UNIVERSIDAD CATOLICA DE CUENCA

UNIDAD ACADEMICA DE CIENCIA ODONTOLOGIGA

TEMA: Disfunciones del ATM CATEDRA: Informtica CATEDRATICO: Ing. Fabin Viansaca ALUMNA: Claudia Cabrera Arvalo CURSO: Primero B FECHA: 22/03/2012

II

AGRADECIMIENTO Yo agradezco primeramente a Dios por haberme dado la vida, a mis padres ya que ellos me han brindado la oportunidad de estudiar por apoyar me incondicionalmente por darme la fortaleza de seguir adelante y me motivan. A la UNIVERSIDAD CATOLICA DE CUENCA por haberme abierto las puertas permitindome estudiar en esta prestigiosa institucin. A mis profesores quienes son mi gua para as poder conocimientos y poderlos aplicar en el futuro. adquirir nuevos

III

DEDICATORIA A mi madre que me dio la vida para que ella se sienta orgullosa de la hija que ha formado. A toda mi familia ya que ellos me apoyan da a da para que yo pueda alcanzar mis metas y ser una buena profesional.

IV

Contenido
ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR
Generalidades

1
1

COMPONENTES
Superficies articulares Disco articular Sistema ligamentoso Sinoviales

2
2 3 3 4

IRRIGACIN SANGUNEA MOVIMIENTOS DE LA ATM

Movimientos de descenso y elevacin Movimientos de protusin y retrusin Movimientos de lateralidad o diduccin

4 5
5 5 5

MSCULOS DE LA ATM TRASTORNOS DE LA ARTICULACIN TEMPOROMANDIBULAR

Causas Sntomas Pruebas y exmenes Tratamiento Pronstico

6 6
6 7 8 8 10

Posibles complicaciones

10

CUNDO CONTACTAR A UN PROFESIONAL MDICO

Prevencin

10
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PUNTOS CLAVE PREVALENCIA E IMPORTANCIA QU ENTENDEMOS POR PATOLOGA DE LA ATM? CLASIFICACIN DE LOS PROBLEMAS DE LA ATM ETIOPATOGENIA Y MECANISMOS DE PRODUCCIN
CMO ORIENTARNOS? QU DEBEMOS PREGUNTAR?

11 12 12 13 13 14 15 16

EXPLORACIN BSICA DE LA ATM DIAGNSTICO POR LA IMAGEN ENFOQUE DIAGNSTICO SEGN EL TIPO Y LOCALIZACIN DEL DOLOR
CMO RECONOCER UN PROCESO MIOFASCIAL?
Los criterios diagnsticos son tres:

16 17
18

CMO RECONOCER EL BRUXISMO? CRITERIOS DIAGNSTICOS CMO RECONOCER UN TRASTORNO DEL DISCO ARTICULAR?

19 19

VI

QU SNTOMAS O SIGNOS INDICAN PATOLOGA GRAVE? CUNDO DERIVAR Y A QUIN? ENFOQUE TERAPUTICO DE LA PATOLOGA DE LA ATM
ANQUILOSIS
CONCEPTO Descripcin de caso clnico

20 20 21 24
24 26

LUXACIN / SUBLUXACIN BRUXISMO DOLOR Y CONTRACTURA MUSCULAR

Sntomas Tratamiento

31 33 34
34 34

DESPLAZAMIENTO INTERNO
Sntomas y diagnstico Tratamiento

35
35 36

ARTRITIS
Tratamiento

37
37

HIPERMOVILIDAD ANORMALIDADES DEL DESARROLLO

38 39

VII

CONCLUSIONES GLOSARIO

40 41

VIII

ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR
Es la articulacin entre el hueso temporal y la mandbula. En realidad son dos articulaciones, una a cada lado de la cabeza, que funcionan sincrnicamente. Es la nica articulacin mvil entre los huesos de la cabeza.

Generalidades La Articulacin Temporomandibular est compuesta por un conjunto de estructuras anatmicas que, con la ayuda de grupos musculares especficos, permite a la mandbula ejecutar variados movimientos aplicados a la funcin masticatoria (apertura y cierre, protrusin, retrusin, lateralidad ). Existe, adems, una dentaria entre las piezas de los dos maxilares, que mantiene una relacin de interdependencia con la ATM: Cualquier trastorno funcional o patolgico de localizacin en cualquiera de ellas ser capaz de alterar la integridad de sus respectivos elementos constitutivos. (A veces se habla de Articulacin Temporomandibulodentaria) La ATM est formada por el cndilo de la mandbula, con la fosa mandibular y el cndilo del hueso temporal. Entre ellos existe una almohadilla fibrosa: Disco articular. Por encima y por debajo de este disco existen pequeos compartimentos en forma de saco denominados cavidades sinoviales. Toda la ATM est rodeada de una cpsula articular fibrosa. La cara lateral de esta cpsula es ms gruesa y se llama ligamento temporomandibular, evitando que el cndilo se desplace demasiado hacia abajo y hacia atrs, adems de proporcionar resistencia al movimiento lateral. Los

cndilos temporal y mandibular son los nicos elementos activos participantes en la dinmica articular por lo que se considera a esta articulacin una Diartrosis bicondlea.

Componentes
Superficies articulares

Vista lateral mostrando, de izquierda a derecha, el ligamento estilomaxilar, la cpsula articular, el ligamento esfenomaxilar y el ligamento pterigomaxilar. Representadas por el cndilo de la mandbula y por la cavidad glenoidea y el cndilo del temporal.

