LAPORAN KASUS PARTUS SPONTAN PERVAGINAM

DISUSUN OLEH :
SUCI DARMAWATI DELFINA HURIAH M PUTRA 070100004 070100052 070100096

Mentor:

Dr. Meifi Elfira Pembimbing : Dr. Fadjrir, SpOG

SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RS.UMUM PIRNGADI MEDAN 2012

BAB 1 PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Partus spontan pervaginam adalah proses lahirnya bayi pada presentasi belakang yang viable akibat kontraksi rahim dan tenaga ibu sendiri, tanpa bantuan alat-alat yang umumnya berlangsung kurang dari 24 jam. Partus spontan pervaginam diawali dengan tanda-tanda rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering dan teratur, keluar lendir bercampur darah (show) yang lebih banyak, kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya, pada pemeriksaan dalam serviks mendatar dan pembukaan telah ada.1Persalinan aktif dibagi menjadi tiga kala yang berbeda. Kala satu persalinan dimulai ketika telah tercapai kontraksi uterus dengan frekuensi, intensitas, dan durasi yang cukup untuk menghasilkan pendataran dan dilatasi serviks yang progresif. Kala satu persalinan selesai ketika serviks sudah membuka lengkap (sekitar 10 cm) sehingga memungkinkan kepala janin lewat. Oleh karena itu, kala satu persalinan disebut stadium pendataran dan dilatasi serviks.2 Kala dua persalinan mulai ketika dilatasi serviks sudah lengkap, dan berakhir ketika janin sudah lahir. Kala dua persalinan adalah stadium ekspulsi janin. Kala tiga persalinan dimulai segera setelah janin lahir, dan berakhir dengan lahirnya plasenta dan selaput ketuban janin. Kala tiga persalinan adalah stadium pemisahan dan ekspulsi plasenta.2

1.2 Tujuan Penulisan Tujuan penulisan laporan ini adalah untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik senior Departemen Ilmu Obstetri dan Ginekologi RSU Pirngadi Medan dan meningkatkan pemahaman mahasiswa mengenai partus spontan pervaginam.

1.3 Manfaat Penulisan Manfaat penulisan laporan kasus ini ditujukan untuk mempelajari mengenai partus spontan pervaginam yang berlandaskan teori guna memahami bagaimana mendiagnosa suatu keadaan inpartu, memahami mekanisme persalinan, memimpin persalinan, dan memahami komplikasi dari partus spontan pervaginam.
1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

Partus spontan pervaginam adalah proses lahirnya bayi pada presentasi belakang yang viable akibat kontraksi rahim dan tenaga ibu sendiri, tanpa bantuan alat-alat yang umumnya berlangsung kurang dari 24 jam. Partus spontan pervaginam diawali dengan tanda-tanda rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering dan teratur, keluar lendir bercampur darah (show) yang lebih banyak, kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya, pada pemeriksaan dalam serviks mendatar dan pembukaan telah ada.1

2.1 Tanda Inpartu2 Sebuah tanda yang agak dapat diandalkan akan dimulainya persalinan aktif adalah keluarnya sedikit mukus bercampur darah dari vagina. Tanda ini menunjukkan ekstrusi sumbat mukus yang mengisi saluran serviks sepanjang kehamilan dan disebut sebagai show atau bloody show (darah lendir). Ini merupakan tanda lanjut karena umumnya persalinan sudah berjalan atau mungkin akan terjadi dalam beberapa jam sampai beberapa hari sesudahnya. Kontraksi otot polos uterus pada persalinan terasa sangat nyeri, dan ini merupakan sesuatu yang unik dibanding kontraksi otot fisiologis lainnya. Selain bloody show, diagnosis inpartu juga dapat didiagnosis berdasarkan kontraksi yang terjadi walaupun diagnosis banding antara persalinan palsu dan persalinan sejati kadang-kadang sulit ditentukan. Kontaraksi pada persalinan sejati yaitu: 3 Kontraksi terjadi dengan interval yang teratur Interval secara bertahap memendek Intensitas secara bertahap meningkat Nyeri di punggung dan abdomen Serviks membuka Nyeri tidak hilang dengan sedasi
2

Kontraksi pada persalinan palsu yaitu: Kontraksi terjadi dengan interval yang tidak teratur Interval tetap lama Intensitas tetap tidak berubah Nyeri terutama di perut bawah Serviks belum membuka Nyeri biasanya mereda dengan sedasi

2.2 Mekanisme Persalinan Normal4 Terdapat tiga faktor penting yang memegang peranan pada persalinan yaitu: kekuatankekuatan yang ada pada ibu seperti kekuatan his dan kekuatan mengejan; keadaan jalan lahir; dan janinnya sendiri. His adalah salah satu kekuatan pada ibu yang menyebabkan serviks membuka dan mendorong janin ke bawah. Pada presentasi kepala, bila his sudah cukup kuat, kepala akan turun dan mulai masuk ke dalam rongga panggul. Masuknya kepala melintasi pintu atas panggul dapat dilihat dalam keadaan sinklitismus, dimana arah sumbu kepala janin tegak lurus dengan bidang pintu atas panggul. Dapat pula kepala masuk dalam keadaan asinklitismus, dimana arah sumbu kepala janin miring dengan bidang pintu atas panggul, Asinklitismus anterior menurut Naegele adalah apabila arah sumbu kepala janin membentuk sudut lancip ke depan dengan pintu atas panggul sedangkan asinklitismus posterior menurut Litzman apabila keadaan adalah sebaliknya dari asinklitismus anterior. Keadaan asinklitismus anterior lebih menguntungkan daripada asinklitismus posterior karena ruangan pelvis di daerah posterior lebih luas dibandingkan dengan daerah anterior. Hal asinklitismus penting apabila daya akomodasi panggul agak terbatas. Akibat sumbu kepala janin yang eksentrik atau tidak simetris, dengan sumbu lebih mendekati suboksiput, maka tahanan oleh jaringan dibawahnya terhadap kepala yang akan menurun, menyebabkan kepala mengadakan fleksi di dalam rongga panggul menurut hukum Koppel: a kali b = c kali d. Pergeseran di titik B lebih besar daripada di titik A.
3

Dengan fleksi kepala janin memasuki ruang panggul dengan ukuran yang paling kecil, dimana dengan diameter suboksipitobregmatikus (9,5 cm) dan dengan sirkumferensia suboksipitobregmatikus (32 cm) sampai di dasar panggul kepala janin berada di dalam keadaaan fleksi maksimal. Kepala yang sedang turun menemui diafragmapelvis yang berjalan dari belakang atau ke bawah depan. Akibat kombinasi elastisitas diafragma pelvis dan tekanan intrauterin disebabkan oleh his yang berulang-ulang, kepala mengadakan rotasi, disebut pula putaran paksi dalam. Di dalam hal mengadakan rotasi ubun-ubun kecil akan berputar ke arah depan sehingga di dasar panggul ubun-ubun kecil di bawah simfisis, dan dengan suboksiput sebagai hipomoklion, kepala mengadakan gerakan defleksi untuk dapat dilahirkan. Pada tiap his, vulva lebih membuka dan kepala janin makin tampak. Perineum menjadi makin lebar dan tipis, anus membuka dinding rektum. Dengan kekuatan his bersama dengan kekuatan mengejan, berturut-turut tampak bregma, dahi, muka, dan akhirnya dagu. Sesudah kepala lahir, kepala segera mengadakan rotasi, yang disebut dengan putaran paksi luar. Putaran paksi luar adalah gerakan kembali ke posisi sebelum putaran paksi dalam terjadi, untuk menyesuaikan kedudukan kepala dengan punggung anak. Bahu melintasi pintu atas panggul dalam keadaan miring. Di dalam rongga panggul bahu akan menyesuaikan diri dengan bentuk panggul yang dilaluinya, sehingga di dasar panggul, apabila kepala telah dilahirkan, bahu akan berada dalam posisi depan belakang. Selanjutnya dilahirkan bahu depan terlebih dahulu, baru kemudian bahu belakang. Demikian pula dilahirkan trokanter depan terlebih dahulu, baru kemudian trokanter belakang. Kemudian, bayi lahir seluruhnya. Apabila bayi telah lahir, tali pusat dijepit diantara 2 cunam pada jarak 5cm dan 10cm, kemudian digunting diantara kedua cunam tersebut lalu diikat. Umumnya bila telah lahir lengkap, bayi segera akan menarik nafas dan menangis. Bila bayi telah lahir, his masih mempunyai amplitudo yang kira-kira sama tingginya tetapi berkurang frekuensinya. Hal ini akan membuat uterus mengecil sehingga perlekatan plasenta dengan dinding uterus akan terlepas. Lepasnya plasenta dari dinding uterus dapat dimulai dari tengah (sentral menurut Schultze), pinggir (marginal menurut Mathew Duncan); ataupun kombinasi keduanya.

