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1) Informacin general
NOMBRE
DE LA FAMILIA
DIRECCIN
DEL DOMICILIO
TELFONO
PROVINCIA
CANTN
BARRIO
RECINTO
NMERO
DE CASA
Ruta de evacuacin:
3) Integrantes de la familia
N 1 Nombre y Apellidos Edad Sexo Parentesco Presencia de necesidades especiales (especifique)
4) Identificacin de Amenazas
6) Plan de accin
ACTIVIDAD Cmo nos preparamos? La preparacin implica realizar las acciones encaminadas a estar listos para responder ante emergencias y desastres.
N 1
Amenaza
Efectos
Qu podemos hacer?
Responsable
Comentarios
4 ACTIVIDAD Cmo actuamos durante la emergencia? Las acciones de respuesta dependern de la magnitud del evento y la hora en que se presente. Responsable Comentarios
ACTIVIDAD Qu hacemos luego de la emergencia? Una vez que ha pasado la emergencia se restablecer a la normalidad. Responsable Comentarios
N 1
Descripcin
Cantidad
Ubicacin
7
DETALLE
7.c) Sala
Detalle Humedad en muros SI/NO Acciones para reducir la vulnerabilidad
Estructura de madera y otros materiales inflamables Cables elctricos expuestos Muros agritados Estanteras o muebles sin sujetar Baldosas sueltas Objetos colgantes que puedan caerse: lmparas, ventiladores Tejas, lminas de zinc o de eternit sueltas Vidrios y cristales que pueden romperse Humedad en muros Fuentes de calor cerca de cortinas Canales y bajantes sin reforzar Electrodomsticos defectuosos Tanque elevado sin asegurar Obstculos en las vas de evacuacin Dbiles soportes de la cubierta Piso resbaloso Filtraciones de agua Falta de iluminacin Piso resbaloso Cables elctricos expuestos Estanteras o muebles sin sujetar Vidrios y cristales que pueden romperse Combustibles lquidos
7.d) Dormitorio
Detalle Humedad en muros SI/NO Acciones para reducir la vulnerabilidad
7.b) Comedor
Detalle Humedad en muros SI/NO Acciones para reducir la vulnerabilidad
Cables elctricos expuestos Estanteras o muebles sin sujetar Objetos colgantes que puedan caerse: lmparas, ventiladores Vidrios y cristales que pueden romperse
Cables elctricos expuestos Fuentes de calor cerca de cortinas Estanteras o muebles sin sujetar Electrodomsticos defectuosos Objetos colgantes que puedan caerse: lmparas, ventiladores Obstculos en las vas de evacuacin Vidrios y cristales que pueden romperse Piso resbaloso Obstculos en las vas de evacuacin Falta de iluminacin Piso resbaloso Objetos colgados sobre la cama
7.e) Bao
Detalle Humedad en muros Cables elctricos expuestos Estanteras o muebles sin sujetar Vidrios y cristales que pueden romperse Filtracione de agua Tuberas y ductos rotos Combustibles lquidos Electrodomsticos defectuosos Piso resbaloso botiqun de primeros auxilios en lugar al alcance de nios SI/NO Acciones para reducir la vulnerabilidad
Detalle
Construccin sin normas sismo resistentes Estructura de madera y otros materiales inflamables Muros agrietados Baldosas sueltas Tejas, lminas de zinc o de eternit sueltas Humedad en muros Canales y bajantes sin reforzar Tanque elevado sin asegurar Dbiles soportes de la cubierta Filtraciones de agua
7.f) Cocina
Piso resbaloso Detalle Humedad en muros Cables elctricos expuestos Estanteras o muebles sin sujetar Objetos colgantes que puedan caerse: lmparas, ventiladores Vidrios y cristales que pueden romperse Fuentes de calor cerca de cortinas Filtracione de agua Electrodomsticos defectuosos Tuberas y ductos rotos Obstculos en las vas de evacuacin Fuentes de calor cerca de cortinas Combustibles lquidos Electrodomsticos defectuosos Obstculos en las vas de evacuacin Piso resbaloso Tanques de gas con vlvula defectuoso Anaqueles de la covina mal asegurados Falta de iluminacin Objetos colgados sobre la cama Tuberas y ductos rotos Tanques de gas con vlvula defectuosa Anaqueles de la cocina mal asegurados Botiqun de primeros auxilios en lugar al alcance de nios SI/NO Acciones para reducir la vulnerabilidad Cables elctricos expuestos Estanteras o muebles sin sujetar Vidrios y cristales que pueden romperse Combustibles lquidos Objetos colgantes que puedan caerse: lmparas, ventiladores
9) Grfico de la vivienda
Haga un dibujo simple de la vivienda y sus alrededores, seale las puertas y ventanas de la casa, los lugares seguros y peligrosos, rutas de evacuacin y los puntos de reunin.