplacement de l'azote par de l'oxygne (dnitrognation) au niveau pulmonaire dpend de la FiO2, de la ventilation minute (frquence respiratoire et volume courant), et du volume de la capacit rsiduelle fonctionnelle (CRF). Plus celle-ci est diminue (obsit, grossesse, distension du tube digestif), plus la dure de la dnitrognation et la dure d'apne avant la dsaturation sera courte. Il s'agit donc d'un faux ami . En remplaant lazote contenu dans lacapacit rsiduelle fonctionnelle par de loxygne, la survenue dune dsaturation aprsune priode dapne est retarde. Ce temps dapne permet ainsi de ragir face uneintubation difficile. Deux techniques de proxygnation ont t proposes : la technique de ventilation spontane en oxygne pur pendant 3 minutes, et les 4 manuvres de capacit vitale en oxygne pur (ncessitant de disposer d'un dbit d'oxygne de l'ordre de 30 l/min). En dehors du gain de temps que reprsentent les manuvres de capacit vitale par rapport la technique en ventilation spontane, l'efficacit de ces deux techniques, juge sur la dure d'apne avant dsaturation, ne sont pas comparables (tableau II). La dure d'apne tait toujours suprieure aprs trois minutes de ventilation spontane en oxygne pur qu'aprs 4 manuvres de capacit vitale. Tableau II. Temps d'apne ncessaire la diminution de la SaO2 jusqu' un certain seuil. Cette dure est toujours suprieure aprs 3 minutes de ventilation en O 2 pur, par rapport la ralisation de quatre capacits vitales, d'aprs. SaO2 mini (%) Gambee AnesthAnalg, 1987 Baraka Anesthesiology, 1999 Valentine AnesthAnalg, 1990 McCarthy Anaesthesia, 1991 90 95 90 93 Dlai de dsaturation (s) 4 capacits vitales 408 108 167 23 212 92 222 96 3 min de VS 534 60 224 46 406 75 324 102

VS = ventilation spontane, moyenne cart type. Quatre inspirations mobilisant la capacit vitale permet dobtenirplus rapidement la mme PaO2 que 3 minutes de ventilation spontane en oxygne pur. Cette technique permet de raccourcir le temps dinduction dans des situationstrs urgentes (csarienne). En pratique, la surveillance de la fraction expire en O2 surlanalyseur de gaz permet de vrifier que la dnitrognation est optimale (FeO2 > 0,9). Il est essentiel de disposer d'un matriel (masque facial) adapt la morphologie du patient afin d'assurer une tanchit parfaite permettant d'viter les fuites responsables d'une dilution de la fraction inspire en oxygne. La proxygnation doit tre monitore par un saturomtre de pouls mais aussi par la fraction expire en oxygne (capteur paramagntique) qui seule permet de s'assurer que l'azote a bien t remplac par l'oxygne, l'objectif tant une FeO2 suprieure 85 %. SONDE GASTRIQUE : AVANT ET/OU APRES LINDUCTION RAPIDE ? La mise en place dune sonde gastrique chez le patient estomac plein reste controvers. Une vidange gastrique avant linduction permet idalement de diminuer le volumede liquide susceptible dtre inhal. Cependant, laspiration au moyen dune sonde gastriqueest souvent incomplte et est inefficace pour les dbris alimentaires. De plus, lasonde gastrique maintient bants les sphincters suprieur et infrieur de loesophage. Sila sonde oesophagienne est maintenue en place pendant linduction, la pression cricodiennereste efficace si la sonde est rigide. Lestomac doit alors tre pralablementvid et laiss lair pour limiter une ventuelle augmentation de la pression gastriqueau cours de linduction. Certains auteurs proposent de retirer la sonde gastrique jusqumi-oesophage (30 cm de la narine environ chez ladulte). La manoeuvre de Sellicken prsence dune sonde gastrique pourrait tre un facteur favorisant une rupture oesophagienne. La prsence dune sonde gastrique ne diminue pas lefficacit de la pression cricodienne et on peut au contraire lutiliser pour aspirer lecontenu gastrique avant linduction. Il est prfrable de ne pas

boucherlorifice proximal de la sonde gastrique durant linduction car lasonde fait office de soupape de scurit en cas daugmentation de la pression intragastrique.

