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Captulo 5

CASOS CLNICOS

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Casos Clnicos Captulo 5

CASO CLNICO 1

TRANSPLANTE DE MEDULA SSEA

CONSULTA DE ENFERMAGEM Sr. J.E.A.F., um homem de 20 anos de idade, solteiro, estudante, brasileiro, catlico e residente na cidade do Rio de Janeiro. Sem qualquer histrico relevante. Em outubro de 1995, num exame pr-admissional para um emprego, realizou exame hematolgico de rotina, no qual evidenciou-se uma leucometria de 62.000mm. Foi encaminhado para um hematologista, onde realizou mielograma e bipsia de medula ssea, sendo diagnosticado leucemia mielide crnica. Foi encaminhado para o Instituto Nacional de Cncer (INCA/MS) e admitido pela Unidade de Pacientes Externos do Centro Nacional de Transplante de Medula ssea com indicao para o transplante de medula ssea.

Discuta com o seu professor se o transplante de medula ssea o nico tratamento curativo para pacientes portadores de leucemia mielide crnica.

Incio do tratamento pr-transplante


O paciente recebeu hidroxiuria como tratamento inicial citorredutor com alguma resposta citogentica (cromossoma filadlfia positivo) e remisso hematolgica. Em acompanhamento ambulatorial, realizou todos os exames laboratoriais e diagnsticos pr-transplante de forma satisfatria. Previamente foi selecionado um doador irmo, geneticamente idntico para o antgeno de histocompatibilidade leucocitria (HLA idntico), este realizou tambm exames pr-transplante (doao) de forma satisfatria. O Sr. J.E.A.F. realizou exames preliminares, onde foi agendada e realizada a consulta com a presena do mdico, do doador e dos familiares. O mdico exps todas as dificuldades que porventura poderiam ocorrer durante o pr e o ps-transplante. Ao final mostraram-se plenamente orientados sobre os riscos e benefcios do transplante de medula ssea. A seguir, o Sr. J.E.A.F. assinou uma autorizao para realizao do procedimento (termo obrigatrio). A recepcionista agendou para o Sr. J.E.A.F. retornar ao ambulatrio para realizar outras consultas com a equipe multiprofissional, quando o Sr. J.E.A.F. ser atendido pelo servio social e pelos servios de odontologia, psicologia e enfermagem.

Este paciente orientado e esclarecido em relao ao tratamento e at familiarizado com alguns termos tcnicos mencionados adiante, devido as vrias consultas realizadas anteriormente ao transplante.

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O Sr. J.E.A.F., seu doador e familiares, aps o agendamento, participaram das reunies educativas de enfermagem do pr-transplante. Foram abordados aspectos envolvendo a internao do Sr. J.E.A.F., o tipo de transplante, protocolo especfico, normas e rotinas do setor, controle dos visitantes e procedimentos referentes ao doador e participao dos familiares em relao ao tratamento. Destacaremos agora o dilogo entre o paciente e a enfermeira Clara durante a consulta de enfermagem e nas reunies educativas: Sr J.E.A.F. vamos falar agora sobre pontos importantes para o seu tratamento. O que o Sr. gostaria de saber? Enfermeira Clara, quais as possibilidades de cura para o meu caso? So grandes. A sua doena curvel pelo transplante de medula ssea. Mas quais os efeitos do tratamento? Com relao aos quimioterpicos administrados, os efeitos colaterais so diversos. Ns iremos tomar todas as medidas preventivas possveis para impedir ou minimizar seus efeitos txicos, como tambm os cuidados relacionados aplasia da medula. Enfermeira Clara, o que aplasia? quando as clulas de defesa no esto presentes e seu organismo fica incapaz de se defender contra infeces. A medula ssea ser destruda at que a medula saudvel seja transplantada e comece a funcionar. Existem algumas complicaes que variam muito de paciente para paciente, como por exemplo: a doena do enxerto contra o hospedeiro (DECH), que est relacionada com o tipo de transplante, com a presena de sangramentos e com infeces. A senhora pode me dizer se verdade que irei permanecer internado trinta dias? Este tipo de transplante que ser realizado no senhor, onde o doador seu irmo, chamado de transplante alognico. Para a maioria desses pacientes, a recuperao da medula ssea se dar, em mdia, em quinze dias a contar do primeiro dia aps o transplante o qual ser o dia + 1, a seguir +2, +3...; e para que a medula se torne eficaz, so necessrios aproximadamente uns vinte dias. O senhor compreendeu? Sim. Mas porque nesse tipo de transplante a recuperao demora mais do que no outro tipo? Porque no outro tipo, chamado autlogo, as clulas so do prprio paciente e iro crescer e se multiplicar. No seu caso, sendo o transplante do tipo alognico, como j falamos, as clulas so pequenas, precursoras, e iro se desenvolver, crescer e se multiplicar lentamente. E o doador, o que ir acontecer com o meu irmo? No dia do seu transplante, o seu irmo ser internado. Ele ir para o centro cirrgico e sob anestesia geral ou peridural, a critrio do mdi-

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co, os ossos da bacia dele sero puncionados vrias vezes para retirada da medula ssea, at atingir o volume ideal. A seguir iremos colocar a medula obtida em uma bolsa de sangue, para depois infundir no senhor. como se fosse uma transfuso de sangue. No dia do transplante conversaremos mais a respeito. Sr. J.E.A.F., o senhor ir colocar um cateter intravenoso, um dia antes da internao. J conhece? Sabe o que ? Eu vi em outros pacientes. Ento vou mostrar-lhe. Este um cateter para o senhor observar; pode manuse-lo. Este cateter poder permanecer no senhor at o final de todo o tratamento. Ser inserido em um vaso sangneo de grande calibre na poro superior do trax em uma das veias do pescoo indo at o corao. Este procedimento ser feito no centro cirrgico sob anestesia local. Ser utilizado para medicamentos, coleta de sangue, soros, transfuses e outros procedimentos. Evitando assim que suas veias sejam puncionadas constantemente. O senhor dever ter o cuidado de no tocar no curativo e nas conexes do cateter. Na primeira semana deve-se evitar o contato com gua corrente e se porventura o senhor precisar tocar no curativo, lave as mos sempre antes. Sr. J.E.A.F., irei fazer um exame fsico no senhor agora. Ao exame, o paciente encontra-se deambulando sem dificuldades, mostrando-se um pouco ansioso. Cabelos e couro cabeludo limpos, pele do rosto normal, exceto pela presena de leses do tipo acne na face direita e glabela, lbios secos. Cavidade bucal com mucosa ntegra; ausncia de molares superiores; dentes tratados previamente. Pele com turgor, umidade e temperatura sem anormalidades, rede venosa superficial visvel nos membros superiores e inferiores, leso mictica interdigital no p esquerdo, em regresso com aplicao de soluo tpica antifngica. Eliminaes fisiolgicas com caractersticas normais. Peso: 65 kg. Altura: 1,75m. Sinais vitais: T 36,7 C. Pulso radial e apical: 81bpm. R 24irpm. PA: 12 x 8 mmHg. Aparncia ansiosa, receptivo s abordagens, parece aceitar as orientaes fornecidas, aparentemente cr na possibilidade de cura. O senhor dever voltar daqui a dois dias para internao. Ser ento submetido ao protocolo especfico para sua doena e seu tipo de transplante (protocolo: bussulfan, ciclofosfamida. Medula ssea alognica aparentada compatvel, imunoprofilaxia com metrotrexate, ciclosporina e metilpredinisona). De preferncia junto ao seu professor, o observe e analise se na Tabela 5.1 existem vantagens e desvantagens associadas a cada tipo de transplante.

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Tabela 5.1 - Vantagens e Desvantagens do Transplante de Medula ssea.

Fonte: INCA/MS.

Questes de Enfermagem no Transplante de Medula ssea

- O papel da enfermagem na fase pr-transplante, assegurar que os pacientes e seus familiares sejam adequadamente preparados para o que est por vir. - A enfermagem exerce papel de orientar o paciente, a famlia e o doador de medula ssea.

INTERNAO - 1 DIA

Bom dia! Como est o senhor? Bom dia, enfermeira Clara. Estou bem, sinto apenas uma dor no local do cateter. Este desconforto comum, o cateter foi colocado recentemente, normal a regio permanecer dolorida. Hoje j recebo quimioterapia? De acordo com seu protocolo, hoje o senhor receber apenas soro, alguns medicamentos e amanh pela manh a primeira dose de quimioterapia oral. Agora que est internado importante ressaltarmos o controle com relao sua ingesta e eliminaes fisiolgicas (fezes, urina e vmitos). Tudo que ingerir e eliminar dever ser comunicado e registrado em sua ficha.

DEFINIO

O regime de condicionamento tratamento citorredutor com o objetivo da reduo mxima das clulas malignas e o preparo imunossupressor de carter ablativo da medula ssea.

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A partir do incio deste regime os dias so contados regressivamente (-7, -6, -5...) at o seu trmino. A infuso da medula ssea ocorre no dia 0 (zero). Os enfermeiros so responsveis pela verificao das dosagens e pelo preparo e administrao segura das drogas, incluindo medidas de proteo para administrao correta, assim como pela infuso da medula ssea, monitorizao diria dos pacientes e o controle das toxicidades. Mantm a avaliao abrangente contnua. Observar tabela 5.2, Complicaes no Transplante e Controle.

Cuidados especficos de enfermagem no controle da toxicidade em diferentes sistemas e da hipersensibilidade.

Tabela 5.2 - Complicaes no Transplante e Controle.

Fonte: INCA/MS.

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INTERNAO 9 DIA

Infuso da medula ssea

A medula ssea foi infundida com o paciente na fase de aplasia medular. Segue o dilogo entre a enfermeira e o paciente: Bom dia! Hoje o dia do seu transplante! , uma nova vida est comeando para mim. Como eu j havia comentado, a infuso da medula ssea ser como uma transfuso de sangue. Ser infundida pelo seu cateter, o senhor poder apresentar pigarro, tosse, alteraes na pele, sua presso arterial poder elevar-se, assim como sua temperatura corporal. No significa que o senhor ir apresentar todos esses sinais e sintomas, estou apenas orientando o que poder ocorrer. Espero no sentir nada. Quero avis-lo tambm que seu irmo (doador), realizou a aspirao da medula ssea, j se encontra no quarto, passa bem e amanh dever ter alta. Daqui a alguns minutos iremos instalar a medula no seu cateter. Quero avis-lo de que, nesta primeira hora, aps iniciarmos a infuso da medula ssea, iremos verificar sua presso arterial, temperatura, pulso e respirao a cada 15 minutos, depois o controle passar para 30 minutos, tambm faremos um controle da sua urina, poderemos solicitar que ao trmino da infuso urine com maior freqncia. Sim enfermeira Clara, farei tudo direitinho. A medula ssea foi infundida sem quaisquer intercorrncias.

Resumo clnico
Logo aps completado o regime de condicionamento (protocolo especfico) no dia 0 (zero) do tratamento, o paciente receber endovenosamente a medula ssea autognica (previamente coletada e estocada) ou alognica (coletada de um doador previamente selecionado). A medula ssea se direcionar para os espaos livres das cavidades sseas deixadas no regime condicionante. A medula ssea dever ser infundida de acordo com a meia-vida e a eliminao da droga quimioterpica. A coleta de clulas progenitoras do sangue perifrico obedece os mesmos critrios exigidos para uma doao normal de sangue. Estas clulas so coletadas por um processo de remoo seletiva (aferese) de clulas precursoras hematopoiticas do sangue perifrico atravs de equipamento prprio. Alm das fontes de clulas progenitoras hematopoiticas pluripotentes, outras fontes de clulas podem ser utilizadas para realizao do transplante de medula ssea. O sangue do cordo umbilical contm clulas progenitoras hematopoiticas indiferenciadas e tem sido utilizado com sucesso em transplante de medula ssea.

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Pergunte para o aluno

Durante a infuso da medula ssea devemos observar no paciente que tipo de sinais e sintomas?

1 DIA PS-TRANSPLANTE Com o paciente na fase de aplasia medular, o suporte transfusional foi iniciado com concentrados de eritrcitos e plaquetas. O paciente apresentou hipertermia e a antibioticoterapia foi administrada. Importante Durante o longo perodo de aplasia medular imposto pelo transplante de medula ssea, importante minimizar a exposio e colonizao do paciente a agentes oportunistas. Este perodo de pancitopenia severa dura de 15 a 28 dias, associado a um certo grau de comprometimento dos demais sistemas.

3 DIA PS-TRANSPLANTE As culturas permaneceram negativas sob listagens repetidas e a febre desapareceu.

5 DIA PS-TRANSPLANTE A partir do quinto dia o paciente apresentou tendncia a ganhar peso. Uma nutrio parenteral total (NPT) foi iniciada para mucosite oral e o paciente desenvolveu um novo episdio de febre e diarria. Culturas de rotina permaneceram negativas. Houve remisso de febre no oitavo dia, porm o paciente apresentou alguns episdios de hemorragia como epistaxe e melena.

8 DIA PS-TRANSPLANTE Houve remisso de febre no oitavo dia, porm o paciente apresentou alguns episdios de hemorragia como epistaxe e melena. Persistindo mucosite oral e queixando-se de odinofagia. Observar a tabela 5.3, cuidados de enfermagem nas principais complicaes agudas no ps-transplante.

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Tabela 5.3 - Cuidados de enfermagem nas principais complicaes agudas ps-transplante de medula ssea.

Fonte: INCA/MS.

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14 DIA PS-TRANSPLANTE A partir deste dia, o paciente saiu da aplasia medular, leucometria 300mm3. . 16 DIA PS-TRANSPLANTE O paciente vem apresentando melhora, sua leucometria vem aumentando progressivamente. 19 DIA PS-TRANSPLANTE Recuperao Medular

No dia +19 apresentou os primeiros sinais de proliferao (pega) da medula ssea (enxerto) com leucometria 1500mm3, neutrfilos > 500mm3; rash cutneo e eritema palmo-plantar ocorreram. Apresentou melhora progressiva dos sinais e sintomas. Como o senhor est se sentindo ? Agora estou me sentindo bem melhor. A dor na boca, garganta e diarria cessaram. Sr. J.E.A.F. estes so resultados esperados. medida que sua medula ssea se recupera esses sinais e sintomas desaparecem. O senhor j pode sair do quarto, deambular no corredor com auxlio do seu acompanhante. Ah! Que bom. J iremos prepar-lo para sua alta hospitalar, estou entregando ao senhor este manual de alta do paciente transplantado. Nele constam os cuidados ambientais, cuidados com o cateter, higiene corporal, alimentao e outros. O senhor faa uma leitura, caso tenha dvidas nos pergunte.

22 DIA PS-TRANSPLANTE Foi realizado mielograma para estudo citogentico no dia anterior. O estado geral do paciente bom, no h evidncias de infeces e a contagem de glbulos brancos e plaquetas se mantm em nveis satisfatrios j por 48 horas. Importante Logo nos primeiros dias de recuperao, as necessidades fsicas e emocionais so grandes, porm elas so encontradas pelos cuidados de enfermagem ainda na internao e nos cuidados domiciliares. Consultas de enfermagem podem diminuir sentimentos de insegurana e pnico que ocorrem quando os pacientes deixam a superviso da equipe de transplante.

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23 DIA PS-TRANSPLANTE

Alta Hospitalar

Bom dia Sr. J.E.A. ! chegou o momento de sua alta. Estou com a prescrio mdica, onde orientarei o senhor e o seu acompanhante sobre suas medicaes e seus horrios. Alguma dvida sobre o que consta no manual? No. Alguma dvida sobre o curativo do cateter? No! Ontem meu acompanhante fez o curativo sob superviso do enfermeiro. Estava tudo correto. O importante neste momento participar no somente o senhor como a famlia diretamente em todas as etapas do seu tratamento. Ao sair, o senhor e o seu acompanhante devero entrar em contato com a recepo do ambulatrio para marcar as consultas e exames subseqentes, assim como as medicaes que o senhor ainda receber no ambulatrio. Ser agendada tambm uma consulta de enfermagem ps-alta. Obrigado.

Discuta com seus professores e colegas sobre os riscos ocupacionais inerentes ao trabalho com Transplante de Medula ssea, a utilizao de Equipamentos de Proteo Individual e Coletiva (EPI e EPC), e exames peridicos da equipe.

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CASO CLNICO 2

MAMA

CONSULTA DE ENFERMAGEM Data da consulta ao Posto de Sade: 22/08/2000. ldentificao: Sra. J.R.S., 46 anos, mulher, branca, casada, aposentada devido a cardiopatia, natural e procedente de Niteri (RJ). Queixa principal: caroo no seio esquerdo. Histria da doena atual: paciente com histria de hipertenso arterial severa sob controle medicamentoso, necessitando de visitas peridicas ao Posto de Sade para adequao de medicao e controle da presso arterial. Durante a consulta: a paciente relatou enfermeira que h mais ou menos um ano notou a presena de um ndulo na mama esquerda, inicialmente semelhante a outros que j tivera em ambas as mamas. Como j se submetera, havia alguns anos, a tratamento mdico para doena fibrocstica da mama, no valorizou o achado. proporo que o tempo passava, o ndulo aumentava progressivamente de volume, atingindo o dimetro atual de cerca de 6cm. Nega secreo papilar e outras queixas, inclusive dor. lnterrogatrio sistemtico: paciente relata aumento progressivo de peso desde os 23 anos de idade. Refere cansao discreto. Antecedentes pessoais: menarca aos 10 anos. Data da ltima menstruao: 12/08/2000. Ciclos menstruais irregulares. Gesta II para I, parto normal aos 31 anos e 1 aborto espontneo. Uso de anticoncepcionais orais por 2 anos. Amamentao por 1 ms. Viroses prprias da infncia. Apendicectomia aos 14 anos. Bipsia de mama aos 30 anos, cujo exame anatomopatolgico revelou doena fibrocstica. Tratamento para esterilidade com estimulantes ovulatrios aos 30 anos. Antecedentes familiares: pai hipertenso e obeso; me falecida de cncer de mama aos 48 anos, trs irmos sadios. Uma tia materna viva e com cncer de mama. Um filho sadio. Hbitos de vida: refere ser tabagista de vinte cigarros por dia. Consumo moderado de lcool. Boas condies de moradia, alimentao e higiene. Exame fsico: paciente em bom estado geral. Fcies atpica, mucosas hipocoradas, esclerticas anictricas, eupnica, apirtica, pele seca, voz rouca, plos rarefeitos, cabelos quebradios, obesa. Lcida e orientada. P r e s s o arterial: 170 x 100 mmHg. Pulso radial: 72 bpm. Temperatura axilar: 36 oC. Freqncia respiratria: 20 irpm. Peso: 96 kg. Altura: 1,60m. Cabea e pescoo: diminuio da acuidade visual. Tireide normal, superfcie regular, mvel deglutio. Linfonodos cervicais e supraclaviculares impalpveis. Trax: simtrico; expansibilidade torcica diminuda. Ritmo cardaco regular. Ausncia de sopros.

