Nama Profesi KOMISARIAT

1 2

PPNI ..
3 4 5 6 7 8 9

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

NAMA

TEMPAT, TANGGAL LAHIR

JENIS KELAMIN

PENDIDIKAN PROFESI

Nama INSTITUSI PENDIDIKAN (Lengkap)

Tanggal Lulus LULUS

NOMOR IJASAH

ALAMAT RUMAH

HERI SUPRIYANTO TRI TYASTOMO GENDUT HARIYANTO TRI HARTADI HERI SASMITO ERNAWATI DEWI. K. DADIT KUSBIYANTORO HERI KUSWANTORO SHOFFAN HADI SUWARNO WINARTI SITI NURCHASANAH MULYADI INEKE PORWANINGRUM LINA AGUSTIANA ADMAD FAUZI HINDRANI SETYAWATI BETY BEA SEPTIARI

Bondowoso Jakarta B. Wangi B. Wangi B. Wangi Malang B. Wangi Jember B. Wangi Magetan Banyuwangi Banyuwangi Banyuwangi Banyuwangi Banyuwangi Banyuwangi Bondowoso Banyuwangi

08-05-1960 10-04-1963 18-06-1972 10-01-1975 07-03-1982 02-02-1982 18-11-1973 29-07-1978 29-04-1979 06-01-1969 16-10-1976 10-08-1978 18-10-1975 08-04-1979 02-08-1985 13-02-1981 25-03-1985 20-09-1986

L L L L L P L L L L P P L P P L P P

SPK SPK SPK AKPER AKPER AKPER AKPER AKPER AKPER D3 Keprw SPK SPK SPK D3 Kep S1 Kep D3 Kep D3 Kep S1 Kep

1981 1987 1991 2001 2005 2003 2007 2001 2008 1992 1999 1997 1998 2001 2009 2006 2006 2008

Krajan,03/03 Kajarharjo Kajarharjo, 2/3 Kalibaru Banyuanyar, Kalibaru Tegalharjo, 1/1 Glenmore Ledokombo Jember Kal. Wetan, 1/7 Kalibaru Kal. Kulon, 2/9 Kalibaru Kebonsari Jember Pakem 6/1 Bondowoso Kajarharjo Kalibaru Tegalharjo 3/6 Glenmore Kalibaru Kulon 2/2 Kalibaru Banyuanyar 2/6 Kalibaru Jl.Mayor Supono No: 6 Banyuwangi Jl. Cipto No. 09 Kalibaru Kalibaru Wetan 2/11 Kalibaru Krajan 2/5 Tegalharjo Glenmore Terongan Kalibaru

10

11

12

13

14 MASA LAKU STR

15

16

TEMPAT KERJA

NIRA(no anggota NO SERTIFIKAT prof) UJI KOM

NO.STR(Srt Tanda Reg)

NO. SIK (Srt Ijin Kerja)

NO. SIPP (Srt Ijin Praktek Mandiri

Kalibaru kulon

Kode Provinsi

PROVINSI

11 NANGGROE ACEH DARUSSALAM 12 SUMATERA UTARA 13 SUMATERA BARAT 14 RIAU 15 JAMBI 16 SUMATERA SELATAN 17 BENGKULU 18 LAMPUNG 19 KEPULAUAN BANGKA BELITUNG 31 DKI JAKARTA 32 JAWA BARAT 33 JAWA TENGAH 34 D I YOGYAKARTA 35 JAWA TIMUR 36 BANTEN 51 B A L I 52 NUSA TENGGARA BARAT 53 NUSA TENGGARA TIMUR 61 KALIMANTAN BARAT 62 KALIMANTAN TENGAH 63 KALIMANTAN SELATAN 64 KALIMANTAN TIMUR 71 SULAWESI UTARA 72 SULAWESI TENGAH 73 SULAWESI SELATAN 74 SULAWESI TENGGARA 75 GORONTALO 81 M A L U K U 82 MALUKU UTARA 94 PAPUA