Cndilo mandibular: Eminencia elipsoidea situada en el borde superior de la rama ascendente de la mandbula, a la que est unida por un segmento llamado cuello del cndilo. La superficie articular tiene dos vertientes: Una anterior, convexa, que mira arriba y adelante y otra posterior, plana y vertical. El Tubrculo articular y la Fosa mandibular representan las superficies articulares del temporal, en correspondencia con la de la mandbula. La cavidad glenoidea se encuentra dividida en dos zonas, separadas por la Cisura de Glasser: Una zona anterior, articular, y una zona posterior que corresponde a la pared anterior de la regin timpnica del temporal (no articular). En la parte ms profunda de la cavidad glenoidea la pared es muy fina siendo esa una zona con alta vulnerabilidad a fracturas. Ambas superficies articulares estn

cubiertas por tejido fibroso que resiste los roces. Est ausente en la parte ms profunda. Amortigua las presiones y las distribuye sobre las superficies articulares.

Disco articular Entre ambas superficies articulares se emerge en la cara superior un disco articular entre el condilo de la mandibula y la fosa madibular. En la periferia se confunde con el sistema ligamentoso y la cpsula articular. Esto divide a la ATM en dos cavidades: Una superior o suprameniscal y otra inferior o inframeniscal. El menisco presenta dos caras: Una, anterosuperior, que es cncava en su parte ms anterior para adaptarse al cndilo temporal, y convexa en la parte ms posterior, que se adapta a la cavidad glenoidea. Otra posteroinferior, cncava, que cubre al cndilo mandibular. El borde posterior del menisco es ms grueso que el anterior y se divide en dos lminas elsticas, ligeramente distensibles: Una se dirige hacia el hueso temporal (freno meniscal superior) y la otra al cndilo mandibular (freno meniscal inferior). Las dos extremidades laterales (interna y externa) se doblan ligeramente hacia abajo y se fijan por medio de delgados fascculos fibrosos a ambos polos del cndilo mandibular, lo que explica que el menisco acompae a la mandbula en sus desplazamientos. Se puede afirmar que menisco y cndilo mandibular forman una unidad anatmica y funcional. Sistema ligamentoso

Cpsula articular: Revestimiento fibroso y laxo alrededor de toda la articulacin. Permite una gran amplitud de movimientos. Se inserta en las superficies seas de la vecindad. Est formada por dos planos de haces de fibras verticales: Uno superficial, de fibras largas y gruesas, desde la base del crneo al cuello de la mandbula. Otro profundo, de fibras cortas, que van del temporal al menisco, y del menisco al cndilo mandibular. La cpsula articular es delgada en casi toda su extensin, sobre todo en la parte anterior, donde se insertan algunos fascculos de los pterigoideos externos. Ligamentos de refuerzo: Tienen una funcin pasiva; slo limitan los movimientos. Son intrnsecos a la cpsula (son engrosamientos de la misma):

o o o o

Ligamento lateral externo: Es el principal medio de unin de la ATM, reforzndola por fuera. Ligamento lateral interno: Ocupa el lado interno de la cpsula. Es ms delgado que el externo. Ligamento anterior y Ligamento posterior: Estos son simples engrosamientos mal delimitados. Ligamentos accesorios: No son exactamente elementos integrantes de la ATM, pero s contribuyen a limitar sus movimientos extremos. Son el esfenomandibular, el estilomandibular, y el pterigomandibular.

Sinoviales Son membranas de tejido conectivo laxo que tapizan la cpsula articular por su superficie interior. Es la parte ms ricamente vascularizada de la articulacin. Segrega el lquido sinovial: lquido viscoso que lubrica la articulacin. Son dos: La membrana sinovial superior y la membrana sinovial inferior.

Irrigacin sangunea

Las arterias de la ATM proceden de varios orgenes:

Arteria Temporal Superficial, rama de la Cartida externa.

Arteria Timpnica, arteria Menngea media y arteria temporal profunda media, ramas de la Arteria Maxilar interna. Arteria Parotdea, rama de la arteria auricular posterior Arteria Palatina ascendente, rama de la Facial Arteria Farngea ascendente

Movimientos de la ATM
Movimientos de descenso y elevacin Se efectan alrededor de un eje transversal que pasa por la parte media de la rama ascendente del maxilar inferior, un poco por encima del orificio del conducto dentario. Sobre este eje, entonces, el mentn y el cndilo se desplazan simultneamente en sentido inverso. En el movimiento de descenso el mentn se dirige hacia abajo y atrs, mientras el cndilo se desliza de atrs adelante, abandonando la cavidad glenoidea y colocndose bajo la raz transversa del arco cigomtico. El recorrido del cndilo es de aproximadamente un centmetro. El menisco interarticular acompaa al cndilo en su recorrido, debido a sus uniones ligamentosas y tambin a que el m. Pterigoideo externo se inserta en ambas estructuras. Movimientos de protusin y retrusin Estos movimientos son bastante limitados en el ser humano, pero de gran importancia para los roedores. Se efectan en el plano horizontal. La protusin es un movimiento por el cual el maxilar inferior se dirige hacia delante, pero conservando el contacto con el maxilar superior. Ambos cndilos abandonan la cavidad glenoidea y se colocan bajo la raz transversa. El arco dentario inferior se sita as unos 4 5 milmetros por delante del arco dentario superior. La retrusin es el movimiento por el que el maxilar inferior, deslizndose en sentido inverso, vuelve al punto de partida. Movimientos de lateralidad o diduccin Son movimientos por los cuales el mentn se inclina alternativamente a derecha e izquierda. Tiene por objeto deslizar los molares inferiores sobre los

