BAB III TINJAUAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA BY.

N T DENGAN GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN: CCAM ( CONGENITAL CYSTIC ADENOMATOID MALFORMATION ) DI RUANGAN NICU-PICU (BED) : 6 RUMAH SAKIT SANTO BORROMEUS BANDUNG

I. II.

TANGGAL PENGKAJIAN : 16 Desember 2010 DATA DEMOGRAFI Nama Umur Tempat/ Tanggal Lahir Jenis Kelamin Alamat : By. N T : 3 bulan : Bandung, 30 Agustus 2010 : Laki-laki : Jl. Komp. K P B 53 no.40 RT 01/ RW 12. Margahayu, Bandung. Diagnosa Medis Dokter yang merawat :Congenital Cystik Adenomatoid Malformasi ( CCAM Tipe I) : Dr. Sandjaja Soetadji Sp.A Dr. Rachim Sobarna Sp B

Nama Orang Tua Nama Ayah Pekerjaan Alamat : Tn. R : Pegawai Swasta : Jl. Komp. K P B 53 no.40 RT 01/ RW 12. Margahayu, Bandung.

Nama Ibu Pekerjaan Alamat

: Ny. : : Jl. Komp. K P B 53 no.40 RT 01/ RW 12. Margahayu, Bandung.

Nama Penanggungjawab Pekerjaan Alamat

: Tn. R : Pegawai Swasta : Jl. Komp. K P B 53 no.40 RT 01/ RW 12. Margahayu, Bandung.

III.

RIWAYAT KESEHATAN A. Keadaan Kesehatan Saat Ini 1. Alasan Dibawa ke RS Saat dikaji, Orang tua mengatakan anak menderita sakit semenjak dalam kandungan saat 7 bulan kehamilan. Pada tanggal 9 Desember 2010 klien dibawa ke rumah sakit untuk rencana operasi. Sebelum operasi klien dirawat di ruang Irene 5. Setelah operasi pada tanggal 13 Desember 2010 klien masuk ruang NICU.

2.

Keluhan Utama: Tidak dapat dikaji

3. Riwayat Kesehatan Saat Ini Saat dikaji, Orang tua mengatakan anak menderita sakit semenjak dalam kandungan saat 7 bulan kehamilan. Saat di rumah orang tua mengatakan anak tidak pernah sesak, posisi tidur lebih nyaman miring ke kiri, jika tidur terlentang seperti terkaget-kaget. Klien pernah toraks foto sebelumnya. Pada tanggal 9 Desember 2010 klien dibawa ke rumah sakit untuk rencana operasi.

4. Keluhan Tambahan Tidak dapat dikaji

B. Riwayat PreNatal dan Intra Natal 1. PreNatal a. Kehamilan ke 1 b. Umur kehamilan c. : 38 minggu : tidak ada masalah : hanya vitamin

Masalah Selama Kehamilan

d. Pengobatan yang diberikan selama hamil e. Pemeriksaan Kehamilan f.

: teratur mulai diketahui telat menstruasi

Riwayat kehamilan, kelahiran dan perkembangan (yang berhubungan dengan pasien): anak ke-1, anak meninggal tidak ada

g. ANC ( Ante Natal Care) Teratur / tidak Imunisasi TT Tempat : teratur : ya :

h. Jenis KB yang Dipakai : belum pernah KB

i. j. k.

Jarak Antara Anak Sebelumnya : anak pertama Jumlah kelahiran :1 : tidak ada

Jumlah anak lahir yang meninggal

2. Intra Natal a. Persalinan Penolong : dokter : spontan : 6-12 jam Jenis Persalinan b. Lama persalinan c.

Obat Infus yang diberikan selama kehamilan :

d. Komplikasi dalam persalinan : tidak ada e. Keadaan bayi sesudah lahir : menurut orang tua, anak saatlahir langsung menangis kuat, tidak biru APGAR 1 menit: Keterangan : Kelahiran : Tindakan yang dilakukan BBL PBL : 2700 gram : :

LINGKAR KEPALA

C. Riwayat Kesehatan Masa Lalu 1. Riwayat Penyakit yang Pernah Diderita Ibu klien mengatakan klien belum pernah menderita penyakit sebelumnya. 2. Pengobatan Terhadap Penyakit yang Pernah Diderita

