Cuidadoscrticos

Posibles complicaciones tras la ciruga con circulacin extracorprea

Pocos pacientes presentan problemas postoperatorios graves, pero siempre hay excepciones. A continuacin se recogen las respuestas
KIM HENKE, RN, MPA, Y JANICE EIGSTI, RN, CCRN, BSN

pesar de los avances significativos que se han efectuado en la ciruga cardaca a lo largo de los dos ltimos decenios, la ciruga extracorprea (CEC) todava puede dar lugar a complicaciones fisiolgicas que dificultan la recuperacin del paciente que ha sido intervenido mediante ciruga a corazn abierto. En este artculo se describen algunas de estas posibles complicaciones, as como las formas de ayudar al paciente.
Angioplastia: ciruga con enfriamiento del corazn

fro. Esta tcnica de cardioproteccin se realiza junto con la CEC para mantener al corazn en una situacin de parada temporal. La mayor parte de los pacientes no presenta complicaciones graves tras la cardiopleja y la CEC, pero el conocimiento de los posibles efectos adversos puede ser til para proporcionar los mejores cuidados a estos pacientes.
Cinco tipos de problemas

Idealmente, la ciruga cardiotorcica se realiza sobre un corazn inmvil y sin sangre. Debido a que la temperatura corporal central normal tiende a desencadenar la actividad elctrica en el corazn y a incrementar la tasa metablica de este rgano, el cirujano puede tambin realizar la perfusin de una solucin fra en la circulacin coronaria a travs de catteres colocados en la salida de la aorta o en el seno coronario. Esta medida da lugar a una parlisis efectiva del corazn (cardiopleja), que se mantiene inmvil y
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Las complicaciones de la CEC se incluyen en 5 reas principales: cardiovasculares, hematolgicas, renales, pulmonares y neurolgicas. Vamos a considerar con detalle cada uno de estos tipos Complicaciones cardiovasculares. El resultado quirrgico que se obtiene en el paciente depende en gran medida de la buena proteccin del corazn durante la intervencin. En gran parte, la cardiopleja proporciona esta proteccin a travs del enfriamiento, y la eleccin adecuada de la solucin de enfriamiento puede proteger todava ms al corazn.