2.3 Kala Persalinan5 Partus dibagi menjadi 4 kala. Pada kala I serviks membuka sampai terjadi pembukaan 10 cm. Kala I dinamakan kala pembukaan. Kala II disebut pula kala pengeluaran, oleh karena berkat kekuatan his dan kekuatan mengedan janin didorong ke luar sampai lahir. Dalam kala III atau kala uri plasenta terlepas dari dinding uterus dan dilahirkan. Kala IV dimulai dari lahirnya plasenta dan lamanya 2 jam.

Kala I Partus dimulai jika timbul his dan wanita tersebut mengeluarkan lendir yang bersemu darah (bloody show). Lendir ini berasal dari lendir kanalis servikalis karena serviks mulai membuka atau mendatar. Sedangkan darahnya berasal dari pembuluh-pembuluh kapiler yang berada di sekitar kanalis servikalis itu pecah karena pergeseran-pergeseran ketika serviks membuka. Proses membukanya serviks sebagai akibat his dibagi dalam 2 fase, yaitu fase laten dan fase aktif. Fase laten berlangsung 8 jam. Pembukaan terjadi sangat lambat sampai mencapai ukuran diameter 3 cm. Fase aktif dibagi dalam 3 fase lagi, yakni: fase akselerasi, fase dilatasi maksimal, dan fase deselerasi. Pada fase akselerasi, dalam waktu 2 jam terjadi pembukaan 3 cm tadi menjadi 4 cm. Pada fase dilatasi maksimal, dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung sangat cepat, dari 4 cm menjadi 9 cm. Pada fase deselerasi, pembukaan menjadi lambat kembali dan dalam 2 jam pembukaan dari 9 cm menjadi lengkap. Fase-fase tersebut dijumpai pada primigravida. Pada multigravida pun terjadi demikian, akan tetapi fase laten, fase aktif, dan fase deselerasi terjadi lebih pendek. Berbagai teknik telah dikembangkan untuk menilai perlunakan serviks untuk memprediksi lamanya persalinan. Metode yang paling sering digunakan untuk mengevaluasi perlunakan serviks adalah skor Bishop.6

Skor Bishop juga digunakan untuk memprediksi apakah induksi persalinan dibutuhkan atau tidak.7 0 Posisi Konsistensi Effacement Dilatasi Fetal station Posterior Firm 0-30% 0 cm -3 1 Intermediate Intermediate 31-50% 1-2 cm -2 2 Anterior Soft 51-80% 3-4 cm -1, 0 >100% >5 cm +1, +2 3

Interpretasinya adalah bahwa skor 5 atau kurang menunjukkan bahwa persalinan tidak akan berlangsung tanpa induksi. Skor 9 atau lebih menunjukkan bahwa persalinan kemungkinan besar akan berlangsung spontan.8 Mekanismenya membukanya serviks berbeda antara primigravida dan multigravida. Pada yang pertama, ostium uteri internum akan membuka lebih dahulu, sehingga serviks akan mendatar dan menipis. Baru kemudian ostium uteri eksternum membuka. Pada multigravida, ostium uteri internum sudah sedikit terbuka. Ostium uteri internum dan eksternum serta penipisan dan pendataran serviks terjadi dalam saat yang sama. Ketuban akan pecah dengan sendiri ketika pembukaan hampir atau telah lengkap. Kala I selesai apabila pembukaan serviks uteri telah lengkap. Pada primigravida kala I berlangsung kira-kira 13 jam, sedangkan pada multipara kira-kira 7 jam.

Kala II Pada kala II his menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kira-kira 2 sampai 3 menit sekali. Karena biasanya dalam hal ini kepala janin sudah masuk di ruang panggul, maka pada his dirasakan tekanan pada otot-otot dasar panggul, yang secara reflektoris menimbulkan rasa mengedan. Wanita merasa pula tekanan pada rektum dan hendak buang air besar. Kemudian perineum mulai menonjol dan menjadi lebar dengan anus membuka. Labia mulai membuka dan tidak lama kemudian kepala janin tampak dalam vulva pada waktu his. Bila dasar panggul sudah lebih berelaksasi, kepala janin tidak masuk lagi di luar his, dan dengan his dan kekuatan
6

mengedan maksimal kepala janin dilahirkan dengan suboksiput di bawah simfisis dan dahi, muka, dan dagu melewati perineum. Setelah istirahat sebentar, his mulai lagi untuk mengeluarkan badan, dan anggota bayi. Para primigravida, kala II berlangsung rata-rata 1,5 jam dan pada multipara rata-rata 0,5 jam.

Kala III Setelah bayi lahir, uterus terba keras dengan fundus uteri agak di atas pusat. Beberapa menit kemudian uterus berkontraksi lagi untuk melepaskan plasenta dari dindingnya. Biasanya plasenta lepas dalam 6 sampai 15 menit setelah bayi lahir dan keluar spontan atau dengan tekanan pada fundus uteri. Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah.

Kala IV Pada kali ini, harus diperhatikan 7 hal penting, yaitu: kontraksi uterus harus baik, tidak ada perdarahan dari vagina atau perdarahan-perdarahan dalam alat genitalia lainnya, plasenta dan selaput ketuban harus telah lahir lengkap, kandung kencing harus kosong, luka-luka pada perineum terawat dengan baik dan tidak ada hematoma, bayi dalam keadaan baik, dan ibu dalam keadaan baik.

2.4 Enam Puluh Langkah Asuhan Persalinan Normal9 Melihat Tanda dan Gejala Kala Dua 1. Mengamati tanda dan gejala persalinan kala dua: ibu mempunyai keinginan untuk meneran ibu merasa tekanan yang semakin meningkat pada rektum dan atau vaginanya perineum menonjol vulva-vagina dan sfingter ani membuka

Menyiapkan Pertolongan Persalinan 2. Memastikan perlengkapan, bahan dan obat-obatan esensial siap digunakan. Mematahkan ampul oksitosin 10 unit dan menempatkan tabung suntik steril sekali pakai di dalam partus set. 3. Mengenakan baju penutup atau celemek plastik yang bersih. 4. Melepaskan semua perhiasan yang dipakai di bawah siku, mencuci kedua tangan dengan sabun dan air bersih yang mengalir dan mengeringkan tangan dengan handuk yang bersih. 5. Memakai satu sarung tangan dengan DTT atau steril untuk semua pemeriksaan dalam. 6. Mengisap oksitosin 10 unit ke dalam tabung suntik (dengan memakai sarung tangan desinfeksi tingkat tinggi atau steril) dan meletakkan kembali ke partus set/ wadah desinfeksi tingkat tinggi atau steril tanpa mengkontaminasi tabung suntik. Memastikan Pembukaan Lengkap dengan Janin Baik 7. Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati-hati dari depan ke belakang dengan menggunakan kapas atau kasa yang sudah dibasahi air desinfeksi tingkat tinggi. Jika mulut vagina, perineum atau anus terkontaminasi oleh kotoran ibu, bersihkan dengan seksama dengan cara menyeka dari depan ke belakang. Membuang kapas atau kasa yang terkontaminasi dalam wadah yang benar. Mengganti sarung tangan jika terkontaminasi. 8. Dengan menggunakan teknik aseptik, melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan bahwa pembukaan serviks sudah lengkap. Bila selaput ketuban belum pecah, sedangkan pembukaan sudah lengkap, lakukan amniotomi. 9. Mendekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang masih memakai sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5% dan kemudian melepaskannya dalam keadaan terbalik serta merendamnya di dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit. Mencuci kedua tangan. 10. Memeriksa Denyut Jantung Janin (DJJ) setelah kontraksi berakhir untuk memastikan bahwa DJJ dalam batas normal.
8

Mengambil tindakan yang sesuai jika DJJ tidak normal. Mendokumentasikan hasil-hasil pemeriksaan dalam, DJJ, dan semua hasil-hasil penilaian serta asuhan lainnya pada partograf.