3. Riwayat Alergi Makanan : tidak ada Obat obatan : tidak ada Plester Cuaca : tidak ada : tidak ada

4. Riwayat Imunisasi BCG Polio Hep. B DPT Campak : sudah lengkap : sudah lengkap : sudah lengkap : sudah lengkap : sudah lengkap

5. Riwayat Kesehatan Keluarga :

Genogram: Tidak terkaji

6. Data Psikologis Efek hospitalisasi Anak : menjadi rewel

Keluarga : tampak cemas dan sedih

7. Riwayat Sosial Anak dekat dengan ibunya

D. Pengkajian Reflek-reflek 1. Sucking 2. Rooting 3. Grasping 4. Moro 5. Doll eyes 6. Walking 7. Babinski 8. Glabella E. Riwayat Tumbuh Kembang 1. Tumbuh Gigi, Umur 2. 3. 4. 5. Bisa Tengkurap, Umur Bisa Duduk, Umur Bisa Merangkak, Umur Bisa Berjalan, Umur : Belum ada : Belum bisa : Belum bisa : Belum bisa : Belum bisa

Data Tumbuh Kembang Saat Ini Motorik Kasar Kepala anak akan tegak bila digendong Motorik Halus Anak sudah bisa menyentuh dan menggenggam tangan ibu Bahasa Anak belum bisa berbicara Sosial

Anak dekat dan diasuh oleh orang tuanya

F. Pola Aktivitas Sehari-hari Makan/ Minum Jenis makan/ minum Cara Makan/ Minum Usia Penyapihan Masalah dalam Pemberian makan/minum Tindakan yang Dilakukan Eliminasi b.a.b Eliminasi b.a.k : 3-4 kali/hari : sayuran, ikan, buah-buahan : menggunakan sendok, piring dan gelas : tidak terkaji : tidak ada : tidak ada : 1-2 kali/ hari : 5-7 kali/hari

IV. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Fisik : KU klien tampak sakit sedang, pergerakan aktif, menangis kuat, tidak sesak nafas dan tidak sianosis, kesadaran composmentis, GCS: 15, anak terpasang infus di bagian kepala ( KAEN I + 10
cc B cc

KDL 20 cc/jam; 15 mg Dosmicum + 12

NaCl 0,9%), anak terpasang oksigen via kateter

nasal 1 ml/menit, anak terpasang NGT No.8 hari ke 3, terpasang selang WSD di bagian kiri yang ditutupi perban, anak terpasang kateter urine, anak tampak sedang menangis.

B. Tanda-Tanda Vital TD Suhu Nadi RR SPO2 BB TB : 115/71 mmHg di lengan kanan : 38,1 C per axilla : 148 x/menit via monitor : 29 x/menit via monitor : 100 % via monitor : 5 kg :
0

C. Tonus/ aktivitas Tonus Aktivitas : kuat : aktif

D. Reflex Sucking Grasping

Tonik neek

D. Pemeriksaan Sistemik 1. Kepala : Tidak ada Caput Suceedonium Tidak ada Cephaluhematoma Fontanel cembung Anterior belum menutup Posterior belum menutup Tidak ditemukan Hidrosephalus 2. Mata \ : Sclera tidak ikterik Palpebrae tidak edema Pupil isokor Refleks cahaya kiri/ kanan +/+ 3. Hidung 4. Mulut 5. Gigi 6. Lidah 7. Tonsil 8. Telinga 9. Leher : Bersih, tidak ada kelainan, septum di tengah : Tidak ada kelainan, : Tidak ada : Bersih : T1 : Bersih, pinna simetris :

10. Thorax dan Pernafasan : Bentuk thoraks simetris, kadang- kadang ada retraksi dada dan pernafasan cuping hidung, tidak ada stridor, pernafasan irama teratur, batuk tidak ada, suara nafas vesicular. 11. Jantung : Sebelum operasi jantung klien berada di sebelah kanan, setelah operasi posisi jantung di sebelah kiri. 12. Punggung 13. Abdomen 14. Genetalia 15. Anus 16. Ekstermitas 17. Kulit 18. Kuku V. : Punggung klien semetris, tidak ada kelainan skoliosis, lordosis dll : Bentuk datar, bising usus ada, tidak ada benjolan : Testis sudah turun : Ada : Tidak ada kelainan. : Akral hangat, turgor baik : Bentuk datar, Capilary < 1 detik, tidak sianosis

RIWAYAT KESEHATAN BAYI DAN KELUARGA Pengasuh Utama Bila anak sakit dibawa ke : Ibu : Dokter spesialis anak

VI.

