KANDIDIASIS Kandidiasis disebut juga candidosis, moniliasis, thrush, dan oidimycosis C.

albicans merupakan flora normal traktus gastrointestinal, traktus respiratorius dan kulit. Pada kondisi tertentu, flora normal tersebut menjadi patogen, menyebabkan terjadinya lesi pada kulit, kuku dan mukosa membran. Area-area intertriginosa merupakan daerah yang paling sering terinfeksi. Kondisi kulit yang hangat, lembab dan mengalami maserasi, menyebabkan organisme tersebut tumbuh subur. Area-area predileksi kandidiasis adalah perianal, inguinal, lipatan perut, lipatan payudara, sela-sela jari, kuku serta aksila. C. albicans merupakan organisme oportunistik, menjadi patogen saat respon imun tubuh menurun, atau pada lokasi-lokasi yang memungkinkannya tumbuh saat kondisi tertentu. Kondisi hangat dan lembab memungkinkan tumbuhnya candida. Berkurangnya flora asing selama terapi antibiotik juga memungkinkan tumbuhnya candida. Semakin tinggi pH kulit maka candida akan semakin mudah tumbuh. Popok, pembalut dan produk-produk semacamnya, dapat menyebabkan peningkatan pH sehingga menjadi predisposisi terjadinya infeksi C. albicans. Obat topikal yang bersifat asam dapat membantu mengurangi jumlah kekambuhan ruam kulit akibat candida. Diagnosis Ditemukannya jamur patogenik C. albicans dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis kandidiasis. Pada pemeriksaan preparat KOH ditemukan adanya spora dan pseudohifa. Pada pewarnaan gram jamur tampak memadat, grampositif, budding cell dengan diameter 2-5 um. Candida berprolifesasi dalam bentuk budding sel dan misel pada stratum korneum atau mukosa superfisial. Budding sel dan pseudohifa lebih mudah dideteksi pada pemeriksaan histologis dengan pewarnan PAS. Hifa dermatofit cenderung bergerak sejajar dengan lapisan kulit, sedangkan pseudohifa candida orientasinya cenderung ke arah vertikal. Pada kultur C. albicans harus dibedakan dengan bentuk-bentuk candida lain yang jarang bersifat patogen, seperti C. krusei, C. stellatoidea, C. tropicalis, C.

Pseudotropicalis, dan C. guilliermondii. Kultur pada media agar sabouraud glukosa selama kurang lebih 4 hari menunjukkan tumbuhnya koloni lembek, keabu-abuan dan basah. Saat koloni-koloni masih sedikit, pseudohifa melakukan penetrasi ke dalam media agar. Pada pemeriksaan mikroskopis tampak adanya kelompokkelompok budding sel. Ketika diinokulasi ke dalam media kultur agar cornmeal, tampak dinding tebal, spora clamydia bulat merupakan karakteristik C. albicans. Agen-agen topikal antikandida Sebagian besar agen-agen topikal dipasarkan untuk terapi tinea yang juga efektif untuk terapi kandida. Termasuk klotrimazol (lotrimin, mycelex), ekonazol (spectazole), ketokonazol (nizoral), mikonazol (monistat-derm lotion, micatin), oksikonazol (oxistat), sulkonazol (exelderm), naftifin (naftin), terkonazol, siklopiroksolamin (loprox), butenafin (mentax), terbinafin (lamisil), nistatin, dan lotion amfoterisin B. Agen-agen kuno seperti gentian violet, castellani, dan asam borat terkadang masih digunakan. Kandidiasis oral (trush) Mukosa membran mulut seorang bayi sehat dapat terinfeksi kandida. Infeksi pada bayi yang baru lahir mungkin didapat dari kontak dengan vulva ibu. Pada anak-anak dan orang dewasa, kandidiasis oral sering muncul saat pemberian terapi antibiotik. Dapat pula sebagai tanda adanya immunosupresi. Tampak plak putih keabu-abuan pada permukaan mukosa membran. Dasar dari plak-plak ini basah, kemerahan dan tampak maserasi. Ketika jamur kandida menyebar, sudut mulut serta area-area intertriginosa dapat juga terinfeksi, khususnya pada bayi marasmus. Area popok sangat mudah terinfeksi. Sebagian besar area intertriginosa dan bahkan kulit terbuka sekalipun dapat terinfeksi candida, ditandai dengan munculnya pustul-pustul kecil yang sangat cepat berubah menjadi maserasi dan patch eritemaskuamousa. Pada orang dewasa gambaran infeksinya dapat menyerupai gambaran infeksi pada anak-anak, atau biasanya lebih kering dan lebih eritem. Saliva menghambat pertumbuhan candida, dan mulut yang kering merupakan predisposisi