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Exame das mamas: inspeo esttica - mamas volumosas e assimtricas. Inspeo dinmica - retrao da pele no quadrante spero-externo (QSE) da mama esquerda. Palpao: mama direita - parnquima multinodular, sem ndulos dominantes. Axila direita sem linfonodos palpveis. Mama esquerda - ndulo de 4 a 3 cm de dimetro, duro, indolor, aderido pele, situado no QSE; restante do parnquima multinodular, sem ndulos dominantes. Sem secreo expresso papilar. Axila esquerda com linfonodo de aproximadamente 2 cm, mvel, duro e indolor. Abdome: globoso; palpao prejudicada pela adiposidade. Membros: edema, duro, pr-tibial. Suspeita diagnsticas: tumor da mama esquerda; doena fibrocstica da mama esquerda com ndulo dominante.

Discusso
Este caso ilustra alguns aspectos importantes com relao suspeita diagnstica de pacientes com doena mamria. O aparecimento de um ndulo novo em mamas multinodulares deve ser valorizado pela paciente e pelo profissional de sade, pois a doena benigna da mama, especialmente a hiperplasia atpica, representa risco maior de desenvolvimento de cncer mamrio. Alm da doena fibrocstica da mama, a Sra. J.R.S. apresenta outros fatores de risco de cncer de mama, quais sejam: menarca precoce, histria familiar de cncer de mama, primeira gestao em idade tardia, bipsia prvia de mama. O efeito do uso de anticoncepcionais orais ainda discutvel, e h evidncias de que apenas as mulheres que deles fizeram uso antes da primeira gestao teriam risco aumentado de cncer de mama. O curto perodo de aleitamento tambm no , ainda, fator de risco bem definido. Os estudos que relacionam tabagismo e cncer de mama so de pequeno nmero e indicam pouca ou nenhuma relao entre eles. J a dieta vem sendo apontada como um fator de risco, principalmente quando excessivamente rica em gorduras, carboidratos e protenas. Os fatores de valor epidemiolgico comprovado que se relacionam ao cncer de mama esto sumarizados no quadro 5.1.

Quadro 5.1 - Fatores que aumentam relativamente o risco de cncer de mama. Menarca precoce Menopausa tardia Primeira gestao tardia Nuliparidade Doena mamria benigna Exposio a radiao ionizante Histria familiar Cncer prvio de mama

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Com relao ao auto-exame das mamas, a maioria das investigaes sugere um impacto positivo e os achados assinalam que quem o pratica, em comparao com quem no o faz, tem tumores primrios menores e menor nmero de linfonodos axilares acometidos. Cabe ressaltar que o exame clnico das mamas, realizado por um profissional da sade capacitado, permite otimizar a deteco precoce do cncer mamrio. Considerando a evoluo e as caractersticas clnicas do ndulo localizado no QSE da mama esquerda da Sra. J.R.S., fica afastada a suspeita diagnstica de ser este um ndulo dominante da doena fibrocstica. Alm disso, esta doena geralmente cursa com ndulos de menor tamanho que o apresentado pela Sra. J.R.S. e no ocasiona retrao da pele. Portanto, a principal suspeita diagnstica para a Sra J.R.S. de tumor da mama esquerda em provvel estdio clnico IIIA (T3 N1), porque: T3 = tumor maior que 5cm em seu maior dimetro. N1= linfonodo axilar homlogo mama comprometida com caractersticas metastticas, porm mvel. (As metstases distncia ainda no foram avaliadas). Durante a consulta, a enfermeira disse Sra. J.R.S. que o ndulo na sua mama esquerda no parecia ser compatvel com a doena fibrocstica, mas que seria necessrio ela ser avaliada por profissional mdico e provavelmente realizar exames para se fazer um diagnstico definitivo. A paciente foi encaminhada ao servio de ginecologia da mesma Unidade de Sade.

Discuta com o seu professor e colegas os procedimentos e o encaminhamento realizados pela Enfermeira. - Voc acha que, neste caso, j era o momento de ser comunicada paciente a suspeita diagnstica? Por qu? Discuta a importncia da relao enfermeiro/paciente que levou a Sra. J.R.S a confidenciar a existncia de um ndulo em sua mama durante a consulta de enfermagem para controle da presso arterial.

Paciente foi atendida no mesmo dia do encaminhamento, quando foi solicitada uma mamografia, aps a avaliao mdica. Nesta consulta foi realizado tambm o exame ginecolgico e colhido material para citopatologia. Em consulta subseqente foram avaliados os exames anteriores; realizada ento puno aspirativa na mama esquerda com agulha fina para diagnstico de malignidade de ndulo mamrio.

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Comentrios sobre os exames


A ultra-sonografia mamria um tipo de exame indicado no caso, por exemplo, de mamas volumosas e csticas. O objetivo diferenciar ndulos csticos e slidos. Porm, ela no aplicvel no caso da Sra. J.R.S. porque o seu ndulo j de dimenso suficiente para ser clinicamente caracterizado como tumor no cstico. O estudo radiogrfico das mamas (mamografia) tem tido indicaes progressivamente mais criteriosas, como indicado no Quadro 5.2.

Quadro 5.2 - Resumo das indicaes mais importantes. - Ndulo mamrio solitrio de etiologia desconhecida; - mamas multinodulares; - descarga papilar ou inverso recente da papila sem massa
palpvel; - exame de mama contralateral em paciente com histria de cncer mamrio; - pesquisa em grupo de risco de cncer de mama; - linfonodos axilares metastticos de origem desconhecida.

A mamografia apresenta uma alta sensibilidade para a deteco do cncer de mama em mulheres com idade acima de 50 anos, persistindo dvidas quanto sua efetividade, para mulheres com menos de 50 ou mais de 59 anos de idade. No caso da Sra. J.R.S., a mamografia est indicada para avaliar a possibilidade de tumor bilateral e simultneo (ou sincrnico). O laudo radiolgico revelou: Mama esquerda - Ndulo no quadrante spero-externo, de baixa densidade, de limites imprecisos, com microcalcificaes com 2 a 4 mm. Espessamento e retrao cutneos. Vascularizao acentuada. Demais aspectos compatveis com mastopatia fibrocstica. Linfadenomegalia axilar esquerda. Mama direita - Aspectos compatveis com doena fibrocstica mamria. Axila direita sem ndulos. Para o diagnstico de malignidade de ndulo mamrio, as seguintes alternativas podem ser utilizadas. Observe o Quadro 5.3:

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Quadro 5.3 - Sistematizao do diagnstico. - Puno aspirativa com agulha fina (PAAF) ou histolgica
atravs de bipsias cirrgicas convencionais sob anestesia local ou geral ou bipsia por agulha grossa (PAAG ou Core biopsy), sob anestesia local; - bipsia excisional; - bipsia incisional.

Tem-se estabelecido a puno aspirativa com agulha fina como um dos mtodos iniciais do diagnstico de ndulo mamrio, seja ele pequeno ou grande. A localizao do tumor, atravs da ultra-sonografia, propiciou um aumento considervel no ndice de acerto da puno, sendo este um caso de ndulo pequeno. A Sra. J.R.S. foi submetida a uma PAAF, por tratar-se de mtodo de fcil execuo e de baixo custo e por prescindir de anestesia geral. Este mtodo consiste na suco de material de tumor slido pelo uso de agulha fina e est indicado para a coleta de material de leso ou rgo slido acessvel. No entanto, a PAAF s deve ser realizada por profissional mdico experiente com a tcnica, j que esta interfere diretamente na acuidade do exame citopatolgico que se processa a partir do material aspirado. A Core-biopsy consiste na retirada de material do tumor de mama com agulha prpria. A bipsia excisional, isto , a resseco ampla da leso, incluindo o tecido normal em toda a circunjacncia, sob anestesia geral ou local, est indicada em leses pequenas, nas quais se possa garantir margens cirrgicas livres de neoplasia. No caso da Sra. J.R.S., este tipo de bipsia no possvel em virtude do tamanho do tumor. A bipsia incisional consiste na retirada de uma amostra de leso tumoral, que deve ser feita na periferia do tumor para excluir rea de necrose e para incluir tambm tecido normal. Este tipo de bipsia pode ser realizado sob anestesia local. A tcnica de bipsia por congelao executada durante o ato cirrgico, no ndulo excisado ou incisado, permitindo o conhecimento imediato do resultado do exame histopatolgico. A tcnica da parafina utilizada quando o diagnstico por congelao inconclusivo.

Crie uma dramatizao ou simule uma situao junto com os colegas e seu professor sobre as condutas de enfermagem e orientaes necessrias que sero passadas para a paciente.

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O exame preventivo ginecolgico no mostrou clulas displsicas ou malignas. O resultado do exame citopatolgico do material obtido por PAAF apresentou o seguinte resultado: positivo para malignidade e compatvel com carcinoma ductal.

Conduta mdica final no caso da Sra. J.R.S.


Aps orientao, paciente foi encaminhada ao Hospital do Cncer para estadiamento e tratamento adequado. Observe os procedimentos e resultados abaixo. Converse com o seu proferssor

- Quais exames devem ser solicitados a partir da confirmao diagnstica de malignidade?

Apesar de a paciente no ter evidncias clnicas de metstases distncia, indispensvel pesquis-las nos rgos que podem apresentar metstases assintomticas, j que ela apresenta tumor mamrio de grande volume. O cncer de mama d origem, mais freqentemente, a metstases para pulmo, pleura, ossos, fgado e crebro. A metstase cerebral raramente assintomtica, pois quase todas evoluem para hipertenso intracraniana de maior ou menor intensidade. A avaliao de metstase cerebral feita atravs da tomografia computadorizada do crebro. Este exame no foi solicitado, uma vez que a Sra. J.R.S. no apresenta sintomatologia neurolgica sugestiva de hipertenso intracraniana. Como metstases em osso, fgado, pleura e pulmo podem ser assintomticas, a paciente foi submetida aos seguintes exames para estabelecer-se o estadiamento clnico: Provas de funo heptica - Alteraes decorrentes de metstases hepticas s se observam com grande comprometimento do rgo. Porm, o aumento isolado da fosfatase alcalina alerta para a presena de metstases sseas ou hepticas. No caso da Sra. J.R.S., os resultados foram normais. Radiografia de trax em PA e perfil - Metstases pleurais manifestamse por derrame pleural, e as pulmonares manifestam-se por ndulos mltiplos e bilaterais ou por acometimento intersticial difuso (linfangite carcinomatosa). Metstases para linfonodos mediastnicos podem tambm ser observadas. A radiografia do trax da Sra. J.R.S. foi normal. Cintilografia ssea - capaz de identificar precocemente quaisquer alteraes sseas. Tem a vantagem, em relao ao exame radiolgico, de permitir o exame de todo o esqueleto com pequena exposio radiao, menor custo e maior conforto para o paciente. Em caso de cncer de mama, a cintilografia ssea deve ser solicitada se o tumor

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maior do que 2 cm (caso da Sra. J.R.S.), se o paciente se queixa de dor ssea ou se a dosagem da fosfatase alcalina srica mostrar-se elevada. O exame revelou captao uniforme e simtrica em todo o esqueleto. A Sra. J.R.S. no precisou, portanto, de investigao radiolgica adicional, que estaria indicada caso se verificasse rea de hipercaptao no exame cintilogrfico. Ultra-sonografia abdominal - lndicada para a avaliao anatmica do fgado, vescula biliar, pncreas, rins e espao retroperitoneal. No caso da Sra. J.R.S., interessava detectar metstases hepticas assintomticas. O exame ultra-sonogrfico foi normal. Confirmado o diagnstico de cncer e estabelecido o estadiamento T3 N1 M0, estdio clnico III A (ver pgina 78), essencial que a paciente tenha conhecimento da natureza de sua doena, para que possa participar das decises sobre a teraputica a ser aplicada.

Discuta com seu professor e colegas a conduta de enfermagem para: cada tipo de exame comentado anteriormente; o encaminhamento da Sra. J.R.S. para realizao do estadiamento clnico e tratamento; a importncia da orientao da paciente quanto natureza de sua doena, para que ela possa participar das decises sobre a teraputica a ser aplicada; a importncia da relao enfermeiro/paciente e equipe multiprofissional para o tratamento. Discuta tambm a importncia do estadiamento para o tratamento do cncer.

Diante do estadiamento da paciente, ela foi encaminhada para a oncologia clnica. Tumores deste tamanho necessitam de quimioterapia neoadjuvante ou citorredutora pr-cirrgica, pois o tumor considerado inopervel. Aps quatro ciclos de quimioterapia neodjuvante, que apresentou boa resposta, com diminuio considervel do tumor, a paciente foi encaminhada para a cirurgia. A paciente foi ento submetida cirurgia, que transcorreu sem anormalidades. A Sra. J.R.S. recebeu alta no segundo dia de ps-operatrio, com instrues sobre exerccios e cuidados com o membro superior esquerdo, necessrios para prevenir edema braquial. Em funo ainda do estadiamento e da boa resposta quimioterapia neoadjuvante, a Sra. J.R.S. foi submetida quimioterapia e radioterapia adjuvantes e hormonioterapia, aps as quais permaneceu sob controle anual. A dosagem dos receptores hormonais para estrognio e progesterona foi positiva, por isso iniciou a hormonioterapia por 5 anos com antiestrognio.

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Aes de enfermagem para o controle do cncer

Trs anos aps a cirurgia, a Sra. J.R.S. queixou-se de dor lombar e apresentou, cintilografia ssea, reas de hipercaptao em coluna e bacia. A radiografia destas reas mostrou leses osteolticas mltiplas, caractersticas de metstases sseas. Considerando que se tratava de mulher em pr-menopausa, com positividade para receptores hormonais de estrognio e progesterona, e que metstases sseas podem ser controladas com hormonoterapia, foi prescrito inibidor da aromatase, j que a terapia antiestrognica que estava sendo usada falhou. Utilizou-se ainda pamidronato venoso de 30 em 30 dias. Esta droga inibe a atividade osteoclstica, impedindo assim a progreo das metstases sseas. Alm disso diminui a dor e a hipercalcemia. Verificou-se a regresso das metstases. Atualmente, decorridos quatro anos da mastectomia, a Sra. J.R.S. mantm-se assintomtica e sob controle mdico. Faz exames peridicos e ainda utiliza o pamidronato.

Sistematizao do diagnstico
O cncer no possui caractersticas clnicas especficas e pode acometer qualquer tecido, rgo ou sistema do corpo humano. Por isso, necessrio sistematizar as suas bases diagnsticas, objetivando a avaliao da leso inicial e a pesquisa de metstases. So necessrios conhecimentos bsicos sobre o comportamento biolgico dos tumores e suas relaes com o hospedeiro, para que se possa prever a sua evoluo e assegurar condutas corretas de diagnstico e de estadiamento.

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Casos Clnicos Captulo 5

CASO CLNICO 3

PRSTATA

Identificao: Sr. V.P.S., 74 anos, homem, branco, vivo, pescador, natural de Olinda (PE), onde reside. Queixa principal: Dificuldade de urinar e dores nos ossos. Histria da doena atual: Procurou a Unidade de Sade, onde foi atendido por uma enfermeira, que realizou a consulta de enfermagem. Informou que sua doena comeou h dois anos, quando passou a apresentar nictria de trs a quatro episdios por noite. Nessa ocasio, procurou assistncia mdica, sendo diagnosticado hipertrofia prosttica e indicado tratamento cirrgico, que o paciente recusou. Em funo da recusa, foi institudo tratamento clnico, durante cinco meses, sem que se verificasse melhora no quadro. A doena evoluiu com dificuldade progressiva para urinar, e, nos ltimos quatro meses, o paciente apresentou trs episdios de reteno urinria, sendo, nessas ocasies, submetido a cateterismo vesical em servios de emergncia. H dois meses vem sentindo dores contnuas em todo o corpo, principalmente na regio dorsolombar, no ombro direito e na coxa esquerda, que melhoram um pouco com o uso de analgsicos comuns e pioram durante a noite. Interrogatrio sistemtico: refere um episdio de hematria por ocasio de cateterismo vesical. No momento informa inapetncia, trnsito intestinal normal, relata ter mantido atividade sexual at o incio das dores e observou perda de 10 kg de peso nos ltimos seis meses. Antecedentes pessoais: uretrite gonoccica aos 19 anos. Informa que h vinte anos realizou cirurgia para hidrocele bilateral. Nega hipertenso e diabetes. Teve doenas comuns da infncia. Antecedentes familiares: pais falecidos de causa ignorada. Tem oito filhos saudveis. Desconhece casos de diabetes, hipertenso e cncer em familiares prximos. Hbitos de vida: etilista moderado; nega tabagismo, informa condies precrias de moradia e alimentao base de frutos do mar e de farinha de mandioca. Exame fsico: paciente hipotrfico, emagrecido, com panculo adiposo escasso, fcies de dor, lcido, orientado no tempo e no espao, mostrou-se tenso, evitando mobilizar sobretudo a coluna vertebral. Mucosas descoradas ++/4, eupnico, pele flcida, ressecada, com turgor e elasticidade diminuda e com mltiplas reas de ceratose actnica. Refere dor compresso de todo o segmento dorsolombar e sacro, da crista ilaca esquerda, do tero proximal do mero direito e dos ltimos arcos costais direitos. Contratura da musculatura paravertebral, mais intensa na regio lombossacra. Dificuldade de mudana de decbito. Marcha, amplitude dos movimentos e avaliao da fora muscular prejudicada pela dor. Presso arterial: 100X60 mmHg. Pulso radial: 100 bpm. Freqncia respiratria: 20 irpm. Temperatura axilar: 35,8 oC. Peso: 55kg.

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Aes de enfermagem para o controle do cncer

Altura: 1,72m. Cabea e pescoo: ausncia de dentes. Linfonodos impalpveis, tiride centrada, mvel e sem ndulos palpveis. Esclertica esbranquiada. Trax: simtrico; mamas flcidas, sem ndulos, arolas e mamilos sem alteraes, arcos costais visveis e dolorosos compresso, expansibilidade torcica diminuda, ausculta pulmonar sem anormalidades, ritmo cardaco regular, em dois tempos. Abdome: doloroso palpao do hipogstrio; ausncia de visceromegalias. Sopro de intensidade moderada audvel na regio epigstrica, rudos hidroareos presentes, linfonodos inguinais elsticos, mveis, pequenos, mltiplos e indolores, palpveis bilateralmente. Genitlia externa: bolsa escrotal flcida, pnis pouco retrtil e testculos normais palpao. Aps a consulta de enfermagem, o paciente foi encaminhado ao urologista, com suspeita diagnstica de tumor de prstata com comprometimento sseo.