RESPON KELUARGA TERHADAP SAKIT A. Pengertian keluarga tentang diagnosa dan alasan dirawat: Orang tua mengerti penyakit apa yang dialami anaknya dan sudah dijelaskan oleh dokter B. Pengaruh dirawat terhadap keluarga : keluarga cemas C. Selama dirawat, tindakan yang sudah dilakukan : Selama di Irene 5: Klien mendapat terapi oksigen kateter nasal 1L/mnt, pemasangan NGT no.8, kateter urine no.6, Infus Kaen I B=60cc/jam. Selama di OK :Klien mendapat tindakan operasi torakostomi, bulektomi dan segmentektomi

paru lobus inferior, pemasangan selang WSD. Selama di NICU : D. Kemungkinan prosedur yang sudah diterangkan :

VII. HASIL PENGAMATAN PERAWAT VIII. DATA PENUNJANG Hubungan orang tua pasien selama wawancara : Reaksi keluarga terhadap keadaan pasien : menerima

Laboratorium

1. Hasil pemeriksaan laboratorium (10 desember 2010) Hematologi Hasil Hemoglobin 12,4 normal pria : 13,9 18 gr/dl Wanita : 12 16 gr/dl Baru lahir : 14 24 gr/dl Anak-anak : 11 16 gr/dl Leukosit 13.100 5000 10000/ul Neonatus : 9000 30000/ul < 2 Yr : 6200 17.000/ul Hematokrit 36 pria : 40 54 % Wanita : 38 47 % Baru lahir : 44 64 % Bayi : 30 40 % Anak : 31 43 % Trombosit Masa perdarahan Masa pembekuan 318.000 1 menit 30 detik 9 menit 150.000 450.000/ul 1 4 menit < 15 menit

APTT

31,4 Kontrol : 27,2

21,2 31,8 detik kontrol : 22,3 30,1 detik 8,01 12 detik kontrol : 10,4 14 detik

Prothrombin time

12,7 INR : 1,07 Kontrol : 11,7

Golongan darah dan Rh faktor Golongan darah Rh faktor KIMIA SGOT (AST) SGPT (ALT) Ureum Kreatinin (darah) 0,2 33 31 7 15 37/ul 30 65/ul 15 39/ul pria : < 1,5 mg/dl Wanita : < 1,1 mg/dl 2. Hasil pemeriksaan laboratorium (11 desember 2010) Hematologi Cross match No. Labu : 1097213 07 Golongan darah : AB Rh : positif Jenis : PRC 3. Hasil pemeriksaan laboratorium (13 desember 2010) Hematologi Hemoglobin Hematokrit 17,1 48 positif AB

4. Hasil pemeriksaan laboratorium (14 desember 2010) Hematologi Leukosit Hemoglobin Hematokrit Trombosit 23.900 16,6 47 262.000