kandidiasis. Antibiotik broad-sprektum juga dapat menjadi predisposisi kandidiasis. Papil lidah tampak atrofi, dengan permukaan halus, mengkilat dan berwarna merah terang. Infeksi seringkali meluas ke sudut mulut untuk membentuk perleche. Gambaran ini sering muncul pada orang-orang lanjut usia, debilitas, dan pasienpasien malnutrisi, serta pada pasien dengan diabetes. Kandidiasis seringkali merupakan manifestasi awal dari AIDS, dan muncul pada hampir seluruh pasien AIDS yang tidak mendapat terapi. Ketika muncul kandidiasis oral pada orang dewasa tanpa predisposisi yang jelas, maka perlu dilakukan pemeriksaan lanjutan untuk mengetahui ada tidaknya infeksi HIV, seperti adanya limfadenopati, leukopenia, atau antibodi HIV dalam serum. Berbagai pilihan terapi telah tersedia. Umumnya bayi diterapi dengan nistatin oral. Orang dewasa dapat diberikan klotrimazol troches. Flukonazol 150 mg dosis tunggal efektif untuk infeksi-infeksi mukokutan pada orang dewasa. Pada pasien dengan immunosupresi, dosis awal 200 mg/ hari, tetapi kadang diperlukan dosis yang lebih besar. Itrakonazol, 200 mg/hari untuk 5-10 hari, juga efektif. Meskipun seringkali dipakai dalam terapi dermatofit, terbinafin juga efektif untuk infeksi kandida dengan dosis 250 mg/hari. Perleche Perleche, atau selulitis angular, ditandai dengan adanya maserasi dan fisura transversa pada sudut mulut. Lesi pada awal terasa nyeri, berwarna putih keabuabuan, patch eritem ringan pada mukosa membran sudut mulut. Ketika lesi semakin berkembang, patch menjadi berwarna putih kebiruan atau seperti warna mutiara dan menyerupai dermatitis dengan patch eritemaskuamosa. Dapat pula terbentuk fissura, maserasi, dan krusta. Terkadang tampak papul-papul kecil berbentuk pinhead. Seringkali bilateral. Perleche umumnya dikaitkan dengan C. albicans, tetapi dapat ditumpangi S. aureus koagulase positif dan bakteri gram negatif. Gambaran klinis yang sama dapat terjadi pada defisiensi riboflavin atau defisiensi nutrisi lain. Fissura pada perbatasan mukokutan dapat terjadi pada pasien maloklusi akibat menetesnya air liur yang terus menerus dan pada pasien lanjut usia dengan

