Case 5

GAGAL GINJAL KRONIK

Tutorial D4

DI SUSUN OLEH : 0910.211.005 0910.211.039 0910.211.040 0910.211.047 0910.211.062 0910.211.139 0910.211.148 0910.211.168 0810.211.110 207.311.128 Khaerunnisa P. Siti Alfiana C. Ni Putu Annisa T. Reica A. Syilfa Putri S. Arganita K.D. Laresi Indah S. Primarini R. Saddam A.S. Ikafebry Ayu N.

TUTOR PEMBIMBING : dr. FAJRIATI ZULFA

BLOK GENITOURINARY SYSTEM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN 2012

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat ALLAH SWT berkat rahmat dan hidayahnya kami dapat menyelesaikan makalah ini dengan baik dalam jangka waktu yang sangat mendesak. Tujuan makalah ini untuk membantu kami untuk memahami apa yang kami persentasi dan menunjang proses belajar bagi seluruh mahasiswa. Penyusunan makalah ini atas dasar untuk memperingkas apa yang ada dibuku agar kami dapat lebih mudah dan cepat memahami materi. Harapan kami,makalah ini tidak hanya berguna bagi mahasiswa, tetapi juga dapat dipakai oleh setiap orang yang memiliki kepentingan dengan bagian komunikasi. Kami dengan sadar bahwa makalah ini dalam penyusunan terdapat kekurangan.mohon dimaklumi. Semoga ALLAH melimpahkan rahmat pada setiap pihak yang berperan atas terwujudnya makalah ini. Terima kasih.

Jakarta, April 2012

Penulis

GAGAL GINJAL KRONIK Tutorial D4 | 2

TUTORIAL CASE

Page 1 Pasien Ny. Cantika 58 tahun datang ke RSGS dengan keluhan demam menggigil sejak 3 hari yang lalu serta kedua tangan dan kaki bengkak sejak lebih dari 2 minggu yang lalu, bengkak mulamula pada kaki kiri kemudian diikuti dengan kaki kanan dan kedua tangan. Perut terasa mual dan muntah, sesak nafas kumat-kumatan, buang air kecil kurang lancar, mual, pucat, lemas, mudah capek, nafsu makan berkurang, kadang cegukan. Pasien merasakan sering seklali BAK dengan volume urin yang sedikit, gangguan seperti ini sudah dirasakan pasien sejak 6 bulan yang lalu. Kondisi seperti dirasakan pasien dari hari kehari semakin memburuk ditambah dengan keluhan-keluhan lainnya antara lain sering mempunyai perasaan tidakenak di perutnya (rasa enek, mual, nafsu makan yang berkurang) dan mudah capek. Kurang lebih 7 hari sebelum pasien datangke RSpasien merasakan keluhan-keluhan tersebut diatas semakin memburuk ditambah dengan kaki yang bengkak, dan sesak nafas, sehingga pasien memutuskan diri untuk datang ke RSGS. Pasien memiliki riwayat diabetes selama 10 tahun. Saudara laki-lakinya meninggal karena serangan stroke.

1. Identifikasi problem pada pasien diatas! 2. Susun hipotesis berdasarkan problem tersebut! 3. Informasi apalagi yang kamu butuhkan untuk menegakkan diagnosis?

Page 2 Saat dilakukan pemeriksaan didapatkan hasil sebagai berikut KU : tampak lemah, CM BB : 52 kg TB : 155 cm Vital Sign TD : 160/100 mmHg R : 28 x/menit N : 92 x/menit S : 38,5oC 1. Saat ini apa hipotesis anda? 2. Jelaskan makna pemeriksaan fisik diatas! 3. Apakah anda membutuhkan pemeriksaan lanjutan?

GAGAL GINJAL KRONIK Tutorial D4 | 3

Page 3 Anda meminta untuk dilakukan pemeriksaan laboratorium, dan didapatkan hasil : Hb : 8gr%, WBC : 19.000mm3, RBC : 3.9 juta/l, HCT : 28.1 %, MCV : 72 fl, MCH : 23.8 pg, MCHC :33.0 g/dl, PLT : 479.000/l, GDS : 300 mg/dl, ureum 74 mg/dl, creatinine 2.1 mg/dl, Na : 128, K : 6 meq/l, kolesterol : 22 mg/dl, trigliserida : 137 mg/dl, protein total : 6.0, Blood gas analysis of pH : 7.2 PCO 2 : 23, PO2 : 86, HCO3 : 6, BE : -19 Sat 95%

Urinalisa Warna : kuning, sedimen leukosit : + penuh/LP, eritrosit: 15-20/LP, protein : 3+, epitel : 1-3, glukosa : 2+ , silinder, bilirubin, urobilin, kristal : - , ditemukan bakteri.

1. Bagaimana data diatas merubah hipotesis anda? 2. Jelaskan temuan yang bermakna pada hasil lab diatas! 3. Data apa lagi yang anda butuhkan untuk mempertahankan/mnyingkirkan hpotesis?

Page 4 EKG menunjukkan irama sinus normal dengan sedikit peningkatan gelombang T. Radiologi terdapat kesan pembesaran jantung dan edema paru ringan (kranialisasi).

1. Apa diagnosis anda?

EPILOG Hasil diskusi anda dengan pembimbing menyimpulkan bahwa pasien tersebut harus dirujuk ke nefrologis untuk mendapatkan Renal Replacement Therapy (hemodialisis atau acute peritoneal dialysis).

GAGAL GINJAL KRONIK Tutorial D4 | 4

GAGAL GINJAL KRONIK Tutorial D4 | 6

FISIOLOGI

3 Proses Dasar Ginjal : A. Filtrasi Glomerulus B. Reasorbsi Tubulus C. Sekresi Tubulus

FILTRASI GLOMERULUS Cairan yang difiltrasi dari glomerulus ke dalam kapsul Bowmann harus melewati 3 lapisan yang membentuk membran glomerulus : 1. Endothelium Kapiler 2. Membrane Basal 3. Lapisan Sel Epithelial (Podosit) Endothelium kapiler terdiri atas selapis endotel gepeng yang memiliki fenestra (lubang pori-pori), sehingga 100 x lebih permeable terhadap H2O dan zat terlarut dibandingkan dengan kapiler lain. Membran basal terdiri atas : a. Kolagen sebagai jaringan penyokong. b. Glikoprotein menghambat filtrasi protein plasma kecil Protein plasma yang lebih besar tidak dapat difiltrasi karena tidak dapat melewati pori-pori dinding kapiler glomerulus. Namun, protein plasma kecil (albumin) dapat lolos. Glikoprotein bermuatan sangat negatif, akan menolak protein plasma yang juga bermuatan negatif. Protein plasma hampir seluruhnya tidak dapat difiltrasi dan kurang dari 1% molekul albumin yang berhasil lolos ke kapsul bowman. Pada kasus Proteinuria / Albuminuria, gangguan muatan negatif di dalam membrane glomerulus menyebabkan membrane lebih permeable terhadap albumin, walaupun ukuran fenestra tidak berubah. Pada lapisan sel epithelial terdapat kaki-kaki podosit yang membentuk celah filtrasi. Kecepatan pembentukan filtrat glomerulus disebut Laju Filtrasi Glomerulus / Glomerular Filtration Rate (GFR). GFR dipengaruhi oleh Tekanan Filtrasi Netto (PN) dan Permeabilitas Membran Filtrasi (Kf). GFR = PN x Kf Tekanan Filtrasi Netto (PN) merupakan selisih dari Tekanan Hidrostatik Glomerulus (PG) terhadap Tekanan Hidrostatik Kapsula Bowmann (PB) dan Tekanan Osmotik Glomerulus (G). PN = PG (PB + G)

GAGAL GINJAL KRONIK Tutorial D4 | 7

Pada PG diameter arteriol aferen lebih besar daripada diameter arteriol eferen sehingga timbul bendungan aliran darah di kailer glomerulus menyebabkan tekanan hidrostatik di dalam glomerulus lebih tinggi cenderung mendorong cairan keluar glomerulus masuk ke kapsul bowman. PG di pengaruhi oleh kontraksi jantung dan resistensi (konstriksi / dilatasi) arteriol aferen-eferen terhadap aliran darah. Hormon Epinefrin, Norepinefrin dan Endotelin dapat menyebabkan konstriksi arteriol aferen-eferen sehingga PG menurun, maka GFR juga menurun. Angiotensin II, dapat menyebabkan konstriksi arteriol eferen sehingga PG meningkat, maka GFR juga meningkat.