PRESSION CRICOIDIENNE (Manuvre de Sellick)

La pression cricodienne ou manoeuvre de Sellick a t dcrite en 1961 chez ladulte et valide pour la pdiatrie. Depuis lors, la pression cricodienne est resteune des pierres angulaires de lanesthsie pour estomac plein. La pression cricodienne cherche prvenir l'inhalation du contenu gastrique lors de l'induction anesthsique en augmentant la pression du sphincter suprieur de l'sophage (suprieure la pression intragastrique) sans pour autant collaber la lumire de l'sophage. L'incidence du syndrome d'inhalation tant faible, la manuvre de Sellick n'a pu montrer son efficacit, au terme d'tudes cliniques randomises, dans la prvention de l'inhalation, mais elle a trs probablement contribu la diminution de la mortalit due cet accident. Il existe autant d'tudes en faveur de son utilisation que d'tudes contre. Si cette technique est utilise, certaines rgles doivent tre respectes. La manuvre de Sellick consiste comprimer l'sophage en l'crasant contre le rachis cervical (corps de C6). Elle augmente ainsi la pression du sphincter suprieur de l'sophage et empche thoriquement la rgurgitation et l'insufflation gastrique lors de la ventilation au masque facial. La tte du patient est place en position modifie de Jackson. Le cartilage cricode est palp sous le relief du cartilage thyrode. La pression est exerce par les trois premiers doigts de la main dominante d'un oprateur qui n'est pas celui qui procde l'intubation. Le pouce et le majeur maintiennent le cartilage cricode sur la ligne mdiane et l'index exerce une pression perpendiculaire l'axe du rachis cervical. Une deuxime main peut tre place sous le rachis cervical de manire exercer une contre-pression vitant la flexion de la tte et augmentant ainsi les difficults d'intubation. Classiquement, la force appliquer correspond celle qui devrait provoquer une douleur sur l'arte du nez (Plus communment, la pression cricodienne adquate est celle suffisant pour entraner une douleur si cette pression est applique la base du nez.).Ainsi les forces recommandes actuellement sont de 1 2 kg (10 20 N) chez le patient veill et de 3 kg (30 N) aprs la perte de conscience. Ces recommandationsne sont videmment applicables que si un entranement permettant detester ces niveaux de pressions est ralis. Cette pression doit tre applique chez le patient veill avant linductionet maintenue aussi longtemps que les voies ariennes ne sont pas en scurit.Cest--dire aprs avoir gonfl le ballonnet et vrifi la position de la sonde dintubationpar lapparition de 3 capnogrammes rguliers. Si cette dfinition parat simple, plusieurs tudes ont montr que le personnel anesthsique n'appliquait pas la pression recommande, rendant la technique au mieux inefficace, et au pire dltre en obstruant les voies ariennes suprieures. Nanmoins, un certain nombre dlments vont lencontre de lefficacit de la manuvre de Sellick. La pression cricodienne est rarement applique spontanmentau niveau recommand de 30 N chez le sujet anesthsi. Une tude montre que sur53 anesthsistes seniors, internes ou infirmires anesthsistes, aucun na appliqu spontanment la force recommande. Aprs un court entranement, la pression cricodienne tait correctement applique et cet apprentissage permettait dobtenir debons rsultats trois mois aprs le premier test. Dans une autre enqute ralise au Royaume-Uni, la force applique par prs de 40 % des infirmiers anesthsistes interrogstait suprieure 44 N et pouvait atteindre prs de 100 N (environ 10 kg ! !). Detelles pressions peuvent entraner une difficult dintubation, et peuvent dclencher desvomissements chez le patient conscient en dbut dinduction, aggravant ainsi le risquedinhalation. L'entranement sur un simulateur amliore les performances des personnels. Parmi tous les dispositifs proposs, le plus simple et le plus ergonomique reste la seringue de 50 ml remplie d'air et obture par un bouchon. Avec une dpression atteignant la graduation 38, 33 et 30 ml (lue sur le corps de la seringue), la pression gnre est de 20, 30 et 40 Newtons respectivement. Cette mthode est reproductible quelle que soit la marque de la seringue. Pour rester efficace, l'apprentissage doit tre rpt toutes les semaines, ou au mieux l'entranement doit tre effectu juste avant de raliser la manuvre. Une seringue monte et tiquete devrait tre disponible dans chaque salle d'opration (figure 2). Figure 2. Pression cricodienne selon la technique de la seringue de 50 ml, d'aprs. Le dplacement du piston de 50 33 ml gnre une pression de 30 Newtons.