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La solucin de enfriamiento debe contener siempre cloruro potsico y tampones, as como otras numerosas sustancias aadidas, segn las preferencias del equipo quirrgico. La solucin puede ser autloga, cristaloide o una mezcla de ambas. (En la mayor parte de los pacientes se utiliza una mezcla de soluciones autlogas y cristaloides.) Las soluciones autlogas contienen la propia sangre del paciente, que incrementa la capacidad de transporte de oxgeno de la solucin y aporta una cantidad mayor de antioxidantes y nutrientes. La sangre aadida tambin puede ser til para el mantenimiento de un gradiente osmtico que permita minimizar el edema miocrdico durante el postoperatorio. El aporte de oxgeno al corazn en situacin de parada tambin impide el agotamiento del adenosin-trifosfato y reduce los riesgos quirrgico y periquirrgico de infarto miocrdico. Es necesario tener en cuenta que, incluso con una solucin autloga, la induccin del paro cardaco durante la intervencin quirrgica se acompaa de un perodo de isquemia cardaca controlada. Aunque disminuidas, las demandas metablicas del corazn se mantienen durante este perodo de paro cardaco inducido. La isquemia, junto con el edema miocrdico, puede dar lugar inmediatamente despus de la intervencin quirrgica a una disfuncin mecnica reversible denominada aturdimiento miocrdico que disminuye la contractilidad del miocardio. El paciente puede requerir un frmaco inotrpico positivo hasta que desaparezcan el edema y la inflamacin. Tras la CEC tambin pueden aparecer arritmias. Muchos de los factores que acompaan a la CEC pueden desencadenar una arritmia: el traumatismo quirrgico, los desequilibrios electrolticos, la isquemia inducida, la hipotermia, la inflamacin pericrdica, la hipoxia, la acidosis y ciertos medicamentos. Las arritmias ventriculares tras la ciruga a corazn abierto son relativamente infrecuentes. Si el paciente presenta una arritmia de este tipo se debe descartar la existencia de una lesin miocrdica, que constituye una complicacin potencialmente mortal. Para detectar la lesin miocrdica se realiza un electrocardiograma de 12 derivaciones y se registran las tendencias del incremento en las concentraciones de la fraccin MB de la creatincinasa (CK-MB) y de troponina I cardaca. Para minimizar la posibilidad de los trastornos de la conduccin elctrica tras la ciruga a corazn abierto es necesario controlar muy estrechamente las concentraciones de electrlitos y corregir sus alteraciones. En concreto, se deben controlan las concentraciones de potasio, calcio y magnesio. Las arritmias auriculares (fibrilacin auricular [FA] o flter auricular), que afectan al 33-65% de los pacientes intervenidos mediante ciruga a corazn abierto, son ms frecuentes que las arritmias ventriculares. Los pacientes especialmente vulnerables a las arritmias auriculares son los que presentan antecedentes de FA o de ciruga sobre la vlvula mitral, los que no han recibido bloqueadores beta de manera profilctica y las personas de edad avanzada. La mayor parte de los episodios de arritmia auricular tienen lugar durante el segundo o tercer da del postoperatorio y generalmente se pueden controlar, segn cules sean las otras enfermedades que pueda presentar el paciente (p. ej., enfermedad pulmonar obstructiva crnica). No obstante, si el paciente desarrolla una arritmia auricular durante las primeras 24 h despus de la intervencin quirrgica, en un momento en el que el miocardio est posiblemente en fase de aturdimiento, su situacin hemodinmica puede quedar comprometida de manera grave. Los pacientes con mala funcin ventricular izquierda muestran un riesgo mayor de alteraciones intensas en sus parmetros hemodinmicos. Para el tratamiento de las arritmias auriculares, el equipo quirrgico debe elegir el control de la frecuencia o el control del ritmo mediante medicacin o mediante cardioversin elctrica. Se debe iniciar la anticoagulacin si la arritmia tiene una duracin superior a las 48 h. Algunos pacientes presentan trastornos de la conduccin Las atelectasias, que afectan al 70% de los pacientes, pueden dar lugar a edema pulmonar de origen no cardigeno en los casos en los que no se tratan con la rapidez suficiente. a travs del ndulo auriculoventricular (bloqueo cardaco de primero, segundo y tercer grados), que en algunos casos se asocia a disminucin del gasto cardaco. El tratamiento de esta situacin consiste en la estimulacin auricular. Los pacientes con mayores posibilidades de presentar estas alteraciones de la conduccin son los que muestran deterioro de la funcin ventricular izquierda, hipertensin o coronariopata grave, y tambin aqullos en los que durante la intervencin quirrgica ha existido un perodo prolongado de cierre artico. Complicaciones hematolgicas. La circulacin extracorprea activa los sistemas de la inflamacin y de la coagulacin. En circunstancias normales, la activacin de estos sistemas puede ayudar al organismo a superar distintas agresiones. Sin embargo, el inicio de las respuestas inflamatoria sistmica y de la coagulacin es contraproducente durante la CEC. Cuando la sangre atraviesa el circuito de la CEC, cuya superficie no est revestida por endotelio, los componentes de la sangre intentan formar un cogulo y destruyen lo que reconocen como extrao. Por esta razn, en los pacientes intervenidos con CEC es necesaria la anticoagulacin.