superiores y desmenuzar los alimentos por efecto de esa friccin (efecto de muela). El movimiento se produce cuando uno de los dos cndilos se desplaza hacia delante colocndose bajo la raz transversa correspondiente, mientras el otro cndilo permanece fijo, actuando como eje de giro. Con esto el mentn se desplaza al lado contrario al del cndilo desplazado. stos son realizados por el temporal y contralateralmente por el pterigoideo externo y el masetero.

Msculos de la ATM

Depresores: Vientre anterior del Digstrico, Milohioideo. Accesoriamente tambin el Genihioideo y todos los msculos infrahioideos para mantener fijado el hueso hioides. Elevadores: Temporal, Masetero, Pterigoideo interno Proyectores hacia delante: Los dos pterigoideos externos contrayndose simultneamente. Proyectores hacia atrs: Digstrico, fibras horizontales del temporal Diductores: Los pterigoideos internos y, sobre todo los externos contrayndose alternativamente de un solo lado.

Trastornos de la articulacin temporomandibular

Los trastornos de los msculos y la articulacin temporomandibular (trastornos de la ATM) son problemas o sntomas de las articulaciones y msculos de la masticacin que conectan la mandbula inferior al crneo. Causas Existen dos articulaciones temporomandibulares apareadas, una a cada lado de la cabeza, localizadas justo al frente de los odos. La abreviacin "ATM" literalmente se refiere a la articulacin, pero con frecuencia se utiliza para referirse a cualquier trastorno o sntoma de esta regin. Muchos sntomas relacionados con la ATM son causados por efectos del estrs fsico y emocional sobre las estructuras alrededor de la articulacin. Estas estructuras abarcan:

Disco cartilaginoso en la articulacin Msculos de la mandbula, la cara y el cuello Ligamentos, vasos sanguneos y nervios cercanos Dientes Para muchas personas con trastornos de la articulacin temporomandibular, la causa se desconoce. Algunas causas dadas para esta afeccin no se han comprobado bien y entre ellas estn:

Una mala mordida o dispositivos ortodncicos. El estrs y el rechinamiento de los dientes. Muchas personas con problemas de la ATM no rechinan sus dientes y muchos que han estado rechinando sus dientes durante mucho tiempo no tienen problemas con su articulacin temporomandibular. Para algunas personas, el estrs asociado con este trastorno puede ser causado por el dolor en vez de ser la causa del problema. La mala postura puede tambin ser un factor importante en la ATM. Por ejemplo, mantener la cabeza hacia adelante todo el da mientras se est mirando una computadora tensiona los msculos de la cara y el cuello. Otros factores que podran empeorar los sntomas de la ATM son el estrs, una dieta deficiente y la falta de sueo. Muchas personas terminan teniendo "puntos desencadenantes": contraccin muscular en la mandbula, la cabeza y el cuello. Estos puntos desencadenantes pueden remitir el dolor a otras reas causando dolor de cabeza, de odo o de dientes. Otras posibles causas de sntomas relacionados con la ATM son, entre otras: artritis, fracturas, dislocaciones y problemas estructurales presentes al nacer. Sntomas Los sntomas asociados con los trastornos de la articulacin temporomandibular pueden ser:

Dificultad o molestia al morder o masticar

Chasquido o chirrido al abrir o cerrar la boca Dolor facial sordo en la cara Dolor de odo Dolor de cabeza Dolor o sensibilidad en la mandbula Disminucin de la capacidad de abrir o cerrar la boca Pruebas y exmenes Posiblemente sea necesario ver a ms de un especialista para el dolor y los sntomas de la ATM, como el mdico de cabecera, un odontlogo o un otorrinolaringlogo, dependiendo de los sntomas. Un examen completo puede involucrar:

Una evaluacin dental que puede mostrar si usted tiene mala alineacin en la mordida Palpar la articulacin y los msculos de conexin para detectar sensibilidad Presionar en distintas reas de la cabeza en busca de reas sensibles o con dolor Deslizar los dientes de un lado a otro Observar, sentir y escuchar al abrir y cerrar la mandbula Radiografas para mostrar anomalas Algunas veces, los resultados del examen fsico pueden aparecer normales. El mdico tambin necesitar tener en cuenta otras afecciones, tales como infecciones, infecciones del odo, neuralgias, o problemas relacionados con los nervios y dolores de cabeza, como la causa de sus sntomas. Tratamiento Las terapias simples y suaves generalmente se recomiendan primero.

Aprenda cmo estirar, relajar o masajear suavemente los msculos alrededor de su mandbula. El mdico, el odontlogo o fisioterapeuta le pueden ayudar con stos.