Radiologi

1. Hasil pemeriksaan radiologi (12 september 2010) Pemeriksaan CT-chest scan Klinis : CCAM type I

Pemeriksaan CT scan thorax : dilakukan tanpa kontras, potongan axial ketebalan 0.7 mm dari puncak paru sampai melewati sinus costodiafragma. Potongan coronal dan saggital dan dilakukan dengan rekonstruksi. Pulmo : paru kiri bagian posterior tampak kista besar bersepta-septa berukuran 8.5x6.5x5.5 cm. Massa kistik ini mendesak paru sekitarnya dengan herniasi ke hemithorax kanan di bagian anterior. Mendesak mediastinum ke kanan. Paru kiri sebagian besar atelektasis kompressi, daerah lingula disertai konsolidasi pneumonia. Paru kanan atelektasis kompressi ringan terdesak oleh pergeseran mediastinum ke kanan. Mediastinum terdesak ke kanan. Trachea, bronkus primer kiri kanan dan bronchi segmental kiri kanan terbentuk pleura kiri kanan tidak tampak effusion. Kesimpulan : congenital Airway Malformasion (CPAM, dulu dikenal sebagai CCAM) type I lobus kiri bawah dengan efek massa pergeseran mediastinum ke kanan, herniasi paru kiri ke kanan, atelektasis kompressi paru kiri dan konsolidasi pneumonia lingula. 2. Pemeriksaan radiologi (4 desember 2010) Pemeriksaan thorax foto Klinis : congenital cystic paru Foto thorax sekarang tanggal 4 Desember 2010 dibandingkan dengan foto sebelumnya tanggal 31 agustus 2010 : progresif. Congenital cystic adenomatoid malformasion (congenital pulmonary airway malformation) type I paru kiri dengan efek massa yang bertambah. Pulmo : hili dan paratracheal sqa tidak dapat dievaluasi. Lesi kistik multipel berisi udara tanpa air fluid level di paru kiri ukurannya bertambah, dinding menjadi tipis, tidak tampak pernkim paru kiri bawah yang masih normal, herniasi ke hemithorax kanan dengan pendesakan jantung/ mediastinum ke hemithorax kanan, dan mendesak diafragma kiri ke inferior. Kompressi paru kanan bertambah, dominan atas tengah, kanan bawah yang tersisa tampak normal. Pleura kiri kanan sqa tidak tampak hidropneumothorax. Cor tidak dapat dievaluasi, terdesak ke hemithorax kanan. Diafragma kiri letak rendah dan mendatar. Diafragma kanan sqa mendatar.

3. Hasil pemeriksaan radiologi (31 agustus 2010) Pemeriksaan thorax Klinis : cystic paru kiri alloanamnesa dengan PR BK : BB 2680 gram, spontan, 38 minggu, air ketuban normal. Foto thorax : mediastinum anterior kanan tampak thymus. Pulmo : hili dan paratracheal tidak dapat dievaluasi karena tumpang tindih dengan thymus dan vertebra thoracal. Paru kiri tampak beberapa lesi kistik berisi udara (tanpa air fluid level yang jelas), ukuran terbesar 3.5 cm, dengan septa-septa yang cukup tebal, herniasi ke hemithorax kanan dan

diafragma ke inferior, serta masih terlihat sebagian paru kiri bawah yang masih normal. Paru kanan terkompressi oleh jantung/ mediastinum, tidak tampak bercak-bercak, pleura kiri kanan tidak

tampak hidropneumothorax, cor curiga normal, tersedak ke hemithorax kanan.diafragma kiri kanansama tinggi dan kiri mendatar. Ro : congenital cystic adenomatoid malformation (congenital pulmonary airway malformation) type 1 paru kiri dengan efek massa tersebut diatas. Terapi injeksi 2 x 250 mg claforan IV 2 x 50 mg transmin IV 2 x amp rantin IV :

IX.

PENJELASAN TENTANG TATA TERTIB Tata tertib sudah dijelaskan

X.

PENGELOMPOKAN MASALAH DO Terpasang WSD di sebelah kiri Terpasang NGT Terpasang O2 1L/mnt Terpasang infuse di kepala: Kaen 1B + 10 cc KCL 20cc/jam Dormicum + 12 cc NaCl 0,9 % Terpasang urine kateter Suhu = 38,1 C Klien tampak sesak Tampak ada retraksi dada Tampak ada cupping hidung. DS Tidak terkaji

XI.

ANALISA DATA Data DO : KU tampak sakit sampai dengan berat kesakitan ada terpasang drain thorax, sambung WSD cairan warna merah luka post op tertutup kassa, rembesan suhu 38,1 C
0

Etiologi tindakan operasi

Masalah keperawatan resiko tinggi infeksi

DO: sesak ada sedikit, retraksi dada & nafas cuping hidung ada terpasang O2 via kateter nasal 1 liter/menit keluar slym dari hidung dan mulut, kental sampai dengan encer warna putih/

bersihan jalan nafas tidak efektif

XII. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI 1. Resiko tinggi infeksi b.d luka post operasi dan pemasangan WSD. 2. Bersihan jaan nafas tidak efektif b.d penumpukan secret