D'un point de vue pragmatique, la pression exerce sur le cartilage cricode doit tre suprieure la pression intragastrique qui est rarement suprieure 25 mmHg mme lors des fasciculations induites par la succinylcholine et mme au cours du travail obsttrical. La pression recommande est de 10 Newtons (1 kg) avant l'administration de tout agent anesthsique et de 30 Newtons ds la perte de conscience. En effet, une pression de 20 Newtons chez un sujet veill est dsagrable et provoque un rflexe de toux pouvant entraner une rgurgitation ou une rupture sophagienne. Une pression suprieure 40 Newtons chez le patient inconscient peut provoquer une obstruction des voies ariennes suprieures, des difficults d'intubation et une fracture du cartilage cricode. En revanche, une tude rcente a prouv que la pression cricodienne correctement ralise ne modifiait en rien les conditions d'intubation. En pratique, la pression cricodienne est dbute avant l'injection de tout agent et est maintenue jusqu' confirmation de la mise en place correcte du tube trachal (ballonnet gonfl, prsence de 3 capnogrammes l'analyseur de gaz). La prsence d'une sonde nasogastrique de type Salem avant l'induction anesthsique n'est pas une contre-indication la ralisation de la manuvre de Sellick. Le diamtre de la sonde ne modifie pas son efficacit. Elle pourrait limiter le risque de surpression ou de rupture sophagienne au cours de l'induction. Si une sonde nasogastrique est dj en place avant l'induction, il ne faut surtout pas l'obturer, mais une aspiration soigneuse doit tre effectue. La pression cricodienne diminue la pression du sphincter infrieur de l'sophage par voie rflexe. Ainsi, si la pression cricodienne est trop faible (infrieure 30 Newtons), la rgurgitation passive rend possible l'inhalation. Il faut signaler que la pression cricodienne, mme correctement ralise, peut rester inefficace s'il existe un dplacement latral partiel de l'sophage cervical par rapport au cartilage cricode. La pression sur le cartilage cricode provoque une stimulation douloureuse responsable d'une augmentation de la pression artrielle et de la frquence cardiaque, posant la question de l'utilisation d'agents morphiniques au cours de l'induction anesthsique. Enfin, la manuvre de Sellick n'a pas d'effet sur l'incidence des nauses et vomissements postopratoires. Les contre-indications la manuvre de Sellick doivent tre connues : traumatisme laryng, traumatisme (instable) du rachis cervical et de la moelle cervicale, vomissements actifssurvenant au cours de linduction, corps trangers dans les voies ariennes suprieures, trachostomie et diverticule pharyng.

Une autre question se pose : que doit-on faire de la manuvre de Sellick lorsqu'une difficult non prvue d'intubation survient ? Le principe de maintenir la pression cricodienne tant que le patient n'est pas intub reste vrai. Il sera alors demand de mobiliser le larynx pour amliorer la visibilit de la glotte. En cas de dsaturation, il sera alors possible de ventiler le patient au masque facial en maintenant la pression cricodienne (celle-ci rduisant le risque d'insufflation gastrique). La pression ne sera relche que dans la situation d'une ventilation difficile au masque facial. Ce qui prime alors est l'oxygnation, l'algorithme de l'intubation difficile sera alors utilis. Si le patient vomit, la pression cricodienne doit tre relche. Si une premire laryngoscopie met en vidence un grade3 ou 4 de Cormack et Lehane, la pression cricodienne doit tre diminue dans le but damliorer la vue laryngoscopique. Si lintubation a chou, la pression cricodienne doit tre maintenue et une ventilation au masque facial peut tre dbute si le patientdevient hypoxmique. Si cette ventilation au masque est ncessaire, les pressions dinsufflationdoivent tre les plus basses possibles pour viter une insufflation gastriquesusceptible daggraver le risque de rgurgitation. Si la ventilation au masque est impossible, la pression cricodienne doit tre diminue voire interrompue. La manoeuvre deSellick peut, en effet, contribuer des difficults de ventilation au masque. Si cettesituation persiste malgr le relchement de la pression cricodienne, linsertion dun masque laryng peut tre propose. La pression cricodienne peut alors tre applique nouveau puisque le masque laryng ne protge pas des inhalations et que la pression cricodienne est efficace en prsence dun masque laryng. Le fait de relcher une pression cricodienne est particulirement risque de rgurgitation. En effet, lapplication de la manoeuvre de Sellick entrane une diminution dutonus du sphincter infrieur de loesophage qui persiste quelques secondes aprs le relchement de la pression cricodienne. Chez lenfant, il faut y ajouter une indication supplmentaire, ladifficult de la ventilation contrle au masque qui entranesouvent une distension abdominale et donc une ventilation de plusen plus difficile, avec en corollaire une augmentation du risque dergurgitation et une diminution du retour veineux.

Quels agents pour l'induction anesthsique ?