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Normalmente, los mecanismos naturales de retroactivacin del organismo modifican o interrumpen la respuesta inflamatoria cuando ya ha desempeado su funcin. Sin embargo, tras la CEC esta respuesta protectora de la inflamacin se mantiene de manera sistemtica con una activacin endotelial excesiva en todo el cuerpo. Denominado sndrome de la respuesta inflamatoria sistmica, este fenmeno sistmico da lugar a un incremento de la permeabilidad capilar con desplazamiento de lquidos desde el espacio intravascular hacia el tercer espacio. El paciente puede ganar hasta 10 kg de peso corporal tras la CEC, al tiempo que presenta un volumen intravascular insuficiente. Es necesario el control cuidadoso de esta situacin hemodinmica con el aporte de la fluidoterapia y de los productos hemodinmicos apropiados. Complicaciones renales. Normalmente, los riones reciben el 21% del gasto cardaco en forma pulstil. Este porcentaje relativamente elevado del flujo sanguneo hace que los riones puedan manejar una cantidad suficiente de plasma para equilibrar La situacin hemodinmica del paciente puede presentar un deterioro grave en los casos en los que se observa la aparicin de una arritmia auricular poco despus de la intervencin. los valores de lquido y la concentracin de electrlitos. Si disminuye el flujo sanguneo renal debido al patrn no pulstil del flujo sanguneo durante la CEC o debido a hipoperfusin, tambin disminuye la tasa de filtracin glomerular. Son signos de disminucin de la tasa de filtracin glomerular la reduccin de la eliminacin de orina y del aclaramiento de creatinina, as como el incremento en la concentracin srica de creatinina. La proteccin de los riones durante la CEC incluye la hemodilucin, el retorno del flujo pulstil lo antes posible y el restablecimiento de una temperatura corporal central normal. La hipotermia debida a la cardiopleja en fro y el movimiento de la sangre a travs del circuito externo contribuyen a la vasoconstriccin y a la liberacin de catecolaminas, lo que activa el sistema reninaangiotensina-aldosterona y da lugar, en ltima instancia, a una disminucin de la tasa de filtracin glomerular. En las situaciones en las que se mantienen estas condiciones puede aparecer insuficiencia renal aguda. A diferencia de lo que ocurre en otros muchos tejidos, los riones pueden soportar disminuciones relativamente importantes del flujo sanguneo antes de presentar una lesin importante. La insuficiencia renal aguda con significacin clnica es relativamente infrecuente tras la CEC, pero s es bastante habitual una disfuncin renal de
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grado leve. El riesgo de disfuncin renal es mayor en las personas de edad avanzada y en los pacientes con antecedentes de diabetes tipo 1, de nefropata preexistente o de insuficiencia cardaca de grados moderado o intenso. La disfuncin renal durante el postoperatorio tambin es ms frecuente si el paciente presenta hipotensin tras la ciruga. Para proteger los riones del paciente despus de la intervencin se deben mantener unos ndices de eyeccin y cardaco (IC) adecuados con objeto de controlar la perfusin renal y minimizar la exposicin a frmacos potencialmente nefrotxicos. Por ejemplo, se deben evitar los frmacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en cualquier paciente cuyo aclaramiento de creatinina est en fase de disminucin o cuyas concentraciones sricas de creatinina estn aumentandas, debido a que los AINE pueden contribuir a la disfuncin renal. El mantenimiento de un ndice de eyeccin superior a 25 ml/m2 y de un IC superior a 2,2 l/min/m2, as como de una presin arterial adecuada, son medios tiles para evitar la disminucin de la tasa de filtracin glomerular. Tambin es necesario un control estrecho de la concentracin srica de creatinina y del aclaramiento de creatinina. Complicaciones pulmonares. Una de las complicaciones pulmonares ms frecuentes tras la CEC es la representada por las atelectasias, que se observan en aproximadamente el 70% de los pacientes. Las causas posibles de las atelectasias son la perfusin pulmonar insuficiente durante la CEC, la inhibicin del surfactante y el edema pulmonar de origen no cardigeno inducido por la respuesta inflamatoria. La gravedad de las atelectasias que presenta un paciente dado depende de si es fumador, presenta obesidad o padece alguna enfermedad pulmonar preexistente; de su situacin preoperatoria e intraoperatoria; de la duracin de la CEC y del perodo durante el que el paciente permanece en decbito supino, y de la reaccin del paciente frente a la anestesia general. Durante la CEC el paciente pierde su capacidad residual funcional (CRF) debido a que se realiza el cortocircuito en los pulmones y se permite que los alveolos sufran colapso. Esto hace que los pulmones de estos pacientes muestren una dificultad mayor para la ventilacin una vez que se retira la CEC. Ocurre algo parecido cuando hinchamos un baln: el baln sin aire es ms difcil de hinchar que el baln con aire en su interior, aunque sea una cantidad pequea. La provisin de soporte ventilatorio con presin teleespiratoria positiva (PEEP) puede incrementar la CRF y facilitar el trabajo del desplazamiento del aire hacia los alveolos. La disfuncin del surfactante tambin representa una agresin sobreaadida a los alveolos. La lesin del epitelio debida a la respuesta inflamatoria hace que diversos componentes del plasma se introduzcan en los espacios