close-bite karena bibir atas menutup bibir bawah. Terkadang terjadi atrofi sepertiga bagian bawah muka. Jika diakibatkan C. albicans, maka krim antikandida cukup efektif, tetapi jika menginginkan respon yang lebih cepat, maka sebaiknya dikombinasikan dengan kortikosteroid topikal potensi sedang. Jika perleche menyebabkan atrofi sepertiga bagian bawah muka, maka diperlukan pembedahan gigi atau mulut. Injeksi kolagen ke dalam fissura dapat bermanfaat. Kandida Vulvovaginitis C. albicans merupakan flora normal vulva. Pertumbuhan candida yang terlalu cepat dapat menyebabkan munculnya discharge disertai rasa terbakar dan gatal. Labia menjadi eritem, basah dan maserasi disertai dengan serviks yang hiperemis, bengkak, erosi dan tampak adanya vesikel-vesikel kecil. Discharge vagina biasanya tidak profuse dan wujudnya dapat beragam, mulai dari cair hingga kental. Infeksi ini sering menyertai kehamilan, diabetes, atau sekunder akibat terapi antibiotik broad-spektrum. Kekambuhan kandidiasis vulvovagina dikaitkan dengan terapi tamoksifen jangka panjang. Balanitis kandida dapat ditemukan pada pasangan yang tidak sirkumsisi. Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan klinis dan pemeriksaan penunjang KOH dan kultur. Pemberian flukonazol oral single dose 150 mg sudah efektif. Pada beberapa pasien dengan faktor predisposisi, dapat diberikan flukonazol 100-200 mg/hari atau itrakonazol 200 mg/hari selama 5-10 hari. Pilihan terapi topikal diantaranya mikonazol, nistatin, klotrimazol, dan terkonazol. Vaginitis candida glabrata resisten terhadap golongan azol dan sulit untuk dieradikasi. Maka pilihannya adalah pemberian terapi topikal seperti asam borat, amfoterisin B dan flusitosin.

Kandida Intertrigo

Munculnya keluhan gatal pada area intertriginosa yang disebabkan oleh C. albicans dapat muncul pada lipatan-lipatan di daerah genital, pangkal paha, ketiak, intergluteal, lipatan payudara, lipatan-lipatan perut, atau pada pusar. Ujud kelainan kulit yang nampak adalah patch membasah berwarna pink sampai merah, tepinya diliputi bagian epidermis yang mengalami maserasi (skuama kolaret). Erupsi yang terjadi di regio inguinal dapat menyerupai tinea cruris, tetapi biasanya ada skuama tipis dan lebih mudah terjadi fissura. Terkadang muncul ekskoriasi, likenifikasi dan lesi tampak kering sehingga mengacaukan gambaran aslinya. Seringkali muncul pustul putih, kecil, dan tipis di perbatasan lesi. Preparat topikal antikandida biasanya efektif, tetapi sering terjadi kekambuhan. Kombinasi antikandida topikal dengan kortikosteroid potensi sedang dapat mempercepat penyembuhan. Kastelani juga dapat membantu penyembuhan. Karena tidak berwarna, kastelani lebih dipilih. Kandidiasis popok Diagnosis kandidiasis perlu dipertimbangkan jika lesinya berada pada lipatan tubuh disertai ujud kelainan kulit berupa deskuamasi eritem dengan lesi satelit yang menyebar di sepanjang tepi makula. Antikandida topikal sudah cukup efektif. Terkadang ditambahkan ointment zink oksida sebagai barier untuk mencegah iritasi yang diakibatkan urin. Kekambuhan kandidiasis popok dapat dihubungkan dengan kolonisasi kandida di oral dan pencernaan, dan mungkin akibat pemberian suspensi nistatin oral. Kandidiasis kutaneus kongenital Ketuban pecah dini yang disertai dengan infeksi C. albican pada jalan lahir dapat memicu terjadinya kandidiasis kutaneus kongenital. Erupsi biasanya muncul bebapa jam setelah kelahiran. Makula eritem berkembang menjadi pustul berdinding tipis, kemudian pustul pecah mengering dan terbentuk skuama, hal ini terjadi dalam satu minggu atau lebih. Lesi umumnya tersebar luas, meliputi badan, leher, dan kepala, terkadang pada telapak tangan dan telapak kaki, termasuk kuku. Mulut dan daerah popok biasanya jarang terkena, berbeda dengan infeksi neonatal yang didapat. Differential diagnosis untuk kandidiasis kutaneus kongenital adalah