L'anesthsie gnrale avec intubation trachale est la charge des patients risque d'estomac plein lorsque la thoraco-abdominale, le petit bassin ( l'exclusion de locorgionale n'est pas ralisable. L'induction associe au moins un agent hypnotique et un reste discute. technique de rfrence dans la prise en pathologie chirurgicale intresse la cavit la csarienne) et lorsqu'une anesthsie curare. La place des agents morphiniques

Hypnotiques et morphiniques
Linduction rapide a pour but de raccourcir le temps entre la perte de conscience et la mise en scurit des voies ariennes. Cette contrainte limine de fait les agents inhalatoires. Les agents hypnotiques, de dlai d'installation court infrieur 45 secondes, utilisables dans cette indication sont : thiopental, propofol, tomidate et ktamine. Les benzodiazpines ont un dlai d'installation trop long pour tre retenues dans ce cadre. Aucune tude n'a compar les avantages et les inconvnients de ces quatre molcules pour la crash induction . Cependant quelques lments peuvent tre mis en avant. Le thiopental est lagent dinduction de rfrence pour lestomac plein parcequil est le plus ancien, quil entrane une anesthsie rapide et reproductible la dose de5 7 mg.kg-1 et quil dprime les centres du vomissement et pharyngo-laryngs. Plusieurs agents intraveineux peuvent lui tre substitus pour lanesthsie du patientestomac plein. Le propofol procure une anesthsie rapide dprimant les rflexes pharyngo-laryngs. Il peut tre utilis comme agent hypnotique dinduction rapide chez le patientestomac plein condition quil soit stable sur le plan hmodynamique. Le propofol et le thiopental induisent, d'autant plus que le patient est hypovolmique, une diminution de la pression artrielle moyenne et du dbit cardiaque. Si ces agents sont retenus pour l'induction, leurs doses doivent tre diminues (3-4 mg/kg pour le thiopental ; 1,5-2 mg/kg pour le propofol) et la vitesse d'injection doit tre ralentie. Lorsque la squence d'induction rapide n'utilise aucun morphinomimtique, la raction hmodynamique l'intubation (augmentation de la frquence cardiaque et de la pression artrielle) est comparable, que les patients aient t anesthsis par thiopental-succinylcholine ou par propofol-succinylcholine.

Ltomidate a galement t propos comme agent dinduction rapide et ce pourdeux raisons. La premire est la ncessit davoir un agent hypnotique utilisable chez lepatient risque de complications hmodynamiques ou cardiovasculaires. La deuximeraison est que cet agent, parce quil maintient des conditions circulatoires stables pendantlinduction, permettrait une distribution musculaire plus rapide des curares.Ceci pourrait expliquer les rsultats de ltude Fuchs-Buder et al o les conditionsdintubation aprs une squence dinduction rapide taient meilleures avec de ltomidate(0,3 mg.kg-1) quavec du thiopental (5 mg.kg-1) lorsque ces agents taient associs rocuronium 0,6 mg.kg-1 et alfentanyl 10 mcg.kg-1. Cette tude doit par ailleurs fairereconsidrer la place des morphiniques, agents traditionnellement exclus de la squencedinduction rapide du fait des risques de vomissements. L'tomidate (0,3 mg/kg) et la ktamine (2-3 mg/kg) ont l'avantage de prserver l'quilibre hmodynamique de patients le plus souvent hypovolmiques. Les mcanismes mis en jeu sont certes diffrents : respect du barorflexe et absence d'effet inotrope ngatif pour l'tomidate ; stimulation du systme sympathique par augmentation de la scrtion des catcholamines et inhibition de la recapture neuronale pour la ktamine. Doit-on administrer un morphinique lors de l'induction en squence rapide ? La rponse cette question n'est pas tranche de manire dfinitive. Pour certains, l'effet mtisant des morphiniques reprsente une contre-indication leur utilisation en cas d'estomac plein, cause du risque thorique d'augmentation de l'incidence des vomissements, et donc de l'inhalation lors de l'induction. Pour d'autres, les morphiniques (alfentanil une dose au moins gale 20 g/kg) rduisent les ractions hmodynamiques de l'intubation et permettent d'amliorer les conditions d'intubation. En cas de chirurgie du globe oculaire ouvert, l'administration d'alfentanil avant l'intubation supprime la pousse hypertensive lie la laryngoscopie rduisant le risque d'extrusion du contenu oculaire. Le mme raisonnement a t avanc pour proposer l'administration de morphiniques lors de l'induction d'une anesthsie gnrale en cas d'clampsie pour prvenir l'augmentation de la pression intracrbrale.