Pada PB aliran filtrate dalam kapsul bowman juga cenderung mendorong cairan dari dalam kapsul bowman ke glomerulus namun tidak sebesar tekanan hidrostatik glomerulus. Pada kasus obstruksi saluran kemih (batu ginjal atau obstruksi prostat), menyebabkan bendungan cairan dalam kapsul bowman meningkat sehingga PB juga meningkat, maka GFR menurun. Pada G protein yang tidak terfiltrasi yang berada di dalam glomerulus cenderung menarik H2O dari kapsul Bowmann ke glomerus. Pada kasus dehidrasi karena diare, hilangnya cairan menyebabkan konsentrasi protein plasma meningkat sehingga g juga meningkat, maka GFR akan menurun. Kf merupakan permeabilitas intrinsik kapiler glomerular dan daerah permukaan glomerulus untuk filtrasi. Pada kasus diabetes dan hipertensi kronik yang tidak terkontrol terdapat penebalan membran kapiler glomerulus dan terjadi penurunan permeabilitas filtrasi sehingga Kf menurun, maka GFR juga akan menurun.

GAGAL GINJAL KRONIK Tutorial D4 | 8

Secara fisiologis, GFR dikontrol oleh 2 mekanisme: 1. Kontrol Intrinsik Autoregulasi , untuk mencegah perubahan spontan GFR. 2. Kontrol Simpatis Ekstrinsik, untuk pengaturan jangka panjang tekanan darah arteri. Mekanisme intrinsik (intrarenal) yang berperan dalam autoregulasi ada 2, yaitu a. Mekanisme Miogenik b. Mekanisme Umpan Balik Tubule-Glomerulus Mekanisme Miogenik merupakan sifat umum otot polos vaskuler. Mekanisme ini merupakan mekanisme langsung konstriksi-dilatasi arteriol aferen terhadap perubahan tekanan darah. Mekanisme Miogenik : Peningkatan tekanan darah akan merangsang arteriol (termasuk arteriol aferen) untuk konstriksi sehingga PG dapat menurun dan GFR juga menurun. Sebaliknya, penurunan tekanan darah akan merangsang arteriol aferen untuk dilatasi, sehingga PG dapat meningkat dan GFR juga meningkat.

GAGAL GINJAL KRONIK Tutorial D4 | 9

Mekanisme Umpan Balik Tubule-Glomerulus mepunyai 2 komponen yang bekerja bersama untuk mengontrol GFR : a. Mekanisme umpan balik arteriol aferen b. Mekanisme umpan balik arteriol eferen Mekanisme umpan balik ini merupakan mekanisme tidak langsung konstriksi-dilatasi arteriol aferen-eferen terhadap perubahan tekanan darah bergantung pada susunan anatomi khusus pada kompleks jukstaglomerulus.

Kompleks jukstaglomerulus terdiri dari sel-sel makula densa pada bagian awal tubulus distal dan sel-sel jukstaglpmerulus pada dinding arteriol aferen dan eferen. Makula densa merupakan kelompok sel epitel khusus pada tubulus distal yang berhubungan erat dengan arteriol aferen-eferen. Sel makula densa mengandung apartus golgi yang merupakan organel sekretorik intrasel yang memungkinkan untuk mensekresikan zat ke arteriol. Mekanisme Umpan Balik Tubule-Glomerulus : Penurunan tekanan darah akan menyebabkan penurunan PG yang selanjutnya menyebabkan penurunan GFR. Penurunan GFR akan memperlambat laju aliran ansa Henle, menyebabkan peningkatan reasorbsi ion Na dan Cl pada ansa Henle asenden dan karena itu menurunkan konsentrasi NaCl pada sel-sel makula densa. Penurunan konsentrasi NaCl ini memicu sinyal dari makula densa, memberikan 2 efek (a) menurunkan tahanan terhadap aliran darah di arteriol aferen, yang meningkatkan PG dan membantu GFR menjadi normal, dan (b) meningkatkan pelepasan rennin dari sel-sel jukstaglomerulus pada arteriol aferen-eferen, yang merupakan tempat penyimpanan utama rennin. Renin yang dilepaskan berfungsi sebagai enzim untuk membentuk peningkatan pembentukan Angiotensin I yang akan diubah menjadi Angiotensin II. Sehingga Angiotensin II mengakibatkan konstriksi arteriol eferen, dengan demikian meningkatkan PG dan mengembalikan GFR menjadi normal.

GAGAL GINJAL KRONIK Tutorial D4 | 1 0

Kontrol Simpatis Ekstrinsik

GAGAL GINJAL KRONIK Tutorial D4 | 1 1

REABSORPSI NATRIUM, FOSFOR, GLUKOSA, PADA GINJAL

Reabsorpsi Natrium Reabsorsi Natrium unik dan kompleks.Natrium (Na+) direabsorpsi sepanjang tubulus. Reabsorpsi natrium berperanpenting dalam segmen-segmen yang berbeda. Reabsorpsi natrium pada segmentubulus proksimal berperan dalam mereabsoprsi glukosa, asam amino, H2O dan Cl-serta urea. Reabsorpsi natrium dari pars asendens dari lengkung Henle,bersamaan dengan reabsorpsi Cl-, berperan dalam kemampuan ginjal dalammemproduksi urin yang bervariasi konsentrasi dan volumenya. Reabsorpsi natriumdalam tubulus contortus distal dan duktus kolligentes berperan dalammengontrolvolume ECF. Natrium direabsorpsi sepanjang tubulus dengan pengecualian pars desendens dari lengkung Henle. Sepanjang segmen yangmereabospsi Natrium, terjadi reabsorpsi Natrium aktif yang melibatkan karierNa+-K+ ATPase yang terletak dalam membrane basolateral sel tubular. ReabsorpsiNatrium menyediakan energi untuk melakukan reabsorpsi substansi lain. KanalNatrium pada lumen dan/atau karier transport yang membiarkan pergerakan dari Natriumdari lumen menuju ke dalam sel bervariasi tiap tubulus, tapi pergerakan Natriummenyebarangi membrane lumen selalu secara pasif.

GAGAL GINJAL KRONIK Tutorial D4 | 1 2

Misalnya pada tubulus contortus proksimal(TCP), Natrium menyebrangi dinding lumen lewat karier kotranspor yang secara bersamaanmembawa Natrium dan nutrient organik seperti glukosa ke dalam sel. Pada duktuskolligentes, Natrium menyebrangi dinding lumen lewat kanal Natrium. KetikaNatrium masuk ke dalam sel melewati dinding lumen, ia direabsorpsi ke ruanglateral (cairan interstisial) oleh pompa Natrium-Kalium. Natrium kemudian berdifusisearah dengan gradient konsentrasi dari konsentrasi tinggi ke cairaninterstisial hingga akhirnya menuju ke kapiler darah.

Regulasi Reabsorpsi Na+ Pada tubulus proksimal dan lengkung Henle,sejumlah Na direabsorpsi tanpa memandang muatan Na+ atau dikenal sebagai Na+Load (jumlah total Na+ di dalam cairan tubuh, bukan kosentrasinya). Pada bagiandistal, reabsorpsinya di bawah kendali hormonal, sehingga tidak terlalu banyakNa yang tereabsorpsi maupun hilang di urin. Na+ Load pada tubuh berdasarkan darivolume ECF (Extracelullar FluidCairan Ekstraseluler). Jika Na+ load di atasnormal dan osmotik dari ECF meningkat, kelebihan Na+ akan menahan kelebihan H2Osehingga volume ECF bertambah. Sebaliknya ketika Na+ load di bawah normal,sehingga mengurangi aktivitas osmotik ECF, H2O lebih sedikit yang berada padaECF sehingga volume ECF berkurang. Hal ini berkaitan dengan tekanan darah.Untuk itu, perlu adanya mekanisme yang mengaturnya. 1. Aktivasi SistemRenin-Angiotensin-Aldosteron. Sebenarnya disingkat SRAA, tapi lebih keren RAASaja. (Renin-Angiotensin-Aldosterone System). Sel granular pada apparatusjukstaglomerular mensekresikan hormone enzim, renin. Renin menyebabkanreabsorpsi Na+, mengapa? Karena ketika disekresikan ke darah, renin bekerjasebagia enzim yang mengaktifkan angiotensinogen menjadi angiotensin I. Kemudianoleh Angiotensin-Converting Enzyme (ACE), akan diubah menjadi angiotensin II.Angiotensin II adalah rangsang penting untuk sekresi dari aldosteron darikorteks adrenal. RAAS ini berperan penting dalampeningkatan reabsorpsi Na+. Aldosteron meningkatkan reabsorpsi Na+ pada tubulusdistal dan duktus kolligentes. Dilakukan dengan menambahkan kanal Na+ padamembrane lumen dan pembawa Na+-K+ ATPase ke membrane basolateral dari seldistal dan tubular. Semetara, angiotensin II merupakan konstriktor (penyempit)yang meningkatkan resistensi total. Ia juga menyebakan haus dan merangsangvasopressin (meningkatkan retensi H2O dari ginjal). Jika sebaliknya Na+ Load tinggi,volume ECF dan plasma serta tekanan darah arterial di atas normal, sekresirenin dihambat. 2. Atrial Natriuretic Peptide (ANP),menghambat reabsorpsi Na+. Berkebalikan dengan RAAS, ANP ini meningkatkannatriresis dan juga dieresis, mengurangi volume plasma dan juga mempengaruhisistem kardiovaskular dalam mengurangi tekanan darah. Kerja ANP adalahmenghambat reabsorpsi Natrium pada bagian distal dari nephron, GAGAL GINJAL KRONIK Tutorial D4 | 1 3

sehinggameningkatkan eksresi urin. ANP juga meningkatkan GFR dengan meningkatkantekanan darah kapiler, dan dengan merelaksasi sel mesangial glomerular akanmeningkatkan Kf. Reabsorpsi Na+ akan menyebabkanreabsorpsi: 1. Air lewat osmosis, 2. Kation dan substansi larut lemak dengandifusi, 3. Nutrien organik dan kation tertentudengan transport aktif sekunder.