kelainan-kelainan vesikopustular neonatal lain seperti listeriosis, sifilis infeksi staphylococcus dan infeksi herpes, eritema toksik neonatorum, melanosis pustular neonatal transien, miliaria rubra, erupsi obat dan eritroderma ichtiosis kongenital. Pemeriksaan cairan amnion, plasenta dan tali pusat perlu dilakukan untuk menentukan infeksinya. Bayi dengan kandidiasis yang terbatas pada kulit memberikan prognosis baik; tetapi, keterlibatan sistemik tetap dapat terjadi. Dugaan menyebarnya infeksi secara sistemik harus dibuktikan dengan adanya gangguan sistem respirasi, hasil laboratorium yang menunjang atau adanya tanda-tanda klinis sepsis neonatal. Penyebaran infeksi secara sistemik lebih sering terjadi pada bayi dengan berat badan kurang dari 1500 gr. Terapi antibiotik broad-spektrum dan perubahan kemampuan respon imun dapat menjadi predisposisi penyebaran infeksi. Bayi dengan kandidiasis kutaneus kongenital dengan faktor-faktor yang telah disebutkan sebelumnya dapat dipertimbangkan untuk pemberian terapi antimikotik sistemik. Kandidiasis perianal Infeksi C. albicans dapat muncul dengan gejala pruritus an. Dermatitis perianal ditandai dengan eritem, bercak perdarahan, dan maserasi. Rasa terbakar dan gatal dapat memberat. Lesi satelit kadang muncul, tetapi tidak adanya lesi satelit tidak menyingkirkan kemungkinan kandidiasis. Pertumbuhan candida meningkat pada jaringan abnormal, seperti penyakit paget ekstramammae atau psoriasis. Jika jaringan tidak kembali normal setelah pemberian terapi kandidiasis, maka perlu dilakukan biopsi. Paronikia Kandidiasis Inflamasi pada lipatan kuku menyebabkan kemerahan, edema, dan rapuh dari lipatan kuku proksimal, dan penebalan yang bertahap dan perubahan warna kecoklatan pada lempeng kuku. Biasanya hanya kuku jari tangan yang terpengaruh. Pasien umumnya memiliki riwayat atopik. Paronikia akut biasanya disebabkan staphylococcus, sedangkan paronikia kronis umumnya disebabkan oleh multifaktorial. Dermatitis iritan dan kandidiasis

dapat memainkan peran penting. Dalam satu penelitian, pengobatan dengan kortikosteroid topikal lebih baik daripada dengan obat antikandida. Penting untuk menghindarkan diri dari iritan dan pekerjaan yang basah. Obat antikandida dapat digunakan dalam kondisi tersebut, dan dapat digunakan dengan kombinasi dari kortikosteroid topikal. Paronikia kandidiasis sering terlihat pada pasien diabetes, dan satu aspek dari pengobatan tersebut yaitu membuat diabetes menjadi terkontrol. Menghindarkan diri terhadap paparan uap air dan iritan juga penting untuk pasien ini. Jika pengobatan topikal gagal, fluconazole oral sekali dalam seminggu atau itraconazole pulse dose bisa efektif. Urtikaria kontak berulang atau dermatitis kontak alergi terhadap makanan dapat menyerupai paronikia kandidiasis. Tes patch dan radioallergosorbent (RAST) dapat dinilai. Erosio Interdigitalis Blastomycetica Bentuk dari kandidiasis ini terlihat sebagai suatu area maserasi berbentuk oval berwarna putih di sela-sela jari dan meluas ke sisi jari tangan. Biasanya di pusat lesi ada satu atau lebih fisura dengan kulit terbuka, dasar merah; karena kondisi yang menyebabkan kulit maserasi terkelupas, sehingga meninggalkan sebuah area yang nyeri, terbuka, dikelilingi oleh a collar of overhanging white epidermis. Ini hampir selalu terdapat pada sela jari ketiga, antara jari tengah dan jari manis. Kelembaban di bawah jari dapat menyebabkan maserasi kulit dan predisposisi untuk terjadi infeksi. Penyakit ini juga terlihat pada pasien dengan diabetes dan orang-orang yang melakukan pekerjaan yang basah. Lesi intertriginosa antara jari kaki juga mirip. Biasanya epidermis yang putih dan basah itu tebal dan tidak terkelupas bebas . Pada kaki terdapat di sela jari keempat yang paling sering terlibat, tetapi area tersebut dapat menjadi multipel. Secara klinis, ini mungkin tidak dapat dibedakan dari tinea pedis. Diagnosis dibuat dengan kultur. Kandidiasis Mukokutaneus Kronis