Quel curare pour l'induction en squence rapide ? (LA SUCCINYLCHOLINE ESTELLE IRREMPLAABLE ?)
Les qualits thoriques attendues d'un curare dans le cadre de la crash induction sont : 1) un dlai d'action court (de l'ordre de la minute) ; 2) une efficacit dmontre pour 99 % des patients ; 3) une dure d'action brve permettant la reprise rapide de la ventilation spontane en cas de difficult d'intubation. La succinylcholine reste le seul curare rpondant ce cahier des charges et a t recommande lors des deux dernires confrences de consensus consacres la curarisation et l'intubation. Malgr une rcente controverse sur la dose d'intubation de la succinylcholine, le pourcentage de patients prsentant une dsaturation infrieure 90 % et la dure d'apne taient comparables, aussi bien pour une dose de 0,56 que pour une dose de 1,0 mg/kg. Comme les conditions d'intubation sont meilleures avec une dose 1 mg/kg qu'avec une dose moindre, tout converge pour ne pas changer une option thrapeutique salutaire. A la dose de 1 mg.kg-1, la succinylcholine permet dobtenir une disparition de la rponse au train de 4 en 50 secondes environ et unercupration en 9 minutes en moyenne. Les accidents graves avec ce curare remettent en cause rgulirement son utilisation.Mais ces caractristiques pharmacocintiques sont telles que cest actuellement le seul curare recommand en premireintention pour la squence dinduction rapide. Cependant les effets secondaires nombreux de la succinylcholine ont conduit la recherche de solutions alternatives.Pour tre acceptes, les alternatives doivent tre sres et donner les mmes garanties de fiabilit. Or, ces alternatives sont trslimites. La technique de la priming-dose (dite dose de prcurarisation) a t propose ds 1984. Cette technique n'est qu'une application clinique de la thorie dite de la marge de scurit de la transmission neuromusculaire dcrite par Paton en 1967. Cette technique consiste administrer une faible dose de curare non-dpolarisant (en rgle 1/10 de la dose d'intubation), puis 3 4 minutes plus tard une dose dite d'intubation (soit les 9/10 restant, soit une dose complte). La premire dose, thoriquement non curarisante, a pour but de saturer entre 50 75 % les rcepteurs post-synaptiques, prparant ainsi l'effet curarisant de la deuxime dose. Ainsi, le dlai d'action de la deuxime dose se trouve raccourci, l'installation d'une curarisation complte devant avoir lieu 1 minute aprs l'injection de cette dernire dose. Sduisante sur le plan thorique, cette