Consideraes
Pessoas com mais de 60 anos de idade que apresentam anemia, queixas de dor ssea e de compresso radicular devem ser avaliadas quanto ao diagnstico de mieloma mltiplo. Porm, durante a consulta mdica, quando esses mesmos achados ocorrem em pacientes que apresentam a prstata aumentada e com as caractersticas descritas no caso do Sr. V.P.S., a hiptese diagnstica mais provvel de metstases sseas e de anemia provocadas por tumor maligno de prstata. Exame retal: o exame clnico da prstata, atravs do toque retal, de grande valor diagnstico, pois, alm de detectar as alteraes anatmicas do rgo, oferece bases para o diagnstico diferencial entre a hiperplasia prosttica benigna e o carcinoma prosttico. A hiperplasia benigna da prstata, ao contrrio do carcinoma (que evolui progressivamente), costuma manter a glndula simtrica e no aderente aos planos adjacentes, e aumenta a sua consistncia, mas no ao ponto de torn-la ptrea. Ao toque retal: tnus esfincteriano diminudo. Mucosa retal lisa. Prstata aumentada trs vezes de volume, multinodular, assimtrica, de consistncia ptrea e fixa aos planos adjacentes. Procedida a bipsia orientada pela ultra-sonografia transretal e encaminhado o material para exame citopatolgico. Assim, o diagnstico mais provvel referido pelo mdico para o Sr. V.P.S. de carcinoma de prstata com metstases sseas disseminadas, provocando compresso de raiz nervosa do segmento lombossacro, a partir de Lombar 3 (L3). Alm disto, apresenta sinais de arteriosclerose. Assim foi confirmada a suspeita diagnstica feita pela enfermeira. Os exames complementares indicados neste caso visam confirmao do diagnstico clnico e avaliao do aparelho geniturinrio, das leses sseas, da anemia e das condies metablicas do paciente. Questionamento

O exame clnico de prstata (toque retal), deve ser um exame restrito ao profissional mdico ou poderia ser feito tambm pelo enfermeiro. Porqu?

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Casos Clnicos Captulo 5

Vrios exames foram solicitados: Anlise sumria da urina - Densidade aumentada, nitrito positivo, proteinria, piria e bacteriria. Urocultura - Crescimento de mais de 100.000 colnias/ml de Escherichia coli. Ultra-sonografia abdominal e plvica - Fgado, vescula biliar, loja pancretica e rins sem alteraes do padro ecogrfico. Imagem hiperrefringente no segmento superior da aorta abdominal, compatvel com ateroma calcificado. Bexiga urinria plena, apresentando elevao do assoalho, sem sinais sugestivos de massa em sua topografia. Prstata aumentada de volume, medindo 5,0 X 6,0 x 5,5 cm, com reas de baixa densidade ecogrfica, compatveis com leso expansiva slida. Radiografia de trax - Leses osteoblsticas de vrios arcos costais, do tero superior do mero direito, da clavcula direita e da coluna vertebral torcica (de T3 a T12). Campos pleuropulmonares compatveis com a idade. rea de projeo cardaca dentro dos limites da normalidade. Placa de ateroma calcificada na crossa da aorta. Radiografia do esqueleto - Alm das leses descritas na radiografia do trax, h leses osteoblsticas da coluna lombossacra (de L1 a L5 e de S1 a S5), da bacia e do crnio, compatveis com metstases. A Figura 5.1 mostra o aspecto radiolgico das leses da bacia. Exame citopatolgico da bipsia do material prosttico - positivo para malignidade e compatvel com adenocarcinoma moderadamente diferenciado (bipsia orientada pela ultra-sonografia transretal). A extenso da doena e o mau prognstico do caso dispensaram a dosagem srica do PSA-antgeno prosttico especfico, como exame complementar de diagnstico e de seguimento de casos tratados. A presena de metstases sseas (M1b) permite a classificao do cncer de prstata em estdio IV, independentemente do grau (G) histopatolgico, do tamanho (T) do tumor e do acometimento linftico (N), conforme os critrios adotados pelo sistema TNM. oportuno salientar que h outros sistemas de estadiamento do cncer de prstata alm deste, porm todos classificam o estdio mximo de evoluo com base na presena de metstases sseas. Em vista do estadiamento, a opo de tratamento para o caso do Sr. V.P.S. seria, at h alguns anos, a orquiectomia bilateral ou a estrogenioterapia. Nos ltimos anos, porm, essas condutas esto sendo revisadas, em vista do desenvolvimento de medicamentos que atuam inibindo a produo ou a ao dos andrognios, com efeitos colaterais muitas vezes menos danosos do que os apresentados pelos estrognios, sendo, porm, medicamentos muito mais caros do que estes. A hormonioterapia indicada no adenocarcinoma de prstata em virtude de ele poder ser um tumor dependente da testosterona, cujo crescimento estimulado pelos andrognios. Logo, a supresso destes hormnios, pela castrao cirrgica ou medicamentosa, justificada, embora, nos casos avanados,

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Aes de enfermagem para o controle do cncer

tenha finalidade paliativa. O principal objetivo da hormonoterapia, nesses casos, o controle das metstases sseas dolorosas, que tambm podem ser irradiadas, sendo a radioterapia obrigatria nos casos de compresso radicular e medular. Em todos os casos, porm, deve-se tentar desobstruir o trnsito urinrio.

Figura 5.1 - Radiografia da bacia do Sr. V.P.S. que mostra leses osteoblsticas.

Fonte: Controle do Cncer - Uma Proposta de Integrao Ensino-Servio, MS/INCA - 3 ed. p. 163, 1999.

Concluso da conduta teraputica no caso do Sr. V.P.S.


O paciente foi submetido irradiao da coluna lombossacra e orquiectomia bilateral. A modalidade da hormonoterapia foi definida de acordo com os recursos disponveis. Outras medidas teraputicas j haviam sido aplicadas, visando correo da anemia e da desidratao, o tratamento da infeco urinria conforme o antibiograma, a normalizao do trnsito urinrio e a analgesia. Atualmente o Sr. V.P.S. encontra-se em sua residncia, restrito ao leito, com sonda vesical de demora e necessitando de analgesia e de cuidados constantes, em virtude da progresso da sua doena, tambm irresponsiva ao antiandrognio utilizado. A dor um sintoma comumente apresentado por pacientes com cncer avanado, sendo que, para o seu controle, o enfermeiro deve estar familiarizado com os aspectos etiolgicos e fisiopatolgicos da dor, com a farmacologia dos analgsicos e medicamentos coadjuvantes a serem prescritos pelo mdico e empregados, e com os mtodos e tcnicas disponveis para obter-se a analgesia. O tratamento da dor crnica, que o tipo de dor mais comum no paciente com cncer, tem, como principal objetivo, a preveno da mesma. Por isto, a administrao dos medicamentos deve preceder, e no suceder, o episdio doloroso. As doses devem ser administradas a intervalos regulares de tempo, os quais so

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Casos Clnicos Captulo 5

estipulados de acordo com o perodo de durao da ao analgsica do(s) medicamento(s) utilizado(s). importante que a dor seja classificada em leve, moderada ou acentuada, pois o tratamento de cada modalidade deve ser individualizado. So adjuvantes no controle da dor do cncer os medicamentos que tratam os efeitos adversos dos analgsicos (antiemticos, laxantes), intensificam o alvio da dor (corticosterides) e tratam dos distrbios psicolgicos coexistentes (ansiolticos, antidepressivos e sedativos).

Reflexo
Quais seriam as condutas de Enfermagem durante o perodo em que o paciente est realizando os exames para confirmao diagnstica e estadiamento?

ORIENTAES PARA O TRATAMENTO DA DOR DO CNCER

Analgsicos
Para o eficiente controle da dor, importante seguir as trs etapas seqenciais de analgsicos preconizadas pela Organizao Mundial da Sade. A correta posologia, possveis associaes e medicamentos adjuvantes so fundamentais para a analgesia ser bem sucedida.

Medidas Gerais
fundamental caracterizar o tipo de dor presente (visceral, neuroptica, somtica), se ela devida ao cncer ou no, se existem fatores que a agravam ou a atenuam e identificar o perfil psicolgico do paciente (possibilidade de depresso ou quadros psicticos associados). Quanto prescrio, atentar para a faixa etria do paciente (ajustar a dose para os pacientes com mais de 70 anos de idade) e em relao presena de insuficincia heptica e renal. O esquema analgsico deve ser rigorosamente seguido nos horrios e doses estipulados. Nunca se deve esperar pelo aparecimento da dor para usar o analgsico. No existem, assim, no contexto da dor do cncer, as posologias SOS, em caso de dor, se necessrio, etc. No prescrever opiceo forte juntamente com opiceo fraco, pois eles competem pelos mesmos receptores. Procurar caracterizar a intensidade da dor em leve, moderada e intensa, utilizando escalas analgica ou visual para avaliar com mais exatido a eficcia da teraputica. Sempre tentar o esquema posolgico mais simples, optando primeiramente pela via oral e respeitando a farmacocintica.

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Aes de enfermagem para o controle do cncer

Tratamento
Dor leve - Dipirona ou paracetamol com antiinflamatrio no-esteride. Dor persistente ou inicialmente leve a moderada - Esquema acima acrescido de tramadol ou codena. - Jamais utilizar tramadol e codena mesmo momento. A indicao de troca de um pelo outro baseada nos efeitos adversos apresentados. Dor leve a moderada persistente ou levemente moderada ou intensa - Acrescentar morfina de liberao regular. - Aps atingir a dose teraputica, passar para morfina de liberao lenta ou metadona ou fentanila transdrmica. A Tabela 5.4 apresenta as substncias utilizadas e a posologia.

Tabela 5.4 - Posologia

No se podendo usar opiceos por via oral, preferir a via subcutnea. Derivados morfnicos como a meperidina no devem ser prescritos para a dor do cncer, pois apresentam meia-vida muito curta, podendo induzir rapidamente psicose e causar dependncia em pouco tempo de uso. O uso da morfina em pacientes com cncer tem finalidade analgsica, dificilmente provocando dependncia psicolgica ou depresso respiratria. Em caso de vmitos como efeito colateral, usar neurolptico do tipo haloperidol. Os laxativos emolientes devem sempre ser prescritos de forma profiltica, para evitar constipao intestinal. A tabela 5.5 apresenta equivalncias referente a alguns medicamentos utilizados em caso de Dor.

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Casos Clnicos Captulo 5

Tabela 5.5 - Equivalncias

Critrios bsicos para utilizao da fentanila transdrmica (FT)


empregada nos casos de pacientes que necessitam de analgsico do tipo opiceo forte, ou seja, no terceiro degrau de analgesia preconizado no protocolo da OMS. Nunca utilizar FT em pacientes cuja analgesia pode ser alcanada com analgsico fraco, como codena ou tramadol. Intolerncia ao uso da morfina: apresenta-se, basicamente, como nusea, vmitos ou alterao de conscincia (idias delirantes, alucinao, confuso mental). No caso de nusea ou vmitos, avaliar a possibilidade de administrao da morfina pela via subcutnea (scalp subcutneo) antes de indicar a utilizao do FT. No caso de intolerncia morfina com alterao da conscincia, o FT indicado, normalmente. Sempre descartar a possibilidade de se estar diante de dor no-responsiva morfina (ex.: neuroptica); nesse caso, no est indicado o uso do FT. A noresposta morfina provavelmente significa no-resposta fentanila. o caso de outra medida teraputica.

Medicamentos Adjuvantes
Corticosterides - teis para as crises dolorosas. - Seu uso contnuo pode provocar depresso, agitao, sangramento, hiperglicemia, fraqueza muscular, infeco e sndrome de Cushing. - De potente efeito antiemtico, antiinflamatrio e estimulante do apetite, alm de reduzirem o edema cerebral. - O uso fundamental na sndrome de compresso medular. Anticonvulsivantes - teis na dor neuroptica, especialmente nos quadros de dor lancinante ou em queimao. - Podem provocar supresso ou depleo medular.

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Aes de enfermagem para o controle do cncer

Antidepressivos - teis na dor neuroptica, especialmente os tricclicos. - Alm do efeito analgsico, podem potencializar os opiceos. - H risco de efeitos anticolinrgicos, principalmente com o uso da amitriptilina (ateno aos idosos). Neurolpticos - Possuem efeito analgsico, antiemtico e ansioltico.

Dor Neuroptica
Corticosterides - Dexametasona, 10-100 mg IV (ataque); manter com 4 mg VO/IV de 6/6 horas; retirar progressivamente aps a obteno da resposta teraputica desejvel. - Prednisona, 40-60 mg VO/dia. Anticonvulsivantes - Fenitona: iniciar com 100mg VO e aumentar progressivamente at 300mg/dia. - Carbamazepina: iniciar com 100mg VO e aumentar progressivamente at 800mg/dia. Antidepressivos - Amitriptilina, 25-100mg VO com aumento progressivo at 75-300mg/dia. - Imipramina, 25-100mg VO/dia. Neurolpticos - Haloperidol, 0,5-2mg VO de 8/8 ou de 12/12 horas. - Clorpromazina, 10-25mg VO 4/4 ou de 6/6 horas.

Dor ssea
- 80% de resposta positiva; melhora acentuada em 24-36 horas. - A dose nica segura e eficaz. - Boa indicao para fratura patolgica.

Mtodo de Hipodermclise
- Mtodo para reposio de fluidos por via SC, sempre que, por qualquer motivo, as vias oral e intravenosa (VO e IV) no forem adequadas, principalmente em pacientes com veias colapsadas, finas, frgeis, que se rompem facilmente. uma alternativa utilizada em pacientes sob cuidados paliativos.

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Casos Clnicos Captulo 5

Trata-se de tcnica de manuseio simples e muito segura, desde que obedecidas as normas de administrao, volume (mximo de 1.500 ml) e qualidade dos fluidos e medicamentos (os viveis: morfina, dexametasona, metoclopramida, haloperidol, midazolam, tramadol, atropina).

Vantagens do mtodo Administrao fcil; no h necessidade de internao hospitalar no caso de paciente hipohidratado ou desidratado;

apresenta baixa incidncia de infeco; causa pouca dor ou desconforto para o paciente; no necessita de imobilizao de qualquer membro; exige menos horas de superviso tcnica; a infuso pode ser interrompida a qualquer hora, sem risco de trombose; pode ser mantida por semanas, embora seja recomendvel trocar o local
da puno a cada 72 horas, ou antes, se surgirem sinais de infeco local; pode ser administrada por qualquer profissional de enfermagem; permite a alta hospitalar prematura, quando o motivo da internao for a desidratao ou uso de medicao analgsica; reduz a possibilidade de pacientes com insuficincia cardaca fazerem sobrecarga cardaca.

Utilizao do mtodo
Material Soluo intravenosa (soluo de dextrose 5%, soluo fisiolgica 0,9%, ringer lactato); equipamento para administrao contnua de fluidos; scalp do tipo butterfly 25 - 27; bandeja de curativo; lcool, seringa , esparadrapo, luvas de procedimento. Procedimentos

Preparar o material necessrio (soluo, equipo, scalp); escolher o local da infuso (deve-se poder segurar uma dobra da pele)
sendo possveis a parede abdominal, as faces anterior e lateral da coxa, a regio escapular ou a face anterior do trax, regio do deltide; fazer a assepsia do local com lcool comum; pegar a dobradura da pele; introduzir o scalp num ngulo de 30-45 abaixo da pele levantada; a agulha deve ter movimentos livres no espao subcutneo; colocar um curativo sobre o scalp; aspirar para certificar-se que a agulha no atingiu um vaso sangneo.

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Aes de enfermagem para o controle do cncer

ajustar o fluxo da infuso; importante: o novo local deve estar a uma distncia mnima de 5 cm do
local anterior; monitorar o paciente quanto dor, eritema ou edema a cada hora pelas primeiras 4 horas, e depois quando necessrio; mudar a rea de infuso em caso de edema, extravasamento ou eritema; monitorar o paciente quanto febre, calafrios, edema, eritema persistente e dor no local da infuso. Em caso de suspeita de infeco, interromper a infuso; monitorar cefalia, ansiedade, taquicardia, turgncia jugular, hipertenso arterial, tosse, dispnia. Podem sugerir uma sobrecarga hdrica.
Revista Brasileira de Cancerologia, 2000,46(3): 253-56

Ressalta-se que o alvio da dor requer uma ateno global ao paciente, ou seja, fsica, psicolgica, espiritual, social e afetiva. O caso do Sr. V.P.S. ilustra a evoluo desfavorvel do cncer quando diagnosticado tardiamente e expe a questo sobre a relao benefcio/custo dos mtodos de diagnstico e de tratamento quando aplicados nos casos iniciais e nos casos avanados. Por outro lado, mostra tambm a necessidade de o sistema de sade estar organizado para atender os pacientes crnicos e os pacientes terminais, de modo a oferecer-lhes condies de sobrevivncia com uma qualidade de vida compatvel com a dignidade humana.

Discuta com seus professores e colegas: os aspectos ticos e tcnicos relacionados recusa do Sr. V.P.S. em aceitar o tratamento indicado no incio de sua doena; a relao benefcio/custo de procedimentos de diagnstico e de tratamento, quando aplicados aos casos iniciais e aos casos avanados de cncer; o papel do sistema de sade na assistncia aos pacientes crnicos e sem possibilidades de teraputicas curativas.

Questionamento
- Quais seriam as vantagens e desvantagens de termos em nossas Unidades de Sade, Enfermeiros capacitados a realizar este tipo de exame para suspeita diagnstica?