Reabsorpsi GLUKOSA Sejumlah besar molekul organik sepertiglukosa dan asam amino difiltrasi tiap hari. Karena normalnya subtansi inidireabsorpsi ke dalam darah dengan energi dan Na+-dependent mekanisme yangterletak pada tubulus proksimal, tidak ada satupun dari bahan-bahan ini yangdisekresikan dalam urin. Glukosa dan asam amino ditransfer lewat transportaktif sekunder. Dengan proses ini, karier khusus pada tubulus proksimalmentransfer baik Na+ dan molekul organik tersebut ke dalam sel. Semua substansiyang tereabsorpsi secara aktif berikatan denagan karier membrane plasmamelewati membrane dengan melawan gradient konsentrasi. Tiap kotranspor danmolekulnya adalah spesifik, namun jumlahnya pun terbatas. Tingkatan maximumreabsorpsi tercapai ketika semua karier telah digunakan (jenuh). Transpormaximum ini dikenal sebagai tubular maximum, atau Tm. Setiap jumlah substansiyang melebihi Tmnya tidak akan tereabsorpsi. Glukosa merupakan contoh substansi yangtereabsorpsi secara aktif tapi tidak diregulasi ginjal. Glukosa merupakansubstansi yang secara bebas dapat difiltrasi pada glomerulus, melewati kapsulaBowman dengan konsentrasi sama pada plasma (karena 100 mg glukosa/100 ml plasma).Artinya jika 125 ml cairan difiltrasi per menit (GFR = 125 ml/min), 125 mgglukosa melewati kapsula Bowman dan terfiltrasi. Jumlah substansi yangterfiltrasi per menit dikenal sebagai muatan terfiltrasi (filtered load). Filtered load = Konsentrasi substansitertentu dalam plasma X GFR Pada GFR konstan, filtered load dariglukosa sama dengan konsentrasi glukosa plasma. Ginjal memiliki Tm pada glukosa (375mg/menit). Konsentrasi plasma di mana Tm suatu substansi dicapai dan substansimuncul pada urin disebut ambang ginjal (renal threshold). Pada glukosa idealnyasekitar 300 mg/100 ml. Katakanlah glukosa plasma sebesar 300 mg/100 ml,filtrasi masih akan terus terjadi. GAGAL GINJAL KRONIK Tutorial D4 | 1 4

Namun, karena Tm Glukosa telah terlewati(375 mg/menit), maka reabsorpsi tidak terjadi. Selain itu, karena konsentrasiglukosa plasma sebesar 300 mg/100 ml telah mencapai renal threshold, muncullahglukosa pada urin. Normalnya, Glukosa akan lolos difiltrasi oleh glomerulus, dan akan direabsorbsi sepenuhnya di tubulus. Namun pada kasus hiperglikemia (diabetes), konsentrasi glukosa yang lolos ke tubulus terlalu tinggi. Nartrium yang sebagai co-transporter reabsorbsi glukosa tidak dapat mengimbangi glukosa tersebut, sehingga tidak semua glukosa dapat di reabsorbsi, oleh karena itu pada pemeriksaan terdapat glukosa pada urin pasien.

Reabsorsi FOSFAT Karier transport dari elektrolit initerletak pada tubulus proksimal. Renal threshold dari ion inorganik ini samadengan kosentrasi plasma mereka secara normal. Kelebihan fosfat dalam makananakan terbuang di urin. Dikendalikan oleh hormone parathyroid yang dapatmengubah renal threshold dari fosfat (dan Ca2+).

GAGAL GINJAL KRONIK Tutorial D4 | 1 5

Reabsorpsi Klorida (Cl-) Ion klorida yang bermuatan negativedireabsorpsi secara pasif searah dengan gradient elektrik yang disebabkan olehreabsorpsi aktif dari ion natrium. Kebanyakan, ion klorida direabsorpsi melaluiantara, bukan melewati, sel tubular.

Reabsorpsi AIR Air direabsorpsi secara pasif di sepanjangtubulus selama mengikuti secara osmotik dari Na+ yang tereabsorpsi. Delapanpuluh persen dari air yang terfiltrasi di reabsorpsi pada tubulus proksimal danLengkung Henle. Sejumlah air kemudian juga direabsorpsi pada bagian distaltubulus dan di bawah kendali hormone. Selama direabsorpsi, H2O melewatiaquaporin, atau kanal air, dibentuk dari membrane protein spesifik dari seltubular. Kanal pada bagian akhir tubulus diregulasi oleh hormone vasopressin. Penyebabutama air tereabsorpsi pada tubulus proksimal adalah karena adanya hipertonispada ruang lateral di antara sel tubular dan pompa basolateral dari Na+(menyebabkan perubahan gradient osmotik).

Zat- zat yang tidak Direabsorpsi Meskipun beberapa substansi buanganterkonsentrasi pada cairan tubular, mereka tidak bisa meninggalkan lumen untukdireabsorpsi, karena mereka tidak permeable oleh dinding tubular (tidak larutlemak, terlalu besar). Mereka juga tidak direabsorpsi jika tidak memiliki karier. Urea, kreatinin dan asam urat adalah substansi penting yang tidakreabsorpsi.

GAGAL GINJAL KRONIK Tutorial D4 | 1 6

Yang Mempengaruhi Reabsorpsi

Ringkasan Reabsorpsi

GAGAL GINJAL KRONIK Tutorial D4 | 1 7

ERITROPOIESIS

Setiap orang memproduksi sekitar 1012 eritrosit baru tiap hari melalui proses eritropoiesis yang kompleks dan teratur dengan baik. Proses eritropoiesis: Sel induk pluripoten Sel progenitor CFUGEMM (colony-forming Unit granulocyte, erythroid, monocyt and megakaryocyte) BFUE CFUE (Pronormoblas) Normoblas Retikulosit Eritrosit. Eritropoiesis ini diatur oleh hormon ERITROPOIETIN. Normalnya: 90% hormon ini dihasilkan di sel interstisial peritubular ginjal dan 10%-nya di hati dan tempat lain. Eritropoietin bekerja pada turunan sel-sel bakal yang belum berdiferensiasi yang telah berkomitmen untuk menjadi sel darah merah. BFUE dan CFUE mempunyai reseptor eritropoietin berproliferasi, berdiferensiasi, dan menghasilkan Hb. Fungsi ginjal dan kadar oksigen mempengaruhi pengeluaran hormon ini. Dalam keadaan normal hanya sejumlah kecil eritropoietin yang ditemukan di darah perifer (9-26 U/ml). Segala sesuatu yang menyebabkan penurunan penyaluran oksigen ke jaringan akan meningkatkan kadar eritropoietin, asalkan ginjal berfungsi normal. Kapasitas eritropoietin untuk menghasilkan eritropoiesis bergantung pada kecukupan pasukan zat-zat gizi dan mineral (terutama besi, asam folat, dan vitamin B12) ke sumsum tulang.