technique n'est pas dnue de risque et son efficacit est loin d'tre absolue. En effet, l'effet de la premire dose est variable d'un patient l'autre du fait de la grande variabilit interindividuelle l'effet des curares. Deux situations peuvent se prsenter : soit le patient est sensible aux curares alors la premire dose entranera des effets curarisants, le patient n'tant pas encore endormi. Dans cette situation, l'induction anesthsique devra tre complte sans dlai, le bloc complet tant obtenu moins de 1 minute aprs l'injection de la deuxime dose. Plus sournoise est l'autre situation o le patient est rsistant l'effet des curares. Dans ce cas, l'objectif de la premire dose n'est pas atteint. Le patient ne prsente aucun signe de curarisation, but initialement recherch. Mais la plaque motrice tant insuffisamment prpare, la curarisation complte ne sera pas atteinte dans la minute suivant l'injection de la dose dite d'intubation, avec les difficults d'intubation qui en dcoulent. A priori, il est impossible, mme pour un clinicien averti, de prdire si un patient est sensible ou rsistant l'effet des curares. L'efficacit de la technique est donc alatoire et ne peut tre retenue. De plus, si les effets curarisants de la premire dose sont absents au niveau de muscles priphriques (comme l'adducteur du pouce), des muscles plus sensibles comme ceux de la base de langue peuvent tre partiellement curariss mme avec des doses aussi faibles. Cette diminution de l'activit des muscles de la base de langue a t, juste titre, accuse de favoriser le risque d'inhalation. Ces diffrentes constatations prouvent que la technique de la priming dose doit tre dfinitivement abandonne, tout du moins dans le cadre de l'anesthsie des patients risque d'estomac plein. La succinylcholine reste lagent de choix chez le patient lestomacplein. Les nouvelles molcules non dpolarisantes dlaidaction court, proche de la succinylcholine (rocuronium, rapacuronium),auraient thoriquement pu la supplanter, mais il semblequil nen soit rien, en tout cas pour le rocuronium en sachant que son antagoniste, le sugammadex est maintenant disponible. Pour ce typedinduction anesthsique, il faut respecter trois impratifs : effetrapide (une minute environ), excellentes ou bonnes conditionsdintubation et dure daction brve, vitant les risques dune difficultventuelle de matrise des voies ariennes. Le rocuronium (un curare nondpolarisant de la famille des myorelaxants strodiens dont loriginalit est sa faible puissance qui explique un court dlai dinstallation.) rpond ces deux premiers critres (dlai daction court, et bonnesconditions dintubation), mais sa dure daction, superposable celle du vcuronium, ne permet pas de grer une intubationdifficile non prvue. la dose de 2 x ED95 soit 0,6 mg.kg-1, les conditionsdintubation ne sont pas optimales si lintubation est ralise 45 secondes puisque cette dose, le dlai dinstallation de la curarisation est en moyenne de 89 secondes(avec des carts allant de 48 156 secondes !). Une tude comparative comprenant272 patients a montr quune squence associant du propofol 2,5 mg.kg-1 durocuronium 0,9 mg.kg-1 (soit 3 x ED95) permet des conditions dintubation daussi bonne qualit que la succinylcholine 60 secondes aprs la fin de linjection du curare. Acette dose, le dlai dinstallation de la curarisation au niveau de ladducteur du pouce est en effet obtenu en 75 secondes en moyenne. Cependant, laugmentation de ladose ncessaire lobtention dun dlai daction acceptable, saccompagne dun allongementde la dure daction (53 minutes en moyenne). En consquence, ce schmapourrait tre acceptable pour raliser une squence rapide chez le patient prsentant des contre-indications la succinylcholine. Une suspicion dintubation difficile rendcette technique hasardeuse. Certains auteurs ont pourtant propos le rocuronium en alternative la succinylcholine dans linduction de lanesthsie gnrale pour csarienne, situation caractristiquedestomac plein avec difficults potentielles dintubation. Ilsnont pas constat de diffrence significative concernant lesconditions dintubation et recommandent donc le rocuronium dans cette indication. Ce travail a soulev une polmique de la partdes spcialistes de lanesthsie obsttricale qui contestaient vivement cette proposition. Lide daugmenter la dose dun curare non-dpolarisant pour en raccourcir le dlaidinstallation a t appliqu au vecuronium en particulier. Les rsultats sont dcevants. Dans une tude de Koller et al, les conditions dintubation 60 secondes aprs linjectionde 0,3 mg.kg-1 de vecuronium (soit 3 x ED95) taient mdiocres puisque 60 % despatients toussaient lors de la laryngoscopie. Le priming principle a galement t propos. Il consiste en linjection dunefraction de la dose dun curare non-dpolarisant quelques minutes avant la squence dinduction rapide. Cependant, une proportion non ngligeable de patients prsententune faiblesse musculaire avant linduction de lanesthsie. De plus des inhalationsde liquide gastrique ont t dcrites avec cette technique. Le rapacuronium est lautre curare susceptible de se substituer la succinylcholine. la dose de 1,5 mg/kg, il procure de bonnes ouexcellentes conditions dintubation, comparables celles obtenuesavec 1 mg/kg de succinylcholine. Si on effectue une antagonisation par la nostigmine 2 minutes aprs ladministration de rapacuronium, la dure daction est comparable celle de la

succinylcholine : rcupration 25 % et rcupration complte enmoins de 6 et 11 minutes respectivement. Autrement dit, grce cette antagonisation prcoce ( rescue reversal ), effectue unniveau de bloc profond (attitude non recommande avec les autrescurares), le profil de curarisation du rapacuronium est superposable celui de la succinylcholine. Pour diminuer le dlai dinstallation de la curarisation et approcher celui de la succinylcholine (sans toutefois latteindre), deuxautres mthodes ont t proposes au cours dune squencedinduction rapide : fortes doses initiales de curares non dpolarisants et prcurarisation, plus connue sous le nom de primingdose . Ladministration de doses gales 3 ou 4 fois la DA95 diminuentle dlai dinstallation de la curarisation. Pour le vcuronium, ce dlai passe ainsi de 3 minutes pour 0,08 mg/kg (2 fois la DA95) 90 secondes pour 0,4 mg/kg (10 fois la DA95), mais la duredaction est alors trs augmente, passant de 90 180 minutes. Avec le rocuronium, cette mthode ne permet de raccourcir quemodrment le dlai daction : 89 secondes pour 2 fois la DA95(0,6 mg/kg) contre 75 pour 3 fois la DA95, avec une augmentationde la dure daction qui reste importante. Cette technique estcontre-indique pour les curares histaminolibrateurs (atracurium,mivacurium), car il y a majoration du risque dhypotension. Lautre mthode propose consiste administrer une faible dose, dite de prcurarisation, dun curare non dpolarisant (1/10e deDA95) 2 4 minutes avant la dose totale. Elle doit cependanttre abandonne car elle diminue significativement la force decontraction des groupes musculaires impliqus directement dansla permabilit des voies ariennes suprieures et qui sont sensibles laction des curares non dpolarisants : base de la langue, paroipostrieure du pharynx, masster. Outre le fait que cettemthode est mal vcue par certains patients (sensation dobstruction,diplopie, faiblesse gnralise), des inhalations avec ces faiblesdoses de curares ont t rapportes dans la littrature. Au total, le curare de choix pour lintubation dun patient lestomac plein reste donc la succinylcholine, comme la clairement rappel la confrence de consensus. Seules les contreindications absolues la succinylcholine doivent faire retenir une autre technique. Dans ce cas, le rocuronium, compte tenu de son dlai dinstallation court, reprsente pour le moment la moins mauvaise alternative.