Evite acciones que le causen sntomas, tales como bostezar, cantar y masticar chicle. Pruebe con compresas hmedas, fras o calientes en la cara. Aprenda tcnicas para reducir el estrs. Hacer ejercicio varias veces cada semana puede ayudarle a aumentar su capacidad para manejar el dolor. Lea lo ms que pueda, dado que las opiniones varan ampliamente sobre la forma de tratar los trastornos de la ATM. Busque opiniones de varios mdicos. La buena noticia es que la mayora de las personas finalmente encuentran algo que les ayude. Pregntele al mdico o al odontlogo por medicamentos que usted pueda usar:

El uso a corto plazo de paracetamol (Tylenol) o ibuprofeno (Advil, Motrin), naproxeno (Aleve, Naprosyn), u otros medicamentos antinflamatorios no esteroides Relajantes musculares o antidepresivos En muy pocas ocasiones, inyecciones de corticoesteroides en la ATM para tratar la inflamacin Los protectores bucales o de la mordida, tambin llamados frulas o aparatos, se han usado desde los aos 1930 para tratar el rechinamiento y apretamiento de los dientes, al igual que los trastornos de la ATM.

Aunque muchas personas han descubierto que sirven, los beneficios varan ampliamente. El protector puede perder su efectividad con el tiempo o cuando la persona deja de usarlo. Otras personas pueden sentir un dolor peor cuando los usan. Existen diferentes tipos de frulas, algunas de las cuales encajan sobre los dientes superiores, mientras que otras encajan sobre los dientes inferiores. El uso permanente de estos artculos no se recomienda. Usted tambin debe suspenderlo si le causan cualquier cambio en la mordida. El fracaso de los tratamientos ms conservadores no significa automticamente que usted necesite un tratamiento ms agresivo. Sea cauto respecto a cualquier mtodo de tratamiento irreversible, tales como ortodoncia o ciruga que cambia su mordida de manera permanente.

La ciruga reconstructiva o la artroplastia de la mandbula rara vez se requieren. De hecho, los estudios han mostrado que los resultados a menudo son peores que antes de la ciruga. Pronstico Para muchas personas, los sntomas ocurren slo algunas veces y no duran mucho tiempo. Desaparecern con el tiempo con poco o ningn tratamiento. La mayora de los casos se pueden tratar de manera exitosa. En algunos casos, el dolor desaparece por s solo sin necesidad de tratamiento. El dolor relacionado con la ATM puede reaparecer de nuevo en el futuro. Si la causa es el bruxismo nocturno, el tratamiento puede ser particularmente delicado, debido a que es un trastorno del sueo que es difcil de controlar. Un tratamiento comn para el rechinamiento de los dientes son las frulas bucales. Aunque algunas frulas pueden silenciar el rechinamiento de los dientes al brindar una superficie plana y uniforme, pueden no ser tan efectivas para reducir el dolor y detener el bruxismo. Las frulas pueden ser efectivas a corto plazo, pero podran volverse menos efectivas con el tiempo. Algunas frulas pueden provocar cambios en la mordida, lo cual ocasiona un nuevo problema. Posibles complicaciones

Dolor facial crnico Dolores de cabeza crnicos Cundo contactar a un profesional mdico Consulte con el mdico inmediatamente si est teniendo problemas para comer o para abrir la boca. Tenga en cuenta que los sntomas de ATM pueden ser causados por una amplia variedad de posibles afecciones, desde artritis hasta hiperextensin cervical. Los expertos especialmente capacitados en dolor facial pueden ayudar a diagnosticar y tratar la ATM.

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Prevencin Muchas de las medidas de cuidados personales para tratar los problemas de la ATM pueden prevenir tales problemas en primer lugar:

Evitar comer alimentos duros y goma de mascar. Aprender tcnicas de relajacin para reducir el estrs general y la tensin muscular. Mantener una buena postura, especialmente si usted trabaja todo el da con una computadora. Haga pausas con frecuencia para cambiar de posicin, descansar las manos y los brazos y aliviar los msculos estresados. Utilizar medidas de seguridad para reducir el riesgo de fracturas y dislocaciones.

PUNTOS CLAVE

La patologa de la articulacin temporomandibular (ATM) presenta una elevada prevalencia (20-40% de la poblacin). Existen muchas clasificaciones pero bsicamente podemos dividirlas en dos: las puramente musculares o miofasciales y las intrnsecas de la propia articulacin. El sndrome ms frecuente es el intrnseco de la propia articulacin (sndrome de disfuncin de la ATM [SDTM]). Un factor predisponente muy importante es el estrs. En la historia clnica debe darse una importancia especial al sntoma que motiva la consulta. Los sntomas fundamentales son: dolor, chasquido y limitacin a la apertura bucal. El manejo de la patologa de la ATM debe ser gestionado de forma multidisciplinar. Se debe derivar al odontlogo de Atencin Primaria a todo paciente que presente historial de dolor, chasquidos, bloqueos y/o desgastes importantes de los dientes. La prueba complementaria habitual es la ortopantomografa y la de eleccin, la resonancia magntica (RM). El tratamiento conservador es eficaz en el 90% de los casos.

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PREVALENCIA E IMPORTANCIA
Se calcula que entre un 40-75% de la poblacin presenta o ha presentado algn signo de disfuncin de la ATM. Encuestas realizadas dan una presencia de ruidos en la ATM en un 50% de la poblacin. No obstante, la mayora no consultan o buscan atencin mdica porque los signos o sntomas no les afectan la calidad de vida diaria. Los que buscan asistencia presentan como sntoma principal el dolor orofacial. De hecho el origen principal del dolor orofacial es la presencia de una disfuncin de la ATM. Afecta ms a mujeres que a hombres, en una proporcin 3:1 hasta 9:1 segn los autores. En cuanto a la edad, es ms frecuente entre los 15 y 45 aos. La incidencia es mnima en la edad infantil. Como factores de riesgo encontramos el apretamiento o rechinamiento dentario, las prtesis que no encajan bien, el estrs y la artritis.