Menyiapkan Ibu dan Keluarga untuk Membantu Proses Pimpinan Meneran 11. Memberi tahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik. Membantu ibu berada dalam posisi yang nyaman sesuai dengan keinginannya. Menunggu hingga ibu mempunyai keinginan untuk meneran. Melanjutkan pemantauan kesehatan dan kenyamanan ibu serta janin sesuai dengan pedoman persalinan aktif dan mendokumentasi temuan-temuan. Menjelaskan kepada anggota keluarga bagaimana mereka dapat mendukung dan memberi semangat kepada ibu saat ibu mulai meneran. 12. Meminta bantuan keluarga untuk untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran. 13. Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk meneran. Membimbing ibu untuk meneran saat ibu mempunyai keinginan untuk meneran. Mendukung dan memberi semangat atas usaha ibu untuk meneran. Membantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai dengan pilihannya. Menganjurkan ibu untuk beristirahat diantara kontraksi. Menganjurkan keluarga untuk mendukung dan memberi semangat pada ibu. Menganjurkan asupan cairan per oral. Menilai DJJ setiap lima menit. Jika bayi belum lahir atau kelahiran bayi belum akan terjadi segera dalam waktu 2 jam meneran untuk ibu primipara atau 1 jam untuk ibu multipara, merujuk segera jika ibu tidak mempunyai keinginan untuk meneran. Menganjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok, atau mengambil posisi yang aman. Jika ibu belum ingin meneran dalam 60 menit, anjurkan ibu untuk mulai meneran pada puncak kontraksi-kontraksi tersebut dan beristirahat di antara kontraksi. Jika bayi belum lahir atau kelahiran bayi belum akan terjadi segera setelah 60 menit meneran, merujuk ibu dengan segera.
9

Persiapan Pertolongan Kelahiran Bayi 14. Jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm, letakkan handuk bersih di atas perut ibu untuk mengeringkan bayi. 15. Meletakkan kain yang bersih dilipat 1/3 bagian, di bawah bokong ibu. 16. Membuka partus set. 17. Memakai sarung tangan DTT atau steril pada kedua tangan. Menolong Kelahiran Bayi Lahirnya Kepala 18. Saat kepala bayi membuka vulva dengan diameter 5-6 cm, lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi kain tadi, letakkan tangan yang lain di kepala bayi dan lakukan tekanan yang lembut dan tidak menghambat pada kepal bayi, membiarkan kepala keluar perlahan-lahan. Menganjurkan ibu untuk meneran perlahan-lahan atau bernafas cepat saat kepala lahir. 19. Dengan lembut menyeka muka, mulut, dan hidung bayi dengan kain atau kasa yang bersih. (Langkah ini tidak harus dilakukan) 20. Memeriksa lilitan tali pusat dan mengambil tindakan yang sesuai jika hal itu terjadi,

kemudian meneruskan segera proses kelahiran bayi. Jika tali pusat melilit leher janin dengan longgar, lepaskan lewat bagian atas kepala abyi. Jika tali pusat melilit leher bayi dengan erat, mengklemnya di dua tempat dan memotongnya. 21. Menunggu hingga kepala bayi melalukan putaran paksi luar secara spontan. Lahir Bahu 22. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, tempatkan kedua tangan di masing-masing sisi muka bayi. Menganjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi berikutnya. Dengan lembut menariknya ke arah bawah dan arah luar hingga bahu anterior muncul di arkus pubis dan kemudian dengan lembut menarik ke arah atas dan ke arah luar untuk melahirkan bayi posterior.
10

23. Setelah kedua bahu dilahirkan, menelesurkan tangan mulai kepala bayi yang berada di bagian bawah ke arah perineum, membiarkan bahu dan lengan posterior lahir ke tangan tersebut. Mengendalikan kelahiran siku dan tangan bayi saat melewati perineum, gunakan lengan bawah untuk menyangga tubuh bayi saat dilahirkan. Menggunakan tangan anterior (bagian atas) untuk mengendalikan siku dan tangan anterior bayi saat keduanya lahir. 24. Setelah tubuh dari lengan lahir, menelusurkan tangan yang ada di atas (anterior) dari punggung ke arah kaki bayi untuk menyangganyasaat punggung kaki lahir. Memegang kedua mata kaki bayi dengan hati-hati membantu kelahiran kaki. Penanganan Bayi Baru Lahir 25. Menilai bayi dengan cepat (dalam 30 detik), kemudian meletakkan bayi di atas perut ibu dengan posisi kepala bayi sedikit lebih rendah dari tubuhnya (bila tali pusat terlalu pendek, meletakkan bayi di tempat yang memungkinkan). Bila bayi mengalami asfiksia, lakukan resusitasi. 26. Segera membungkus kepala dan badan bayi dengan handuk dan biarkan kontak kulit ibu bayi. Lakukan penyuntikkan oksitosin/i.m. 27. Menjepit tali pusat menggunakan klem kira-kira 3 cm dari pusat bayi. Melakukan urutan pada tali pusat mulai dari klem ke arah ibu dan memasang klem kedua 2 cm dari klem pertama (ke arah ibu). 28. Memegang tali pusat dengan satu tangan , melindungi bayi dari gunting, dan memotong tali pusat di antara dua klem tersebut. 29. Mengeringkan bayi, mengganti handuk yang basah dan menyelimuti bayi dengan kain atau selimut bersih dan kering, menutupi bagian kepala, membiarkan tali pusat terbuka. Jika bayi mengalami kesulitan bernafas, ambil tindakan yang sesuai. 30. Memberikan bayi kepada ibunya dan menganjurkan ibu untuk memeluk bayinya dan memulai pemberian ASI jika ibu menghendakinya. Oksitosin

11

31. Meletakkan kain yang bersih dan kering. Melakukan palpasi abdomen untuk menghilangkan kemungkinan adanya bayi kedua. 32. Memberi tahu inu bahwa ia akan disuntik. 33. Dalam waktu 2 menit setelah kelahiran bayi, berikan suntikan oksitosin 10 unit I.M. di gluteus atau 1/3 atas paha kanan ibu bagian luar, setelah mengaspirasinya terlebih dahulu. Penegangan Tali Pusat Terkendali 34. Memindahkan klem pada tali pusat. 35. Meletakkan satu tangan di atas kain yang ada di perut ibu, tepat di atas tulang pubis, dan menggunakan tangan ini untuk melakukan palpasi kontraksi dan menstabilkan uterus. Memegang tali pusat dan klem dengan tangan yang lain. 36. Menunggu uterus berkontraksi dan kemudian melakukan penegangan ke arah bawah pada tali pusat dengan lembut. Lakukan tekanan yang berlawanan arah pada bagian bawah uterus dengan cara menekan uterus ke arah atas dan belakang (dorso kranial) dengan hati-hati untuk membantu mencegah terjadinya invertio uteri. Jika plasenta tidak lahir setelah 30-40 detik, hentikan penegangan tali pusat dan menunggu hingga kontraksi berikut mulai. Jika uterus tidak berkontraksi, meminta ibu atau seorang anggota keluarga untuk melakukan rangsangan puting susu. Mengeluarkan plasenta 37. Setelah plasenta lepas, meminta ibu untuk meneran sambil menarik tali pusat ke arah bawah kemudian ke arah atas, mengikuti kurva jalan lahir sambil meneruskan tekanan berlawanan arah pada uterus. Jika tali pusat bertambah panjang, pindahkan klem hingga berjarak sekitar 5-10 cm dari vulva. Jika plasenta tidak lepas setelah melakukan penegangan tali pusat selama 15 menit: o Mengulangi pemberian oksitosin 10 unit I.M.