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respiratorios con exposicin del surfactante al plasma y con alteracin de su funcin. Esta disfuncin contribuye al colapso de los alveolos y a la aparicin de atelectasias. El aumento de la permeabilidad tambin puede causar edema pulmonar de origen no cardigeno que, a su vez, puede inducir hipoxemia arterial debido al cortocircuito pulmonar. (Zonas pulmonares que presentan perfusin pero no ventilacin.). El cortocircuito contina despus de la intervencin, pero generalmente es breve. (Para estimar el grado de cortocircuito se utiliza el ndice PaO2/FIO2. Su valor normal es superior a 286. Cuanto menor es este valor, peor es el cortocircuito. Los valores inferiores a 200 se consideran graves.) Es posible realizar varias formas de intervencin para disminuir la intensidad del cortocircuito y el edema pulmonar de origen no cardigeno. Algunas medidas tiles son la ventilacin del paciente con PEEP inmediatamente despus de la intervencin y para incrementar la CRF, el control cuidadoso de los lquidos y la aplicacin de medidas activas de higiene pulmonar mediante la realizacin de suspiros profundos como forma de ventilacin, la extubacin temprana, la realizacin de maniobras de tos y de respiracin profunda, la espirometra de soporte y la movilizacin rpida del paciente. Complicaciones neurolgicas. Una de las lesiones ms graves que pueden aparecer tras la ciruga a corazn abierto es el accidente cerebrovascular. Aproximadamente, el 2% de los pacientes intervenidos mediante CEC sufre un accidente cerebrovascular, y en el 5-20% de estos pacientes queda algn tipo de dficit neurocognitivo a los 3-6 meses de la ciruga. La mayor parte de los accidentes cerebrovasculares tienen lugar durante las primeras 24 a 48 h de la intervencin. Los accidentes cerebrovasculares que ocurren tras la CEC suelen ser emblicos e isqumicos. Los de tipo emblico se originan por varios mecanismos: presencia de partculas en el circuito de CEC (debido a la rotura de placas arteriosclerticas articas durante el cierre o la canulacin de la aorta), presencia de burbujas de aire en el circuito de CEC, presencia de material desprendido de placas en la cartida o fragmentacin de cogulos localizados en la aurcula o el ventrculo izquierdos. Los pacientes con riesgo preoperatorio mayor de accidente cerebrovascular tras la CEC son los de edad avanzada; los que presentan aterosclerosis artica o antecedentes de hipertensin, diabetes, arritmias auriculares o enfermedad pulmonar y los que han padecido accidentes cerebrovasculares en el pasado. Para prevenir la formacin de mbolos, algunos equipos quirrgicos realizan una ecocardiografa transesofgica (ETE) antes de la intervencin quirrgica, con objeto de detectar y localizar las posibles alteraciones de la aorta torcica. Cuando se detectan placas de aterosclerosis de la aorta, el cirujano tambin puede utilizar la ETE durante la ciruga con objeto de efectuar el cierre artico en la zona ms adecuada. La eliminacin cuidadosa del aire existente en el circuito de CEC antes de la canulacin tambin es una medida til para la prevencin de la formacin de mbolos. La encefalopata tras la CEC es otra posible complicacin neurolgica que afecta al 30% de los pacientes intervenidos mediante CEC. Sus causas no han sido determinadas, pero este proceso podra estar relacionado con micrombolos, edema cerebral leve iniciado durante la respuesta inflamatoria o proteccin cerebral insuficiente debido a una regulacin inadecuada de la temperatura y a la existencia de un flujo cerebral tambin insuficiente a causa de la hipoperfusin. La hipotermia leve durante la CEC protege al sistema nervioso central, pero la normotermia incrementa el riesgo de accidente cerebrovascular y de encefalopata. La encefalopata puede dar lugar a letargo, depresin, desorientacin, alucinaciones, ataques isqumicos transitorios o convulsiones. Es necesario descartar todas las posibles causas no quirrgicas de estos signos y sntomas como son las reacciones medicamentosas, los desequilibrios electrolticos, la hipoxia y la sepsis. El paciente y sus familiares deben saber que los episodios de encefalopata son generalmente transitorios. Es posible minimizar o prevenir la aparicin de lesiones neurolgicas mediante la identificacin de los factores de riesgo del paciente, mediante la prevencin de la hipotensin o hipertensin perioperatorias, y mediante la valoracin frecuente y temprana del paciente tras la ciruga para detectar posibles dficit neurolgicos.
Ahora sabemos muchas ms cosas