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Casos Clnicos Captulo 5

CASO CLNICO 4

LEO

O Sr. F.R.L., 53 anos, sexo masculino, branco, natural de Belo Horizonte, M.G., residente no Rio de Janeiro, casado, trs filhos, catlico, motorista de nibus, matriculado na seo de abdome do Hospital do Cncer I / INCA. Paciente no 10 dia de ps-operatrio de colectomia total, com realizao de ileostomia; alta hospitalar nesta data, sendo encaminhado ao ambulatrio de estomaterapia. Observe o dilogo entre a Enfermeira Graa e o Sr. F.R.L., durante a consulta de Enfermagem:

Bom dia, Sr. F.R.L.! Sou a enfermeira Graa. Eu irei orientar o senhor durante este perodo de adaptao ostomia. Ns iremos conversar e tirar qualquer dvida existente. Eu j li o seu pronturio. Sei que o senhor foi submetido a uma cirurgia que retirou uma parte do intestino e portador de uma ileostomia. Ns iremos, durante esta consulta, conversar sobre o que a ileostomia, para que serve, porque foi realizada e como deve ser cuidada para que o senhor possa continuar realizando todas as atividades como antes da cirurgia. Explicarei tambm para o senhor quais os tipos de dispositivos existentes e as complicaes que podem ocorrer. Porm vamos por partes. Por falar em ileostomia, o senhor sabe o que significa? No senhora. Essa cirurgia consiste em criar uma abertura ou boca artificial para a sada das fezes. Como a poro operada foi uma parte do intestino chamada leo, ela recebe o nome de ileostomia. Essa poro do intestino que fica presa na parede do abdome chamada de estoma, eu vou mostrar-lhe um desenho para que possa entender melhor o que foi feito e tambm para facilitar os cuidados que dever ter a partir de agora. O que aconteceu que o tumor que estava em seu intestino impedia a passagem das fezes. Durante a cirurgia foi ento retirada esta parte que obstrua a passagem e, como no dava para religar ao nus, foi realizado o artifcio de fixar a poro final do intestino na parede abdominal para que as fezes tivessem por onde sair. O senhor est vendo? Sim, mas ento isto vai ser mesmo para o resto da vida? Existem ileostomias que so realizadas para atender, preservar o restabelecimento ou cicatrizao da parte afetada pela doena, pelo tratamento e controle, nestes casos estes estomas so temporrios. Porm existem aqueles que so realizados aps a retirada da parte doente por amputao completa do rgo, inexistindo a possibilidade de reconstruo de religadura da poro restante do reto ou canal anal, como no seu caso. Esses so chamados de definitivos ou permanentes. Agora,

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Aes de enfermagem para o controle do cncer

Figura 5.2 - Ileostomia.

Sr. F., vamos falar um pouco de como sua ileostomia deve estar. Observe esta fotografia e depois vamos comparar com a sua (Figura 5.2). Observe que ela possui uma forma regular, que a colorao do intestino um rosa forte e brilhante, que ela est aparentemente mida com presena de muco, que ela no tem alteraes como inchaes, feridas, sangramento, ndulos ou reas amareladas ou escurecidas (necrose). A pele ao redor do estoma, esta rea aqui ao redor (Figura 5.2) tambm ter de estar sempre ntegra. Entendeu Sr. F.?

Sim dona Graa. Vamos agora retirar o dispositivo e observar a sua ileostomia. Sr. F., observe a sua pele ao redor da ileostomia. Ela est apresentando o que ns chamamos de dermatite de contato, que esta rea avermelhada.

Fonte: Arquivo pessoal de Edjane Farias Amorim.

Mas porque ela est assim avermelhada, se o pessoal do hospital tinha todo cuidado? que talvez o senhor tenha de usar um outro tipo de bolsa, mais compatvel com o seu caso. Existem vrios tipos de ostomias. A sua em uma poro do intestino em que as fezes ainda so lquidas e muito corrosivas e por isso, quando entram em contato com a pele, o local acaba ficando irritado, avermelhado, e pode at chegar a causar uma ferida.

D. Graa, como so esses outros dispositivos? Como eu lhe falei, existem vrios tipos de bolsas e acessrios, um para cada tipo de ostomia e pessoa, porque cada um de ns tem suas caractersticas especficas. Vou mostrar ao senhor alguns tipos de dispositivos que existem venda no mercado (mostrar os tipos de bolsas). Basicamente existem dois tipos de dispositivos, observe s, Sr. F. Este aqui um sistema fechado, so descartveis aps o uso, podendo possuir filtro de carvo para eliminao de gases e odores. So eficazes na maioria dos estomas. Estes outros, do tipo sistema aberto (drenveis), podem ser esvaziados sempre que necessrio. So comumente indicados para as ileostomias, urostomias e algumas colostomias. Existe tambm o sistema de uma pea, como esta bolsa, toda inteiria, ou ento o sistema de duas peas, como essa outra, onde existe uma base para aderir pele e uma bolsa coletora separada. Ambos os sistemas, de uma ou de duas peas, possibilitam a escolha de um sistema fechado ou aberto. O ideal para o seu caso um dispositivo com o sistema aberto de duas peas, como este. Existem ainda alguns acessrios muito teis que so estes aqui, Sr. F. (mostrar ao paciente a placa, o p e os cintos).

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Casos Clnicos Captulo 5

As placas protetoras de pele so recomendadas para casos de alergias aos dispositivos, traumas de pele ou para deter o contato das fezes, que so corrosivas, com a pele. J a pasta indicada para correes da superfcie da pele em caso de pregas cutneas ou gordura, evitando o escape de efluentes. O p, que ns nesse incio do tratamento iremos utilizar, indicado para aumentar a aderncia do sistema pele periestomal. Os cintos so utilizados para fixar melhor a bolsa e dar maior conforto e segurana para o senhor. Enfermeira Graa mas como que eu vou fazer com tanta coisa? Pode ficar tranqilo porque ns iremos fazer juntos a troca do dispositivo para que o senhor possa entender melhor. O senhor dever sempre seguir alguns passos, como esses que vou lhe explicar e que tem nesse manual que o senhor levar para casa. Est vendo, Sr. F., o senhor, dever, sempre que trocar o dispositivo, observar como est a pele ao redor da ileostomia. Ela dever estar sempre limpa, seca, porque o local de aderncia da pele ao dispositivo e se ela no aderir certinho, as fezes entraro em contato com a pele e iro causar irritaes, como esta que aconteceu no senhor. A pele deve estar tambm lisa e ntegra, sem vermelhido ao redor do estoma. J a ileostomia dever estar conforme est agora, nessa altura mesmo, nem muito para fora, nem muito para dentro. Se observar alguma alterao na pele ou no estoma o senhor ter que vir nos procurar imediatamente, independente do dia do seu retorno ao ambulatrio. A troca do dispositivo de duas peas deve ser feita preferencialmente quando o senhor for tomar seu banho e dever ser da seguinte forma, Sr. F.: Primeiro, antes do banho, o senhor ir retirar este clamp desta forma, est vendo? E esvaziar o contedo do dispositivo no vaso sanitrio, desconectar a bolsa da placa colada ao seu corpo e lav-lo, caso v reutiliz-lo ou ento jogar no lixo. Depois o senhor ir tambm soltar a placa com movimentos suaves durante o banho, molhando com gua e sabo para facilitar o deslocamento, procurando firmar a pele e ao mesmo tempo soltar o adesivo. Nunca retir-la a seco ou utilizando produtos qumicos. A higienizao da pele ao redor deve ser feita com gua e sabonete neutro, retirando os restos de fezes e de adesivos, desta forma. Ao limpar a sua ileostomia o senhor dever fazer delicadamente, sem esfregar, nem usar esponja spera. Aps o banho, depois de secar o corpo, procure secar bem a pele ao redor do estoma para poder ser colocado outro dispositivo. O senhor est entendendo Sr. F.? Estou sim, Enfermeira. O senhor deve expor a pele periestomal, sempre que possvel, aos raios solares da manh, durante 15 a 20 minutos, tendo o cuidado de proteger a ileostomia com gaze umedecida para no causar ressecamento

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da mucosa do estoma. Tenha muito cuidado com a presena de insetos, em particular as moscas, para no entrarem em contato com a pele periestomal e principalmente com o estoma. O senhor no pode utilizar substncias agressivas pele como ter, lcool, benzina, colnia, tintura de benjoin, mercrio ou merthiolate, pomadas ou cremes, pois tais produtos ressecam a pele e causam reaes alrgicas ou mesmo ferimentos. Bom ... j falamos de como esvaziar e retirar o dispositivo e de como fazer a limpeza. O senhor tem alguma pergunta, Sr. F.?

Sim, eu tenho algumas, Enfermeira Graa. Ento vamos l, pode perguntar. Enfermeira Graa, a senhora falou de como trocar o dispositivo, porm eu gostaria de saber qual o momento de trocar a placa da pele. Boa pergunta Sr. F.. necessrio que o senhor conhea a durabilidade e o ponto de saturao, ponto mximo de durabilidade do dispositivo. Para isso, deve observar, por exemplo, a colorao da placa protetora. Esta placa feita de resina sinttica e tem a cor amarela, est vendo? O senhor dever fazer a troca do dispositivo quando a placa estiver quase que completamente branca, esse o ponto de saturao, ou ento quando notar sinais de vazamento, mesmo que sejam pequenos. Entendeu?

Sim. Outra pergunta. Todas as vezes que eu for tomar banho preciso trocar o dispositivo? No. O senhor deve aproveitar a hora do banho para trocar o dispositivo porque mais fcil descolar o adesivo e fazer a higiene do estoma e da pele ao redor. Porm nem sempre necessrio fazer a troca do dispositivo. Poder aproveitar antes do banho s para esvazi-lo e lav-lo internamente com gua corrente. Neste caso, antes do banho, ir cobrir seu dispositivo usando um plstico e fitas adesivas para proteg-lo, impedindo assim que a gua molhe o dispositivo e o solte. Isto vai garantir maior durabilidade da placa e integridade da pele ao redor do estoma.

Mais uma pergunta. Quantas vezes por dia eu tenho que esvaziar o dispositivo de ileostomia? Sr. F., os dispositivos de ileostomia devero ser esvaziadas quando estiverem com pelo menos 1/3 de enchimento, para que ele no pese muito e descole da pele. Aproveite esse momento tambm para lav-lo internamente com gua corrente. Mais alguma pergunta Sr. F.?

No senhora. Ento vamos falar agora dos cuidados que devemos ter ao colocar o dispositivo de modo correto. Vejamos. Muitas vezes o dispositivo no pr-cortado, como este aqui (mostrar o sistema mencionado ao paciente).

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Casos Clnicos Captulo 5

Neste caso, o senhor far uso do medidor que acompanha o produto e ir ento medir o tamanho do seu estoma e recortar a placa do tamanho adequado ao seu estoma. Em outros casos, o orifcio que vem na placa menor que o estoma e ser ento necessrio recortar um pouco mais a rea de aderncia do dispositivo, pois o orifcio de abertura deve ser igual ou no mximo 3 mm maior que a ileostomia. Para isso, tornase necessrio certificar-se do tamanho correto do estoma. Eu sugiro que em ambos os casos o senhor corte o dispositivo antes de iniciar o banho, para que ao final j esteja pronto para ser adaptado. Outra coisa, Sr. F.. Para melhor fixao da placa pele, os pelos ao redor do estoma devem ser aparados bem curtos com tesoura. Caso utilize aparelho de barbear, faa o movimento sempre no sentido do crescimento do pelo para evitar a foliculite, que a inflamao do local onde o pelo nasce. Vamos ver agora como fazer a colocao da placa. Quando estiver em casa, ou em todos os momentos, disponha sempre de um espelho, porque facilita a visualizao do procedimento. O senhor dever ficar em frente ao espelho, retirar o papel que protege a parte que ficar aderida pele e segur-la com as duas mos. Procure posicionar o estoma em frente ao espelho, preferencialmente procure esticar o corpo na hora da colocao. Ao adapt-la, inicie de baixo para cima, parte por parte, procurando encaix-la no orifcio feito na bolsa da ileostomia conforme estou fazendo, est vendo? Evite deixar rugas, pregas ou bolhas de ar que facilitem vazamento do efluente, causando posterior descolamento. Certifique-se de que a placa esteja bem presa pele e adapte a bolsa, certificando-se de que esteja firmemente encaixada placa para no haver vazamentos, e depois coloque o cinto. O senhor tambm deve evitar usar roupas, elsticos e cintos que pressionem a sua ileostomia, mas poder usar praticamente as mesmas roupas que usava antes. Os dispositivos usados atualmente so quase imperceptveis sob as roupas. O senhor deve acondicionar o dispositivo reserva em lugar arejado, limpo, seco e ao abrigo da luz solar. Para o seu conforto e segurana, dever ao sair de casa levar sempre um kit contendo: dispositivo reserva, toalha de mo, sabonete neutro, recipiente contendo gua limpa e um saco plstico.

Nossa muita coisa! Espero conseguir fazer os cuidados direito, mas fico tranqilo, j que levarei comigo o manual. Mas tem uma coisa que est me torturando.

O que , pode falar tudo o que o senhor tiver vontade.

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Aes de enfermagem para o controle do cncer

A senhora me desculpe, mas eu estou muito nervoso com um problema, a senhora sabe, eu tenho 54 anos, sou casado e tenho minha vida com a minha esposa, como eu vou fazer com isso?

Vamos por passos como ns fizemos com a troca do dispositivo. Est bem. O senhor pode ficar calmo, porque a maioria das coisas de que falaremos tambm tem no manual. Este um problema que aflige a todas as pessoas que so ostomizadas e que tm vida sexual ativa. Ento vamos l.

Dever sempre manter-se com boa higiene pessoal, esvaziando sempre que necessrio o dispositivo e certificando-se de que esteja fechado antes da atividade sexual.

Alm disso, dever evitar alimentos que causem gases e odores fortes. Os dispositivos opacos podem ser utilizados, caso o transparente cause constrangimento ao senhor ou sua esposa. importante tentar manter o senso de humor. Caso haja, alguma intercorrncia, finalize a atividade sexual no chuveiro.

Pode ainda experimentar variadas posies durante a atividade sexual. Isso pode ser de grande ajuda, mas tenha cuidado para que no traumatize ou irrite a sua ileostomia.

O senhor j ouviu falar na Associao dos Ostomizados? J sim, mas no sei bem o que . Na Associao, o senhor encontrar vrias pessoas que tambm possuem ostomias, e ter mais oportunidade de trocar experincias, que acredito facilitaro sua convivncia com a nova situao.

Eu gosto muito de sair e receber visitas em casa. O que devo fazer para no ficar atrapalhado com isso? Ah ... poder em breve fazer as mesmas coisas que fazia antes, sair, viajar, caminhar, mas dever seguir as orientaes sobre os alimentos que influenciam diretamente no hbito intestinal. Com o tempo poder se alimentar quase que da mesma forma que fazia antes. Contudo, ter que tomar alguns cuidados importantes, como por exemplo: ao experimentar um alimento novo, faa-o em pequenas quantidades e em dias em que no realizar grandes atividades. Procure descobrir como seu organismo reage a cada tipo de comida. Alguns alimentos so de carter constipante, como a abbora e o arroz branco. Outros so laxativos, como as frutas cruas, bagaos de frutas, feijo. Semilaxativos so o iogurte, sucos de frutas coados. Os redutores so as frutas perfumadas, como a ma, e o iogurte sem soro. So neutralizantes de odores nas fezes a cenoura, o chuchu, espinafre. Os produtores de odores desagradveis so a cebola e o alho cru, ovos cozidos, repolho, brcolis, couve flor, feijo, frutos do mar e peixes. Entre os formadores de gases esto os

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prprios frutos do mar, leguminosas (feijo, gro-de-bico, lentilha e outros), os ovos, o acar branco ou mascavo e as bebidas gasosas, queijos (gorgonzola, parmeso, e outros), isso s para o senhor ter uma idia. Bom, Sr. F., o senhor tem alguma dvida em relao ao que acabamos de conversar? Sim. A senhora me dar um livro com esses alimentos, como esses que me mostrou? Eu no, porque agora irei encaminh-lo pessoa mais indicada para falar sobre a sua dieta, que a nutricionista. Ela que ir esclarec-lo e fornecer um manual com as orientaes, certo? Com certeza. J ia esquecendo, tambm vou encaminh-lo assistente social e psicloga. Antes disso vou marcar seu retorno para reavaliao em sete dias e fornecer os dispositivos e o p para as trocas.
O Sr. F.R.L., retorna ao ambulatrio para consulta subseqente, quando foi observada regresso da dermatite de contato. Optamos por manter o mesmo dispositivo, pois o ideal para uso em ileostomia. Tambm mantivemos o p para melhor fixao do dispositivo, j que a pele encontra-se em processo de cicatrizao. Foi realizada nova orientao quanto ao manuseio do dispositivo e marcada nova consulta em sete dias, para nova reavaliao. Paciente retorna com processo cicatricial da pele periestomal, orientado quanto suspenso da utilizao do p e manuteno do dispositivo de duas peas.

Sr. F., como est sua alimentao e a sua adaptao nova condio de ostomizado? Ainda estou no perodo de adaptao, pois ainda encontro dificuldades para realizao de minhas atividades, porque as fezes saem o tempo todo. Infelizmente, no seu caso, as fezes saem o tempo todo, porque so lquidas, e na parte inicial do seu intestino, no h como reter essas fezes. O que o senhor pode fazer ingerir, como eu disse na consulta anterior, mais alimentos constipantes e fazer menos uso, ou no fazer uso, dos alimentos laxativos, alm de no se alimentar nos horrios prximos s suas atividades. Assim, poder diminuir a quantidade e a caracterstica das fezes. O senhor ainda tem alguma dvida? No senhora. Eu vou encaminh-lo novamente nutricionista para adequar melhor a

sua dieta.

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Est bem. O senhor j foi Associao dos Ostomizados?

Sim senhora, sabe que eu gostei muito de l, bem que a senhora tinha razo. Aprendi com outras pessoas que tm o mesmo problema que eu, um monte de coisas, e so pessoas como eu, com um emprego, com esposa, filhos, que aprenderam a conviver com a ostomia e hoje levam a vida mais ou menos como era antes. Eu ainda vou chegar l. Ah, que bom Sr. F.. Assim fico contente e mais tranqila.

Questes para reflexo ou discusso com seus colegas e professores


-Quais foram as orientaes mais importantes para o tratamento do paciente durante a consulta de enfermagem? -Qual a importncia de ser colocada toda a realidade ao paciente sobre seu caso de sade? -Ser que a informao dada ao paciente sobre o seu autocuidado colaborou para sua sade e independncia pessoal?