GAGAL GINJAL KRONIK Tutorial D4 | 1 8

Dalam gagal ginjal kronik, hati menghasilkan faktor eritropoietik yang berfungsi. Menyebabkan: 1. Peningkatan kecepatan pembelahan sel 2. Mempercepat penggabungan besi ke dalam sel darah merah yang sedang berkembang 3. Mempersingkat waktu pematangan sel, mempercepat (serta meningkatkan) masuknya sel darah merah imatur (retikulosit) ke dalam sirkulasi

GAGAL GINJAL KRONIK Tutorial D4 | 1 9

AZOTEMIA Defenisi Peningkatan jumlah blood urea nitrogen (BUN) dan serum creatinin . BUN : Normal 8-20 mg/dL Cr : Normal 0,7-1,4 mg/dL

Peningkatan serum kreatinin hanya muncul ketika GFR turun hingga 60-70mL/min. Klasifikasi 1. Prerenal Azotemia Azotemia yang disebabkan karena gangguan sistemik yang menyebabkan penurunan GFR di ginjal. Etiologi : Syok,hemorage,gagal jantung kongestif. 2. Intrarenal Azotemia Azotemia yang disebabkan karena adanya masalah pada ginjal itu sendiri. Etiologi : Acute Tubular Nekrosis ,Glomerulonefritis,dll 3. Postrenal Azotemia Azotemia yang disebabkan karena adanya obstruksi pada saluran pengumpul. Etiologi :

GAGAL GINJAL KRONIK Tutorial D4 | 2 0

Patofiologi 1. Prerenal Azotemia Syok,hemorage,CHF,dll aliran darah ginjal Stimulasi untuk retensi garan dan air Aktivasi baroreseptor Aktivasi saraf simpatis Vasoknstriksi arteriol aferen Ang I tekanan intraglomerular reabsorpsi GFR Ca, Byk garam & air yg tertahan asam urat,& bikarbonat dan terfiltrat garam &air bgtu jg dgn BUN,Cr, sekresi renin renin Ang II stimulasi aldosteron

BUN dan serum kreatinin 2. Renal Azotemia Acute Tubular Nekrosis kerusakan epitel fungsi dai reabsorpsi garan,air dan elektrolit lain dari tubulus ATN semakin berat Lumen tubulus dipenuhi oleh epithelial casts Menyebabkan obstruksi intraluminal

GAGAL GINJAL KRONIK Tutorial D4 | 2 1

GFR. 3. Postrenal azotemia Kongenital,batu ginjal hiperplasia proatat,batu kandung kemih resistensi aliran urin Aliran kembali ke ginjal Menyebabkan hidronefrosis tekanan hidrostatik Capsul Bowman progresis GFR BUN dan serum kreatinin Tanda dan Gejala Klinis 1. Anamnesa a. Prerenal azotemia: Diare,muntah,kekurangan cairan tubuh melalui keringat,hemorage,liver desease,CHF. b. Renal azotemia: Proteinuria,syok,edem RPK RPO : deibetes,hipertensi,SLE : ACE-I ,NSAIDs,diuretik.

c. Postrenal azotemia: Ginjal kolik,disuria,inkotinensia , benign prostatic hypertrophy, pelvic malignancy.

2. Pemeriksaan fisik a. zotemia Prerenal : Tachycardia orthostatic hypotension (TD sistolik turun >20 mm Hg, TD diastol turun >10 mm Hg
GAGAL GINJAL KRONIK Tutorial D4 | 2 2

Hipotensi Tanda2 dehidrasi (mukosa membran kering, turgor kulit ,keringat axila ); tanda2 gagal jantung dan insufisiensi hati.

b. Intrarenal azotemia: hypertension dan efeknya thdp organ(hipertensi retinopati dan hipertrofi ventrikel ,rash, pembengkakan sendi,palpable kidneys, abdominal bruits,pericardial rub. c. Postrenal azotemia: Kandung kemih yg palpable,dull saat diperkusi . Adanya masa pd rectal atau pelvic pd pemeriksaan digital didudaga azotemia postrenal (obstruksi) .

3. Pemeriksaan Lab a. Prerenal azotemia hemokonsentrasi ( hematokrit, total protein/albumin, calcium, bikarbonat, dan asam urat dari normal) Oliguria (volume urin < 500 mL/d), anuria (< 100 mL/d), high urine specific gravity (>1.015), sedimen urin normal, dan sodium urin rendah (FENa (< 1.0 %). b. Renal Azotemia Anemia, trombositopenia, hipokalsemia,asidosis metabolik. Low urine specific gravity (< 1.015),sodium uein tinggi (>40 mEq/L), FENa (>5%), ratio plasma BUNcreatinine (< 20), dan osmolalitas urin rendah. Untuk pasien dengan CKD, sonogram renal biasanya terlihat kecil, adanya kontras pd ginjal. c. Postrenal anuria dan kadang2 hipertensi. Pengeluaran urin masih ada jika terjadi penurunan aliran ( obstruksi kandung kemih. Kateter Foley harus dimasukkan sebagai bagian dari evaluasi awal untuk menyingkirkan obstruksi kandung kemih bawah.

GAGAL GINJAL KRONIK Tutorial D4 | 2 3

Penatalaksanaan Tujuan pengobatan adalah untuk meningkatkan perfusi dan mempertahankan pengeluaran urin. 1.Diuretik Menginduksi pengeluaran urin pada ATN,mengatasi edema dan hipertensi. Cara kerja meningkatkan ekskresi urin dengan cara menghambat reabsorpsi NaCl di nefron. Cth : Furosemid Menginhibisi reabsorpsi NaCl di ansa henle tipis asendens.

2.Adrenergik Menstimulasi vasodilasi dari vaskularisasi renal dan meningkatkan perfusi. Obat:Dopamin 3.Kortikosteroid Agen anti-inflammatory ampuh dan immunosuppressan.Menekan respon humoral dan seluler pada jaringan yang cedera ,oleh kerena itu dpt mengurangi inflamasi. Obat : Prednison

GAGAL GINJAL KRONIK Tutorial D4 | 2 4

CHRONIC KIDNEY DISEASE ( CKD ) / GAGAL GINJAL KRONIK ( GGK )

Definisi : 1. Penurunan semua faal ginjal secara bertahap, diikuti penimbunan sisa metabolisme protein dan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit ( Nefrologi Klinik ) 2. Proses patofisiologi dengan etiologi beragam yang mengakibatkan penurunan fungsi ginjal dan pada umumnya berakhir dengan gagal ginjal. Gagal ginjal keadaan klinis yang ditandai dengan penurunan fungsi ginjal yang irreversible yang pada derjat tertentu memerlukan RRT tetap ( dialysis / transplantasi ) ( Harrisons & IPD ) 3. Kerusakan ginjal yang terjadi selama lebih dari 3 bulan, berdasarkan kelainan patologis atau penanda kerusakan ginjal seperti proteinuria atau jika nilai GFR < 60ml/menit per 1,73 m2 (FK USU pdf) Etiologi Glomerulonefritis Diabetes Mellitus Hipertensi Ginjal polikistik Obstruksi dan infeksi Idiopatik

Epidemiologi 6% dewasa di US mengalami CKD dengan GFR > 60 ml/menit per 1,73 m2 (stage 1 dan 2 ) dan beresiko untuk terjadinya penurunan GFR secara progresif 4% stage 3 dan 4 Negara-negara berkembang : 40-60 kasus / juta penduduk per tahun

Faktor resiko Pasien dengan : a. b. c. d. e. f. Diabetes Hipertensi Obesitas Perokok Umur > 50tahun Individu yang memiliki RPK DM, HT dan penyakit ginjal
GAGAL GINJAL KRONIK Tutorial D4 | 2 5

Klasifikasi

Dengan nilai penghitungan estimasi :

GAGAL GINJAL KRONIK Tutorial D4 | 2 6

Gambaran Klinis a. Kelainan hemopoeisis Anemia normokrom normositer dan normositer (MCV 78-94 CU), sering ditemukan pada pasien gagal ginjal kronik. Anemia sangat bervariasi bila ureum darah lebih dari 100 mg% atau bersihan kreatinin kurang dari 25 ml per menit.

GAGAL GINJAL KRONIK Tutorial D4 | 2 7

b. Kelainan GIT

Mual dan muntah sering merupakan keluhan utama dari sebagian pasien gagal ginjal kronik terutama pada stadium terminal. Patogenesis mual dam muntah masih belum jelas, diduga mempunyai hubungan dengan dekompresi oleh flora usus sehingga terbentuk amonia.

Amonia inilah yang menyebabkan iritasi atau rangsangan mukosa lambung dan usus halus. Keluhan akan segera mereda atau hilang setelah pembatasan diet protein dan antibiotika.

c. Kelainan mata

Visus hilang (azotemia amaurosis) hanya dijumpai pada sebagian kecil pasien gagal ginjal kronik. Gangguan visus cepat hilang setelah beberapa hari mendapat pengobatan gagal ginjal kronik yang adekuat, misalnya hemodialisis. Kelainan saraf mata menimbulkan gejala nistagmus, miosis dan pupil asimetris. Kelainan retina (retinopati) mungkin disebabkan hipertensi maupun anemia yang sering dijumpai pada pasien gagal ginjal kronik. Penimbunan atau deposit garam kalsium pada conjunctiva menyebabkan gejala red eye syndrome akibat iritasi dan hipervaskularisasi. Keratopati mungkin juga dijumpai pada beberapa pasien gagal ginjal kronik akibat penyulit hiperparatiroidisme sekunder atau tersier.

d. Kelainan kulit

Gatal sering mengganggu pasien, patogenesisnya masih belum jelas dan diduga berhubungan dengan hiperparatiroidisme sekunder. Keluhan gatal ini akan segera hilang setelah tindakan paratiroidektomi. Kulit biasanya kering dan bersisik, tidak jarang dijumpai timbunan kristal urea pada kulit muka dan dinamakan urea frost
GAGAL GINJAL KRONIK Tutorial D4 | 2 8

e. Kelainan selaput serosa

Kelainan selaput serosa seperti pleuritis dan perikarditis sering dijumpai pada gagal ginjal kronik terutama pada stadium terminal. Kelainan ini merupakan salah satu indikasi mutlak untuk segera dilakukan dialisis.

f. Kelainan neuropsikiatri

Beberapa kelainan mental ringan seperti emosi labil, dilusi, insomnia, dan depresi sering dijumpai. Kelainan mental berat seperti konfusi, dilusi, dan tidak jarang dengan gejala psikosis juga sering dijumpai pada pasien. Kelainan mental ringan atau berat ini sering dijumpai pada pasien dengan atau tanpa hemodialisis, dan tergantung dari dasar kepribadiannya (personalitas).

g. Kelainan kardiovaskular

Patogenesis gagal jantung kongestif (GJK) pada gagal ginjal kronik sangat kompleks. Beberapa faktor seperti anemia, hipertensi, aterosklerosis, kalsifikasi sistem vaskular, sering dijumpai pada pasien gagal ginjal kronik terutama pada stadium terminal dan dapat menyebabkan kegagalan faal jantung.

