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DEPISTAGE DU RETARD DE CROISSANCE INTRA-UTERIN

http://www.gyneweb.fr/sources/obstetrique/andem/chap11.htm

DPISTAGE DU RETARD DE CROISSANCE INTRAUTRIN ET DE L'HYPOTROPHIE FTALE


D'aprs le Guide de surveillance de la grossesse de l'ANDEM Pierre LEQUIEN, Francis PUECH, Marc LAVILLE

Le retard de croissance intra-utrin (RCIU) survient dans 3 10 % des grossesses.


Le retard de croissance intra-utrin est une notion dynamique : elle exprime le dcrochage de la courbe de croissance du ftus in utero par rapport aux courbes de rfrence. Le RCIU est susceptible de rattrapage, in utero, par exemple sous l'effet du simple repos dans certaines circonstances, ou aprs la naissance. Un enfant tiquet RCIU pendant la grossesse peut tre considr comme "normotrophe" ou "eutrophique" la naissance. L'hypotrophie relve d'une dfinition statistique qui repose sur le poids estim du ftus ou mesur du nouveau-n : sont hypotrophiques tous les ftus et les enfants dont le poids est infrieur celui correspondant au 10e percentile des courbes de rfrence pour leur ge gestationnel. Il s'agit en France des courbes de Leroy et Lefort pour le ftus, de Leroy ou de Lubchenco la naissance, module l'chelon individuel en fonction de divers facteurs : le sexe, gntiques, ethniques, familiaux, le rang de naissance, le poids habituel et la taille de la mre.

On peut schmatiquement opposer deux types d'hypotrophie :


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Le type I, altrant simultanment la taille, le poids, mais aussi et plus grave le primtre crnien, symtrique : il est d'apparition prcoce au deuxime trimestre de la grossesse ; le retard de croissance apparat d'emble ds le dbut de la priode ftale. Les trois paramtres de la croissance sont altrs avec, en corollaire, microcphalie et petite taille. Le pronostic est souvent mdiocre. Il est corrl la cause de l'hypotrophie. Le type II, altrant le poids asymtrique : il est d'apparition tardive au troisime trimestre de la grossesse. La cause en est la malnutrition due des lsions placentaires altrant les changes fto-maternels. La cause la plus frquente est l'hypertension gravidique.

Les consquences de l'hypotrophie sont trs directement lies au type.


Dans le type I, la naissance survient terme, sans complications spcifiques. La croissance compromise in utero le reste aprs la naissance. Le poids et la taille resteront trs infrieurs aux valeurs moyennes. Mais surtout, associ au petit primtre crnien, le risque de retard psychomoteur est majeur, corrl la cause : le meilleur exemple est apport par les enfants prsentant un syndrome d'alcoolisme ftal. Dans le type II, le potentiel de croissance est prserv et le rattrapage du retard est habituel. En revanche, les consquences prinatales sont graves, d'autant plus que la naissance est souvent provoque prmaturment. La mortalit est multiplie par 2 3. La morbidit est naturellement tout aussi leve. Dj hypoxiques in utero, ces enfants sont risque lev de souffrance ftale aigu et de ses consquences (inhalation mconiale, entre autres), aggraves par des perturbations biologiques frquentes : hypoglycmie, hypocalcmie, polyglobulie et hyperviscosit, thrombopnie et leuconeutropnie. En fonction des choix obsttricaux, peuvent se surajouter les complications de la prmaturit : dtresse respiratoire, hmorragie ventriculaire. Globalement, le pronostic neurologique est comparable celui des prmaturs eutrophiques de mme ge gestationnel. Il peut du moins apparatre l'ge prscolaire des difficults d'apprentissage qui ncessiteront une prise en charge spcialise.

I. Les Causes
1. Les hypotrophies de type I
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Les causes sont multiples, relevant de mcanismes trs diffrents : Gntiques. Il peut s'agir d'anomalies chromosomiques triplodie, trisomie 18, 13 essentiellement, 21 moins souvent, ou gniques, souvent responsables de syndromes de malformations. Toxiques. L'alcool provoque une embryo-ftopathie qui compromet le dveloppement psychomoteur aussi bien que staturo-pondral. Le tabagisme est responsable d'hypotrophies modres (moins 300 grammes terme, en moyenne). Dans les toxicomanies, recourant aux drogues fortes, s'associent souvent plusieurs mcanismes incluant la malnutrition maternelle et la diminution du nombre des mitoses. Mdicamenteux. Les substances sont bien identifies et par l mme contreindiques pendant la grossesse, comme certains anti-pileptiques, hydantones, etc. Infectieux. La rubole est un exemple typique, comme les formes prcoces de ftopathie cytomgalovirus. Le toxoplasme est plus responsable de prmaturit que d'hypotrophie.

2. Les hypotrophies de type II


Elles sont la consquence de lsions placentaires ou d'affections gnrales. La pathologie placentaire Syndromes vasculo-rnaux "primitifs". Ils sont l'origine de 30 % au moins de l'ensemble des hypotrophies et s'observent plus souvent chez la primipare sans antcdents. La rcidive est possible mais inconstante. L'hypertension isole n'est pas responsable d'hypotrophie : elle doit s'accompagner d'autres manifestations cliniques et/ou biologiques tmoins de l'ischmie utro-placentaire. Il n'y a pas de relation directe entre svrit du syndrome et hypotrophie ftale.