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Casos Clnicos Captulo 5

CASO CLNICO 5

ABDOME

CONSULTA DE ENFERMAGEM O Sr. A.M.F. 65 anos, sexo masculino, negro, natural de Salvador, BA, residente no Rio de Janeiro, solteiro, dois filhos, catlico, borracheiro, matriculado na seo de abdome do Hospital do Cncer I / INCA, com queixa de dor epigstrica, disfagia e anorexia h mais ou menos 6 meses, com perda ponderal de 10 kg neste perodo, tendo sido tratado em outra instituio como gastrite. Paciente com resultado de endoscopia digestiva alta (EDA) de adenocarcinoma gstrico, com indicao cirrgica de esofagectomia parcial + gastrectomia de tero proximal + jejunostomia, com reconstruo de trnsito. Observe o dilogo entre a Enfermeira Simone e o Sr. A.M.F. durante a Consulta de Enfermagem, realizada no momento da internao e j orientado para o pr-operatrio: Bom dia, Sr. A., sou a enfermeira Simone. Irei tratar do senhor durante este perodo de internao; ns vamos conversar e tirar qualquer dvida que o senhor tenha. J li seu pronturio e preciso lhe fazer outras perguntas. Estou sabendo do seu caso e da sua dor no estmago. O senhor observou mais alguma coisa alm disso? Sangramento, nuseas ou vmitos? Tenho tido vmitos neste ltimo ms. Pouca quantidade, mas todo dia. O senhor alrgico a algum remdio ou alimento? No, at antes deste problema eu comia de tudo. Teve diabetes, hipertenso arterial, tuberculose, pneumonia, ou outras doenas? No senhora. Somente catapora e sarampo quando era criana. J fez alguma cirurgia? Sim, quando sofri um acidente de carro e quebrei uma perna. Mas no tive nenhuma complicao, foi tudo bem. O senhor fuma ou j fumou? Sim, fumo mais ou menos um mao por dia. J se vo mais de 50 anos que eu fumo. Costuma beber ? Adoro uma cervejinha nos finais de semana e uma pinga tardinha com os amigos, depois do trabalho. Na sua famlia j teve caso de cncer? A minha tia por parte de me teve cncer na mama. Seus pais so vivos? Tem irmos? No, meus pais j so falecidos. Meu pai eu no sei do que foi, e minha me morreu com problemas no corao. Tenho trs irms e um irmo. Todos com uma sade de "ferro". Sr. A., o seu mdico j conversou com o senhor sobre a sua doena?

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Ele me disse que eu tenho um tumor no estmago, e que o tratamento s pode ser realizado com cirurgia. S sei que vai ter que tirar um pedao do meu estmago. O mdico falou que o senhor ter que fazer preparo intestinal para a cirurgia? Falou sim, que eu vou ter que tomar leo de rcino, fazer lavagem e comer somente caldos, sucos, ch e mate. O preparo importante e o seu intestino precisa ficar bem limpo, para no ocorrer eliminao de fezes durante a cirurgia, porque se isso acontecer poder complicar a sua cirurgia. O mdico lhe falou como o senhor vir do Centro Cirrgico? No senhora. Bem, a sua cirurgia tanto pode retirar um pedao do estmago como pode retirar um pedao tambm do esfago, sabe por qu? Como o esfago fica logo acima do estmago, s vezes o tumor invade o rgo vizinho, conforme esse desenho (mostra o desenho). Ao acordar da cirurgia, estar com vrios tubinhos que sero utilizados na sua cirurgia, no se assuste, vou explicar. O senhor vir com uma sonda no nariz, que com certeza ser o que mais ir incomod-lo, como esta aqui (mostrar a sonda), ela serve para drenar o lquido que fica no estmago e evitar vmitos, porque o seu estmago, depois da cirurgia, vai ficar algumas horas sem funcionar. Alm dessa sonda no nariz, ter tambm uma sonda para recolher a urina (como esta aqui, mostrar ao paciente), um dreno para recolher as secrees que ficam acumuladas na barriga e outro dreno no trax, como estes (mostrar os tipos de dreno). Um momento! A senhora est me mostrando todo este material e est dizendo que tudo isso vai ficar em mim? E isso depois sai? No precisa ficar preocupado, pois todo esse material ser colocado no Centro Cirrgico quando estiver anestesiado, e o tempo de permanncia ser curto. A sonda que coleta urina ser retirada at o segundo dia aps a cirurgia, assim como a sonda do nariz. Os drenos normalmente so retirados at o oitavo dia aps a cirurgia e eles so fundamentais para o seu tratamento e recuperao. O senhor entendeu? Podemos conversar com calma sobre suas dvidas. Sim, compreendi. O senhor vir tambm com curativos no local da cirurgia, nos drenos, na jejunostomia e esofagostomia. Por falar em jejunostomia e esofagostomia, o senhor sabe o que so estes nomes e para que servem? No senhora, para que so? Depois da cirurgia no poder se alimentar pela boca porque o seu estmago estar com pontos. Para que cicatrizem bem, o mdico colocar uma sonda como esta (mostrar ao paciente a sonda da jejunostomia) e far um corte do lado esquerdo do seu pescoo para a sada de parte

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da saliva, porque no poder engolir nada, nem mesmo a saliva. Mas tudo isto temporrio. medida que h a cicatrizao dos pontos internos, o senhor voltar a se alimentar pela boca e voltar a engolir a saliva normalmente. Pois bem, a sua cirurgia ser amanh e hoje ento ser feita a lavagem intestinal; a partir das 22 horas, o senhor vai ficar em jejum. Mesmo que lhe ofeream alimentao aps esse horrio, por favor no aceite! Ser colhido sangue para exame, iniciada a medicao e instalado o soro. Agora, Sr. A., vou examinar o senhor. Por favor, deite aqui nessa maca.
O exame fsico mostrou: paciente emagrecido, lcido, respondendo coerentemente s solicitaes verbais por meio de palavras. Deambulao preservada, hipohidratado, normocorado, aciantico, anictrico, eupnico, normotenso, normocrdico, afebril. Prtese em arcada superior, sem leses de mucosa oral. Ausncia de linfonodomegalias cervicais e axilares. ausculta pulmonar, murmrios vesiculares universalmente audveis. Abdome flcido, doloroso palpao em regio epigstrica, peristalse presente, timpnico percusso. Turgor e elasticidade da pele diminudos. Refere eliminaes vesicointestinais espontneas e preservadas. Ausncia de linfonodomegalias inguinais. Membros inferiores livres de edemas, apresentando boa perfuso perifrica e cicatriz cirrgica em membro inferior esquerdo.

Aps Exame Fsico


Vou encaminh-lo enfermaria, onde ficar internado durante o perodo de tratamento. Aps a cirurgia ,ficar por algumas horas na sala de recuperao ps-anestsica, e tambm poder em algum momento do seu ps-operatrio passar pela Unidade de Terapia Intensiva (UTI), onde ficam alguns dos nossos pacientes quando necessitam de maior assistncia. Isso no quer dizer que o senhor esteja em estado grave ou que tenha ocorrido alguma coisa errada. O senhor tem alguma dvida, ou quer perguntar mais alguma coisa? Dvidas, eu tenho vrias, relacionadas com a prpria doena. Da cirurgia a senhora j me explicou tudo, mas no momento o pior o medo da cirurgia, da anestesia, de sentir dor, de saber se vou ficar curado. Suas dvidas em relao doena ns tiraremos durante o perodo que o senhor estiver aqui conosco. Em relao ao medo, isso normal porque todos tm, mas eu posso lhe garantir que no precisa se preocupar com isso, pois hoje temos os melhores recursos e a equipe que est tratando do senhor excelente, com profissionais especializados e experientes. Em relao dor, a mesma coisa. No vai senti-la desnecessariamente, pois hoje existem medicamentos e tcnicas que so muito eficazes. A tcnica anestsica, os medicamentos e a aparelha

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gem utilizadas hoje garantem uma melhor recuperao do doente, porque facilitam o cirurgio a fazer melhor e mais rpido o seu trabalho. E em relao cura, posso garantir que estaremos fazendo tudo com este objetivo, mas nem tudo depende s de ns! Depender de vrias situaes como, por exemplo, a sua resposta ao tratamento. Isso depende do organismo de cada pessoa e da prpria evoluo da doena. Boa sorte, irei v-lo em seguida.

Questes para reflexo


- Qual a importncia da Consulta de Enfermagem na fase pr-operatria? - Qual a importncia da relao enfermeiro-paciente neste momento? - Ser que a informao dada ao paciente sobre sua cirurgia e seu ps-operatrio colaborou para sua recuperao ou deixou o paciente mais tenso?

Aps as orientaes e encaminhamento do paciente, a enfermeira foi tomar providncias quanto s outras rotinas. A enfermeira Simone realizou o planejamento assistencial para o tratamento, recuperao da sade e reabilitao do paciente. Isto foi possvel porque ela abordou em sua entrevista elementos essenciais e o exame fsico inclua a busca de sinais relevantes para o planejamento dos cuidados ao paciente. Ela levou em considerao que o Sr. A., ser submetido a uma cirurgia curativa, de grande porte, conservadora e potencialmente contaminada . Com base na taxonomia de NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) foram estabelecidos os seguintes diagnsticos:

dficit de conhecimento relacionado doena e seu tratamento; ansiedade relacionada ao conhecimento insuficiente das rotinas do pr
e do ps-operatrios;

conforto alterado devido presena de vmitos, dor e diagnstico; dficit hdrico relacionado ingesta oral reduzida e perda anormal de
lquidos pelos vmitos;

disfagia por estenose da luz esofagiana; diarria conseqente ao preparo intestinal para cirurgia; medo relacionado cirurgia; anorexia relacionada patologia.

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Releia o dilogo entre a enfermeira e o paciente. Correlacione as questes abordadas conforme os diagnsticos citados anteriormente e analise prioridades a serem includas no planejamento assistencial.

O plano assistencial para o pr-operatrio feito pela enfermeira Simone poderia ser sistematizado assim: orientar e explicar quanto doena; determinar o nvel de compreenso sobre o procedimento cirrgico; avaliar o nvel de ansiedade do paciente e da famlia; fornecer instrues quanto ao tipo de cirurgia, preparo intestinal, sensaes e aparncias; explicar todos os procedimentos, seus motivos e importncia; facilitar a ingesto oral ou observar a necessidade de SNE; reduzir ou eliminar os fatores que alteram a nutrio; manter dieta sem resduo, mais laxante at 22h da vspera da cirurgia, aps este horrio iniciar dieta zero; ministrar lavagem intestinal at retorno claro; realizar reposio hdrica e eletroltica devido ao preparo pr-operatrio; ministrar reposio sangnea no caso de hematcrito baixo; observar nvel de conscincia, sono e repouso; observar sinais de hipoglicemia; observar presena, aspecto e quantidade dos vmitos; observar distenso gstrica e sangramento; instituir medidas que protejam e dem conforto ao paciente; investigar localizao da dor, intensidade, freqncia e durao; proporcionar o alvio ideal da dor com os analgsicos prescritos; reduzir ou eliminar os estmulos nocivos como: astenia e anorexia; acompanhar os fatores e as caractersticas relacionadas ao dficit de volume; reduzir ou eliminar os fatores causais do dficit de volume; observar as eliminaes intestinais quanto s suas caractersticas (retorno limpo); investigar as caractersticas e os fatores relacionados ingesto nutricional inadequados; coletar sangue para piloto (tipagem sangnea, prova cruzada); ministrar pr-anestsico, conforme prescrio mdica, s 22h da vspera e 6h do dia da cirurgia; observar aceitao do preparo, assim como a dieta, eliminaes vesicointestinais; verificar sinais vitais e sinais de hipovolemia; encaminhar ao banho de asperso com clorohexidina na manh da cirurgia;

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encaminhar o paciente ao Centro Cirrgico munido de pronturio com


registro de encaminhamento, exames, prescrio mdica, evolues de enfermagem e mdica; realizar em caso de extrema necessidade, tricotomia no Centro Cirrgico.

Cuidados no ps-operatrio imediato


Paciente retornou do centro cirrgico em ps-operatrio imediato de esofagectomia parcial + gastrectomia de tero proximal + jejunostomia e reconstruo de trnsito, acordado, respondendo s solicitaes verbais coerentemente, normocorado, hidratado, anictrico, aciantico, eupnico, normocrdico, normotenso, normotrmico. Sonda nasogstrica (SNG) em sifonagem, dando sada secreo amarelo-acastanhada. Esofagostomia esquerda dando sada secreo amarelada em pequena quantidade de aspecto fluido, orientado para no deglutir a saliva, foi entregue uma compressa cirrgica para que possa ento eliminar a saliva. No apresenta sinais de enfisema subcutneo nas regies cervical e torcica; hidratao venosa em acesso perifrico por jelco em Membro Superior Direito (MSD) sem sinais flogsticos, fluindo bem. Inciso cirrgica abdominal apresenta sutura ntegra sem rea de tenso, sangramento ou sinais flogsticos. Jejunostomia em sifonagem, dando sada secreo esverdeada. Dreno tubular em selo d'gua em flanco direito, dando sada secreo hemtica. Diurese amarelo citrino por sonda vesical. Eliminaes intestinais ausentes. Abdome flcido doloroso palpao, peristalse ausente, timpnico percusso. Cateter peridural para analgesia. Membros inferiores livres de edemas e aquecidos. Instalado balano hdrico para controle e curva trmica.

Comentrio
O que importante nas primeiras 24 horas? Instituir medidas que protejam e dem conforto ao cliente; avaliar o nvel de conscincia e ansiedade do cliente; monitorar os sinais vitais; observar ferida operatria quanto ao sangramento, presena de sinais flogsticos, presena de rea de tenso e integridade da sutura; manter curativos de stio operatrio, jejunostomia, esofagostomia e drenos limpos e secos; avaliar e anotar quantidade e aspecto das drenagens. Atentar para sangramento, presena de sinais flogsticos e realizar curativos dos steos dos drenos;

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Casos Clnicos Captulo 5

controlar a instalao do balano hdrico; observar local da puno venosa, mantendo o acesso para a hidratao
prvea e administrar a medicao prescrita para esta via; iniciar curva trmica; avaliar o nvel de ansiedade da famlia; investigar localizao da dor, intensidade e durao; proporcionar o alvio ideal da dor com os analgsicos prescritos; acompanhar a resposta medicao para o alvio da dor; acompanhar os fatores e as caractersticas relacionados ao dficit de volume; reduzir ou eliminar os fatores causais do dficit de volume; observar presena, aspecto e quantidade dos vmitos, durao e sua freqncia e intervir com antiemticos prescritos; observar distenso gstrica; avaliar presena de enfisema subcutneo nas regies cervicais e torcica.

No segundo dia de ps-operatrio


O paciente mantendo-se lcido, normocorado, hidratado, anictrico, aciantico, eupnico, normocrdico, normotenso, normotrmico. Esofagostomia mantendo drenagem amarelada, fluida, em pequena quantidade. Sem sinais de enfisema subcutneo nas regies cervical e torcica; SNG dando sada secreo amarelada 150 ml nas 24h. Hidratao perifrica sem sinais flogsticos em MSD , fluindo bem. Jejunostomia em sifonagem dando sada secreo esverdeada 60ml nas 24h. Dreno tubular em selo d'gua em flanco direito dando sada secreo serosanguinolenta 320ml nas 24h. Diurese amarelo citrino por sonda vesical 1860ml nas 24h. Paciente referindo dor abdominal. inspeo apresenta abdomen distendido, peristalse dbil, doloroso palpao, timpnico percusso. Realizado analgesia pelo cateter peridural com melhora do quadro lgico em uma hora; mantida sonda vesical, devido ao efeito colateral de reteno urinria provocado pela morfina, sinais vitais mantidos estveis. Paciente apresentou vmitos aps administrao da morfina peridural, de mais ou menos 50ml de colorao esverdeada, melhorando aps a administrao de antiemtico. Realizados curativos de esofagostomia com Soro Fisiolgico (S.F.) e clorohexidina. Ferida abdominal que mantm-se em processo de cicatrizao, apresentando sutura ntegra sem rea de tenso, sangramento ou sinais flogsticos. Realizado tambm curativo da jejunostomia e do dreno abdominal, stios sem sinais flogsticos. Paciente estimulado e orientado para a mobilizao no leito e a deambulao, permanecendo duas horas sentado em poltrona aps ser encaminhado ao banho de asperso. Deambulou pela enfermaria com auxlio da enfermagem.

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Aes de enfermagem para o controle do cncer

A mobilizao e a deambulao precoce so importantes para a recuperao do paciente, pois favorece a drenagem, diminui os riscos de lcera de presso e infeces. O paciente dever ser encaminhado ao banho de asperso normalmente aps 48h de ps-operatrio. O primeiro curativo deve ser feito pela enfermeira, para avaliao da ferida operatria nas primeiras 24h. Os drenos tero que permanecer em sifonagem, neste momento, para drenagem das secrees e para evitar colees que podero causar infeces, dor, e outras manifestaes, complicando o quadro operatrio. Por isso importante a manuteno dos drenos prveos e uma monitorizao rigorosa pela Enfermagem quanto quantidade e aspecto das drenagens, atentando para o sangramento e presena de sinais flogsticos. O uso de morfina peridural pode provocar episdios de vmitos que devero ser monitorados pela Enfermagem.

No terceiro dia de ps-operatrio


O paciente mantendo-se lcido, normocorado, hidratado, anictrico, aciantico, eupnico, normocrdico, normotenso, normotrmico. Esofagostomia mantendo drenagem amarelada, fluida em pequena quantidade. Permanece sem sinais de enfisema subcutneo nas regies cervical e torcica; SNG dando sada secreo amarelada 100ml nas 24h , sendo retirada. Puncionado novo acesso venoso perifrico, mantendo a hidratao em Membro Superior Esquerdo (MSE), fluindo bem. Jejunostomia agora para gavage. Instalada hidratao 500ml de S.F. a 0,9% para correr em 24h por bomba infusora a 21ml/h. Dreno tubular em selo d'gua em flanco direito dando sada secreo serosa 250ml nas 24h. Diurese amarelo citrino por sonda vesical 1920ml nas 24h. Retirada sonda vesical. Paciente inspeo apresenta abdome distendido, peristalse presente, doloroso palpao, timpnico percusso. Paciente refere eliminao de flatos. Paciente sem queixa lgica, retirado cateter peridural. Realizado curativos de esofagostomia com soro fisiolgico e clorohexidina. Ferida abdominal mantm-se em processo de cicatrizao sem sinais flogsticos. Realizado tambm curativo da jejunostomia e do dreno abdominal, stios sem sinais flogsticos. Membros Inferiores (MMII) livres de edemas e aquecidos. Paciente hoje permaneceu mais tempo sentado na poltrona, tomou banho de asperso e deambulou pela enfermaria com mais confiana, porm ainda com ajuda da enfermagem. A manuteno do cateter vesical se d normalmente at o terceiro dia devido permanncia do cateter peridural para a analgesia, que realizada com a administrao de morfina, j que a mesma tambm provoca reteno urinria. A retirada do cateter peridural deve ser realizada no mximo at 72h; a retirada da sonda nasogstrica indicada quando a peristalse est presente e o dbito > 400 ml/24h.