Contrle des voies ariennes suprieures

Le contrle des voies ariennes suprieures est un lment clef dans la prvention de l'inhalation bronchique. L'intubation trachale est la technique de choix car elle est la seule assurer une tanchit parfaite. Le masque laryng classique est contre-indiqu dans ce contexte. Quant au masque laryng ProSeal, sa mise rcente sur le march ne permet pas d'avoir le recul suffisant pour dfinir de manire consensuelle sa place dans la scurisation des voies ariennes en cas d'estomac plein, d'autant que des cas d'inhalation ont dj t dcrits avec ce dispositif mdical. Comment assurer la protection des voies ariennes en cas d'intubation difficile ? Deux situations doivent tre discutes. S'il s'agit d'une intubation difficile prvue, l'algorithme dcisionnel de la Sfar s'applique sans arrire-pense. L'intubation sera ralise sous fibroscopie vigile (sans sdation), en gardant l'esprit que l'anesthsie locale du larynx dprime les rflexes de dglutition. Lorsque l'intubation se rvle tre difficile (alors qu'un examen clinique soigneux recherchant les critres d'intubation difficile ne l'avait pas prvue), l'utilisation d'un mandrin long a prouv son efficacit pour rsoudre cette crise. Cependant, il ne faudrait pas oublier que la priorit est l'oxygnation: on ne meurt pas forcment d'une inhalation, mais assurment d'une hypoxmie . La ventilation au masque en pression positive doit tre faite ds lors qu'une dsaturation apparat en maintenant la pression cricodienne (celle-ci rduisant le risque d'insufflation gastrique). Si la ventilation au masque est inefficace, la pression cricodienne pourra tre relche et en cas d'chec, la mise en place d'un masque laryng, d'un ProSeal ou mieux d'un Fastrack, est envisager comme il est recommand dans l'algorithme de la Sfar.

Intubation vigile
En cas dintubation difficile prvue, lintubation vigile avec fibroscopie bronchique est une technique de choix pour lestomac plein si lurgence de la chirurgie le permet. Chez un patient en position demi assise, une anesthsie locale de la langue et dupharynx est ralise laide de lidocane 5 % en demandant au patient de se gargarisersans avaler. Une anesthsie topique de la narine est faite en utilisant, par exemple,un tampon hydrophile imbib de lidocane 5 % naphtazoline pour rduire le risquede saignement au passage de la sonde dintubation. Une anesthsie de la trache peut tre faite en injectant de la lidocane 2 % au travers dune petite sonde vsicale bquillepar voie nasale. Lanesthsie des cordes vocales a linconvnient daltrer les rflexesde dglutition. Une dose totale de 750 mg de lidocane, soit 20 ml de Xylocane 5 %,effectivement absorbe ne doit pas tre dpasse. La sonde dintubation est

enfile surle fibroscope pralablement silicon. Le fibroscope est descendu jusqu la carne,puis la sonde dintubation est introduite par la narine et mise en place dans la trache. Ds que le ballonnet est gonfl, lanesthsie gnrale peut commencer. Toute sdationpendant lintubation sous fibroscope expose une dpression des rflexes protecteurs pharyngo-laryngs.

Extubation
Si l'intubation peut poser des problmes, il ne faut pas oublier que l'extubation est galement une priode risque d'inhalation. En effet, 31 des 67 inhalations avaient eu lieu soit dans les suites immdiates de l'extubation, soit dans les 5 minutes suivantes. L'extubation ne pourra tre envisage qu'au rveil complet et aprs dcurarisation confirme par un train de quatre suprieur 90 % mesur l'adducteur du pouce), conditions ncessaires au retour des rflexes de dglutition et donc de la protection des voies ariennes suprieures. Dans les tudes les plus rcentes, il semble que linhalation se produit plus volontiers lextubation que lors de linduction de lanesthsie. Lextubation doit tre ralise chez un patient parfaitement conscient, rpondant de faon coordonneaux ordres. Le retour la ventilation spontane, la toux, lexpiration force ou lagitationne sont pas des signes de rveil complet, mais peuvent correspondre une phasedexcitation (stade II de Guedel). Laspiration gastrique pr ou peropratoire ne garantitpas la vacuit gastrique. Ladministration propratoire dun anti-ulcreux doit couvrir la priode postopratoire, cest--dire quil faut utiliser un produit demi-vie longue bien le radministrer au cours de lintervention. Malgr ces prcautions, lintubationtrachale par elle-mme ou lanesthsie topique des cordes vocales ralise pour permettreune intubation vigile entranent des troubles de dglutition postopratoire.

