Serang, 02 Maret 2012 Perihal : Permohonan Akte Kelahiran KEPADA : YTH.

BAPAK PENGADILAN SERANG DI SERANG Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini Nama Tempat /Tgl Lahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat : SUHAEBI : Serang, 08-04-1970 : Laki-laki : Buruh : Kp. Tanjung Rt. 10/03 Desa Tanjung Sari Kec. Pabuaran Kab. Serang Selanjutnya di sebut sebagai Pemohon ; ------------------------------------Dengan ini Pemohon Mengajukan Permohonan Akte Kelahiran atas nama Pemohon sendiri dengan alasan-alasan sebagai berikut : -----------------------------1. Bahwa orang tua Pemohon telah melangsungkan Perkawinan pada tanggal 10 Maret 1966, sesuai dengan Surat Keterangan dari Desa; ---------------------------------------------2. Bahwa dari hasil perkawinan tersebut, telah dikaruniai tiga orang anak 1 orang perempuan dan 2 orang laki-laki, anak yang terakhir diberi nama SUHAEBI, yang dilahirkan di Serang, pada hari Senin tangga1 08 April 1970 jam 17.00 WIB; -----------3. Bahwa Kelahiran Pemohon tersebut belum didaftarkan di Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Serang , sehingga sampai saat ini Pemohon belum mempunyai Akte Kelahiran ; -------------------------------------4. Bahwa Pemohon sangat memerlukan Akte Kelahiran tersebut guna kepentingan yang akan datang, dan oleh karenanya diperlukan adanya Penetapan dari Pengadilan Negeri Serang ; ---------------------------------------------Berdasarkan hal-hal tersebut diatas, maka Pemohon memohon kehadapan Bapak Ketua Pengadilan Negeri Serang, sudilah kiranya untuk memberikan Penetapan sebagai berikut : -------------------------------------------------------------------------------------------1. Mengabulkan permohonan Pemohon seluruhnya ; ----------------------------KETUA NEGERI

2.

Menyatakan bahwa Pemohon yang bernama SUHAEBI, jenis kelamin laki-

laki, yang dilahirkan di Serang, pada hari Senin tanggal 08 April 1970 jam 17.00 WIB adalah sah anak dari ayah yang bernama ABDUL MUKTI dan ibu yang bernama SAADAH ; ---------------------------------------------3. Memerintahkan kepada Panitera/Sekretaris Pengadilan Negeri Serang untuk mengirimkan salinan Penetapan Akte Kelahiran yang sah kepada Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Serang untuk mencatat kelahiran Pemohon tersebut pada register yang sedang berjalan, sedemikian rupa sehingga berbunyi : " Di Serang pada hari : Senin, tanggal 08 April tahun 1970, jam 17.00 WIB telah dilahirkan seorang anak jenis kelamin laki_laki yang di beri nama SUHAEBI Anak ke - 3 (satu} dari seorang Ayah yang bernama ABDUL MUKTI dan seorang Ibu yang bernama SAADAH" ; ---------------------------------------------4. Atau: Apabila Pengadilan Negeri Serang berpendapat lain, mohon memberikan penetapan lain menurut kebijakan Bapak Ketua Pengadilan Negeri Serang;--_-Demikian Permohonan ini saya buat atas pertimbangan serta penetapan yang diberikan , Pemohon mengucapkan terima kasih ; -----------------------------------Hormat pemohon, Materai Rp. 6.000 SUHAEBI Membebankan kepada Pemohon untuk membayar biaya perkara Permohonan ini ; --------------------------------------------------------------------------------------------