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Casos Clnicos Captulo 5

Os relatrios subseqentes faziam as seguintes referncias: - mantm abdome flcido aps incio da dieta, sem presena de diarria, paciente refere eliminaes intestinais um pouco pastosas e eliminaes vesicais espontneas preservadas com 1910ml nas 24h. Normalmente no quarto dia de ps-operatrio, iniciada a alimentao pela jejunostomia, a partir do momento que j houve o retorno da peristalse. A dieta administrada em cinco tomadas de 100ml cada a 30ml/h por bomba infusora sendo aumentado o volume da ingesta gradativamente nos dias subseqentes, de acordo com a aceitabilidade do paciente, desde que no apresente diarria nem distenso abdominal. Mantido dreno abdominal at o stimo dia de ps-operatrio, com diminuio progressiva do seu dbito. Curativos mantendo-se sem sinais flogsticos. Normalmente este dreno permanece at o stimo ou oitavo dia, quando no mais haver a necessidade do mesmo por no ter mais drenagem. Neste instante feito um Raio X de trax ou abdominal para avaliao da retirada do dreno e estudo de anastomose.

No oitavo dia de ps-operatrio


O paciente vai ter alta hospitalar mantendo jejunostomia para gavage e dieta via oral zero, sendo orientado junto aos familiares quanto aos cuidados com a mesma. Fornecido material nutricional e para instalao da dieta. Marcado retorno ao ambulatrio mdico, sendo informado que a previso para retirada da jejunostomia em torno do trigsimo dia de ps-operatrio, para preservao da anastomose da reconstruo, iniciando a dieta via oral gradativamente, inicialmente associada dieta pela jejunostomia, at chegar necessidade calrica ideal. Orientado tambm sobre a importncia da mudana de alguns hbitos alimentares e do retorno em qualquer dia, caso haja alguma anormalidade. Observar a tabela 5.6, que apresenta o volume de drenagem no ps-operatrio mediato e os dias subsequentes.

Tabela 5.6 - Volume de drenagem no ps-operatrio mediato.

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Aes de enfermagem para o controle do cncer

Analise com os colegas a conduta de Enfermagem, tendo como base o quadro acima e os relatrios de Enfermagem.

O plano assistencial para o ps-operatrio mediato feito pela enfermeira Simone poderia ser sistematizado assim: instituir medidas que protejam e dem conforto ao paciente; observar nvel de conscincia diariamente; monitorar os sinais vitais; avaliar ferida operatria quanto ao sangramento, integridade da sutura, sinais flogsticos e evoluo da cicatrizao; avaliar, anotar quantidade e aspecto das drenagens e realizar curativos em stios dos drenos. Atentar para sangramentos, presena de sinais flogsticos: sonda nasogstrica; dreno tubular sub-heptico; jejunostomia; sonda vesical; observar e avaliar presena de enfisema subcutneo, cervical, torcico e abdominal; investigar localizao, intensidade e durao da dor; proporcionar o alvio ideal da dor com os analgsicos prescritos; acompanhar a resposta medicao para o alvio da dor; acompanhar os fatores e as caractersticas relacionados ao dficit de volume; reduzir ou eliminar os fatores causais do dficit de volume; observar presena, aspecto, quantidade, durao e freqncia dos vmitos, com interveno com antiemticos prescritos; observar distenso gstrica; verificar posicionamento da jejunostomia; avaliar esofagostomia quanto presena de sinais flogsticos e orientar ao paciente para que no degluta a saliva; avaliar o stio da puno venosa e realizar a troca a cada 72 horas, se for perifrica, ou sempre que necessrio; trocar o equipo de soro a cada 72 horas; manter o balano hdrico para monitoramento; manter a curva trmica; trocar o curativo diariamente e sempre que necessrio. Manter aberto quando estiver com ausncia de sinais flogsticos ou aps 48h; retirar a sonda vesical aproximadamente 24h aps a cirurgia (caso no haja oligria, instabilidade hemodinmica ou cateter peridural);

233
Casos Clnicos Captulo 5

retirar a sonda nasogstrica quando o dbito estiver <400ml/24h; retirar o dreno tubular no caso de dbito <100ml/24h - ctrico (aproximadamente no sexto dia);

orientar e estimular a mobilizao e a deambulao precoce; colher hemocultura em caso de febre; observar a presena de fstula, que uma complicao operatria; para
seja identificada, deve ser realizada a administrao de azul de metileno pela jejuno ou via oral. feita conforme solicitao mdica;

iniciar a hidratao com S.F. a 0,9% ou Soro Glicosado (S.G.) a 5% pela


jejuno, que deve ser feita aps o retorno da peristalse, devendo ser observada a aceitao durante a infuso nas 24h por bomba infusora (B.I.). A seguir inicia-se a dieta enteral, sendo administrada atravs de bomba infusora, devendo ser observada a presena de desconforto, distenso abdominal, diarria e vmitos, adequando o gotejamento;

observar se a perda ponderal significativa, devendo iniciar administrao de alimentao parenteral de acordo com a avaliao mdica, at reverso de quadro (7 a 10 dias);

colher urinocultura na retirada da sonda vesical de demora (SVD), aps


72h de permanncia ou na presena de urina turva;

orientar o paciente e familiares quanto ao manuseio e administrao da


dieta e gua pela jejuno, sendo reforado pela nutrio, no momento da alta;

encorajar a manter a ingesta nutricional adequada; orientar o paciente quanto importncia do auto-cuidado; orientar quanto permanncia da jejunostomia aproximadamente por
30 dias, com retorno progressivo da dieta por via oral, para preservao da anastomose da reconstruo;

agendar retorno ao ambulatrio para controle em 10 dias aps a alta


hospitalar.

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Aes de enfermagem para o controle do cncer

CASO CLNICO 6

CABEA E PESCOO

CONSULTA DE ENFERMAGEM Sr. R.C., branco, natural do Rio de Janeiro, deu entrada no setor de Triagem do Hospital do Cncer I com encaminhamento do mdico otorrinolaringologista da rede SUS, para avaliao de queixa de pigarro e rouquido constante. Na triagem; ao ser consultado, o mesmo refere que os sintomas j persistem h cerca de um ano e meio e que procurou o atendimento em vrios Postos de Sade, onde foi tratado de inflamao na garganta sem melhora do quadro. Resolveu procurar um mdico especialista, depois que assistiu um programa na televiso falando sobre inflamaes e cncer de garganta. Ao ser consultado, o mdico realizou uma laringoscopia indireta no consultrio e aps analisar o resultado o encaminhou para o Hospital do Cncer. O Sr.R.C. tem 46 anos, serralheiro, vivo, mora com duas irms solteiras. tabagista de um mao de cigarros por dia, h 33 anos, etilista de oito garrafas de cerveja em mdia por dia. Nega casos de cncer na famlia e quaisquer outras doenas de mais importncia. Foi encaminhado seo de Cirurgia de Cabea e Pescoo para diagnstico e tratamento. Aps anamnese e exame minucioso da cavidade oral e regio cervical foi encaminhado para realizar laringoscopia direta com bipsia e tomografia computadorizada para fins de classificao tumoral e estadiamento. Os exames revelaram presena de carcinoma epidermide moderadamente diferenciado, atingindo a corda vocal direita classificado, em T2 N0 M0. Foi ento agendada laringectomia parcial, solicitados exames pr-operatrios (Eletro Encefalograma - ECG, Rx trax, tipagem sangnea, hemograma e coagulograma completos e eletrlitos sangneos) e agendada a consulta de enfermagem para orientaes pr-operatria e de preveno de complicaes ps-operatria. Observe o dilogo entre a enfermeira e o Sr. R.C. durante a consulta previamente marcada:

Bom dia, vim para conversar com a senhora, conforme o mdico mandou. Como vai o senhor? Fez todos os exames que lhe foram pedidos? J fiz sim. No tenho me sentido bem ultimamente. O que est acontecendo? Tenho sentido muita dor de garganta e tenho engasgado muito quando como ou quando engulo saliva. Tambm aumentou muito a minha tosse quando deito noite.

O senhor sabe porque isso est acontecendo? O mdico j lhe explicou alguma coisa sobre a sua doena?

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Casos Clnicos Captulo 5

Ele falou que eu tenho um tumor na garganta, por isso que estou rouco, mas no explicou muita coisa no. Ele me disse que era por isso que eu teria que operar logo. Por isso que eu vim aqui hoje. Pois bem, vamos conversar sobre tudo isso. Seu tumor, conforme o mdico lhe disse, est na sua garganta. por causa dele que o senhor sente dor de garganta e engasga com facilidade. Ele fica bloqueando a passagem de alimentos e do ar. Tambm o tumor que faz o senhor tossir cada vez mais. Esse tumor cresce e por esse motivo que o mdico lhe disse que o senhor precisava operar o mais breve possvel. Quanto mais cedo, melhor para o resultado da cirurgia. A senhora sabe se este tumor um "cncer"? O que o mdico lhe falou? Ele disse que era cncer, mas eu gostaria de saber se maligno ou benigno. Isso ele no me disse. maligno sim. Mas seu tumor pequeno ainda e no est espalhado. Tem possibilidade de bom tratamento e de cura. Com relao a ser maligno ou no, tenho o seguinte a lhe dizer: hoje em dia a medicina evoluiu muito, as tcnicas de tratamento esto bem melhores, nosso hospital tem muitos recursos e nossos profissionais so muito bons. E como j lhe disse, seu tumor ainda pequeno. Tudo depende tambm do senhor; no sentido de fazer corretamente o seu tratamento, no faltando s consultas e seguindo todas as orientaes que lhe forem dadas. Isso significa que eu posso ficar curado? Claro. Mas para melhorar necessrio abandonar definitivamente alguns hbitos prejudiciais sua sade, como o fumo e a bebida. J conseguiu parar de fumar e beber? Procurou ajuda? J parei de beber porque procurei os Alcolicos Annimos na igreja. S falta parar de fumar, mas diminu muito o cigarro por causa da dor na garganta. Ultimamente ando muito nervoso, preocupado com esse problema, a a vontade de fumar maior. Mas eu prometo para a senhora que vou deixar de fumar tambm. O senhor sabe qual a cirurgia que vai ser feita? Eu no entendi direito, mas eu sei que o mdico vai cortar aqui (mostra a regio cervical). Bem ento vamos conversar sobre a sua cirurgia. O nome dela laringectomia parcial e a retirada de uma parte da laringe, a dentro da sua garganta, a qual est afetada pelo tumor. O senhor no sentir nada porque estar anestesiado. Para que o senhor possa se recuperar depois da cirurgia ser necessrio deixar sua garganta em repouso por algum tempo, ou seja sem a passagem de alimentos ou lquidos por ela. O senhor vai ento se perguntar: "Como poderei me alimentar e tomar remdios?". Para isso que ser colocada uma sonda durante a cirur

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Aes de enfermagem para o controle do cncer

gia, que um tubinho fino e delicado de borracha como este (mostra a sonda), que entra pelo nariz e vai at seu estmago, de maneira que o senhor poder se alimentar bem e tomar todos os seus remdios. Isso vai ficar para toda vida? No senhor. A sonda permanece apenas o tempo suficiente para a sua garganta cicatrizar. Isso leva aproximadamente 15 dias. Aps isso, retiramos a sonda com facilidade e ento o senhor reiniciar a alimentao, primeiro de forma lquida, passando para pastosa, como mingau ou pur, at conseguir comer slidos sem problemas. Agora, eu que lhe pergunto: se a cirurgia na garganta, como o senhor poder respirar logo depois? No tenho certeza, mas o mdico me disse que ia fazer um buraquinho no meu pescoo. isso mesmo? Exatamente. Este "buraquinho" se chama traqueostomia. feito para permitir a sua respirao. que a garganta fica inchada por dentro devido cirurgia e no permite passagem de ar suficiente, sendo necessrio fazer um pequeno corte onde ser colocado um tubo de metal chamado cnula, igual a este aqui (mostra a cnula). No seu caso, a traqueostomia ser temporria, ou seja, ser fechada mais tarde. No vou respirar pelo nariz? Enquanto regride o inchao da garganta, a respirao ser atravs da traqueostomia. Por isso to importante conservar a cnula limpa e protegida por um avental como este (mostra se possvel o avental de croch). Tambm importante que o senhor aprenda a trocar e a limpar sua cnula de traqueostomia em casa. No dependa de outros para respirar bem. mais seguro e confortvel que o senhor mesmo troque sua cnula. um procedimento fcil e no doloroso. Para isso o senhor receber treinamento na enfermaria e aqui no ambulatrio, alm de poder vir quantas vezes forem necessrias para tirar dvidas. Por enquanto, vou lhe dar o manual de orientaes para que o senhor possa "estudar" em casa e tirar suas dvidas antes da cirurgia. Com este "caninho" vou poder comer e falar? O lugar por onde passam os alimentos diferente deste por onde passa o ar. Para falar, enquanto estiver com a traqueostomia, basta fechar esta abertura (mostra a abertura da cnula) com o dedo. O senhor s vai poder falar porque a sua cirurgia ser parcial, porm toda cirurgia uma caixa de surpresas: a confirmao da parte a ser retirada vai depender do que o cirurgio vai encontrar na cirurgia. Se o tumor estiver espalhado, pode ser necessrio tirar um pedao maior. Neste caso, poder perder a capacidade de falar com esta voz que falamos rotineiramente. Porm, existe a reabilitao de outro tipo de voz atravs da fonoaudiologia. Mas isto ns s ficaremos sabendo depois da cirurgia, a conversaremos melhor sobre o assunto. De qualquer forma, no se

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Casos Clnicos Captulo 5

esforce para falar logo aps a cirurgia. Nos primeiros dias todas as pessoas ficam sem poder falar devido a este tipo de cirurgia. Use a escrita ou a gesticulao para se comunicar. Vou precisar de curativos depois da cirurgia? O curativo da cirurgia pequeno e muito simples. Na enfermaria, o senhor receber mais informaes e o material necessrio para fazer seus curativos, quando estiver de alta para sua residncia. Na verdade, o curativo mais importante para o seu caso a higiene da boca e os bochechos. Como o senhor ser internado na prxima semana, vou lhe fornecer material para que o senhor comece a fazer higiene oral a partir de hoje, j preparando esta regio para a cirurgia. Pense no seguinte: no corte da cirurgia podemos fazer um curativo, passar um anti-sptico e fechar com uma gaze e um esparadrapo. E dentro da sua garganta? O que poderamos fazer? A higiene da boca o verdadeiro curativo da sua garganta. Acelera a cicatrizao e evita infeco. Agora me sinto mais esclarecido com o que a senhora falou. Se eu tiver alguma dvida posso tirar com a senhora em outra ocasio? Claro que sim. Como j havia lhe dito, venha quantas vezes forem necessrias. Quero que o senhor fique craque neste assunto. Quanto mais o senhor souber, melhor ser a sua recuperao. Tudo de bom para o senhor ("apertar a mo do paciente") e boa sorte!
O paciente foi encaminhado pela enfermeira ao Servio de Psicologia, Nutrio e Fonoaudiologia para consulta pr-operatria e seguimento (follow-up) para acompanhamento. A cirurgia (laringectomia total) foi realizada um ms aps a admisso do paciente no hospital. Foi agendada uma consulta para o paciente reabilitao da voz na Fonoaudiologia. Aps 48 horas da alta hospitalar, o paciente compareceu para troca de curativos e nova consulta de enfermagem. Bom dia Sr. R.C., como que tem estado ? Estava aguardando sua vinda para saber se o senhor est fazendo tudo certinho, do jeito que lhe ensinamos. O paciente escreve em uma caderneta: "Graas a Deus estou bem!" "Quero saber se devo ferver a cnula todas as vezes que a lavo." Com certeza. por isso que lhe dei dois conjuntos completos de cnula. O senhor leu o manual que lhe dei? O paciente gesticula afirmativamente. Ento o senhor vai continuar lavando com gua corrente e sabo, ajudando com a escovinha. E sempre dever esterilizar, atravs da fervura por 10 minutos no mnimo. Guarde-a no recipiente com tampa e muito limpo, reservado exclusivamente para guardar as cnulas. Alguma dvida a mais? O paciente gesticula negativamente.

238
Aes de enfermagem para o controle do cncer

A sua cicatrizao muito boa. Est tudo timo com o senhor. Por favor no falte s consultas marcadas. Tem se alimentado direitinho? O paciente novamente escreve na caderneta: "Tenho me alimentado conforme a dieta que a nutricionista me passou. Pena no poder sentir o gosto! No fique ansioso porque daqui a alguns dias a sonda ser removida e ento o senhor comer pela boca novamente. Tem feito a higiene oral direitinho? O paciente faz sinal de positivo e mostra a sua boca bem limpa o que faz a enfermeira sorrir. Ento, volte daqui a dois dias para nova reviso. Ainda tem material para curativo em casa? O paciente gesticula que sim. Um abrao e qualquer coisa venha nos procurar.

Foram agendadas consultas de controle trimestral na seo de Cirurgia de Cabea e Pescoo. Superado o perodo de recuperao ps-operatrio, 30 dias aps, o paciente foi encaminhado ao Setor de Radioterapia para tratamento adjuvante de possvel doena residual.

Questes para reflexo


- Qual a importncia da confiana do paciente em relao a equipe multiprofissional, para seu tratamento? - Quais so as caractersticas de uma equipe interdisciplinar? E qual a diferena para uma equipe multiprofissional?

CONDUTA DE ENFERMAGEM SISTEMATIZADA Vrios so os problemas apresentados pelo portador de cncer de laringe. Todos eles so sinnimos de "doena grave" e podem afetar radicalmente a qualidade de vida do paciente. Dentre eles esto: difcil diagnstico precoce; obstruo de vias areas superiores (VAS); dificuldade na comunicao verbal; desnutrio conseqente disfagia e odinofagia; presena de doenas graves associadas ao etilismo e tabagismo; processo inflamatrio prvio ao tratamento oncolgico; medo de invalidez para o trabalho; medo de alterao da auto-imagem.

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Casos Clnicos Captulo 5

Discuta com o seu professor e colegas a conduta de enfermagem durante planejamento assistencial.