QU ENTENDEMOS POR PATOLOGA DE LA ATM?

Se entiende como patologa de la ATM aquellas entidades nosolgicas orgnicas o funcionales que afectan al sistema de relacin craneomandibular. Engloban un gran nmero de trastornos, no slo de origen traumtico, neoplsico, autoinmunitario, infeccioso sino tambin los derivados de las alteraciones disfuncionales de su estructura interna tanto muscular como articular 2. De todos ellos, el ms frecuente es el llamado sndrome de disfuncin temporomandibular, en el que se produce una anormal relacin entre el disco articular respecto del cndilo, la fosa y la eminencia de la ATM. Existen otras patologas tambin muy frecuentes, como el bruxismo y el sndrome miofascial, que aunque no se pueden considerar como patologas propias de la ATM, s pueden derivar en ella y presentan como factores asociados el estrs y espasmo muscular.

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CLASIFICACIN DE LOS PROBLEMAS DE LA ATM

Existen mltiples clasificaciones de la patologa de la ATM.Teniendo en cuenta las mltiples clasificaciones existentes y basndonos en criterios prcticos, los problemas temporomandibulares los podemos clasificar en: 1. Desrdenes musculares o miopatas temporomandibulares: los cuadros ms frecuentes son el sndrome miofascial y el bruxismo. 2. Desrdenes articulares o artropatas temporomandibulares: son los cuadros intrnsecos de la propia ATM (luxaciones, desplazamientos discales, bloqueos, etc.).

ETIOPATOGENIA Y MECANISMOS DE PRODUCCIN

El manejo de la patologa de la ATM debe ser gestionado de forma multidisciplinar, pudiendo intervenir mdicos de familia, odontlogos, mdicos estomatlogos, cirujanos maxilofaciales, fisioterapeutas, psiclogos e, incluso, unidades del dolor. El origen de este sndrome es multifactorial y produce alteraciones en la cintica articular que dan lugar a una serie de signos y sntomas caractersticos. Entre los factores etiolgicos1 clsicamente involucrados, se distinguen los siguientes:

Predisponentes (estrs, ansiedad, artritis, bruxismo, trastornos del desarrollo). Iniciadores y perpetuadores (traumatismos, sobrecarga funcional, laxitud articular, osteoartritis degenerativa, espasmo muscular masticatorio, aumento de la friccin).

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CMO ORIENTARNOS? QU DEBEMOS PREGUNTAR?

Tres son los sntomas fundamentales que pueden hacer pensar en una patologa o trastorno de la ATM: dolor, chasquido y limitacin a la apertura bucal. Segn la Sociedad Americana del Dolor Orofacial, las 10 preguntas bsicas o preliminares1 que deben reflejarse en un cuestionario sobre desrdenes temporomandibulares son: 1. Tiene dificultad, dolor o ambos al abrir la boca, por ejemplo, al bostezar? 2. Se ha quedado alguna vez su mandbula atascada, bloqueada o desencajada? 3. Tiene dificultad, dolor o ambos cuando mastica, habla o mueve la mandbula? 4. Ha notado ruidos en las articulaciones mandibulares? 5. Nota frecuentemente rigidez, tirantez o cansancio en la mandbula? 6. Siente dolor alrededor de los odos, sienes o mejillas? 7. Tiene frecuentes dolores de cabeza, cuello o dientes? 8. Ha tenido recientemente algn traumatismo en la cabeza, cuello o mandbula? 9. Ha notado algn cambio reciente en su forma de morder? 10. Ha sido previamente tratado de algn dolor cervicofacial inexplicable o por un problema de la ATM?

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EXPLORACIN BSICA DE LA ATM

Comprende, por este orden, inspeccin, palpacin de msculos y articulaciones, auscultacin y manipulacin mandibular

Inspeccin: observar al paciente de pie y si existen deformidades faciales y/o asimetras de maxilares y de las arcadas. Evaluar signos de desgaste oclusal excesivo. Mandar al paciente que abra y cierre la boca. La apertura debe ser en lnea recta.

o o o o

Palpacin: se palparn los msculos y la ATM. La palpacin debe ser indolora. Temporal: se le manda al paciente apretar los dientes y se palpa. Es importante tambin palpar el tendn del temporal dentro de la boca, deslizando el dedo sobre la rama ascendente de la mandbula hasta la apfisis coronoides. Masetero: se invita al paciente a apretar los dientes y se palpa su insercin en los arcos zigomticos y en el borde inferior de la mandbula. Esternocleidomastoideo: se palpa en su totalidad atrapndolo entre los dedos. Trapecio: se palpa siguiendo su ascenso hasta el cuello por debajo del esternocleidomastoideo y la parte superior pinzndola entre los dedos. ATM: se har preauricular e intraauricularmente en reposo y movimiento con la boca cerrada y abierta. Auscultacin: con un fonendoscopio en la zona preauricular se invita al paciente a que abra y cierre la boca para detectar ruidos o clics articulares. Lo normal es no percibir ruido alguno. Manipulacin mandibular: lo primero es comprobar la amplitud de la apertura. Se mide entre los bordes incisales de los incisivos. Lo normal es de 40-45 mm. Se comprobar la presencia de end feel (se indica al paciente que abra la boca lo mximo que pueda o hasta que aparezca dolor y a partir de ah se fuerza la apertura). Si abre ms, el problema es muscular, en caso contrario estamos ante un problema seo. Tambin se observar si existe dolor o dificultad para los movimientos de protrusin y lateralidad.