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Syndromes vasculo-rnaux "secondaires" une hypertension pralable, un lupus, un diabte ou une nphropathie chronique. Grossesses gmellaires. Les anastomoses entre les deux vascularisations ftales rendent compte de l'hypotrophie d'un des deux jumeaux, mais on observe aussi des hypotrophies dans les grossesses gmellaires dizygotes. Ces grossesses sont en outre plus souvent compliques de syndromes vasculornaux. Plus gnralement, la croissance pondrale est suffisamment influence par la gmellit pour que soit recommand, dans ces circonstances, l'usage de courbes spcifiques. Anomalies placentaires et funiculaires primitives. Dcollements chroniques, infarctus, chorio-angiome, placenta prvia (le placenta prvia est-il rellement une cause d'hypotrophie?) et circumvallata, insertion vlamenteuse du cordon. Insuffisances placentaires "idiopathiques" avec petit placenta plus ou moins snescent et calcifi, sans cause identifiable. Les causes gnrales Malnutrition maternelle chronique. Hypoxie chronique : sjour en haute altitude, cardiopathie cyanogne. Il s'agit de situations qui ne se rencontrent pas ou plus en France. Plus banale est l'anmie maternelle chronique et svre. En dpit du caractre logique de cette classification, il faut savoir qu'une proportion non ngligeable d'hypotrophies restent totalement inexpliques.

II. DPISTAGE
1. Interrogatoire
On recherche surtout un antcdent de RCIU lors d'une prcdente grossesse, une mort ftale in utero, une hypertension artrielle et/ou une toxmie gravidique des facteurs constitutionnels (taille, poids, alimentation maternelle). L'interrogatoire recherche pendant la grossesse en cours les facteurs de risque lis une pathologie maternelle (nphropathie, HTA, cardiopathie...), une intoxication (tabagisme, alcoolisme, toxicomanie...), la prise de certains

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mdicaments (les antifoliques, la warfarine...).

2. Examen clinique
Il est essentiel de bien contrler l'ge gestationnel (cf. chap. 3). L'examen gnral : recherche d'une HTA, d'une anmie (taux d'hmoglobine infrieur 70 g/l); des signes en faveur d'une pneumopathie, cardiopathie, nphropathie, malabsorption, malnutrition... L'examen obsttrical : hauteur utrine : la mesure de la hauteur utrine est un moyen de dpistage simple, non coteux et non invasif, tout en tant raisonnablement prcis. Les causes d'erreur les plus frquentes sont : l'obsit, les grossesses multiples, les mesures incorrectes (les mesures peuvent varier de 3 4 cm quand elles sont ralises par la mme personne chez la mme patiente). Si sa spcificit est bonne (80-93 %), sa sensibilit est insuffisante (65-85 %). Elle permet d'identifier correctement seulement 40 % des hypotrophies ftales.

3. chographie
Elle est la technique de choix dans ce contexte. Elle value le type et le degr de l'hypotrophie. Sa sensibilit est de 80-96 % et sa spcificit de 80-90 %. Ultrieurement, elle permet de raliser les mesures biomtriques et de les suivre (surtout la circonfrence abdominale qui est un bon reflet de la croissance ftale...). Elle permet le diagnostic d'ventuelles malformations ftales et guide les techniques de prlvement ftal ou amniotique pour tablir le diagnostic tiologique L'chographie de dpistage du RCIU doit tre faite entre 30 et 32 SA. S'il existe des antcdents ou des facteurs de risque particuliers, une chographie vers 24-26 SA dpistera les RCIU prcoces. L'chographie permet aussi de quantifier le volume du liquide amniotique (oligoamnios de mauvais pronostic).

4. Doppler
Le Doppler (ombilical) ne peut tre propos comme moyen de dpistage du RCIU que chez les femmes dj identifies comme

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risque lev ou en prsence d'une suspicion chographique de RCIU. Le Doppler utrin est trs utile pour apprcier la gravit du RCIU : si l'IRP est normal, le risque ftal est faible et s'il est pathologique (2 DS), le risque d'anoxie apparat.

5. Dosages biochimiques
Leur intrt est trs limit dans le dpistage cause de leur faible sensibilit.

III. CONDUITE A TENIR


Elle relve de services spcialiss pouvant faire le diagnostic exact et le degr de souffrance ftale et de RCIU (chographie, index de rsistance placentaire et crbral, ERCF, profil biophysique), tablir le pronostic, prendre en charge l'enfant la naissance : les RCIU prcoces, pour lesquels une ventuelle dcision d'extraction ftale avant 33 SA est envisage, doivent tre orienter sur des units obsttrico-pdiatriques de niveau 3 par transfert in utero.

IV. CONCLUSION
Certaines complications du RCIU peuvent tre prvenues si les anomalies de croissance sont reconnues tt dans le troisime trimestre. Les interventions recommandes couramment peuvent tre : - diagnostiques pour dterminer la cause (Ac Viraux, caryotype), - des conseils hyginiques (arrt du tabac, toxicomanie, nutrition), - une valuation du bien-tre ftal (RCF, chographies, Doppler), - une thrapie antnatale (repos), - des prcautions lors de l'accouchement (optimaliser la date de l'accouchement, prparer l'accueil du nouveau-n). Un service dit par Doctissimo Network

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