GAGAL GINJAL KRONIK Tutorial D4 | 2 9

DIAGNOSIS GAMBARAN KLINIS Sesuai dengan penyakit yang mendasari (DM, infeksi traktus urinarius, batu traktus urinarius, hipertensi, hiperurikemi, LES, dsb). Sindrom uremia (lemah, letargi, anoreksia, mual muntah, nokturia, kelebihan volume cairan, neuropati perifer, pruritus, uremic frost, perikarditis, kejang-kejang sampai koma). Gejala komplikasinya (hipertensi, anemia, osteodistrofi renal, payah jantung, asidosis metabolik, gangguan keseimbangan elektrolit).

GAMBARAN LABORATORIS Sesuai dengan penyakit yang mendasarinya Penurunan faal ginjal berupa peningkatan kadar ureum dan kreatinin serum, penurunan LFG. Urinalisis (proteinuria, hematuria, leukosituria, cast, isostenuria) Mikrobiologi urin Kimia darah (penurunan Hb, peningkatan asam urat,, asidosis metabolik) Elektrolit (hiper atau hipokalemia, hiponatremia, hiper atau hipokloremia, hiperfosfatemia, hipokalsemia)

GAMBARAN RADIOLOGIS Foto polos abdomen : bisa tampak batu radioopak USG : bisa memperlihatkan ukuran ginjal mengecil, korteks yang menipis, adanya hidronefrosis atau batu ginjal, kista, massa, kalsifikasi. Pielografi antegrad/retrograd : dilakukan sesuai dengan indikasi Nefrotomogram MCU : bila dicurigai refluks vesiko ureter

PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI GINJAL Dilakukan pada pasien dengan ukuran ginjal yang masih mendekati normal, dimana diagnosis invasif sulit ditegakkan. Bertujuan untuk mengetahui etiologi, menetapkan terapi, prognosis, & mengevaluasi hasil terapi yang diberikan.

GAGAL GINJAL KRONIK Tutorial D4 | 3 0

NEFROPATI DIABETIK

Definisi IPD Sindrom klinis pada pasien DM yang ditandai dengan albuminuria menetap (>300 mg/24 jam) pada minimal 2 kali pemeriksaan dalam kurun waktu 3 sampai 6 bulan.

Definisi Nefrologi Klinik Kelainan degeneratif vaskular ginjal yang memiliki hubungan dengan gangguan metabolisme karbohidrat/intoleransi glukosa (Diabetes Mellitus)

Epidemiologi Mortalitas kelainan ginjal pada DM lebih tinggi dibanding dengan mortalitas DM tanpa penyakit ginjal. Angka kejadian pada DM 1 dan 2 sebanding, tetapi insiden pada tipe 2 lebih besar. Di amerika, penyebab kematian tertinggi di antara semua komplikasi DM, dan penyebab kematian tersering karna komplikasi kardiovaskuler.

Gambaran Klinik Proteinuria Sembab Hipertensi Gagal ginjal kronik (azotemia)

Diagnosis Px Lab - urinalisis rutin - biakan urin dan uji kepekaan thd macam2 antibiotik - gula darah skrining dan toleransi glukosa - faal ginjal - HbA1C dan C-peptide - kolestrol total, lipoproteinuria, trigliserida - faktor2 pembekuan serum/urin Px mata (oftalmoskop) GAGAL GINJAL KRONIK Tutorial D4 | 3 1

- retinopati diabetik, retinopati hipertensif, mikroaneurismata Px Radiologi - foto thorax - pielogram intravena EKG dan ekokardiogram Biopsi Ginjal 1. lesi glomerulosklerosis difus (hampir 90%) - penambahan massa eosinofil dengan PAS (+) pada mesangium. - proliferasi sel2 mesangium - penebalan membran basalis glomerulus 2. lesi glomerulosklerosis noduler ( 50%) - massa eosinofil dengan PAS (+), homogen seluler, di mesangium/interkapiler - nodul yang terdiri suatu massa sentral dari matrix mesangium yg mengandung butir2 dan tetes2 electron dense dan serabut kolagen - hilangnya organel sitoplasma mesangiumn dan atrofi tonjolan2 sitoplasma dari mesangium. - kapiler2 sekitar menyempit karna desakan 3. lesi eksudatif (fibrin cup) - memiliki sifat eosinofilik seperti lilin yang mengandung lemak 4. Capsular drops - lesi homogen eosinofilik, terletak antara membran basalis pemb.darah arterial aferen dengan epitel kapsula bowman 5. kelainan histopatologi lain - atrofi tubulus+penebalan membran basalisnya - sklerosis hialin, aterosklerosis intrarenal - gambaran linier dari imunoglobin, komplemen, alnumin.

GAGAL GINJAL KRONIK Tutorial D4 | 3 2

Komplikasi Hipoglikemia Spontan Kelainan sistem kardiovaskuler

Pengobatan Regulasi metabolisme karbohidrat dgn insulin dan obat antidiabetik oral Bila ada proteinuria masif dan sembab - diet protein hewani 0,6-0,8 gr/kgBB/hr - pembatasan garam Na+ - diuretika spironolakton Kendalikan hipertensi dgn obat2 antihipertensi Hemodialisis bila telah terjadi azotemia Antikoagulan dan antitrombotik

NEFROPATI DIABETIK PADA DM TIPE 1 Faktor Resiko - hipertensi dan predisposisi genetika - kepekaan : antigen HLA - Hiperglikemia tidak terkendali - konsumsi protein hewani berlebihan. Perjalanan Penyakit 1. stadium 1 (early renal hypertrophy and glomerular hyperfiltration) - tanpa keluhan/gejala klinik dgn ciri khusus - faktor risiko : hiperglikemia > 10 thn, banyak asupan protein hewani - diagnosis : a. USG : nefromegali b. radionuklida ginjal : peningkatan GFR > 150 ml/menit c. uji mikroalbuminuria : blm ditemukan, UAER per menit < 250 mg/hr

GAGAL GINJAL KRONIK Tutorial D4 | 3 3

d. histopatologi ginjal : hipertrofi tubulus, membran basal glomerulus msh normal 2. Stadium II (glomerular lesions without clinically evident disease) - tanpa gambaran klinik dgn ciri khusus - hipertensi hanya 5-10% - faktor risiko : hiperglikemia 2-15 thn, hipertensi sistemik, banyak asupan protein hewani. - diagnosis : a. nefromegali b. GFR > 150 ml/menit c. UAER per menit : keadaan basal normal, meningkat setelah uji latihan fisik d. histopatologi ginjal : hipertrofi glomerulus, membran basal glomerulus menebal + ekspansi matrix mesangial 3. Stadium III (Incipient Nephropathy Stage) - tanpa keluhan yg berhubungan dgn nefropati, selalu ditemukan hipertensi pd px fisik. - stadium lanjut : retinopati, neuropati, peny. Vaskuler umum - faktor risiko : hiperglikemia 7-15 thn, hipertensi sistemik dan intrarenal, diet kaya protein hewani. - diagnosis : a. nefromegali b. GFR stad.awal 160 ml/menit, stad.lanjut 130 ml/menit c. mikroalbuminuria menetap : 20-500 mg/hr d. histopatologi renal : ekspansi matrix mesangial + penebalan membran basal 4. Stadium IV (Overt Nephroathy Stage) - 30-40% pasien DM tipe 1 stlh 10-15 thn terjun ke stad. IV - ciri khusus : mikroalbuminuria > 500 mg/hr - faktor risiko : hiperglikemia, kelainan hemodinamik - konsumsi kaya protein hewani 5. Stadium 5 (Nefropati diabetik terminal)