XIII. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN NO TGL DIAGNOSA KEPERAAWATAN 1 16/12/2010 Resiko tinggi infeksi b.d luka post operasi dan pemasangan ditandai dengan: DO : KU tampak sakit WSD TUJUAN infeksi tidak dapat terjadi dalam waktu 3 hari. kriteria: 1. KU membaik 2. Tidak tampak kesakitan 3. WSD cairan berkurang 4. TTV dalam batas normal 2. Observasi TTV tiap jam Perubahan tanda-tanda PERENCANAAN INTERVENSI 1. Kaji ulang KU tiap shift RASIONAL Mengetahui kondisi

pasien untuk menentukan intervensi selanjutnya

vital merupakan indikator terjadinya peradangan. 3. Observasi adanya tanda-tanda infeksi Menentukan infeksi /

sampai dengan berat kesakitan ada terpasang thorax, WSD cairan warna merah luka post op tertutup kassa, rembesan suhu 38,1 C
0

drain sambung

intervensi

yang tepat apabila muncul tanda tanda infeksi

4. Rawat luka dengan teknik 3A 5. Kaji & observasi slang WSD , cairannya

Mencegah kontaminasi dengan bakteri Mencegah infeksi karena kontaminasi selang WSD oleh kotoran.

6. Laksanakan program therapy dokter : 2x250 mg claforan IV

Mencegah infeksi lebih lanjut

16/12/2010

Bersihan jaan nafas tidak efektif b.d penumpukan secret ditandai dengan DO: sesak ada sedikit, retraksi dada &

Bersihan jalan napas efektif dalam waktu 3 hari kriteria: sesak tidak ada tidak ada retraksi dada dan pernapasan cuping hidung tidak ada slym dari hidung dan mulut

1. Auskulatasi bunyi napas. Catat napas, ronki. adanya mis: bunyi krekels,

- Beberapa derajat spasme bronkus terjadi dengan

obstruksi jalan nafas dan dapat dimanifestasikan

dengan adanya bunyi nafas adventisius, mis:

nafas cuping hidung ada terpasang kateter liter/menit keluar slym dari O2 nasal via 1

penyebaran krekels basah (bronkitis) 2. Kaji/pantau frekuensi - Takipnea biasanya ada

pernapasan. Catat rasio inspirasi/ekspirasi.

pada beberapa derajat dan dapat ditemukan selama / adanya proses infeksi akut. Pernapasan melambat dan frekuensi memanjang ekspirasi. pernapasan dibandingkan

hidung dan mulut, kental dengan warna putih 3. Catat dispnea, lapar adanya/derajat mis: keluhan gelisah, distres udara, sampai encer

- Disfungsi adalah tergantung

pernapasan variabel pada yang tahap

ansietas,

proses kronis selain proses akut yang menimbulkan

pernapasan, penggunaan otot bantu.

perawatan dirumah sakit, mis: infeksi, reaksi alergi.

4. Kaji pasien untuk posisi yang nyaman mis:

- Peninggian

kepala

temat

tidur mempermudah fungsi pernapasan dengan

peninggian kepala tempat

tidur,

duduk

sandaran

menggunakan graavitasi.

tempat tidur. 5. Pertahankan lingkungan polusi minimum, - Pencetus tipe reaksi alergi pernapasan yang dapat

mis: debu, asap, dan bulu bantal yang berhubungan dengan kondisi individu. 6. Dorong/bantu latihan

mentriger episode akut.

- Memberikan beberapa cara

pasien untuk

napas abdomen/bibir.

mengatasi dan mengontrol dispnea dan menurunkan jebakan udara.

7.

Observasi batuk, batuk Bantu mis:

karakteristik menetap, basah. untuk

- Batuk tetapi

dapat tidak pada akut

menetap efektif, lansia, atau

pendek tindakan

khususnya penyakit

memperbaiki keefektifan upaya batuk.

kelemahan. Batuk paling efektif pada posisi duduk tinggi atau kepala dibawah setelah di perkusi dada.

8.