12

o Menilai kandung kemih dan dilakukan kateterisasi kandung kemih dengan menggunakan teknik aseptik jika perlu. o Meminta keluarga untuk menyiapkan rujukan. o Mengulangi penegangan tali pusat selama 15 menit berikutnya. o Merujuk ibu jika plasenta tidak lahir dalam waktu 30 menit sejak kelahiran bayi. 38. Jika plasenta terlihat di introitus vagina, melanjutkan kelahiran plasenta dengan menggunakan kedua tangan. Memegang plasenta dengan dua tangan dan dengan hati-hati memutar plasenta hingga selaput ketuban terpilin. Dengan lembut perlahan melahirkan selaput ketuban tersebut. Jika selaput ketuban robek, memakai sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril dan memeriksa vagina dan serviks ibu dengan seksama. Menggunakan jari-jari tangan atau klem atau forseps disinfeksi tingkat tinggi atau steril untuk melepaskan bagian selaput yang tertinggal. Pemijatan uterus 39. Segera setleah plasenta dan selaput ketuban lahir, lakukan masase uterus, meletakkan telapak tangan di fundus dan melakukan masase dengan gerakan melingkar dengan lembut hingga uterus berkontraksi (fundus menjadi keras). Menilai Perdarahan 40. Memeriksa kedua sisi plasenta baik yang menempel ke ibu maupun janin dan selaput ketuban untuk memastikan bahwa plasenta dan selaput ketuban lengkap dan utuh. Meletakkan plasenta di dalam kantong plastik atau tempat khusus. Jika uterus tidak berkontraksi setelah melakukan masase selama 15 detik mengambil tindakan yang sesuai. 41. Mengevaluasi adanya laserasi pada vagina dan perineum dan segera menjahit laserasi yang mengalami perdarahan aktif. Melakukan Prosedur Pascapersalinan

13

42. Menilai ulang uterus dan memastikan berkontraksi dengan baik 43. Mencelupkan kedua tangan yang memakai sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5%; membilas kedua tangan yang masih bersarung tangan tersebut dengan air disinfeksi tingkat tinggi dan mengeringkan dengan kain yang bersih dan kering. 44. Menempatkan klem tali pusat disinfeksi tingkat tinggi atau steril atau mengikatkan tali disinfeksi tingkat tinggi dengan simpul mati sekeliling tali pusat sekitar 1 cm dari pusat. 45. Mengikat satu lagi simpul mati di bagisan pusat yang berseberangan dengan mati yang pertama. 46. Melepaskan klem bedah dan meletakkannya ke dalam larutan klorin 0,5%. 47. Menyelimuti kembali bayi dan menutupi bagian kepalanya. Memastikan handuk atau kainnya bersih atau kering. 48. Menganjurkan ibu untuk memulai pemberian ASI. 49. Melanjutkan pemantauan kontraksi uterus dan perdarahan pervaginam: 2-3 kali dalam 15 menit pertama pascapersalinan. Setiap 15 menit pada 1 jam pertama pascapersalinan. Setiap 20-30 menit pada jam kedua pascapersalinan. Jika uterus tidak berkontraksi dengan baik, lakukan perawatan yang sesuai untuk menatalaksana atonia uteri. Jika ditemukan laserasi yang memerlukan penjahitan, lakukan penjahitan dengan anestesi lokal dan menggunakan teknik yang sesuai. 50. Mengajarkan pada ibu/keluarga bagaimana melakukan masase uterus dan memeriksa kontraksi uterus. 51. Mengevaluasi kehilangan darah. 52. Memeriksa tekanan darah, nadi, dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama satu jam pertama pascapersalinan dan setiap 30 menit selama jam kedua pascapersalinan.

14

Memeriksa temperatur tubuh ibu sekali setiap jam selama dua jam pertama pascapersalinan. Melakukan tindakan yang sesuai untuk temuan yang tidak normal.

Kebersihan dan Keamanan 53. Menempatkan semua peralatan di dalam larutan klorin 0,5% untuk dekontaminasi (10 menit). Mencuci dan membilas peralatan setelah dekontaminasi. 54. Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi ke dalam tempat sampah yang sesuai. 55. Membersihkan ibu dengan menggunakan air disinfeksi tingkat tinggi. Membersihkan cairan ketuban, lendir, dan darah. Membantu ibu memakai pakaian yang bersih dan kering. 56. Memastikan bahwa ibu nyaman. Membantu ibu memberikan ASI. Menganjurkan keluarga untuk memberikan ibu minuman dan makanan yang diinginkan. 57. Mendekontaminasi daerah yang digunakan untuk melahirkan dengan larutan klorin 0,5% dan membilas dengan air bersih. 58. Mencelupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5% dan membalikkan bagian dalam ke luar dan merendamnya dengan larutan klorin 0,5 %selama 10 menit. 59. Mencuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir. Dokumentasi 60. Melengkapi partograf (halaman depan dan belakang).

2.5 Perawatan Ibu Postpartum Kala IV, perlu dilakukan untuk menilai ada tidaknya komplikasi pasca persalinan, infeksi dan perdarahan postpatum misalnya. Pemantauan kala IV dilakukan selama 2 jam, dan sekurangkurangnya 1 jam. Sebelum meninggalkan wanita postpartum, harus diperhatikan 7 pokok penting, yaitu: 10

15

1) kontraksi uterus yang baik 2) tidak adanya perdarahan dari vagina 3) plasenta serta selaput ketuban telah lahir lengkap 4) kandung kencing telah kosong 5) luka pada perineum telah terawat dengan baik dan tidak adanya hematoma 6) bayi dalam keadaan baik, serta 7) ibu dalam keadaan baik, dimana nadi, tekanan darah normal dan vital sign lainnya dalam batas normal. Setelah Kala IV selesai dipantau dan tidak dijumpai adanya komplikasi pascapersalinan maka dilanjutkan dengan perawatan Ibu selama masa nifas. Masa nifas didefinisikan sebagai periode selama dan tepat setelah kelahiran, yaitu selama 6 minggu kedepan. Perawatan ibu selama masa nifas berupa perawatan dirumah sakit dan perawatan di rumah. 2 Perawatan dirumah sakit Perawatan segera setelah persalinan termasuk dalam pengawasan Kala IV. Yaitu pengukuran tekanan darah nadi dan vital sign tiap 15 menit sekali pada 1 jam pertama dan tiap 30 menit sekali pada jam ke2. Jumlah perdarahan vagina harus terus dipantau, dan fundus uteri harus diraba untuk memastikan kontraksi yang baik. Bila teraba relaksasi, uterus sebaiknya di massase melalui dinding abdomen sampai adanya kontraksi. Perdarahan yang terakumulasi di uterus juga harus dicurigai dengan cara menemukan pembesaran uterus melalui palpasi fundus. 2 Rawat jalan dini. Seorang Ibu dapat turun dari tempat tidur dalam waktu beberapa jam setelah melahirkan. Hal ini untuk mengurangi komplikasi kandung kemih dan konstipasi. Rawat jalan dini juga dapat menurunkan frekuensi trombosis dan emboli paru pada masa nifas.
2

Pada rawat

jalan pertama seorang Ibu dapat jatuh pingsan, hal ini dikarenakan kelelahan setelah melahirkan, maka sebelum itu Ibu sebaiknya berbaring terlebih dahulu selama 8 jam, duduk lalu pelan-pelan berdiri dan berjalan.10 Perawatan vulva. Pasien sebaiknya dianjurkan untuk membasuh vulva dari anterior ke posterior (ke arah anus). Perineum dapat dikompres dengan es untuk mengurangi edema dan rasa yang tidak nyaman pasca reparasi episiotomi. Mandi dengan cara berendam juga diperbolehkan untuk mengurangi rasa tidak nyaman pada vulva selama tidak ada komplikasi pasca persalinan. 2
16

Fungsi Kandung Kemih. Sebagai akibat cairan yang diinfuskan dan penghentian efek antidiuretik oksitosin secara mendadak, menyebabkan sering terjadi pengisian cepat kandung kemih. Namun sensasi dan kapasitas pengosongan kandung kemih menjadi berkurang akibat pemberian anastesi, khususnya anastesi regional, episiotomi, laserasi atau hematoma, sehingga terjadi retensi urine dengan overdistensi.2 Selain itu Ibu juga sering tidak dapat berkemih sendiri akibat adanya penekanan pada muskulus sfingter vesika et uretra oleh kepala janin sehingga fungsinya menjadi terganggu. Akan tetapi jika dalam 4 jam pasca persalinan belum dapat berkemih sendiri harus dicurigai adanya masalah lebih lanjut, hematoma traktus genitalia misalnya.2 Oleh karena itu pemasangan kateter terfiksasi harus dipasang dan dipertahankan hingga faktor penyebab retensi telah teratasi. Pada partus yang lama dan diakhiri dengan ekstraksi vakum atau cunam juga dapat menyebabkan retensi urine.
10