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DIAGNSTICO POR LA IMAGEN

El diagnstico de la patologa de la ATM es clnico, basado en la anamnesis y exploracin, pero en ocasiones es necesario recurrir a otras pruebas complementarias para observar tanto los tejidos duros como blandos.

Slo se solicitarn si no hemos llegado al diagnstico y el paciente sigue presentando clnica importante ya que lo nico que hacen es confirmar los datos de exploracin.

Las tcnicas habituales son:

Ortopantomografa (es una prueba de cribado). Visualiza tejidos duros. Tomografa computarizada. Permite un estudio ms detallado de los tejidos duros pero no del disco articular. Resonancia magntica. Permite visualizar estructuras blandas. Es la tcnica ideal ya que adems permite estudiar los trastornos del disco articular.

ENFOQUE DIAGNSTICO SEGN EL TIPO Y LOCALIZACIN DEL DOLOR

Tomando como referencia el sntoma principal, el dolor, podemos conocer el tipo de patologa y la localizacin de la lesin5,6. As, podemos encontrarnos con:

Dolor regional, moderado y sordo, que se agrava con la funcin mandibular y puede desencadenarse por diversos estmulos (presin, contacto, fro, etc.). Estaremos ante un sndrome miofascial. Dolor agudo, localizado y relacionado con un movimiento desviado de apertura y cierre y acompaado o no de clic articular. Estaremos ante un trastorno intrnseco de la ATM, y ms concretamente, del disco articular. Este tipo de

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dolor, adems, tendr unas caractersticas diferentes segn la localizacin de la lesin (tabla 2). Dolor masetesino, de cabeza y/o cuello acompaado de hipertrofia muscular. Estaremos ante un cuadro de bruxismo.

CMO RECONOCER UN PROCESO MIOFASCIAL?

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Se puede denominar como una enfermedad psicofisiolgica que empieza por una alteracin muscular funcional (de los msculos masticatorios) que puede llegar a producir cambios degenerativos en la ATM. El mecanismo exacto del proceso es desconocido, aunque se cree que es debido a un espasmo, hiperactividad o tono muscular aumentado. Este espasmo puede originarse por cuatro vas: traumtica, hipercontractura muscular, sobre estiramiento muscular o fatiga muscular, siendo la ms frecuente esta ltima.

Los criterios diagnsticos son tres:

Dolor regional generalmente de carcter sordo, agravado por la funcin mandibular. Lugares de irritabilidad (puntos gatillo) frecuentemente palpados dentro de las bandas de tejido muscular o fascias (figura 1); la estimulacin de estos puntos gatillo o dolorosos altera el dolor y a menudo revela patrones de dolor referido. Reduccin de ms del 50% del dolor mediante inyeccin de anestsico local en el msculo, o nebulizacin por fro de los puntos desencadenantes del dolor, seguido de estiramiento muscular por masaje o ejercicios de relajacin muscular. Este criterio se utiliza en caso de no haber confirmado el diagnstico.

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CMO RECONOCER EL BRUXISMO? CRITERIOS DIAGNSTICOS

o o o o o o

Criterios presuntivos(revelados por el paciente o familiar): Dolor, tensin o rigidez muscular masticatoria por la tarde o al despertar por la maana. Autoconocimiento de rechinado o apretamiento dental. Rechinado dental nocturno confirmado por un familiar. Criterios de confirmacin (objetivables): Hipertrofia maseterina/temporal. Sensibilidad muscular aumentada a la exploracin manual. Facetas de desgaste dentarias.

CMO RECONOCER UN TRASTORNO DEL DISCO ARTICULAR?

Se trata de un tipo de patologa de la ATM caracterizada por la alteracin en la relacin disco-cndilo mandibular. El sntoma estrella es el clic o chasquido articular, que, segn la relacin que tenga el disco respecto del cndilo, puede ser de tres tipos1,5-7:
o

Clic benigno: Es casi inaudible y detectable slo por amplificacin o palpacin.

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o o o o o o o o o

No supone interferencia mecnica con el movimiento mandibular ni produce dolor. Puede significar un leve desplazamiento del disco o una ligera variacin de la normalidad sin ms. Desplazamiento discal anterior con reduccin: Clic claramente audible y simtrico de apertura y cierre. Desaparece o se reduce al posicionar la mandbula hacia delante. Desviacin mandibular hacia el lado afectado hasta la aparicin del clic. A partir de ah se centra la mandbula. Produce dolor inmediatamente antes del clic o durante ste. Desplazamiento discal anterior sin reduccin: Desviacin mandibular al lado afectado. Ausencia de clic o ruido por imposibilidad de recapturacin del disco. Apertura limitada a slo 25 mm (slo movimiento rotacional).

QU SNTOMAS O SIGNOS INDICAN PATOLOGA GRAVE?