Tingkatkan cairan

masukan 3000

- Hidrasi menurunkan sekret,

membantu kekentalan

sampai

ml/hari sesuai teloransi jantung. Memberikan air hangat. Anjurkan

mempermudah

pengeluaran. Penggunaan cairan hangat dapat spasme selama

masukan cairan antara, sebagai pengganti

menurunkan bronkus. Cairan

makanan.

makan meningkatkan

dapat distensi

gaster dan tekanan pada diagfragma 9. Berikan obat sesuai

indikasi: -Bronkidalator epinefrin, isoetarin) -Xatin (mis: aminofilin, (mis: albuterol, - Merilekskan otot halus dan menurunkan spasme jalan napas. - Menurunkan edema

oxtrifilin, teofilin)

mukosa dan spasme otot polos.

-Kromolin

- Menurunkan inhalasi jalan napas lokal.

-Antimikrobial

- Mengontrol pernapasan.

infeksi

-Analgesik(mis: kodein)

- Batuk

menetap

yang

melelahkan perlu ditekan untuk menghemat energi dan memungkinkan pasien untuk istirahat. 10. Berikan tambahan, nebuliser. humidifikasi mis: - Kelembaban menurunkan kekentalan mempermudah pengeluaran membantu menurunkan/mencegah dan dapat sekret

pembentukan

mukosa

tebal pada bronkus. 10. Bantu pernapasan, fisioterapi dada. pengobatan mis: Drainase perkusi postural bagian dan

penting

untuk membuang banyak sekresi/kental memperbaiki dan ventilasi

pada segmen dasar paru

11. Awasi/buat

grafik

seri -

Membuat

dasar

untuk

GDA, nadi oksimetri, foto dada.

pengawasan kemajuan/kemunduran proses komplikasi penyakit dan

XIV. IMPLEMENTASI TANGGAL 16 Desember 2010 08.30 JAM IMPLEMENTASI Mengobservasi KU pasien. Klien tampak skit sedang sampai berat, Kesadaran Compos mentis, klien tampak rewel, pergerakan aktif, menangis kuat. 09.00 Mengobservasi TTV Respon : anak tampak tenang Hasil : 10.00 SpO2 : 100% HR menit RR menit TD : 115/ : 29 x/ : 148 x/ TANDA TANGAN

71 mmHg MAP : 90

Mengobservasi TTV Respon : anak tampak sedang tidur Hasil : SpO2 : 100% HR menit RR menit TD : 102/ : 36 x/ : 153 x/

55 mmHg 11.00 Mengobvservasi TTV Respon : anak tampak tenang

Hasil: SpO2 : 100% HR menit RR menit TD : 104/ : 31 x/ : 150 x/

79 mmHg Suhu C 11.30 Memberi minum susu via NGT Enfamil A

+

: 38,1

14% sebanayk 60 cc 11.45 Membuang urine dari kantoong penampung kateter urine sebanyak 190 cc 12.00 Mengukur cairan WSD pada tabung WSD dengan hasil 10 cc, warna merah tua 13.00 Melakukan tindakan pemberian obat melalui injeksi 2 X 250 mg Claforan 20 desember 2010 08.00 mengobservasi KU klien. Klien tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis. R : klien tampak tenang. 08.10 mengobservasi TTV. r : klien tampak tenang. H : s = 36,5 c, HR = 147x/mnt, SPO2 =

100% 08.30 mengukur urin. R : anak tampak tenang H : jumlah urin 100 cc 08.35 melihat aff kateter R : anak tampak menangis H : kateter berhasil diaff 09.15 memberikan minum perspen. R : anak tampak tenang. H : anak tidak muntah, susu habis 90cc 10.00 mengobservasi TTV R : anak tampak tenang. H : HR = 162x/mnt, RR = 45 x/mnt, SPO2 = 98% 11.00 mengobservasi TTV R : anak tampak tenang H :S= 37,3C, HR = 148x/mnt, SPO =100%, RR= 34x/mnt 12.00 menobservasi TTV R : anak tampak tenang. H : HR=148x/mnt, RR=42x/mnt, SPO2=83% 13.00 mengobservasi TTV R : anak tampak tenang

H : S=36,5C, HR =136x/mnt, RR= 36x/mnt, SPO2 = 97% 22 Desember 2010 08.00 Mengobsevasi TTV melalui bedside monitor R: anak tampak tenang H: HR: 145x/mnt RR:

XV. EVALUASI

TGL `````

NO. DK

EVALUASI

TTD