Anesthsie locorgionale
Lanesthsie locorgionale constitue le choix le plus appropri devant un patient risque destomac plein. En France en 1996, 19 % des anesthsies ralises en urgencetaient des anesthsies locorgionales. Si lanesthsie rachidienne trouve naturellementsa place dans la traumatologie du membre infrieur, certaines contre-indications sappliquenten particulier chez les patients prsentant en particulier des traumatismesassocis. Lhypovolmie, le traumatisme crnien, thoracique ou abdominal, les troublesde lhmostase constituent autant de situations risque sopposant la ralisationdune anesthsie locorgionale. La traumatologie du membre suprieur se prte particulirement la ralisation de techniques locorgionales que ce soit les blocs tronculairesou lanesthsie intraveineuse. Cependant, le choix dune technique locorgionale doittenir compte du terrain, des circonstances de lurgence. Chez un patient estomac plein, la survenue dune complication de lanesthsie locorgionalesajoute au risque dinhalation. Les recommandations habituelles lors delinjection danesthsiques locaux doivent tre dautant plus respectes dans ces circonstances: aspirations rptes la recherche dun reflux sanguin, injection lente par petits bolus de solutions adrnalines, en surveillant sur le scope la survenue dunetachycardie tmoin dune injection intravasculaire, chez un patient oxygn.

Problmes spcifiques en pdiatrie

Chez lenfant, lincidence de linhalation semble aussi faible que chez ladulte. Cependant, dans ltude de Warner et al, lincidence des inhalations chez les enfants demoins de 3 ans prsentant une occlusion digestive tait plus importante que chez lesenfants plus gs. Plusieurs explications sont proposes pour expliquer cette diffrence. Le sphincter infrieur de lsophage est moins efficace chez le nouveau-n etnourrisson que chez lenfant plus g. De plus, lestomac des nouveau-ns et des nourrissons est souvent distendu par de lair dgluti lors de la succion. Des pressions intra-abdominales et intragastriques particulirement leves sont gnres lors despleurs et des expirations glotte ferme. On comprend ainsi que lassociation de cestrois facteurs facilite un reflux ou une rgurgitation. Enfin, malgr les tudes ralisespar Salem chez le nourrisson montrant efficacit de la pression cricodienne, son application chez le nouveau-n et le nourrisson nest pas aussi aise que chez ladulte. Nanmoins, lensemble de ces constatations justifie lemploi large dune techniquedinduction rapide intraveineuse associe une manoeuvre de Sellick pour des nouveau-ns ou des nourrissons prsentant une obstruction digestive (stnose du pylore, atrsie de lsophage, occlusion... etc.) La mortalit aprs appendicectomie chez lenfant avait fait lobjet dune enqutedans les annes 60 et 70, en Grande-Bretagne. Dix-neuf dcs sur 200 taient attribustotalement ou en partie

lanesthsie (mme proportion que les morts maternelles la mme poque). Lapproche qui alors a consist utiliser une anesthsie intraveineuseavec intubation a entran une rduction importante des dcs dans les annes suivantes.

CONCLUSION
Bien que les mesures de prvention de linhalation pri-opratoire nont pas fait lapreuve scientifique de leur efficacit, leur application systmatique ne peut tre remiseen cause. Lanesthsie locorgionale est une arme incontestable pour diminuer lincidencedes inhalations. Lanesthsie gnrale pour estomac plein doit lheure actuelle rester une pr-oxygnation, une squence dinduction rapide comprenant de la succinylcholine de premire intention associe une pression cricodienne chez un patient ayant reu au pralable un anti-scrtoire associ ou non un antiacide non particul. Si un lment de ce standard de soin doit tre modifi, cette dmarche doit tre ralisedans le cadre dun consensus ou sur la preuve de linefficacit dune de ces mesures. Si la technique de l'anesthsie pour estomac plein est bien dfinie, sa ralisation pratique reste encore entache de quelques erreurs ayant conduit certaines catastrophes. Le respect des rgles de bonnes pratiques doit permettre de rduire l'incidence de ces accidents. La dfinition des patients risque restant imprcise, ne vaut-il pas mieux rsonner par excs plutt que de se laisser surprendre ?