GAGAL GINJAL KRONIK Tutorial D4 | 3 4

- 30-40% pasien DM tipe 1 setelah 20-30 tahun berakhir dengan nefropati diabetik terminal. - GFR : 0-10 Pendekatan Diagnosis Identifikasi faktor resiko : lama hiperglikemia, RPK hipertensi, kebiasaan makan >> konsumsi protein hewani Identifikasi peny.metabolik lain sbg peny.penyerta Uji screening nefropati stad.dini : identifikasi mikroalbuminuria, px faal ginjal tiap tahun, px renal USG untuk menilai ukuran ginjal Pendekatan diagnosis proteinuria klinik Identifikasi penyakit2 di luar ginjal : foto retina rutin tiap 6 bulan

Penatalaksanaan Hiperfiltrasi, nefromegali, mikroalbuminuria - optimalisasi terapi insulin - pembatasan protein hewani (0,6-0,8 gr/kgBB/hari) - obatACE-inhibitor dan angiotensin receptor blockers (ARB) : mencegah proses sklerosis dan menurunkan hipertensi intraglomerulus. Proteinuria dan penurunan GFR - pengobatan utama : 1. optimalisasi terapi insulin 2. pembatasan konsumsi protein hewani 3. pengobatan hipertensi, bila >140/90mmHg - tahap 1 : tanpa azotemia : diuretik tiazid dgn azotemia : diuretik kuat - tahap 2 : seperti tahap 1 + vasodilator, ACE inhibitor, Ca2+ antagonis - tahap 3 : seperti tahap 2 + obat penghambat adrenergik lain - Pengobatan substitusi tergantung dari gambaran klinik : furosemid untuk sembab, infus salt free human albumin untuk hipoalbuminemia <2 gr%

GAGAL GINJAL KRONIK Tutorial D4 | 3 5

Nefropati Diabetik terminal - hemodialisis - dialisi peritoneal - transplantasi ginjal

NEFROPATI DIABETIK PADA DM TIPE II Faktor risiko : - hipertensi dan predisposisi genetika - kepekaan : antigen HLA, GLUT - Hiperglikemia tidak terkendali - konsumsi protein hewani berlebihan. - usia dewasa dan obesitas - merokok Gambaran Klinik dan Pendekatan Diagnosis 1. Nefropati diabetik dini a. px UAER per minute b. px laju filtrasi glomerulus c. hemodinamik intrarenal d. ultrasonogram ginjal 2. Nefropati diabetik nyata proteinuria klinik mikroalbuminuria

- karakteristik proteinurianya : - proteinuria kuantitatif > 3,5 gr/hr - bersifat non selektif - selalu ditemukan kelainan sedimen urin - px faal ginjal GFR - gambaran klinik pertama mungkin berhubungan dgn peny. CVS, serebral, gang.penglihatan 3. Nefropati diabetik terminal

GAGAL GINJAL KRONIK Tutorial D4 | 3 6

- membutuhkan renal replacement therapy Penatalaksanaan 1. Nefropati diabetik dini - diet - pengendalian hiperglikemia : insulin, antidiabetik oral - pengendalian hipertensi : ACE inhibitor, antagonis CA2+, B blocker kardioselektif, vasodilator murni - pengendalian mikroalbuminuria * pembatasan konsumsi protein hewani * efek antiproteinuria dr obat antihipertensi : ACE inhibitor 2. Nefropati diabetik nyata 2.1. manajemen utama 2.1.1. pengendalian hipertensi - diet rendah garam < 5 gr/hr - obat antihipertensi 2.1.2. pengendalian proteinuria - diet rendah protein - obat antihipertensi 2.1.3. optimalisasi terapi hiperglikemia - insulin, antidiabetik oral 2.2. manajemen substitusi - pengobatan retinopati diabetik - peng. Peny. CVS - peny.serebrovaskuler - pengendalian hiperlipidemia

GAGAL GINJAL KRONIK Tutorial D4 | 3 7

Gangguan Metabolik Yang Dapat Menyebabkan Gagal Ginjal Kronik

antara lain Diabetes militus,Gout dan amilodosis Nefropati diabetik Definisi Kelainan degeneratif vaskuler ginjal yang memiliki hubungan dengan gangguan metabolisme karbohidrat / intoleransi glukosa. Gejala klinik : proteinuria yang timbulnya intermiten selama beberapa tahun dan akan menjadi proteinuria masih sembab hipertensi dan azotemia.

Stadium Nefropati diabetikum 1. Stadium 1 (perubahan fungsional dini) Hipertrofi ginjal Peningkatan daerah permukaan kapiler glomerolus Peningkatan GFR 2. Stadium 2 (perubahan struktur dini) Penebalan membran basalis kapiler glomerolus GFR normal atau sedikit meningkat 3. Stadium 3 (nefropati insipien) Mikroalbuminuria 30-300 mg/24jam Tekanan darah meningkat 4. Stadium 4 (nefropati klinis / menetap) Proteinuria > 300mg/24jam GFR menurun 5. Stadium 5 (insufisiensi / gagal ginjal) GFR menurun dengan cepat (-1 ml/bulan) Ginjal kehilangan fungsinya setiap bulan hingga 3% Patogenesis Defisiensi insulin Hiperglikemi

Glukosa direduksi menjadi sorbitol Oleh sel yg punya enzim aldos-reduktase Penumpukan sorbotol di sel schwan & neuron Pembengkan sel neuron Gangguan konduksi saraf otonom & reflek

meningkat protein plasma yg mengandung byk gula

Viskositas & pembekuan darah meningkat Resistensi perifer meningkat tekanan darah meningkat GAGAL GINJAL KRONIK Tutorial D4 | 3 8

hipertensi Gangguan pengosongan urin BAK tidak lancar

Diagnosa dan perjalanan klinik Diagnosis PGD dimulai dari dikenalinya albuminuria pada pasien DM baik type 1 dan 2 . bila dalam jumlah protein / albumin dalam urin masih sangat rendah sehingga sulit untuk di deteksi dengan metode pemeiksaan urin biasa.

GAGAL GINJAL KRONIK Tutorial D4 | 3 9

Pengobatan 1. Pengaturan glukosa darah (dicapai melalui pengawasan ketat terhadap makanan ,olahraga,pemantauan glukosa darah pribadi dan insulin harian multidosis) dapat memperlambat laju nefropati ,retinopati, khususnya pengobatan dimulai selama stadium ketiga atau mikroalbuminuria. 2. Pembatasan protein pada makanan dan penurunan tekanan drah dengan menghambat ACE akan menurunkan ekskresi albumin dan memperlambat nefropati diabetik 3. Terapi pengantian ginjal.

Penyakit Asam urat ginjal

GAGAL GINJAL KRONIK Tutorial D4 | 4 0

Asam urat adalah merupakan hasil akhir dari metabolisme purin,yang mengendap di dalam interstisium medular ginjal,tubulus,dan sistem pengumpul Klasifikasi asam urat ginjal 1. Nefropati asam urat akut 2. Nefropati asam urat 3. Nefropati urat kronik Nefropati asam urat akut Etiologi tersering disebabkan oleh pengendapan kristal as.urat di dalam tubulus dan akibat kemoterapi serta obat-obatan yang merusak nukleus neoplastik dengan hasil berupa as.urat menyebabkan obstruksi dan berkembangnya gagal ginjal akut Nefropati asam urat Hiperurisemia dan pasien dgn keganasan pergantian sel yang cepat menyebabkan sekresi urin dengan kadar asam meningkat batu as.urat Nefropati urat kronik Terjadi pada pasien gout & hiperurisemia (>7mg/100ml) Penumpukan kristal as.urat pada intertisium medular ginjal Menyebabkan nefritis intertisial,nefroskelrosis,dll

GAGAL GINJAL KRONIK Tutorial D4 | 4 1

Renal Hypertension

Definisi Renal hypertension yang juga disebut sebagai renovascular hypertension. Merupakan penyebab tersering hipertensi sekunder. Akibat penyempitan pembuluh darah arteri renalis yang menyebabkan perubahan aliran darah.

Etiologi 1) Stenosis arteri renalis ( suatu keadaan terdapatnya lesi obstruktif secara anatomik pada arteri renalis ) biasanya stenosis >70% baru memberi konsekuensi fisiologis. 2) Lesi Aterosklerotik Arteri renalis, Penyebab paling sering dari HRV, mencapai 90% kasus. Biasanya ditemukan pada usia lanjut, sering dengan riwayat keluarga hipertensi. Lesi umumnya bilateral pada daerah ostium. Baik fokal maupun lanjutan dari plak aorta serta 1/3 bagian proksimal arteri renalis. Biasanya berhubungan dengan adanya aterosklerosis secara umum dan sering ditemukan pada pasien dengan riwayat infark miokard, stroke. 3) Displasia Fibromuskular, Penyebab terbanyak kedua, lebih sering ditemukan pada perempuan muda umur dekade ketiga dan keempat. Terjadi bilateral pada 2/3 kasus dan biasanya terjadi pada 2/3 bagian distal arteri renalis atau cabang intrarenal. Fibromuskular dysplasia terdiri dari : fibroplasia medial ( 65%-75% ), perimedial ( 10%-25% ), intimal ( 10%25% ), hyperplasia medial ( 5%-10% ), periarterial sangat jarang. 4) Penyebab-penyebab lain, Arteritis Takayasu, neurofibromatosis, aneurisma aorta disekans, fistula arteri-vena renalis, arteritis radiasi, posttransplant stenosis dan emboli.