Dolor intenso o persistente que no cede tras el tratamiento conservador. Presencia de chasquidos o ruidos articulares en fase avanzada de la apertura bucal y que son progresivos o acompaados de dolor. Historia de bloqueos articulares repetidos con o sin ruidos. Desviacin importante a la apertura bucal acompaada de dolor y/o bloqueos. Presencia de importantes facetas de desgaste en piezas dentarias.

CUNDO DERIVAR Y A QUIN?

Son susceptibles de derivacin al odontoestomatlogo de Atencin Primaria:

Todos los sndromes musculares o parafuncionales (espasmos, contracturas, bruxismo, maloclusiones). Pacientes desdentados totales o con una importante disminucin de la altura o dimensin vertical bucal por ausencia importante de piezas dentarias. Pacientes con ruidos articulares con o sin dolor. Pacientes con aparicin de bloqueo articular espordico con o sin ruido. Pacientes con importante atriccin dentaria.

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Son susceptibles de derivacin a ciruga maxilofacial:

Pacientes con historial de bloqueos articulares repetidos con o sin dolor. Pacientes que una vez instaurado el tratamiento conservador, tanto mdico como odontoestomatolgico, siguen presentando dolor y/o impotencia funcional importantes.

ENFOQUE TERAPUTICO DE LA PATOLOGA DE LA ATM

Se basa en las siguientes actuaciones (figura 2):

Prevencin de hbitos y para funciones (grado de recomendacin A) (tabla 3). Ejercicios de contraccin/relajacin muscular y mental (grado de recomendacin B). Calor/fro en las zonas doloridas o contracturadas (grado de recomendacin B). Fisioterapia: ejercicios de distensin activa y pasiva y masaje muscular (grado de recomendacin B). Tratamiento oclusal: empezando por la eliminacin de prematuridades y continuando con tratamientos rehabilitadores ms complejos si es preciso (grado de recomendacin A). Psicoterapia: si existen desrdenes emocionales (grado de recomendacin B). Tcnicas de biofeedback: con procedimientos de autorrelajacin (grado de recomendacin B). Frulas de reposo o de descarga muscular: permite la relajacin muscular y la modificacin del hbito parafuncional.

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Existen otras frulas (de recapturacin) que se utilizan para recapturar el disco articular en desplazamientos leves (grado de recomendacin A). Neuroestimulacin elctrica transcutnea y ultrasonidos (grado de recomendacin B). Tratamiento farmacolgico: comprende antiinflamatorios no esteroideos, analgsicos, ansiolticos, hipnticos, relajantes musculares y antidepresivos (grado de recomendacin B). Infiltraciones: se basa en la infiltracin muscular de anestsicos (grado de recomendacin B).

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Si estas medidas no son suficientes, podemos recurrir a7,8:

Artroscopia: tcnica quirrgica mnimamente invasiva que consiste en un lavado de la articulacin (hipomovilidades, desplazamientos discales degeneracionales) y que permite tratar los trastornos intracapsulares de la ATM cuando no se resuelven con el tratamiento convencional (grado de recomendacin A). Artrocentesis: tcnica de lavado por doble puncin de la ATM que se utiliza tambin en trastornos intracapsulares (grado de recomendacin B). Ciruga abierta de la ATM: entre ellas figuran la condilotoma, eminectoma, condilectoma, meniscoplastia entre otras (grado de recomendacin B). Todas ellas en casos de patologa avanzada y con sintomatologa en las que ha fracasado el tratamiento conservador.

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ANQUILOSIS
CONCEPTO La anquilosis de la A.T.M. es la limitacin o bloqueo de la articulacin tmporomandibular, que puede ser parcial o total, uno o bilateral, fibrosa u sea. Es una de las ms serias e incapacitantes condiciones patolgicas que pueden ocurrir en la regin maxilo facial porque interfiere en el habla, masticacin, higiene oral y en el crecimiento facial y mandibular. Puede ser clasificada, de acuerdo con el local de ocurrencia en, intra capsular o extra capsular; conforme el tipo de tejido envuelto, o sea, tejido seo, tejido fibroso o tejido fibro seo y de acuerdo con su extensin en completa (donde la articulacin est totalmente fundida) o incompleta (donde no hay fusin total).

Se clasifica todava, como verdadera o falsa, y en grados de severidad en tipo I, donde la cabeza del cndilo est presente, pero deformada; tipo II, donde hay una fusin sea entre la cabeza del cndilo y la superficie articular; en tipo III, donde existe la formacin de un bloc seo entre o ramo de la mandbula y el hueso zigomtico y tipo IV, donde la anatoma de la articulacin tmporomandibular est totalmente alterada

Esta alteracin patolgica resulta de la destruccin de las estructuras articulares estando comnmente asociada a traumas diversos, infecciones locales o sistmicas o mismo a enfermedades como la espondilito anquilosante, artritis reumatoide, miositis osificante, esta poco comn, entre otras (3, 7). La anquilosis de la articulacin tmporomandibular (A. T. M.) resulta en la imposibilidad del paciente abrir la boca, en funcin de la restriccin al movimiento de la articulacin. La misma representa pequeo porcentaje de las alteraciones estomatognticas. Watanabe (1975), en el Departamento de Ciruga Oral del Hospital Universitario de Okayama, Japn, refiere que solamente 0,1% de los pacientes atendidos durante un periodo de cinco aos present tal afeccin. Sin embargo, por la dramaticidad clnica que representa, merece atencin especial de los especialistas de esa rea (2, 11, 1).