Los pacientes intervenidos mediante CEC presentan riesgo de sufrir numerosas reacciones adversas que podran dar lugar a complicaciones. El conocimiento de estas posibles complicaciones y su diagnstico y tratamiento tempranos permiten mejorar de manera efectiva las posibilidades de que el paciente presente una recuperacin adecuada. N
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Kim Henke y Janice Eigsti son educadoras de enfermera en pacientes crticos en el Elkhart (Ind.) General Healthcare System.

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ACTUALI DAD
Tcnicas de imagen de medicina nuclear para descartar el infarto de miocardio

Hay una tcnica de imagen de medicina nuclear que se utiliza caractersticamente como parte de la prueba de esfuerzo cardaca y que tambin se puede usar en el servicio de urgencia (SU) para descartar un infarto miocrdico (IM) en los pacientes con sintomatologa de sospecha pero con normalidad en el electrocardiograma (ECG). Los investigadores de un estudio publicado acerca de ello han evaluado a casi 2.500 pacientes atendidos en el SU debido a dolor torcico o a otros posibles sntomas de isquemia miocrdica aguda, a pesar de la normalidad en el ECG o de la observacin de alteraciones inespecficas en ste. Los pacientes fueron distribuidos de manera aleatoria para ser sometidos a la evaluacin diagnstica habitual que se lleva a cabo en el SU o bien para recibir este tipo de evaluacin suplementado con el estudio de imagen sestamibi, una tcnica de imagen de medicina nuclear que permite la observacin de la perfusin miocrdica mediante la inyeccin de un istopo radiactivo. Para investigar si esta tcnica de imagen mejora las decisiones de clasificacin de los pacientes que se toman en el SU, los investigadores determinaron en qu pacientes hospitalizados se haba demostrado finalmente una isquemia miocrdica aguda. Se observ que la tasa de hospitalizacin en los pacientes sin isquemia cardaca aguda disminuy desde un 52% con la evaluacin diagnstica habitual a un 42% con la aplicacin de la tcnica sestamibi. El uso de esta tcnica de imagen influy de manera poco apreciable en la hospitalizacin apropiada de los pacientes con isquemia miocrdica aguda. Los investigadores concluyeron sealando que esta tcnica de imagen puede ser til para disminuir las hospitalizaciones innecesarias sin por ello reducir las posibilidades de los pacientes que requieren tratamiento debido a que muestran efectivamente una isquemia cardaca aguda.
Fuente: Myocardial Perfusion Imaging for Evaluation and Triage of Patients with Suspected Acute Cardiac Icchemia, JAMA, J. Udelson, et al., December 4, 2002

En 5 estudios se ha evaluado el trasplante celular para la reparacin del tejido miocrdico lesionado por un infarto de miocardio. El tejido miocrdico no se puede reparar por s mismo, pero los mioblastos que existen en otras zonas del cuerpo se pueden convertir en msculo cardaco cuando se colocan en el corazn. La tcnica tambin puede ser til para el tratamiento de la insuficiencia cardaca. Los investigadores no estn seguros de que el trasplante celular haya sido la razn para la mejora de la funcin cardaca; los pacientes tambin fueron intervenidos mediante ciruga de revascularizacin coronaria o mediante la implantacin de un dispositivo de soporte ventricular. En este momento se estn efectuando estudios de mayor envergadura con esta tcnica.
La administracin de clopidogrel a largo plazo disminuye las complicaciones tras la intervencin coronaria percutnea

El trasplante celular puede reparar el corazn lesionado

La inyeccin de clulas musculares o de la medula sea del paciente en una zona de tejido miocrdico lesionado puede ser til para su reparacin, segn los resultados presentados en una reunin reciente de la American Heart Association en Chicago, Ill.

La administracin continuada de clopidogrel durante un ao tras la intervencin coronaria percutnea (ICP) reduce el riesgo de fallecimiento, de infarto miocrdico (IM) y de accidente cerebrovascular, segn los resultados obtenidos en un estudio. En el ensayo clnico Clopidogrel for the Reduction of Events During Observation se efectu el seguimiento de ms de 2.100 pacientes atendidos en 99 hospitales y a los que se haba realizado una ICP programada. Durante los 28 primeros das tras la ICP, los pacientes de ambos grupos recibieron clopidogrel y aspirina. A partir del da 29, el grupo de tratamiento tom clopidogrel y aspirina mientras que en el grupo control se administraron placebo y aspirina. Los pacientes del grupo de tratamiento tambin recibieron una dosis de 300 mg de clopidogrel en embolada antes de la ICP. Al evaluar los resultados del tratamiento obtenidos en ambos grupos al cabo de un ao, los investigadores observaron que la administracin de clopidogrel se asoci a una reduccin de casi el 27% en la incidencia de fallecimiento, IM o accidente cerebrovascular. Sin embargo, la administracin de la dosis de clopidogrel en embolada antes de la ICP no pareci dar lugar a un efecto beneficioso adicional. Los autores recomiendan que los pacientes intervenidos mediante ICP reciban clopidogrel durante un ao con objeto de disminuir el riesgo de complicaciones isqumicas.N
Fuente: Early and Sustained Dual Oral Antiplatelet Therapy following Percutaneous Coronary Intervention: A Randomized Controlled Trial, JAMA, S. Steinhubl, et al., November 20, 2002

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