GAGAL GINJAL KRONIK Tutorial D4 | 4 2

Patofisiologi

Fase Akut Konstriksi arteri renalis segera akan menyebabkan peningkatan TD dan juga renin serta aldosteron. Pemberian ACE-I dan ARB dpt mencegah peningkatan TD ini. Dan mengindikasikan bahwa tekanan darah ini merupakan akibat dari hiperrenimenia. Fase Kronik Setelah beberapa hari, TD tetap meningkat tetapi renin dan aldosteron mulai menurun ke nilai normal. One Clip One Kidney Goldblatt Hypertension Stenosis arteri renalis bilateral pada manusia atau unilateral dengan ginjal tunggal pada manusia. Seiring dengan menurunnya renin, terjdi peningkatan volume plasma akibat retensi natrium. Bila pada fase ini diberikan ACEI hanya sedikit terjadi penurunan. One Clip, Two Kidney GAGAL GINJAL KRONIK Tutorial D4 | 4 3

Goldblatt Hypertension Pada model ini retensi natrium minimal dan hipertensi adalah renin-dependent, dimana pemberian ACEI memberi efek hipotensi yang jelas. Karena pada model ini ginjal kontralateral dapat mengeksresi natrium walau tidak sepenuhnya normal karena ada aktivasi RAA yang menyebabkan vasokonstriksi pada ginjal kontralateral. Pada stenosis arteri renalis, ginjal yang stenotik akan mengalami atrofi tubular dan fibrosis interstisial akibat hipoperfusi, sedangkan kontralateral mengalami hipertensi intraglomeruli akibat transmisi tekanan sistemik yang meningkat yang akan menyebabkan proteinuri dan glomerulosklerosis yang pada akhirnya menyebabkan kerusakan nefron.

Diagnosis Sulit membedakan antara hipertensi esensial dengan HRV melalui pemeriksaan fisik,maka dilakukan pemeriksaan berikut : Pemeriksaan aktivitas renin plasma perifer basal maupun setelah pemberian captopril dan pemeriksaaan renin vena renalis. Pemeriksaan radiologi ( renogram, dengan atau tanpa pemberian captopril, USG, MRA, arteriografi) golden diagnosis ditentukan oleh arteriografi. Sensitivitas dan Spesifitas dari tes diagnostic terhadap HRV

Tes Renogram Renogram Kaptopril Aktivitas Renin Plasma Perifer Aktivitas Renin Plasma setelah pemberian kaptopril USG Lesi apapun Lesi >60% MRA

Sensitivitas 75% 83% 57% 96%

Spesifitas 75% 93% 66% 55%

95% 90% 88%-95%

90% 62% 94%

GAGAL GINJAL KRONIK Tutorial D4 | 4 4

Skreening dilakukan pada kelompok pasien yang mempunyai riwayat dan gambaran klinik yang mencurigakan kemungkinan HRV : 1) HT yang timbul pada usia < 30 atau > 50 tahun 2) HT akselerasi atau HT maligna 3) HT yang resisten dengan pemberian 3x atau lebih macam obat antiHT 4) HT dengan gangguan fungsi ginjal yang tidak dapat dijelaskan sebabnya 5) Perburukan fungsi ginjal dari pasien HT yang diobati dengan ACEI dan ARB 6) HT dengan bising pada abdomen 7) HT dengan edema paru yang berulang GAGAL GINJAL KRONIK Tutorial D4 | 4 5

Kriteria Probabilitas menurut Mann & Pickering Probabilitas rendah : pada pasien HT ringan-sedang tanpa kelainan organ target. Tidak perlu dilakukan skrining HRV Probabilitas sedang : pada pasien HT berat ( Tek.diastolik > 120mmHg) , HT refrakter dengan pengobatan standar, HT dengan bising abdomen atau pinggang, HT sedang yang merokok, pada pasien yang mempunyai penyakit vaskular oklusif, pasien dengan peningkatan kreatinin serum. Pada kelompok ini dianjurkan untuk pemeriksaan renin plasma setelah stimulasi kaptopril dan renografi isotop, yang dapat dilanjutkan dengag pemeriksaan arteriografi arteri renali dan pemeriksaan renin vena renalis. Probabilitas tinggi : pada pasien dengan HT berat yang refrakter dengan pengobatan agresif atau insufisiensi ginjal progresif. Pada kelompok ini dianjurkan untuk langsung melakukan arteriografi arteri renalis.

Penatalaksanaan Tujuan : mengurangi angka morbiditas dan mortalitas akibat peningkatan TD dan iskemi ginjal, melalui pemberian obat antihipertensi, revaskularisasi dengan angioplasti atau operasi. Pengobatan Medikamentosa Pengobatannya tidak berbeda dengan HT esensial. Perhatian khusus harus diberikan bila memberikan ACEI atau ARB. Kedua obat ini merupakan pilihan pada stenosis unilateral dimana ginjal kontralateral berfungsi baik. Kontraindikasi pada stenosis arteri renalis bilateral atau unilateral ginjal tunggal yang akan menyebabkan perburukan pada ginjal bahkan GGA. Angioplasti Perkutan Pada lesi fibromuskular,keberhasilan mencapai 85-100% dimana 50% dapat disembuhkan dan 40% mengalami perbaikan kontrol TD. Pada lesi aterosklerotik keberhasilannya dalam menormalkan TD lebih kurang dibandingkan aterosklerosis, walau demikian pada sebagian pasien terjadi perbaikan kontrol TD dan fungsi ginjal.

Revaskularisasi dengan tindakan bedah Lesi aterosklerotik dilakukan tindakan aortorenal endarecterectomy dan aortorenal bypass. Lesi fibromuskular dilakukan graft dari arteri hipogastrika. Dapat pula dilakukan Aortorenal Vein bypass graft pada lesi aterosklerotik dan fibromuskular. Kontrol TD lebih banyak didapatkan pada lesi fibromuskular daripada lesi aterosklerotik

GAGAL GINJAL KRONIK Tutorial D4 | 4 6

INTERPRETASI KASUS 5

Ny. Cantika, 58 tahun. Keluhan Utama Demam menggigil sejak 3 hari yang lalu Bengkak pada kedua tangan & kaki sejak lebih dr 2 minggu yang lalu

Keluhan Tambahan Perut terasa mual & muntah Sesak nafas kumat-kumatan BAK kurang lancar Lemas, mudah capek, nafsu makan berkurang Kadang cegukan

Riwayat Penyakit Sekarang Bengkak mula-mula pd kaki kiri kemudian diikuti kaki kanan & kedua tangan Sering BAK dengan volume urine yang sedikit sejak 6 bulan yang lalu Keluhan semakin parah, ditambah dengan keluhan rasa tidak enak di nafsu makan berkurang) & mudah capek. Riwayat Penyakit Dahulu 7HSMR, merasakan keluhan semakin memburuk ditambah kaki semakin bengkak & sesak nafas, sehingga pasien memutuskan untuk ke RS Diabetes tidak terkontrol selama 10 tahun perut (enek, mual,

Riwayat Penyakit Keluarga Saudara laki-lakinya meninggal karena serangan stroke.

GAGAL GINJAL KRONIK Tutorial D4 | 4 7

Hipotesis: 1. Gagal ginjal kronik Edema, mual & muntah, dispnea, lemah, mudah lelah, sering BAK, cegukan, gejala 6 bulan. 2. Acute on chronic renal failure Demam, edema, mual & muntah, dispnea, lemah, mudah lelah, sering BAK, gejala 6 bulan. 3. Gagal jantung kongestif Lemah, edema, dispnea, sering BAK, mual, nafsu makan berkurang. 4. Nefropati diabetik Edema, nafsu makan berkurang, lemah, mudah lelah, mual & muntah 5. Urinary tract infection Demam, menggigil, nyeri panggul

GAGAL GINJAL KRONIK Tutorial D4 | 4 8

Status Generalis Keadaan umum: Lemah, Compos Mentis Nutrisi tdk cukup Muntah, kurang makan BB 52 kg; TB 155 cm BMI 21,67 Normal range TD 160/100 mmHg Kategori JNC 7 Hipertensi stage II Bisa disebabkan akibat bertambahnya volume cairan dalam sirkulasi (edem) RR 28 x/menit Hiperventilasi untuk mengeluarkan CO2 sebagai kompensasi pada asidosis metabolik Pernapasan kussmaul. N 92 x/menit Suhu 38,5oC Curiga infeksi, cek lab darah & urinalisis

Pemeriksaan Fisik Konjungtiva anemis Tanda anemia, cek lab darah

GAGAL GINJAL KRONIK Tutorial D4 | 4 9

Thorax Batas jantung melebar Kardiomegali, jantung bekerja lebih keras utk mengalirkan darah, shg pd px fisik ditemukan TD Rhonki basah di basal kedua paru Penumpukan cairan di paru.