Istilah kandidiasis mukokutaneus kronis menunjuk pada sebuah kelompok heterogen pasien dengan infeksi kandida kronis tetapi terbatas untuk permukaan mukosa, kulit, dan kuku. Onset biasanya sebelum umur 6 tahun. Onset dalam kehidupan dewasa mungkin berkaitan dengan terjadinya thymoma. Kasus ini bisa diwariskan (inherited) atau sporadis. Tipe inherited dapat dikaitkan dengan endokrinopati. Bisa didapatkan lesi oral difus, perleche dan celah bibir. Kuku dapat menjadi menebal dan distrofi, yang terkait dengan paronikia. Lesi hiperkeratotik, hornlike, atau granulomatosa sering terlihat. Pasien dengan kandidiasis mukokutaneus memiliki defek selektif dalam imunitas yang menyebabkan mereka rentan terhadap kandidiasis. Penyebab defek tidak diketahui, dan kondisi ini sepertinya mewakili sebuah kelompok gangguan dengan fenotip serupa. Abnormalitas produksi sitokin tipe 1 dalam respon tehadap kandida telah dilaporkan. Secara khusus, mungkin ada gangguan produksi interleukin (IL)-12 dan peningkatan secara drastis kadar IL-6 dan IL-10. Pengurangan sel natural killer (NK) juga terjadi. Di keluarga Italia lima generasi dengan kandidiasis mukokutaneus kronis hanya mengenai kuku, dan serum intercellular adhesion molecule 1 (ICAM-1) yang rendah didapatkan. Defek dikaitkan dengan suatu daerah perisentromerik 19cM pada kromosom 11. Kandidiasis mukokutaneus kronis dengan penyakit tiroid terkait dengan kromosom 2p. Fluconazole sistemik, itraconazole atau ketokonazole dibutuhkan untuk mengontrol penyakit. Biasanya ada yang prolong, diulang, dan diberikan pada dosis lebih tinggi dari yang direkomendasikan. Pasien dengan achlorhydria membutuhkan minuman asam, seperti cola, untuk meningkatkan absorpsi dari itraconazole and ketoconazole. Cimetidine dilaporkan akan mengembalikan defisiensi cell-mediated immunity dalam empat orang dewasa dari satu keluarga, pada dosis empat kali sehari sebanyak 300 mg. Kandidiasis Sistemik C. albicans mampu menimbulkan penyakit menular dan sepsis, ketika sistem pertahanan host rentan terhadap infeksi. Orang-orang beresiko tinggi