Jika terjadi overdistensi

maka kateter terfiksasi dipertahankan selama 24 jam untuk mengosongkan kandung kemih dan mencegah rekurensi dan pemulihan tonus serta sensasi kandung kemih normal. Jika kateter telah dicabut Ibu harus dapat berkemih normal, namun setelah 4 jam pasca pelepasan tidak dapat berkemih maka kateter kembali dipasang, lalu ukur volume urinenya. Jika lebih dari 200 ml, menandakan kandung kemih belum berfungsi normal, dan kateter tetapdipertahankan, dan bila kurang dari 200 ml, kateter dapat dicabut dan dilakukan pemeriksaan kandung kemih.
2

Adapunyang perlu diperhatikan pada pemasangan kateter adalah timbulnya infeksi. Dimana 40% wanita dapat mengalami bakteriuria sehingga dapat diberikan antibiotik jangka pendek setelah kateter dicabut. 2,12 Fungsi Pencernaan dan Diet. Lemah atau hilangnya gerakan usus/peristaltik merupakan efek dari pemberian enema yang dimaksudkan untuk membersihkan saluran cerna beberapa jam sebelum melahirkan. Ada tidaknya defekasi juga harus dipantau, dimana jika tidak terjadi defekasi selama 3 hari postpartum, maka dapat dicurigai adanya obstipasi dan dapat dilakukan klisma atau diberikan laksan per os. Selain itu, pemberian makanan sejak dini dapat mengurangi konstipasi yang terjadi. Tidak ada pantangan makan bagi wanita yang melahirkan per vaginam. Jika tidak ada komplikasi pasca pemberian anastesi, 2 jam setelah partus Ibu dapat diberikan minum jika haus dan makanan jika lapar. Diet makanan yang diberikan harus bergizi tinggi khususnya Ibu menyusui, yaitu tinggi kalori - protein, serta cairan dengan berbagai pilihan buahbuahan.2,12 Adapun praktik Standar di Parkland Hospital melanjutkan pemberian suplemen besi

17

selama 3 bulan pasca persalinan dan memeriksakan kadarnya pada kunjungan postpatrum pertama. 2 Ketidaknyamanan Pasca Persalinan. Penyebab ketidaknyamanan setelah persalinan

pervaginam umumnya adalah rasa nyeri setelah melahirkan, episiotomi, laserasi, pembengkakan payudara ataupun nyeri pasca tusukan analgesi. Kontraksi uterus juga bertambah kuat selama menyusui yang dapat menambah rasa nyeri yang ada sebelumnya. Untuk itu dapat diberikan kodein, aspirin atau asetaminofen setiap 3 jam pada beberapa hari pertama pasca persalinan untuk mengurangi rasa nyeri. Nyeri karena episiotomi atau laserasi dapat dikurangi dengan pemberian kompres es, selain itu juga dapat menggunakan semprotan anastesi lokal secara periodik. 2 Depresi Ringan. Depresi juga dapat terjadi pada ibu pasca persalinan, yang dapat disebabkan oleh berbagai faktor, seperti kekecewaan emosional, rasa nyeri masa nifas, kelelahan, kecemasan dalam merawat bayi atau ketakutan akan perubahan bentuk tubuh. Gejala ini umumnya menghilang dalam beberapa hari, dan sebagian besar kasus dapat diterapi efektif dengan memberikan antisipasi, pemahaman dan rasa aman. Namun, jika gejala menetap diperlukan perhatian khusus untuk mencari penyebab depresi dan membutuhkan konsultasi yang tepat.
2

Relaksasi Dinding Adomen. Bila abdomen luar biasa kendur dan menggantung, penggunaan korset biasanya cukup membantu. Olahraga utuk membantu mengembalikan tonus dinding abdomen dapat dimulai kapan saja atau setelah rasa nyeri mulai berkurang. 2 Kontrasepsi. Selama dirumah sakit, sebaiknya dilakukan edukasi keluarga berencana pada Ibu pasca persalinan, terutama pada Ibu dengan multigravida. 2

Perawatan di Rumah Perawatan Mamma. Mamma harus dirawat selama kehamilan dan menyusui, dengan dicuci secara teratur dengan sabun serta diberikan minyak atau cream, agar tetap lemas, dan tidak terjadi lecet atau pecah-pecah. Sebelum menyusui, areola dan puting harus dibersihkan, dan dilakukan massage secara menyeluruh agar mamma menjadi lemas barulah bayi disusui. Bila

18

bayi meninggal, laktasi harus segera dihentikan dengan melakukan penekanan pada mamma, atau dapat diberikan bromocryptin untuk menekan Lactogenic Hormone. 10 Kembalinya Menstruasi dan Ovulasi. Bila seorang Ibu tidak menyusui bayinya, maka menstruasi akan kembali dalam waktu 6-8 minggu, walau sulit secara klinis untuk menentukan dengan spesifik kapan menstruasi pertama setelah melahirkan. Menstruasi belum muncul selama bayi masih disusui. Ovulasi lebih jarang terjadi pada Ibu yang menyusui bayinya dibanding dengan yang tidak menyusui. Akan tetapi, kehamilan dapat terjadi selama menyusui. Diperkirakan risiko kehamilan pada Ibu menyusui 4 % per tahunnya. 2 Koitus. Setelah melahirkan tidak terdapat kejelasan waktu untuk kembali melakukan koitus. Kembali melakukan aktivitas koitus terlalu dini akan menimbulkan rasa tidak nyaman, terasa sangat nyeri yang diakibatkan belum sempurnanya involusi uterus dan penyembuhan luka episiotomi atau laserasi. Menurut logika, dimana setelah 2 minggu postpartum, koitus dapat dilakukan kembali berdasarkan keinginan dan kenyamanan pasien. Ibu harus diberi tahu bahwa menyusui akan menyebabkan pemanjangan priode supresi produksi estrogen sehingga mengakibatkan atrofi dan kekeringan vagina. Keadaan fisiologis ini akan menyebabkan penurunan lubrikasi vagina selama perangsangan seksual.Menurut penelitian Barrett (2000) dkk, hampir 90% dari 484 primigravida kembali melakukan koitus setelah 6 bulan. 2 Setelah 6 minggu pasca persalinan, terdapat berbagai hal yang harus diperiksa dari Ibu, yaitu :10 1. keadaan umum 2. keadaan payudara serta puting 3. dinding perut, ada tidaknya hernia 4. keadaan perineum 5. kandung kemih, ada tidaknya sistokel atau uretrokel 6. rektum, ada tidaknya retrokel dan tonus muskulus sfingter ani 7. adanya fluor albous 8. keadaan serviks, uterus serta adneksa.

19

2.6 Komplikasi Persalinan Terdapat berbagai komplikasi yang dapat terjadi sebagai akibat langsung kehamilan, seperti hiperemesis gravidarum, preeklampsi dan eklampsi, kehamilan ektopik, penyakit serta kelainan plasenta, kehamilan kembar serta perdarahan antepartum.10 Pada makalah ini khusus akan dibahas mengenai perdarahan pascapersalinan Perdarahan Pascapersalinan Merupakan perdarahan yang melebihi 500cc, dapat terjadi setelah bayi dan plasenta lahir pada 24 jam pertama (perdarahan pascapersalinan primer) dan setelah 24 jam pascapersalinan (perdarahan pascapersalinan sekunder). Etiologi perdarahan pascapersalinan ini sendiri sering disebabkan oleh 4Ts:11 1. tonus: atonia uteri 2. tissue: retensio/sisa plasenta 3. trauma: laserasi jalan lahir 4. thrombin : gangguan pembekuan darah Berdasarkan klinis ditandai dengan adanya perdarahan pervaginam lebih dari 500 cc pada persalinan pervaginam, dan lebih dari 1000 cc pascapersalinan perabdominal. Ketika dilakukan palpasi dijumpai kontraksi uterus yang lemah atau tidak ada, dan fundus uteri yang meninggi. Adanya sisa selaput ketuban serta plasenta yang tersisa dalam kavum uteri mengarah kepada retensio plasenta/kelainan plasenta dan dapat memicu terjadinya perdarahan, sehingga perlu dipastikan lengkap atau tidaknya selaput ketuban dan plasenta yang dilahirkan, perlu juga dicari adanya robekan pada rahim ataupun plasenta suksenturiata. Jika dicurigai perdarahan berasal dari robekan serviks, vagina ataupun pecahnya varises dapat digunakan inspekulo untuk mempermudah penilaian sumber perdarahan. 11 Atonia Uteri. Merupakan suatu keadaan tidak adanya kontraksi uterus setelah bayi dan plasenta lahir. Secara klinis dijumpai adanya perdarahan lebih dari 500 cc yang langsung terjadi setelah anak dan plasenta lahir. 11 Atonia uteri sendiri dapat terjadi akibat partus yang lama, pembesaran uterus yang berlebihan pada saat kehamilan (hamil kembar, hidramnion atau janin besar), multiparitas,
20