Comentrios
necessrio o planejamento assistencial para a recuperao da sade e reabilitao. O primeiro passo o levantamento dos diagnsticos afetados, segundo a Taxonomia e NANDA: dficit de conhecimento relacionado doena e seu tratamento; adaptao prejudicada relacionada ao etilismo e tabagismo; medo do insucesso do tratamento; ansiedade relacionada no satisfao de necessidades bsicas como comer, respirar e falar; funo respiratria prejudicada devido obstruo das vias areas superiores (VAS) e traqueostomia; risco para aspirao relacionado cirurgia e traqueostomia; risco para sufocao relacionado presena de crostas de secreo pulmonar em cnula traqueal; comunicao verbal prejudicada relacionada resseco das cordas vocais; distrbio na auto-imagem relacionado cirurgia e tratamento radioterpico; deglutio prejudicada advinda do comprometimento da laringe e da cirurgia; nutrio alterada por ingesta menor do que as necessidades corporais devido disfagia e anorexia (efeito colateral da radioterapia); risco para manuteno do lar prejudicada relacionado impossibilidade de exercer a mesma profisso (serralheiro); risco para infeco relacionado abordagem cirrgica de trato orotraqueal; mucosa oral alterada devido radioterapia da cabea e pescoo; integridade da pele prejudicada relacionada cirurgia, infeco psoperatria e radioterapia posterior; intolerncia atividade relacionada fadiga por efeito colateral da radioterapia; distrbio na auto-estima relacionado alterao da imagem corporal, incapacidades funcionais e estado depressivo; dficit de lazer relacionado monotonia do confinamento; conflito de deciso relacionado mudana de carreira e perda temporria da capacidade produtiva; risco para solido relacionado aparncia desfigurada.

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Aes de enfermagem para o controle do cncer

Fundamentado nos diagnsticos de enfermagem, o enfermeiro poder traar sua conduta assistencial. Esta dever ser sempre flexvel, de forma a atender as prioridades do paciente e seus familiares. O enfermeiro dever ter como imprescindvel para o paciente a orientao, a educao para a sade e o autocuidado, j que o portador de tumores de cabea e pescoo tem alto risco para rejeio ou abandono do tratamento.

ORIENTAES DE ENFERMAGEM

Pr-operatrio Informar quanto doena e suas implicaes; informar quanto a fatores de risco, como o tabagismo e o alcoolismo, e
informar sobre servios de apoio como Alcolicos Annimos e Narcticos Annimos;

informar quanto s rotinas institucionais e os servios disponveis para o


seu tratamento;

informar quanto aos tratamentos propostos e suas conseqncias


(cirurgia, radioterapia ou quimioterapia);

proceder consulta de enfermagem (anamnese e exame fsico com


nfase na inspeo da cavidade oral);

treinar para o auto-exame da boca; educar para higiene bucal correta e encaminhar para servio de
odontologia, se necessrio;

avaliar capacidade de deglutio (grau de disfagia e odinofagia) e status


nutricional. Se necessrio, fazer cateterismo nasoenteral;

informar quanto possvel obstruo das vias areas superiores e sobre


o que fazer em casos emergenciais;

atentar para que caso j exista traqueostomia, educar paciente e


familiares quanto manuteno e manuseio da mesma;

informar quanto s formas de comunicao (mmica facial e redao); atentar, em caso de tratamento cirrgico, para proceder o preparo
adequado da pele e dos cabelos;

encaminhar para suporte alimentar pelo servio de nutrio; encaminhar paciente e familiares para suporte pelo servio de
psicologia e/ou psiquiatria;

encaminhar para assistncia do servio social.

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Casos Clnicos Captulo 5

Ps-operatrio Promover drenagem da face e do pescoo (posicionar em semi-fowler,


sentar o paciente o mais precocemente possvel e checar drenos suctores); manter permeabilidade em VAS com aspirao endotraqueal, umidificao contnua e cnula traqueal limpa com balonete insuflado (para impedir a aspirao pulmonar); checar permeabilidade de Sonda Nosagstrica Enteral (SNE) e instalar suporte nutricional; promover medidas higienizadoras da cavidade oral e do traqueotoma; manter curativo cirrgico limpo e seco; monitorar o dbito de drenagem pela fstula e mant-la com curativo de suave compresso; proceder coleta peridica de material para exame microbiolgico e comunicar resultados ao cirurgio; monitorar sinais de sangramento e de infeco no stio cirrgico; instituir mecanismos de comunicao no verbal com o cliente; estimular participao do cliente em atividades de lazer; treinar e estimular a participao de familiares nos cuidados com o paciente (traqueotoma, sonda nasoenteral (SNE), higiene, comunicao); solicitar orientao do servio de fisioterapia para reabilitao dos movimentos do pescoo, ombro e brao afetados pela resseco do nervo espinal; encaminhar para treinamento no servio de fonoaudiologia. Os resultados mnimos esperados do planejamento assistencial e educativo so os seguintes: conhecimento da doena e de seus fatores predisponentes; eliminao ou reduo dos mecanismos geradores de medo e estresse; adeso total do paciente e seus familiares ao tratamento proposto e ao controle do cncer; participao integral no plano de reabilitao motora e da voz; boa assimilao do plano de cuidados domiciliares e de preveno de complicaes (higiene corporal e bucal, curativos, manuteno das VAS, nutrio enteral, auto-exame da boca, aderncia a programas de autoajuda para abandono de dependncias qumicas, etc.); participao efetiva do paciente e seus familiares no programa de suporte psicoterpico; controle dos efeitos colaterais inerentes ao tratamento cirrgico e radioterpico; mecanismo satisfatrio de comunicao no verbal; boa adaptao do paciente rotina social e vida produtiva;

242
Aes de enfermagem para o controle do cncer

conhecimento dos sinais e sintomas de recidiva do cncer (disfagia,


odinofagia, obstruo das VAS, sangramentos, infeces freqentes de VAS, linfonodos cervicais palpveis, dores sseas); conhecimento do cronograma de controle peridico da doena.

Temas para discusso


- Qual a importncia que a educao para a sade teria tido para o Sr. R.C., em termos de: promoo de sade; preveno da doena; busca de assistncia mdica no incio da sintomatologia? - Caso o Sr. R.C. tivesse tido um diagnstico precoce ele poderia no ter perdido a laringe? Que repercusso isso lhe traria? - possvel tratar um paciente como o Sr. R.C. na ausncia do envolvimento da equipe multiprofissional e sem a educao para o auto-cuidado? Por qu? - Que ao de enfermagem teria mais impacto, na situao do Sr. R.C.: educao para a sude ou educao para o auto-cuidado?

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Casos Clnicos Captulo 5

CASO CLNICO 7
CONSULTA DE ENFERMAGEM

HEMATOLOGIA

B.C.S., 6 anos, sexo feminino, branca, natural de Resende, deu entrada no setor de Oncologia Peditrica do Instituto Nacional de Cncer/ INCA com encaminhamento do seu pediatra para investigao diagnstica e tratamento, sendo internada no setor de hematologia. Histria da doena pregressa: Incio da doena h mais ou menos 5 meses, com dores em articulaes de membros superiores e inferiores e dificuldade de deambulao, sendo diagnosticada febre reumtica. Fez na ocasio uso de analgsico e antiinflamatrio com pequena melhora. Evoluindo posteriormente com hipertermia, anorexia, palidez e emagrecimento. Exame hematolgico evidencia blastos no sangue perifrico. Exame fsico: Criana aptica, pouco comunicativa abordagem, eupnica, taquicrdica, febril, hipocorada +++/ 4 , emagrecida, pele com turgor e elasticidade normais, boa perfuso perifrica, rede venosa visvel, adenomegalias cervicais bilaterais, ausculta cardaca e pulmonar normais, abdome indolor palpao, peristalse intestinal presente, apresenta incontinncia urinria, no deambula , refere dor em regio lombar e ao manusear o joelho esquerdo, edemas dos membros inferiores ++/4. TPR: 37,8C / 106bpm / 20irpm / PA: 90 x 50mmHg / Peso: 23 Kg / Altura: 136cm. Encaminhado parecer mdico para a clnica da dor.

1 Dia de Internao
Observe o dilogo entre a Enfermeira Fabiana e a me da criana no ato da internao: Bom dia, meu nome Fabiana, sou enfermeira do planto de hoje. Eu j li o pronturio da B.C.S. e observei que ir fazer alguns exames para fechar o diagnstico. Que exames so esses? So exames de sangue, mielograma, puno lombar e bipsia de medula ssea, que sero realizados sob anestesia, no Centro Cirrgico. No mielograma feita uma puno no osso externo (mostrando sua localizao) para retirada de material de dentro do osso (medula ssea). Puno lombar a retirada de lquido do interior da coluna vertebral. Bipsia de medula ssea a puno no osso da fossa ilaca. Eu sei que so necessrios esses exames, mas estou muito preocupada com a situao da minha filha, ela to pequena e no merecia passar por isso tudo. So situaes que infelizmente no podemos escolher e modificar, mas temos que encontrar fora e coragem para superar essa dificuldade.

244
Aes de enfermagem para o controle do cncer

Durante o dilogo, a me mostrou-se bastante ansiosa, enquanto B.C.S. mantinha-se indiferente ao seu estado. A senhora gostaria de um acompanhamento psicolgico? Sim, acho que no vou conseguir lidar com a situao.

2 Dia de Internao
A paciente encontra-se em jejum para exames laboratoriais, mielograma, bipsia de medula ssea e puno lombar e para procedimentos sob anestesia. Foi orientada quanto importncia de manter-se em decbito dorsal, aps a realizao da puno lombar por aproximadamente 45 minutos para evitar cefalia, e manter a cabea lateralizada a fim de evitar broncoaspirao em caso de vmito (efeitos ps-anestsicos). Resultado do exame hematolgico: - Hematcrito - 29% - Plaquetas - 112.000 - Hemoglobina - 9.6 - Blastos - 8% - Leuccitos - 2.000

3 Dia de Internao
Confirmao Diagnstica - Leucemia Linfoctica Aguda. Conduta teraputica - Tratamento quimioterpico e radioterpico. Quimioterapia - Protocolo BFM 90 Modificado para criana. As Tabelas 5.7, 5.8 e 5.9 apresentam o protocolo I, M e II que referem as medicaes, dosagens, dias e vias de administraes utilizadas para quimioterpicos.

Tabela 5.7 - Protocolo I.

Obs.: O intervalo entre uma fase e outra de 14 dias.

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Casos Clnicos Captulo 5

Tabela 5.8 - Protocolo M

Obs.: O intervalo entre uma fase e outra de 14 dias.

Tabela 5.9 - Protocolo II

D1 - Iniciado o uso de prednisona por via oral e encaminhada a prescrio de MTX 12mg intratecal para o centro de quimioterapia (CQT). No CQT Checar dosagem, medicao, nome do cliente, registro, leito, enfermaria. Cuidados especiais na diluio de MTX intratecal: tcnica rigorosamente assptica; no utilizar diluente com preservativo bacteriosttico a fim de evitar irritao menngea; utilizar soro fisiolgico; encaminhar o medicamento na seringa com luer cap (tampa) em invlucro estril para o Centro Cirrgico.

D8 - Encaminhada a prescrio mdica ao Centro de Quimioterapia


(CQT) pela Enfermeira Fabiana do setor de Hematologia. Prescrio: - Vincristina 1.3mg - endovenoso; - Daunoblastina 28mg - endovenoso.

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Aes de enfermagem para o controle do cncer

ATENO Observe o dilogo entre a Enfermeira Fabiana e a Enfermeira Cristiane do CQT, sobre esta criana: Cristiane, venho trazer uma prescrio liberada agora, de uma criana que no deambula e bastante aptica. a primeira vez que ela faz quimioterapia (QT)? Sim. Ento iremos enfermaria para avaliao. Inclusive j fiz as orientaes gerais, mas informei que a equipe do CQT faria uma consulta de enfermagem antes de iniciar o tratamento. De posse da prescrio mdica, a enfermeira Cristiane (CQT), tomou cincia da identificao da criana, do nmero do leito e do registro e do protocolo teraputico BFM 90 modificado.

Determinao da ASC (rea de Superfcie Corporal) de crianas: Geralmente se utiliza o Nomograma. Alternativamente, a ASC pode ser calculada empregando-se a frmula: ASC (m2) = altura (cm) x peso (Kg) 3.600

Na ausncia dos dados de altura, a ASC pode ser grosseiramente estimada a partir de uma das duas frmulas abaixo: 1Para crianas < 20kg ASC (m2) = 3.6 x peso (kg) + 9 100

Para crianas > 20 Kg ASC (m2) = 2.5 x peso (kg) + 33 100

2 - Para 1-5 kg, ASC = peso x 0.05 + 0.05 6-10 kg, ASC = peso x 0.04 + 0.1 11-20 kg, ASC = peso x 0.03 + 0.2 21-40 kg, ASC = peso x 0.02 + 04

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Casos Clnicos Captulo 5

Checado o clculo da dosagem prescrita. Foram conferidas e checadas a superfcie corporal (SC) e a dosagem. So confeccionados os rtulos, onde constam as seguintes informaes: nome completo, registro, enfermaria, leito, nome e dosagem da medicao, volume total, tempo de infuso por hora, incio e trmino da infuso, data e assinatura. Enquanto isso, a enfermeira Valdete (CQT) encaminha-se para o setor de hematologia para proceder consulta de enfermagem, solicitando inicialmente o pronturio para inteirar-se da histria clnica da cliente e analisar os exames laboratoriais exigidos para a liberao do tratamento. Resultado do hemograma - Hemoglobina - 10% - Hematcrito - 37 - Plaquetas - 150.000 - Leuccitos - 3.500

ATENO Observe o dilogo entre a enfermeira Valdete, a criana e a sua me: Bom dia Sra. Snia e B.C.S. Meu nome Valdete, sou enfermeira do CQT, estou aqui para realizar a consulta de enfermagem, onde faremos uma avaliao fsica da B.C.S. e forneceremos orientaes quanto ao tratamento e aos efeitos colaterais das medicaes. A senhora deseja fazer alguma pergunta? O cabelo da B.C.S. vai cair? Sim, porque a QT atinge as clulas sadias e doentes, principalmente aquelas que se dividem mais rapidamente. O cabelo no est sempre caindo e crescendo ao mesmo tempo? Est. Ento por isso que ele cai. Vou falar sobre cada efeito indesejvel do tratamento e sobre as condutas simples que podem diminuir esses efeitos. Existe algum meio do cabelo no cair? No, mas poder colocar qualquer adereo caso ela desejar como: bon, leno, chapu. E depois o cabelo cresce? Sim, no trmino do tratamento. Explique-me. O que esse tratamento? A QT um tratamento que utiliza medicamentos para destruir as clulas doentes, porm ela mata tambm as clulas sadias. Por este motivo necessrio haver intervalos de alguns dias para a recuperao das clulas sadias. De acordo com cada caso, pode ocorrer a associao de outros tratamentos, como a cirurgia e a radioterapia.

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Aes de enfermagem para o controle do cncer

Minha filha vai fazer algum desses tratamentos? Sim, a radioterapia, mas no se preocupe que antes do tratamento ser realizada uma consulta de enfermagem com todas as orientaes. A QT da B.C.S. ser ministrada atravs da via endovenosa (nas veias), via oral (comprimidos) e intratecal, atravs de uma puno na coluna vertebral, que ser realizada no Centro Cirrgico, sob anestesia. A QT causa dor? A QT no causa dor, a no ser a "picada", a introduo da agulha na pele. Quanto tempo demora uma aplicao? Depende de cada protocolo. Por exemplo, o da B.C.S. dividido em fases, podendo levar de trinta minutos at infuses de 24 horas, que sero sempre realizadas durante a internao dela. Quanto tempo leva o tratamento? Aproximadamente seis meses, dependendo da resposta dela ao tratamento. Explique melhor. O que essa resposta? As clulas doentes morrem e nascem mais clulas sadias do que doentes. Se B.C.S. no apresentar mais dor e comear a andar, ela poder parar o tratamento? No, o fato da melhora no significa o trmino do tratamento e sim um indicativo de resposta ao tratamento, porm s o mdico dir quando o tratamento ir terminar. A B.C.S. estava fazendo tratamento dentrio, existe alguma implicao? Sim, mas s em caso de extrao ou tratamento de canal. Lembra-se quando eu falei que as clulas doentes e sadias so as mais atingidas? Lembro. Ento, as clulas do sangue so mais um exemplo, principalmente as clulas brancas, que defendem nosso organismo contra as infeces, as plaquetas, que so responsveis pela coagulao do sangue, e as hemcias que levam anemia. arriscado realizar um tratamento dentrio sem checar as taxas das clulas sangneas, pois poder correr o risco de infeco e sangramento. Eu ouvi dizer que as crianas vomitam demais, verdade? Antes do tratamento so administradas medicaes para diminuir este efeito. Porm a senhora tambm pode ajudar. Como? Evitando alimentos gordurosos e condimentados, oferecendo alimentao em pequena quantidade e vrias vezes ao dia. Refrigerantes, sorvetes e pipoca sem gordura ajudam a melhorar este desconforto. Outro efeito colateral comum so as feridas na boca, tipo afta. E di tia?

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Casos Clnicos Captulo 5

So dolorosas e dificultam a alimentao, que dever ser pastosa, fria e sem condimentos. Sorvetes, refrigerantes, gelatina, milk shake, ou seja, alimentos frios, so bem tolerados. essencial manter uma boa higiene oral aps cada refeio para preveno de infeco. No caso da existncia da afta a higiene oral dever ser realizada com algodo e enxge da boca com gua filtrada e uma colher de ch de bicarbonato de sdio. Pode ocorrer tambm diarria. Eu posso dar algum remdio? No, a menos que seja prescrito pelo mdico, mas voc poder comunicar ao enfermeiro quantos episdios aconteceram, a colorao e a consistncia. Se perdurarem por mais de 24 horas, vir imediatamente para o hospital. Ah! No esquea de oferecer lquido para ela no desidratar e manter uma dieta com alimentos constipantes, como arroz, peito de frango grelhado, batata, cenoura, goiaba, caju, ma. Nossa! Mas so muitos efeitos colaterais? Sim, mas no significa que ela v ter todos. Eu estou s orientando para, no caso de acontecer, voc j estar preparada. Outro efeito menos comum, mas que pode acontecer, a constipao. Voc deve observar qualquer mudana do hbito intestinal e no esquecer que a ingesta hdrica muito importante para o no endurecimento das fezes. verdade que algumas medicaes causam queimaduras? verdade, mas isso ocorre quando determinadas medicaes vesicantes so administradas fora da veia, o que causa dor, queimao, vermelhido e inchao no local da puno venosa. E o que devo fazer? Comunicar imediatamente ao enfermeiro qualquer anormalidade durante a administrao. E se a minha filha no se queixar? Vai queimar? Geralmente mais fcil detectar na criana, pois ela se queixa mais rapidamente. E durante a infuso o enfermeiro permanece ao lado, avaliando continuamente o acesso venoso perifrico at o trmino da medicao. E se mesmo assim a medicao sair da veia? Ser detectado imediatamente pelo enfermeiro, que vai parar a infuso, aspirar o resduo de medicao pelo escalpe, vai retirar a agulha, realizar a hemostasia e iniciar compressa com gua gelada no local afetado, de duas em duas horas, por 20 minutos, durante uma semana, retornando assim para uma avaliao de enfermagem (ver protocolo de extravasamento nesse captulo). Se voc realizar corretamente nossas orientaes, dificilmente ir abrir ferida no local. Lembra-se, quando falamos que a quimioterapia mata as clulas que se multiplicam rpido? Lembro. Por qu?