termasuk dengan malignansi, terutama leukemia dan limphoma, di mana mungkin terdapat gangguan sistem imun tubuh; pasien dengan AIDS: pasien lemah dan kekurangan gizi; pasien dengan obat-obat imunosupresif dalam waktu yang lama; pasien yang menggunakan obat kortison; pasien yang telah menjalani banyak operasi bedah, seperti operasi jantung; pasien dengan kateter intravena; dan pengguna obat-obat intravena. Tanda awal dari kandidiasis sistemik dapat berupa demam yang penyebabnya tidak diketahui, infiltrasi pulmonum, perdarahan gastrointestinal, endokarditis, gagal ginjal, meningitis, osteomyelitis, endophthalmitis, peritonitis, kelemahan otot proksimal, atau eksantema makulopapular. Lesi kutaneus berawal seperti makula eritematosa, yang menjadi papular, pustular, hemorrhagic atau ulcerative. Abses yang dalam dapat terjadi. Tubuh dan extremitres merupakan tempat yang sering terkena. Kelemahan otot proksimal sering menyertai eksantema dan mungkin sebuah petunjuk yang berharga untuk diagnosis yang tepat. Keberadaan mikroorgarnisme atau kultur positif akan mendukung diagnosis kandidiasis jika mikroorganisme ini ditemukan dalam jaringan atau cairan yang biasanya steril untuk kandida dan jika gambaran klinisnya sesuai. Kolonisasi kandida pada endotracheal tube yang digunakan pada neonatus dengan BBLR merupakan predisposisi untuk penyakit sistemik. Jika kandida dikultur dalam 1 minggu pertama kehidupan, terdapat tingkat yang tinggi untuk penyakit sistemik. Tingkat kematian yang dikaitkan dengan kandidosis sistemik telah menurun karena pengobatan antifungal empirik awal dan profilaksis yang lebih baik. Meskipun amphotericin B tetap merupakan standar emas dari pengobatan pada kandidiasis sistemik, pilihan lain yang lebih aman tersedia. Arnphotericin B ini sekarang tersedia dalam bentuk liposome-encapsulated, yang bersifat toksik rendah. Fluconazole telah menunjukkan sebagai profilaksis yang efektif pada transplantasi sumsum tulang, juga efektif untuk pengobatan kandidosis oropharyngeal, dan kandidemia pada pasien nonneutropenia. Pada dosis tinggi, fluconazole kadangkadang digunakan untuk kandida pada pasien neutropenia. Voriconazole merupakan antifungal triazole yang bekerja menghambat sintesis ergosterol pada membran sel fungal. Posaconazole merupakan triazole untuk kandida, meskipun beberapa

masalah dengan resistensi telah dilaporkan. Caspofungin merupakan antifungal echinocandin yang menghambat sintesis -1,3-D-glukan pada dinding sel. Micafungin dan anidulafungin merupakan echinocandin. Triazole dan echinocandin yang lebih baru memiliki spektrum yang luas dan efektif terhadap infeksi aspergillus dan kandida yang invasif. Voriconazole mengakibatkan abnormalitas hepar, ruam, dan gangguan visual, dan ini dimonitor selama terapi. Kandidid Seperti pada dermatofitosis, pasien dengan kandidiasis bisa terjadi reaksi id sekunder. Reaksi ini lebih sedikit daripada reaksi pada dermatofitosis inflamatori akut. Reaksi ini dilaporkan sembuh dengan pengobatan infeksi kandida, reaksi ini berupa eritema anulare sentrifus atau urtikaria kronis. Kandidiasis Antibiotik (Iatrogenik) Penggunaan antibiotik oral, seperti tetrasiklin dan produk-produk lainnya, bisa menimbulkan kandidiasis klinis yang melibatkan mulut, GIT, atau daerah aperianal. Selain itu, vulvovaginitis dapat terjadi. Kemungkinan flora bakteri pada sistem gastrointestinal berubah karena supresi dari beberapa antibiotik yang sensitif, sehingga membuat organisme lain seperti kandida berkembang. Fluconazole 150 mg sekali akan mengobati keadaan ini dengan adekuat jika terapi antibiotik diberikan dengan waktu yang dibatasi. Untuk terapi antibiotik yang lama, dosis fluconazole dapat diulang, atau penggunaan obat topikal jangka lama dapat digunakan. Daftar Pustaka 1. James D. Williams, Berger T. Timothy, Elston M. Dirk. Andrews Diseases of The Skin: Clinical Dermatology. 2006; 10; 308-11.

10