anastesi yang dalam, atau anastesi lumbal. Atonia juga dapat terjadi karena salah penanganan kala III persalinan, dengan cara memijit uterus dan mendorongnya ke bawah dalam usaha melahirkan plasenta, dimana plasenta sebenarnya belum terlepas dari uterus. 12 Pada palpasi didapati uterus yang lembek, kontraksi uterus yang tidak baik, dan didapati fundus uteri yang tinggi (diatas pusat). Pada Inspekulo tidak dijumpai adanya trauma jalan lahir, tidak terdapat sisa plasenta, dan dapat disertai tanda-tanda syok hipovolemik seperti tekanan darah yang menurun serta pernafasan yang cepat. Perdarahan akibat atonia baru menunjukkan gejala klinik jika telah kehilangan darah hingga 20%. Banyaknya darah yang hilang selama persalinan dapat menyebabkan terjadinya syok, infeksi puerperal hingga kematian. Perdarahan postpartum yang banyak, dapat menyebabkan penurunan daya tahan tubuh, sehingga memperbesar risiko infeksi. 12 Penatalaksanaan berupa perbaikan keadaan umum, hentikan sumber perdarahan serta evaluasi perdarahan.11 Akan tetapi terapi terbaik adalah pencegahan, khususnya pada ibu dengan anemia. Dimana anemia dalam kehamilan harus segera dikoreksi sebelum memperberat anemia yang telah ada sebelumnya.12 Perbaikan keadaan umum berupa: 1. pemberian O2 4-6 L/I 2. pemberian cairan infus NaCl 0,9%/ RL 3. masase uterus 4. pemberian uterotonika 5. transfusi darah (Fresh Blood), diberikan jika terjadi gangguan pembekuan darah sehingga memicu terjadinya hipofobrinogenemia, jika tersedia pemberian fibrinogen dapat dipertimbangkan. 6. kompresi bimanual eksterna interna, dilakukan perdarahan belum berhenti setelah dilakukan masase fundus serta suntikan uterotonika. Kompres bimanual pada uterus dilakukan dengan memasukkan tangan kiri penolong kedalam vagina sambil membuat kepalan yang diletakkan pada forniks anterior vagina. Tangan kanan diletakkan pada perut penderita dengan memegang fundus uteri dengan telapak tangan dan dengan ibu jari di depan serta jari-jari lain dibelakang uterus. Korpus uteri telah terpegang diantara
21

2 tangan, tangan kanan melakukan massage pada uterus dan sekalian menekannya terhadap tangan kiri. bila reaksi uterus tidak ada, dapat dilakukan tamponade uterus dengan kondom kateter. Tampon kateter dilakukan dengan cara memasukkan tampon kasa panjang ke dalam uterus sampai kavum uteri padat dan menekan tampon pada dinding uterus untuk menghalangi pengeluaran darah dari sinus-sinus yang terbuka sehingga perdarahan dapat berhenti dalam waktu 24 jam, tampon dapat dikeluarkan.
12

Selain cara tampon kateter, tidak adanya reaksi uterus dapatdikoreksi dengan

tindakan: 11 B-Linch suture Ligasi arteri hipogastrika/ arteri uterina Histerektomi Bila kontraksi baik dan masih terdapat perdarahan, maka lakukan evaluasi pada sisa plasenta/ laserasi jalan lahir dengan melakukan kuretase/ repair, serta pemberian antibiotik : ampicilin + sulbactam 1,5gr/8 jam, atau injeksi cefriaxone 1 gr/ 12 jam selam 2 hari dan dilanjutkan dengan cefadroxil 2x500 mg. Selain itu juga dapat diberikan pengobatan suportif seperti vitamin dan preparat Fe. 11 Retensio Plasenta. Merupakan plasenta yang belum lahir setelah bayi lahir melebihi waktu setengah jam. Tidak lahirnya plasenta dalam waktu 30 menit dapat disebabkan karena plasenta yang belum lepas dari dinding uterus atau plasenta telah lepas akan tetapi belum dapat dikeluarkan. Plasenta yang belum lepas dari dinding rahim dapat disebabkan oleh kurang kuatnya kontraksi uterus untuk melepaskan plasenta atau bisa dikarenakan plasenta merekat lebih erat pada dinding uterus. 11

Berdasarkan tingkat perlekatannya, plasenta dibagi atas 4 jenis, yaitu : 11 1. plasenta adhesiva: dimana pelasenta melekat pada desidua endometrium lebih dalam. 2. plasenta inkreta: dimana vili khorialis tumbuh lebih dalam menembus desidua samapai miometrium. 3. plasenta akreta: plasenta yang vili khorialisnya menembus miometrium lebih dalam, namun belum menembus serosa.
22

4. plasenta pankreta: dimana vili khorialisnya telah menembus sampai serosa atau peritoneum dinding rahim.

Gambar 1. Plasenta akreta, inkreta, dan perkreta

Plasenta yang sudah lepas dari belum keluar, disebabkan oleh tidak adanya usaha untuk melahirkan atau karena salah penanganan kala III, sehingga terjadi lingkaran konstriksi pada bagian bawah uterus untuk menghalangi keluarnya plasenta. 12. Adapun cara mendiagnostik retensio plasenta adalah dengan tidak lahirnya plasenta setelah setengah jam setelah bayi lahir, tampak tali pusat keluar dari introitus vagina serta fundus yang masih tinggi dengan kontraksi yang kurang baik. 11 Apabila plasenta belum lahir, maka dilkukan usaha untuk mengeluarkannya. Pada plasenta akreta, perdarahan mungkin sangat sedikit atau tidak ada, dapat dicoba pengeluaran plasenta secara manual. Dengan metode Crede, namun tidak lagi dianjurkan karena dapat menyebabkan inversio uteri.Inversio uteri adalah sutu kondisi dimana bagian atas uterus memasuki kavum uteri, sehingga fundus uteri sebelah dalam menonjol kedalam kavum uteri.12 Pengeluaran plasenta dengan tangan dianggap cara yang cukup baik, yaitu dengan cara menyelusuri tali pusat, tangan sampaipada plasenta dan mencari pinggirnya, kemudian jari-jari tangan dimasukkan diantara pinggir plasenta dan dinding uterus. Kemudian tanpa kesulitan, plasenta dapat dikeluarkan dan dilahirkan. Terkadang pada pengeluaran plasenta hanya dapat dikeluarkan sedikit demi sedikit sehingga plasenta tidak lengkap dilahirkan, jika masih dicurigai

23

adanya sisa plasenta dalam uterus maka dapat dilakukan tindakan kuretase. kesulitan maka plasenta segera dikeluarkan secara histerektomi.12,13