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Aes de enfermagem para o controle do cncer

Bom, as clulas brancas do nosso organismo tm a funo de combater as infeces, so clulas de defesa, e que so atingidas por se multiplicarem rapidamente. E a a minha filha vai ter febre? Ela poder ter febre acima de 37,8 C depois do stimo ao dcimo quarto dia da quimioterapia. Por qu? Porque, neste perodo, as clulas do sangue comeam a diminuir e o organismo alerta atravs da febre. E o que eu fao? Venha imediatamente para o hospital. Mas voc dever ter alguns cuidados bsicos antes que isso acontea, pois temos que prevenir a infeco, mantendo uma boa higiene. Lavagem das mos antes e depois de ir ao banheiro, antes das refeies e sempre que chegar da rua, no freqentar ambientes fechados com aglomerao de pessoas e evitar alimentos crus e com casca. Um lembrete muito importante. Em caso de dvidas, pergunte at ficar esclarecido. B.C.S., deixe eu olhar seu brao para avaliar as suas veias. Vai doer? No. S vou olhar. Est tudo bem. Ento vou embora, mas retornarei com as suas medicaes.

ATENO Veja o dilogo entre Valdete e Fabiana no retorno ao posto de enfermagem: Fabiana, a B.C.S. no tem acesso venoso perifrico para todo o tratamento. Solicitarei parecer para colocao de cateter venoso central de longa permanncia. Irei ao CQT para pegar as medicaes dela e retornarei. Por enquanto vou comear o tratamento em veia perifrica at a colocao do cateter. No CQT J est liberada a diluio da QT de B.C.S., Cristiane. Tudo bem. Vou enviar as bolsas de soro devidamente rotuladas para a sala de diluio. Na sala de diluio A enfermeira confere mais uma vez os clculos do rtulo e inicia o processo de diluio . (Ver em quimioterapia, Captulo 6, os passos de diluio a serem seguidos). Vou na hematologia fazer a QT na B.C.S.

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Casos Clnicos Captulo 5

No posto de enfermagem do setor de hematologia Fabiana, j foi feita a medicao antiemtica? Sim, deve estar terminando. Ento vou iniciar a QT no quarto. Ol B., estou de volta. Vamos iniciar o tratamento? Vamos, tia Valdete! Deixe-me ver se a veia est boa. Avaliao da rede venosa (Ver em quimioterapia, Captulo 6, a parte de administrao). Vai doer tia? No vai doer, mas eu quero que voc me diga tudo o que sentir durante a administrao. Seguir ordem de administrao dos quimioterpicos e atentar para as medicaes vesicantes (ver no anexo de fundamentos em quimioterapia e cuidados na administrao). Ao trmino da administrao dos quimioterpicos. Doeu B.? No tia, no senti nada. Que bom! Tchau B. Voltarei outro dia para dar continuidade ao tratamento.

D12
Bom dia B.C.S. Iniciaremos mais uma fase do seu tratamento! Como voc passou? Bom dia. A B.C.S. passou bem, ela vai tomar mais remdio hoje? Sim. Hoje ela vai fazer uma medicao que pode causar tosse, coceira na garganta e no corpo, placas vermelhas no corpo e inchao palpebral, por isso preciso que fale tudo que sentir durante a administrao. E temos uma surpresa, a mdica Jane ir ficar conosco at a medicao acabar. Por qu? Porque essa medicao pode dar alergia e a mdica precisa estar presente para atender. E se ela sair do quarto? Vamos interromper a medicao, deixando um soro puro correr at que ela retorne.

No Posto de Enfermagem Valdete checa a prescrio e liberao da QT e providencia material de PCR, pois hoje inicia a primeira dose de Elspar, medicao que pode causar reao anafiltica.

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Aes de enfermagem para o controle do cncer

Fabiana, a mdica Jane j chegou? J. Ol Jane, posso liberar a diluio do Elspar? Pode sim, Valdete.

No CQT Podemos diluir a medicao? A mdica e a B.C.S. j esto no setor esperando. Alguns cuidados especiais com a medicao Elspar devem ser lembrados: atentar que, por ser um enzima, deve-se ter o cuidado de utilizar uma agulha fina para injetar o diluente pela parede do frasco, sem fazer presso; homogeneizar a soluo lentamente, rodando o frasco; observar se o mdico, enfermeiro e material de PCR esto preparados, visto que o Elspar uma substncia altamente anafiltica; lembrar que o Elspar tem baixo potencial emtico e que por isso no se faz medicao para nuseas e vmitos. Instalado 250ml de soro glicosado em Y com o medicamento Elspar. Em caso de reao alrgica este soro aberto para realizao da administrao de medicao de urgncia. B.C.S., voc est sentindo alguma coisa? Estou sentindo coceira na garganta, como se estivesse me apertando. Interrompida imediatamente a medicao, aberto o soro em paralelo, administrada hidrocortisona (previamente preparada) de acordo com a prescrio e avaliao mdica. Houve regresso do quadro aps aproximadamente 10 minutos. Suspensa a administrao do Elspar por ordem mdica, encaminhada enfermaria de origem.

D15
Prescrito: - Vincristina 1,3mg; - Daunoblastina 28mg; - Erwinase 9.000UI. Devido reao anafiltica ao Elspar a medicao substituda por Erwinase. Cuidados idnticos ao Elspar (material de PCR, mdico e enfermeiro presentes). Em todo protocolo realizado com medicaes que causam reao anafiltica e que tenham no mesmo dia infuso de outro quimioterpico, o medicamento que causa anafilaxia dever ser administrado primeiramente para no interferir na avaliao.

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Casos Clnicos Captulo 5

Ordem de administrao: - Erwinase; - Vincristina; - Daunoblastina; - Administradas as medicaes sem intercorrncias.

D20
2 dose de Erwinase. Criana apresentando dificuldade de acesso venoso perifrico, administrao sem intercorrncias.

D21
Implantado cateter venoso central de longa permanncia - tipo semi-implantado.

D22
Prescrito: - Vincristina 1.3mg; - Daunoblastina 28mg; - Erwinase 9.000UI. Ordem de administrao: - Erwinase; - Vincristina; - Daunoblastina; - administradas as medicaes em cateter venoso central semi-implantado (ver manipulao de cateter semi-implantado) sem intercorrncias; - segue o tratamento quimioterpico sem intercorrncia conforme protocolo descrito inicialmente.

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CASO CLNICO 8

COLO DO TERO

Histria do paciente: Sra. M.C., 52 anos, branca, casada, dois filhos de parto normal, profisso do lar, reside na cidade de Volta Redonda, natural do Rio de Janeiro. Procurou o SUS, prximo sua residncia, referindo problemas de menstruao, foi atendida por um ginecologista. Informa que h 18 meses vem apresentando sangramento intermitente com aumento progressivo, piorando ps-coito. Exame fsico: exame clnico das mamas normal, porm observou-se durante o exame ginecolgico um sangramento transvaginal, ento encaminhada ao ambulatrio para realizar exames colpocitolgico e bipsia. Alguns dias depois, retornou para pegar o resultado do seu exame e encaminhar para o mdico. Este, ao receber o exame, observou que o laudo colpocitolgico e a bipsia apresentavam o resultado positivo para cncer de colo uterino com o estadiamento III B. Solicitados neste atendimento alguns exames complementares; urografia excretora, raio X de trax e exames laboratoriais (hematolgico e bioqumico). Pelo exame ginecolgico apresenta leso exoftica em colo do tero, infiltrando em frnix esquerdo. Paramtrios comprometidos esquerda. Aps uma semana, os resultados dos exames foram levados para mesa redonda, onde foi definido o tratamento. O radioterapeuta avaliou os exames e determinou a teleterapia e braquiterapia como o melhor tratamento a ser realizado para esta paciente. Encaminhou-a para programar o tratamento no simulador: Hb = 13,3 Htc = 40% Plaquetas = 288.000 Leuccitos = 8.100 Granulcitos = 98 Uria = 27 Creatinina = 0,8 Sdio = 145 Potssio = 4.5 Rx trax = normal Urografia excretora = normal Citoscopia = normal USG abd. = normal Ultra-sonografia plvica = colo heterogneo, paramtrios invadidos pelo tumor. Na programao foi planejado que a paciente receberia dose total de 5000 cGy (centi-gray) em quatro campos sobre a pelve, durante cinco semanas. Observar a tabela 5.10 que apresenta, planejamento mdico para irradiao.

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Casos Clnicos Captulo 5

Tabela 5.10 - Planejamento mdico.

Aps a programao, a Sra. M.C. foi encaminhada sala de consulta de enfermagem para realizao de anamnese, exame fsico e orientaes sobre o seu tratamento. Histria pregressa: informou viroses prprias da infncia, menarca aos 12 anos. Ciclo menstrual de 5 dias, volume mdio, a cada 30 dias. Incio da atividade sexual aos 16 anos. Gesta II para II (normais). Primeiro parto aos 18 anos. Fez uso de anticoncepcional oral durante 31 anos de forma intermitente. Informa que a me faleceu de cncer de estmago, pai de causa ignorada. No soube informar sobre doenas em familiares prximos. Histria atual: Nega etilismo. Tabagista de mais ou menos dois maos/dia. Condies de alimentao e moradia precrias. Durante a anamnese mostrou-se bastante ansiosa, chorosa, com medo do tratamento e da doena, preocupada com a casa e com os filhos que moram longe. Ao exame fsico apresenta mucosas hipocoradas, hidratada, idade aparente maior que a cronolgica. Dentes em mau estado de conservao, mucosa bucal e orofaringe sem alteraes. Linfonodos submandibulares e cervicais superiores palpveis, mveis, pequenos e indolores. Exame fsico: trax com boa expansibilidade, ausculta pulmonar normal. Mamas flcidas, normais inspeo, com parnquima mamrio granuloso, mais acentuado nos quadrantes superiores externos, sem ndulos dominantes. Linfonodos axilares impalpveis. Abdome: flcido, indolor palpao no rebordo costal direito inspirao profunda. Membros: ausncia de edemas. Varizes essenciais dos membros inferiores. Exame instrumental; presso arterial: 140 x 90 mmHg, pulso radial: 88 bpm, temperatura axilar: 36,30C, freqncia respiratria: 17 ipm, peso: 52 kg, altura: 1,62 m.

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Aes de enfermagem para o controle do cncer

CONDUTA DE ENFERMAGEM Orientaes paciente Sra.M.C. referente ao seu tratamento radioterpico/ teleterapia.

Na 1 semana de tratamento
Ser marcada sua pele com uma tinta especial, para delimitar a rea de irradiao durante o tratamento. Como conservar a marcao feita na pele: no expor este campo marcado ao sol; no usar calcinhas de lycra, no esfregar com esponja, nem aplicar cremes, loes ou qualquer medicamento no local durante o tratamento. A senhora ser acomodada na mesa para realizar as aplicaes e esta posio na mesa ser sempre a mesma durante o tratamento. As aplicaes sero rpidas e indolores. Dever permanecer imvel para evitar receber irradiao em reas no determinadas. Ficar sozinha na sala de tratamento, porm ser observada pelo tcnico de radioterapia atravs de um circuito interno de tv na sala de controle. Usar uma roupa adequada, oferecida no local de tratamento, fcil de despir e vestir. O campo demarcado ficar descoberto durante a irradiao. Sempre que vier ao hospital, no deve esquecer o carto de controle de tratamento e que uma vez por semana ter uma consulta de reviso com seu mdico, que far uma avaliao dos efeitos colaterais e a inspeo da rea irradiada. Neste momento a senhora deve informar tudo o que sente e a preocupa. importante saber que deve fazer uso de um preservativo (camisinha) durante o ato sexual para evitar infeco. Durante o tratamento no precisa se afastar de crianas ou de gestantes. A radiao permanece no corpo apenas durante a aplicao. Aps esta consulta ser encaminhada ao servio social para viabilizar o seu transporte com a prefeitura de sua cidade, uma vez que o tratamento ser realizado de segunda a sexta-feira durante cinco semanas. A seguir marcaremos uma outra consulta de enfermagem para a segunda semana de tratamento.

Na 2 semana de tratamento
A Sra. M.C., compareceu consulta de enfermagem, mostrando-se menos ansiosa, mais comunicativa, porm cansada e com falta de apetite. Queixase de dor lombar, queda parcial dos pelos pubianos e secreo sanguinolenta transvaginal, em pouca quantidade, sem odor ftido.

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Casos Clnicos Captulo 5

Comentrio
A tenso relacionada com a doena, as vindas dirias e a longa distncia entre sua residncia e o hospital onde faz o tratamento contriburam para um quadro de fadiga e inapetncia. Neste caso, a alimentao pode ser controlada com refeies pequenas mas freqentes, ricas em protenas e calorias para evitar a queda de peso corporal. Caso haja necessidade, o enfermeiro pode encaminhar a paciente ao Servio de Nutrio. Orientaes durante a consulta de enfermagem: a consulta decorreu normalmente, juntamente com o exame fsico. Partiremos, ento, para as orientaes.

A senhora deve diminuir suas atividades fsicas e descansar nas horas livres. A perda dos pelos pubianos normal. Depois que terminar o tratamento voltaro a crescer. Por inspeo, observou-se que a rea irradiada apresenta edema leve e pele com descamao seca. J era esperada esta reao na pele porm, para amenizar o problema, dever aplicar um creme hidratante, base de cidos graxos essenciais. Este dever ser aplicado no local, quando estiver em casa e somente nos finais de semana (sexta-feira aps a irradiao e nos sbados e domingos). O uso de roupas largas apropriado, como calcinha de algodo, saia ou vestido, evitando qualquer presso sobre a pele.

Na 3 semana de tratamento
Observou-se que no teve intercorrncias.

Na 4 semana de tratamento
A Sra. M.C. agravou o quadro clnico na 4 semana. Ao comparecer para a consulta de enfermagem, observamos que ainda restavam sete aplicaes para finalizar o tratamento e estava apresentando sinais de reao da pele de grau 3 (descamao mida) e referia diarria de seis episdios dirios e disria. Foi encaminhada ao radioterapeuta para avaliao. Este suspendeu a aplicao de radioterapia (RxT) por uma semana at que melhorasse a leso da pele. Foi prescrito analgsico e antiespasmdico, antibitico especfico e solicitada urinocultura. Orientaes de enfermagem: as orientaes se voltaram mais para o controle da dieta, j orientada pela nutricionista e para a recuperao da pele afetada pelo tratamento.

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Aes de enfermagem para o controle do cncer

A senhora deve atentar para a dieta rica em potssio, de baixo resduo e aumento da ingesta hdrica, conforme j lhe foi explicado. Aplicar a pomada de cidos graxos essenciais na pele durante todo o perodo de suspenso do tratamento, no local onde foi irradiado. Fazer uso de roupa leve, de preferncia de malha de algodo, durante esses dias de descanso.

Retorno ao ambulatrio
A Sra. M.C. retornou ao ambulatrio aps uma semana, com melhora do quadro de disria e diarria. Sua pele estava menos irritada, com hiperemia moderada. Foi liberada pelo radioterapeuta para reiniciar o tratamento. Mostrava-se mais tranqila e animada e apresentava um ganho de peso de mais 600g. Terminado o tratamento de teleterapia, a Sra. M.C. foi encaminhada ao setor de braquiterapia. Aps a triagem, foi indicado tratamento de braquiterapia. Foi determinada a aplicao de uma alta taxa de dose, com insero de aplicadores ginecolgicos, uma vez por semana, durante 4 semanas. Durante a consulta de enfermagem, a Sra. M.C. foi orientada para no ter relao sexual na vspera do tratamento e que este exame se assemelha a um exame ginecolgico e que poder sentir clicas. Em caso de referir dor na 1 insero, ser administrado um analgsico por via venosa. Todo o procedimento ser observado por circuito interno de televiso. Para facilitar o tratamento dever permanecer na mesa em posio adequada. imprescindvel no se mexer durante a aplicao. De preferncia, durante esta orientao, levar a paciente at a sala de aplicao de braquiterapia para mostrar-lhe os aplicadores ginecolgicos e explicar que estes sero inseridos pelo mdico para tratar o tumor internamente. No dia agendado, a Sra. M.C. compareceu ao setor de Braquiterapia de alta taxa de dose com seu carto de consulta para a 1 aplicao. Foram feitas as anotaes de enfermagem em formulrio apropriado. A seguir, foi encaminhada para colocar a roupa oferecida e esvaziar a bexiga. Foi ento posicionada na mesa de tratamento (posio ginecolgica). Ministrou-se uma sonda vesical para insero de contraste via "balonete" para visualizar a bexiga atravs de radiografia. Neste momento a paciente anestesiada por via venosa e, posteriormente, o radioterapeuta faz a histerometria para escolha do anel e do tipo de aplicador que ser utilizado. A Sra. M.C. mostrou-se bastante cooperativa durante a introduo dos aplicadores pelo radioterapeuta. Queixou de dor, necessitando de soluo analgsica. Foram reforadas as orientaes sobre condutas de imobilizao e observao pelo circuito interno de TV, garantindo assim sua segurana e tranqilidade. Realizado Rx de controle pelo tcnico. Em parceria com o fsico e o mdico, foi calculada pelo computador a curva de isodose, perfazendo um total de 2800 cGy nas quatro semanas de aplicao.

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Casos Clnicos Captulo 5

Na segunda aplicao a Sra. M.C. no se queixou de dor durante a introduo dos aplicadores, no necessitando da soluo analgsica. A aplicao subseqente ocorreu sem problemas. Na ltima aplicao, a Sra. M.C. foi orientada sobre como fazer para evitar estenose vaginal: manter relaes sexuais com uso de camisinha ou, se no tiver companheiro, vestir a camisinha lubrificada em um mbolo de uma seringa de 20 ml, cortar o bisel e realizar exerccios transvaginais, duas vezes ao dia at o dia de retorno ao ambulatrio para reviso mdica, um ms aps a ltima aplicao. Aps todas as etapas do tratamento realizadas, a paciente retornou para uma consulta previamente marcada. No tendo queixa de dor, sangramento, diarria, disria ou de outras anormalidades, a Sra. M.C. recebeu alta da Radioterapia, mas continuou seu tratamento na seo de Ginecologia do mesmo hospital.