Abdomen Undulasi (+) Cara: Ketuklah satu sisi abdomen dengan jari dan rasakan pada sisi yang lain dengan tangan yang lain apabila ada getaran yang diteruskan ada cairan asites di rongga abdomen (+) CVA +/- Costovertebral angle Cara: Pasien duduk membelakangi pemeriksa. Kemudian pemeriksa meletakkan satu tangan pada sudut kostovertebra setinggi vertebratorakalis 12 dan lumbal 1 dan memukul dengan sisi ulnar dengan kepalan tangan, lakukan pd kedua sisi. Tanyakan sakit / tidak

Ekstremitas Edem (+) Kemungkin terjadi bendungan vena kava shg aliran balik jantung kanan tertahan & tertimbun di ekstremitas.

Pemeriksaan Lab Darah Hb Hct RBC 8 gr% (N=12-15 gr/dL) 28,1 % (N=36-46 %) 3,9 juta/uL (N=4-5 juta/uL) GAGAL GINJAL KRONIK Tutorial D4 | 5 0

Hb, Hct, RBC Anemia. Bisa karena gangguan produksi eritropoietin, defisiensi zat besi atau perdarahan (cek PLT). WBC 19.000 mm3 (N=4500-10000/mm3)

Adanya infeksi. Cek urinalisis. MCV 72 fl (N=80-98 fl)

Mean corpuscular volume ukuran eritrosit mikrosit. MCH 23,8 pg (N=27-31 pg)

Mean corpuscular hemoglobin berat Hb dalam eritrosit hipokrom MCHC 33,0 g/dL (N=32-36 g/dL) Mean corpuscular hemoglobin concentration konsentrasi Hb per unit volume eritrosit PLT GDS 479000/uL (N=150000-450000/uL) 300 mg/dL (N= <200 mg/dL)

Bisa terjadi akibat gangguan metabolisme pada gagal ginjal & resistensi terhadap pengaruh insulin Ureum Creatinine 74 mg/dL (N=5-25 mg/dL) 2,1 mg/dL (N=0,5-1,5 mg/dL)

Bisa diakibatkan karena penurunan laju filtrasi glomerulus sehingga ureum & kreatinin tdk difiltrasi & kembali ke aliran darah Azotemia Na 128 mEq/L (N=135-145 mEq/L)

Hiponatremia Bisa terjadi karena penurunan laju filtrasi glomerulus atau kelebihan cairan TD, lemah Kolesterol 220 mg/dL (N= <200 mg/dL)

Faktor usia Estrogen yang rendah HDL turun, LDL meningkat, pengaktifan platelet. Dapat juga terjadi akibat peningkatan sintesis lipoprotein di hepar & lipogenesis. Trigliserida 137 mg/dL (N=40-190 mg/dL) GAGAL GINJAL KRONIK Tutorial D4 | 5 1

Protein total

6,0 (N=6-8 gr/dL)

Analisa Gas Darah pH 7,2 (N=7,35-7,45) Asidosis pCO2 23 (N=35-45) Kompensasi dengan hiperventilasi

untuk mengeluarkan CO2 HCO3 6 (N=24-28) Kehilangan cairan (muntah) pO2 86 (N=75-100) Untuk menentukan kadar O2 yang tersedia untuk berikatan dengan Hb Base Excess -19 Indikator kelebihan basa Saturasi O2 95% (N=95-100%) Persentase O2 dalam darah yang berikatan dengan Hb

Urinalisis Warna kuning Normal Sedimen Leukosit (+) penuh/LP (N=1-4/LP) Ada Infeksi saluran kemih Eritrosit 15-20/LP (N=1-2/LP) Hematuria, infeksi saluran kemih atau inflamasi pada ginjal GAGAL GINJAL KRONIK Tutorial D4 | 5 2

Protein +3

Epitel 1-3 Ada 3 jenis epitel yang dapat dijumpai di urin: Epitel transisional Berasal dari pelvis ginjal, VU, uretra bagian atas Epitel gepeng Berasal dari uretra bagian bawah, vagina Epitel tubuler Apabila jumlahnya kerusakan tubuli ginjal

Glukosa +2 Akibat tingginya kadar gula darah, glukosa tidak dapat direabsorpsi lagi, karena itu dibuang bersama urine.

Silinder, bilirubin, urobilin, kristal = (-) Bakteri (+) Tanda infeksi saluran kemih

EKG Irama sinus normal Peningkatan gelombang T Tanda hiperkalemia.

GAGAL GINJAL KRONIK Tutorial D4 | 5 3

Radiologi Pembesaran jantung (kardiomegali) Adanya fluid overload Aliran darah dari jantung ke perifer berkurang Jantung bekerja lebih berat sehingga terjadi kardiomegali Edema paru ringan (kranialisasi) Terlihat bendungan paru akibat fluid overload.

Glomerulus Filtration Rate (140-58) x 52 x 0,85 = 23,97 72 x 2,1 Stadium 4

Tambahan Harusnya perlu juga ditambahkan permeriksaan: Kadar PTH ? Kadar kalsium/fosfat (PO4) ? Kultur urine ?

Diagnosis ACKD (Acute on Chronic Kidney Disease) Stadium 4 e.c DM Dengan ISK, asidosis metabolik, CHF. GAGAL GINJAL KRONIK Tutorial D4 | 5 4

Patofisiologi (mekanisme)

DM Tipe II 10 tahun tidak terkontrol

Hiperosmolaritas Perpindahan cairan CIS CES

Hiperglikemia Pembentuk an Sorbitol Penumpukan di sel schwan & neuron Pembengkak an neuron Gangguan konduksi saraf otonom & refkleks Gangguan Berkemih

Glumerulosk lerosis Peningkatan GDS

Penyusutan sel

TM glukosa Tubulus meningkat Glukosuri a

Limfosit menyusut Menurunkan fungsi limfosit Rentan infeksi

ISK berulang (bakteri +) Kemotaksis Leukosit Hipotalamus Permeabilitas kepiler meningkat Edema ginjal Peregangan kapsul Nosiseptor nyeri Nyeri CVA (+)

CKD

Gejala Akut

WBC meningkat Sedimen leukosit urin

Demam menggigil

GAGAL GINJAL KRONIK Tutorial D4 | 5 5

DM Tipe II 10 tahun tidak terkontrol ^ penyerapan protein Gangguan Insulin & hiperglikemia ^ lipogenesis ^ kolesterol Glikosilasi protein (AGE ^^) ^ reabsorbsi Na ^Konsentrasi faktor pertumbuhan (insulin, endotelin, ^Reaktif vaskuler vasopressin) ( Angiostensin II, Katekolamin,Vas opresin) Penebalan membran basal PD dan Glomerulus

^ Faktor pembekuan

^ Viskositas & pembekuan darah

Mikroangiopati

Konstriksi AA & AE

^ pembentukan radikal bebas (O-, OH-)

Hipertensi

Kerusakan Sel

Peningkatan Tekanan Kapiler Glomerulus GFR ^^ Hiperfiltrasi

Iskemia Renal

Pelepasan Sitokin sel (AngII, TGF-, ET-1, VPF-1) Kerusakan Membran Glomerulus Glomerulosklerosis Albuminuria

GAGAL GINJAL KRONIK Tutorial D4 | 5 6

Glomerulosklerosis Progresif

GFR menurun

Aktivasi SRAA

Retensi Na & air

Oligouria

CKD

Kemampuan filtrasi turun

Produksi Filtrat turun

Ureum & kreatinin tidak terfiltrasi Kadar serum ^ ^ pembentukan Amonia

Gang. Reabsorbsi & sekresi

Prod. Eritropoietin turun

Anemia

Retensi Na & Air Hipertensi ^^

Reabsorbsi HCO3- turun Seksresi H+ turun Asidosis Metabolik

Sekresi K+ turun

Tokisisitas pada GIT Nafsu makan turun Cegukan, mual, muntah Asupan Fe turun Anemia Def. besi

Retensi K+

^ beban jantung Kardiomegali

Hiperkalemia BE pH turun

Bendungan vena pulmonal

Kompensasi paru

Gang. Jantung (EKG)

Edema paru

Bendungan vena kava Edema ekstremitas

hiperventilasi Nafas cepat dan dalam (kussmaul) Mikrositik (MCV turun) Hipokrom (MCHC turun) Pucat, lemas, mudah capek, konjungtiva anemis

Sesak nafas

Penumpukan cairan di rongga abdomen (undulasi +)

pCO2 turun

GAGAL GINJAL KRONIK Tutorial D4 | 5 7