11

Apabila terjadi

Untuk perbaikan KU pasien dapat diberikan:Infus NaCl 0,9% + Oxytosin10 IU, transfusi darah fresh blood. Pada pengeluaran plasenta manual yang berhasil baik dapat diberikan: antibiotik ceftriaxone injeksi yang dilanjutkan dengan pemberian oral amoxicillin atau metronidazol, antiperdarahan asam traneksamat, dan analgesik keterolac injeksi yang dilanjutkan dengan pemberial oral asam mefenamat. 11 Laserasi jalan lahir. Persalinan sering kali mengakibatkan perlukaan jalan lahir. Mulai dari luka ringan hingga berbahaya.Berbagai laserasi yang dapat terjadi pada proses persalinan yaitu : Luka pada vulva: dapat timbul, khususnya primigravida,dapat timbul luka pada vulva di sekitar introitus vagina. Robekan perineum, hampir terjadi pada semua persalinan. Dan dapat dilakukan tindakan episiotomi untuk memperbaikinya. Robekan Serviks: hal ini sering terjadi pada persalinan dengan ekstraksi cunam. Perdarahan biasanya banyak, dan diatasi dengan jahitan.Terkadang ligamentum latum dapat terbuka dan cabang arteri uterina dapat terputus, maka segera dilakukan repair dengan cara laparotomi atau pengikatan arteri hipogastrika yang bersangkutan. Ruptur uteri: robeknya uterus, yang umumnya ditemukan pada sebagian bagian bawah uterus. Apabila robekan tidak terjadi pada uterus melainkan pada vagina bagian atas, maka disebut kolpaporeksis. Untuk menghindari terjadi hal ini maka diperlukan pimpinan persalinan yang cermat. Jika terjadi ruptur maka cara terbaik adalah laparotomi. Hematoma Obstetri :merupakan gumpalan darah sebagai akibat cederanya atau robeknya pembuluh darah wanita hamil aterm tanpa gejala mutlak pada jaringan lapisan luar. Hal ini disebabkan gerakan kepala janin selama persalinan, akibat pertolongan persalinan, karena tusukan pembuluh darah sewaktu tindakan anastesi, karena jahitan episiotomi atau ruptur perineum. Biasanya dirawat dengan kompres dingin, atau dengan pemasangan tamponade dan drainase.

24

Thrombin. Terjadinya gangguan pembekuan darah. Pada kehamilan yang normal, kehamilan memicu peningkatan konsentasi faktor pembekuan I (fibrinogen), VII, VIII, IX, sedangkan faktor plasma lain dan trombosit tidak banyak berubah. Kadar plasminogen meningkat secara bermakna, namun katifitas plasmin antepartum biasanya menurun dibandingkan keadaan non hamil. Berbagai rangsangan bekerja untuk memicu perubahan plasminogen menjadi plasmin, dan salah satunya yang paling kuat adalah aktivasi koagulasi. Secara fisiologis, tidak terjadi koagulasi intravaskular yang kontiniu, dan pada kehamilan terjadi peningkatan aktifitas trombosit, mekanisme pembekuan, dan fibrinolitik. Pada sindrom-sindrom obstetri yang melibatkan koagulopati, harus dilakukan pemulihan segera dan pemeliharaan sirkulasi untuk mengatasi hipovolemia dan koagulasi intravaskular yang persisten. Dengan perfusi ke organ vital yang baik, maka pembekuan yang aktif, fibrin dan produk degradasi fibrin dalam sistem sirkulasi akan segera dibersihkan oleh sistem retikuloendotel.13 Pada gangguan koagulasi darah yang parah dapat terjadi perdarahan yang fatal apabila integritas pembuluh darah terganggu, namun selama pembuluh darah utuh tidak akan terkadi perdarahan. Gangguan pembekuan darah ini dapat terlihat melalui perdarahan yang berlebihan di tempat trauma ringan selama proses persalinan. Dan merembesnya darah secara terus menerus dari kulit, jaringan subkutis dan fascia, serta ruang retroperitoneum vaskular menandakan adanya koagulopati, atau juga terlihat dari perembesan terus menerus dari insisi episiotomi atau laserasi perineum. Selain dari gejala klinis, gangguan koagulasi juga ditegakkan dari pemeriksaan laboratorium, yaitu hipofibrinogenemia, rendanya fibrin dan fibrinogen, trombositopenia, pemanjangan PT dan tromboplastin parsial. Untuk mengatasi kondisi ini dapat diberikan heparin atau asam epsilon-aminokaproat, yang bekerja mengendalikan fibrinolisis dengan cara menghambat perubahan plasminogen menjadi plasmin, namun dalam koagulopati obstetri penggunaan epsilon ini tidak dianjurkan.13

25

BAB III LAPORAN KASUS

ANAMNESA PRIBADI Nama Umur Pekerjaan Pendidikan Agama Suku bangsa Alamat Tanggal Masuk Jam Tanggal keluar Status : Ny.M : 28 Tahun : Ibu Rumah Tangga : SMA : Protestan : Batak : Jln. Wiliam Iskandar No 94 A Kec. Percut Sei Tuan : 7 Januari 2012 : Pukul 02.00 WIB : 8 Januari 2011 : G1P0A0

ANAMNESIS PENYAKIT Keluhan utama Telaah : Mules-mules mau melahirkan : Hal ini dialami pasien sejak tanggal 7 Januari 2012 pada pukul 00.00 WIB. Riwayat keluar lendir darah (+) sejak tanggal 7 Januari 2012 pada pukul 00.00 WIB. Riwayat keluar air-air banyak dari kemaluan (-). BAK dan BAB (+) Normal. RPT RPO : Asma (-), DM (-), Hipertensi (-) :-

Riwayat Haid HPHT TTP Lama siklus Siklus : 09-04-2011 : 16-01-2012 : 28 hari : Teratur

26

Antenatal Care Periksa kehamilan pada : Bidan Trimester I : 1x Trimester II : 1x Trimester III : 1x

Riwayat Persalinan : 1. Hamil ini

PEMERIKSAAN FISIK A. PEMERIKSAAN UMUM Keadaan umum Keadaan gizi Kesadaran Anemia Icterus Cyanosis Dyspnoe Edema Tandatanda dehidrasi Pernafasan permenit Tekanan darah Nadi permenit Suhu Refleks KPR Kelainan Fisik : baik : baik : baik : tidak dijumpai : tidak dijumpai : tidak dijumpai : tidak dijumpai : tidak dijumpai : tidak dijumpai : 20x/i : 110/80 mmHg : 96x/i : 36,8 C : normal : tidak dijumpai

B. STATUS OBSTETRIKUS 1. Abdomen 2. Fundus Uteri 3. Punggung Janin : membesar asimetris : 3 jari dibawah Px (35 cm) : kanan
27

4. Turun Kepala 5. DJJ/menit 6. Irama 7. Tanda RUI a.SBR b.Nyeri Tekan c.Lingkaran Bandl

: 4/5 : 136 x/i : teratur : tidak dijumpai : biasa : tidak dijumpai : tidak dijumpai

d.Ligamentum Rotundum : biasa 8. Tanda Ruptur Uteri a.Bagian anak teraba dibawah kulit b.Nyeri Palpasi c.His tiba-tiba menghilang 9. Taksiran Berat Badan Janin Menurut Johnson 10. Osborn 11. Krepitasi 12. His a.Frekuensi per 10 menit b.Lama c.Kekuatan : 2x : 15 : sedang : 3410 gram : tidak dijumpai : tidak dijumpai : tidak dijumpai : tidak dijumpai : tidak dijumpai : tidak dijumpai

C.PEMERIKSAAN DALAM 1. Tanggal 2. Jam 3. Pembukaan 4. Effacement 5. Bagian Terbawah 6. Presentasi Janin 7. Tali Pusat Menumbung 8. Moulase : 7 Januari 2012 : 02.30 WIB : 3 cm : 100% : kepala : vertex : tidak dijumpai : tidak dijumpai
28

9. Caput 10. Ketuban 11. Air Ketuban

: tidak dijumpai : belum pecah :-

12. Turunnya Bagian Terbawah: H-1 13. Mekonium 14. Pelvimeter Klinik :: kesan panggul adekuat

D. KESIMPULAN 1.Umur kehamilan (minggu) 2.Letak anak 3.Panggul 4.Kehamilan risiko tinggi 5.Perdarahan ante partum 6. Inpartu 7. Keadaan janin 8. Tanda rupture uteri mengancam 9. Pecah ketuban 10. Pre eklamsi 11. His 12. Komplikasi : 38-40 minggu : kepala : normal : tidak : tidak ada : sudah : sehat : tidak ada :: tidak ada : sedang :-

LABORATORIUM 1. Tanggal 27-12-2011 Hb Leukosit Ht Trombosit : 10,4 gr % : 24.800/mm3

:

