FORMATO PARA DETERMINACION DE

GRADO DE EMBRIAGUEZ
Nombre: _______________________________C.C. ___________________ Edad: ______________
Empresa: ___________________________________Cargo:__________________________________
Escolaridad:
Primaria
Bachiller
Tcnico
Universitario
Postgrado
Completo
Incompleto
Fecha y hora y sitio de la prueba inicial: ___________________________________________________
Fecha y Hora de Examen practicado por mdico: ________________________________________
Informacin general
1. Accidente de Transito

Accidente de Trabajo
Sospecha

Aleatoria

Comportamiento

2. Fecha de ingreso a la empresa

Menos de 3 meses

3 a 6 meses

3. Conoce la poltica de cero alcohol?

6 a 12 meses
Si

Ms de 1 ao

No

4. Cuando fue la ltima vez que recibi informacin de la poltica?_______________________________

5. Turno de trabajo tiene?
Diurno
Nocturno
14x14

14x7

21x7

Otro

Cul?___________________

6. Cuantos das lleva de turno? _____________________________

7. Su consumo est relacionado con?
Social
Familiar
Cultural
Otro
Cual? ____________________________
Examen Fsico
Estado de
Conciencia
Alerta
Somnoliento
Confuso
Estuporoso
Comatoso
Convergencia
Ocular
Normal
Alterada

Incoordinacin
Motora
No Hay
Leve
Moderado
Severa
Aumento del
polgono
No Hay
Discreto
Evidente

Disartria

Nistagmus Corporal

Negativo
Discreta
Evidente

Negativo
Discreta
Evidente

Pupila

Rubicundez Facial

Miosis
Normal
Midriasis

Si Hay
No Hay
Dudoso

Diagnostico
Resultado (Valor que registra alcoholmetro x 100) = (
Grado Clasificacin de embriaguez
I
II
III

Aliento Alcohlico
Negativo
Discreto
Evidente
Dudoso
Otro
Congestin
Conjuntival
Si Hay
No Hay

mg/dl)
IV

Prueba confirmatoria efectuada: Alcohol en aliento , Saliva , Deteccin en orina , Sangre

Testigo (Supervisor del empleado)
_______________________________________
Conclusin: (Descriptiva del estado del paciente)
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Mdico que realiza la prueba:
Firma medico: _________________________

Firma Trabajador: ______________________

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