31%

: 164.000 /mm3

29

DIAGNOSA SEMENTARA PG + KDR (38-40) minggu + PK + AH + Inpartu

RENCANA PSP

PARTOGRAF

30

LAPORAN PERSALINAN

Tanggal 7-1-2012 pukul 09.00 WIB ketuban pecah dan pada pukul 09.05 pembukaan telah lengkap, dan pimpinan persalinan mulai dilakukan: Ibu dibaringkan di meja ginekologi dalam posisi Mc Robert. Pada his yang adekuat tampak kepala maju mundur di introitus vagina, lalu menetap. Pada his yang adekuat berikutnya Ibu dipimpin mengedan. Dilakukan episiotomi mediolateralis dengan subocciput sebagai hipomoklion, lahir berturut-turut UUB, UUK, dahi, wajah dan seluruh kepala. Dengan pegangan biparietal, kepala ditarik keatas untuk melahirkan bahu depan dan ditarik ke atas untuk melahirkan bahu belakang. Dengan sanggah susur, lahir seluruh tubuh, lahir bayi laki-laki, dengan BB lahir: 3750 gram, PB lahir: 53 cm, A/S : 8/12, anus (+). Tali pusat diklem dikedua sisi, lalu digunting diantaranya. Dengan cara PTT, plasenta dilahirkan, kesan lengkap. Dilakukan evaluasi jalan lahir, tampak laserasi perineum, dan dilakukan repair serta evaluasi perdarahan. Perdarahan 300 cc

TERAPI IVFD RL + Oxytocin 10 IU 20 gtt/i Amoxicillin 3x500 mg Asam mefenamat 3x500 mg B. Comp 2x1

ANJURAN Awasi kontraksi, vital sign, serta perdarahan Cek darah rutin 2 jam post partum

31

PEMANTAUAN KALA IV Jam ( Wib ) Nadi /menit Tekanan darah(mmHg) Nafas/menit Kontraksi uterus Perdarahan (cc) 24 Kuat 5 24 Kuat 10 22 Kuat 20 24 Kuat 25 24 Kuat 25 09.30 76 110/70 10.00 78 110/60 10.30 78 120/70 11.00 78 120/60 11.30 78 110/60

NEONATUS 1. Jenis Kelahiran 2. Tanggal Lahir 3. Keadaan Janin 4. Nilai APGAR 5. Bantuan Pernafasan 6. Jenis Kelamin 7. Berat Badan 8. Panjang Badan 9. Kelainan Bawaan 10. Trauma 11. Konsul : tunggal : 7 Januari 2012 pukul 09.25 WIB : lahir hidup, sehat : 8/10 : tidak ada : laki-laki : 3750 gram : 53 cm : tidak ada : tidak ada : tidak ada

32

FOLLOW UP Tanggal Keluhan utama Status Presens Sensorium Tekanan darah Frekuensi nadi : compos mentis : 110/70mmHg : 78 x/i 08-01-2012 Tidak ada

Frekuensi nafas : 24 x/i Temperatur Anemis Ikterik Sianosis Dyspnoe Edema Status Lokalisata Abdomen : 36,8 C : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : soepel, peristaltik (+) normal : 3 cm di bawah pusat

Tinggi fundus uteri

Perdarahan pervaginam: tidak ada Lochia : (+) rubra BAK BAB Flatus : (-) ASI Diagnosis Terapi : (-) : (+) : (-)

Post PSP a/I PBK + NH2 IVFD RL 20 gtt/I Amoxicillin 3x500 mg Asam Mefenamat 3x500 mg B comp 2x1

Tanggal 09-01-2012 pasien pulang atas permintaan sendiri.

33

BAB IV ANALISA KASUS

Teori

Kasus

Tanda inpartu terdiri dari adanya Pasien datang dengan keluhan mules-mules bloody show (lendir darah) dan kontraksi mau melahirkan dan keluar lendir darah yang uterus yang sejati. dialami pasien sejak tanggal 7 Januari 2012 pada pukul 00.00 WIB. Partus dibagi menjadi 4 kala. Pada Pada pasien ini, keempat kala berhasil kala I serviks membuka sampai terjadi dilakukan dengan baik. pembukaan 10 cm. Kala I dinamakan kala pembukaan. Kala II disebut pula kala pengeluaran, oleh karena berkat kekuatan his dan kekuatan mengedan janin didorong ke luar sampai lahir. Dalam kala III atau kala uri plasenta terlepas dari dinding uterus dan dilahirkan. Kala IV dimulai dari lahirnya plasenta dan lamanya 2 jam. Perdarahan pasca persalinan Pada pasien ini dijumpai laserasi pada

merupakan perdarahan yang melebihi 500cc. perineum namun berhasil direparasi dengan Etiologi perdarahan pascapersalinan sering baik. disebabkan oleh 4Ts yaitu tonus (atonia uteri), tissue (retensio/sisa plasenta), trauma (laserasi jalan lahir), dan thrombin (gangguan pembekuan darah)

34

BAB 5 PENUTUP

5.1 Kesimpulan Seorang pasien Ny.M umur 28tahun, G1P1A0, datang ke IGD RSPM pada tanggal 7 Januari 2012 jam 02.00 WIB. Pasien datang dengan keluhan mules-mules mau melahirkan. Hal ini dialami pasien sejak tanggal 7 Januari 2012 pada pukul 00.00 WIB. Riwayat keluar lendir darah dijumpai sejak tanggal 7 Januari 2012 pada pukul 00.00 WIB. Dari pemeriksaan umum, didapati keadaan umum pasien baik. Pada status lokalisata, dijumpai fundus uteri pada 3 jari di bawah processus xyphoideus. Turunnya kepala derajat 4/5. Pada pemeriksaan dalam dijumpai pembukaan 3 cm, effacement 100%, bagian terbawah kepala dengan presentasi vertex. Persalinan spontan pervaginam kemudian dilakukan pada tanggal 7 Januari 2012 pukul 09.00 WIB. Pada tanggal 9 Januari 2012, pasien pulang atas permintaan sendiri dengan diagnosa: Post PSP a/i PBK + NH2

5.2 Permasalahan Apakah diagnosa pada pasien ini sudah benar? Apakah penatalaksanaan sudah tepat?

35

DAFTAR PUSTAKA

1. Lumban Tobing, Jenius.,Hamzah Errol., 2012. Standar Pelayanan Medik Pirngadi General Hospital. Medan: SMF Kebidanan dan Penyakit Kandungan Rumah Sakit Umum Daerah Dr.Pirngadi Medan;1 2. Cunningham, G., dkk., 2005. Persalinan. Obstetri Williams edisi 21. Jakarta: ECG; 274275 3. Cunningham, G., dkk., 2005. Pimpinan Persalinan dan Pelahiran Normal Obstetri

Williams edisi 21. Jakarta: ECG; 337 4. Keman, K., 2011. Fisiologi dan Mekanisme Persalinan Normal. In: Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo edisi 4. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 310314 5. Wiknjasastro, H., 2006. Fisiologi dan Mekanisme Persalinan Normal. In: Ilmu Kebidanan edisi 3. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 180-186

6. Goldberg, A.E., 2011. Cervical Ripening.

Available at: http://emedicine.medscape.com/article/263311-overview [17 Januari 2012] 7. Bishop, E.H., 1964. Pelvic Score for Elective Induction. Obstet Gynecol volume 24; 266268 8. Tenore, J.L., 2003. Methods for cervical ripening and induction of labor. Am Fam Physician volume 67; 2123-2128 9. Mose, J.C., dan Pribadi, A., 2011. Asuhan Persalinan Normal. In: Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo edisi 4. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 334347 10. Wiknjosastro, H., Saifuddin, A.B., Rachimhadhi, T.,2006. Pimpinan Persalinan. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 192-201 11. Lumban Tobing, Jenius.,Hamzah Errol., 2012. Standar Pelayanan Medik Pirngadi General Hospital. Medan: SMF Kebidanan dan Penyakit Kandungan Rumah Sakit Umum Daerah Dr.Pirngadi Medan;17-22 12. Wiknjosastro, H., Saifuddin, A.B., Rachimhadhi, T.,2006. Puerporium Normal dan Penanganannya. Jakarta:Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 237-245
36

13. Cunningham,

G.,

dkk.,2005.

Perdarahan

Obstetri.Obstetri

Williams

edisi

21.Jakarta:ECG; 685-742

37