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El diagnstico de la anquilosis tmporomandibular se da a travs de la evaluacin clnica y exmenes complementarios como las radiografas panormicas, transcreneanas, posteroanterior de mandbula, telerradiografas de perfil y otros mtodos ms modernos de diagnstico por imagen, tales como tomografa computadorizada y resonancia magntica. El tratamiento de la anquilosis de la A.T.M. debe ser quirrgico asociado a la interposicin de algn material en el espacio formado tras la realizacin de la condilectoma. Ese material puede ser autgeno o alo plstico para que se evite la recidiva (7). Los materiales o injertos autgenos, esto es, del organismo del propio paciente son: retraccin del msculo temporal, injerto de piel, hueso del metatarso, injerto costocondral, cartlago auricular, injerto seo de costilla y crista iliaca, entre otros. Los materiales aloplsticos son: oro, acero inoxidable, silicona, resina acrlica tefln y papel celofn. Estos materiales poseen la ventaja de no provocar morbosidad pos quirrgica por la ausencia de rea donadora, del propio paciente, como en los casos de injertos autgenos. Algunos poseen bajo costo como el papel celofn en cuanto otros presentan como desventaja el alto costo, adems de la posibilidad de ser reconocidos como cuerpo extrao, habiendo as, el rechazo. La anquilosis de la A.T.M., cuando diagnosticada precozmente, tiene pronstico favorable debido al crecimiento seo de la mandbula que todava contina de forma normal en nios y algunos adolescentes. Se debe tambin tras la ciruga encaminar al paciente para la fisioterapia oral, pues esta se hace necesaria para la completa recuperacin fisiolgica del movimiento de la mandbula, evitando la re-anquilosis de la articulacin tmporomandibular . Con eso presentaremos un caso clnico de anquilosis tmporomandibular que fue diagnosticada a travs de evaluacin clnica y exmenes complementarios como las radiografas panormicas, posteroanterior de mandbula, transcreneanas y de la tomografa computadorizada. El material de eleccin para interposicin en el espacio formado fue el papel celofn, debido al suceso de tcnicas vistas en la literatura, su bajo costo y versatilidad.

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Descripcin de caso clnico Paciente P.C.S., leucoderma, sexo femenino, 14 aos, residente en rea rural del sur de Minas Gerais, Brasil, busc al Servicio de Ciruga y Traumatologa Buco-Maxilo-Facial de la Universidad del Vale do Rio Verde de Trs Coraes MG, Brasil, quejndose de su apariencia esttica y dificultad de abertura de la boca. Fue relatado que haba sufrido una cada a los dos aos de edad causando trauma en la regin de A.T.M. del lado izquierdo (FIGURAS 1, 2 y 3).

Al examen clnico se observ limitacin de la abertura bucal, severa asimetra facial, desvo mandibular y retrognatismo. Fueron solicitadas radiografas panormicas, tras craniana, P.A. de mandbula, telerradiografa lateral y modelos de estudio, que nos posibilitaron concluir el diagnstico y plan de tratamiento de la anquilose de A.T.M. del lado izquierdo, del tipo IV.

FIG. 4 panormica

Radiografa FIG. 5 Visin en mayor aumento del rea afectada

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Presentando un mejor planeamiento quirrgico, se decidi realizar la tomografa computadorizada, con la utilizacin del aparato CT Sytec 2000, GER de la regin afectada. Fueron realizados cortes tomogrficos axiales y coronales de la A.T.M., con 5,0 mm de espesura y 3,0 mm de espaciamiento (FIGURAS 6 y 7). Los cortes evidenciaron en la A.T.M. derecha una reduccin del espacio articular, estructura sea preservada y contornos regulares. En la A.T.M. izquierda, se not reduccin del espacio articular con irregularidad de contornos de las superficies articulares, masa hiper densa en la regin del cndilo y fosa mandibular.

FIG. 6 T. C. corte axial (CT FIG. 7 T. C. corte coronal Sytec 2000, GE)R (CT Sytec 2000, GE)R

El tratamiento quirrgico ocurri en ambiente hospitalario, con la paciente bajo anestesia general. Primeramente fue hecha la marcacin de la incisin pre auricular y enseguida la piel fue incisada con lmina n.15 y divulsionada

FIG. 8 Demarcacin de la FIG. 9 incisin pre auricular auricular

Incisin

PRE

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Fueron localizados dos ramos del nervio facial (FIGURA 10) y, cuidadosamente, separados para evitar su seccin y posible parlisis facial. A fin de facilitar el procedimiento quirrgico fue hecha una sutura para prender y alejar el retajo quirrgico y la glndula partida, facilitando la visualizacin (FIGURA 11). Se uni la arteria temporal superficial para evitar una posible hemorragia. Se divulsion entonces el tejido muscular hacia el ngulo facial temporal, donde enseguida, fue expuesto el arco zigomtico para acceso al rea anquilosada.

FIG. 10 Ramos del nervio facial

Despus de la exposicin del bloc anquilosado, se inici la osteotoma con instrumento de baja rotacin y broca esfrica bajo irrigacin con suero fisiolgico. Esta osteotoma fue realizada sobre la masa anquilosada y el proceso coronide (FIGURA 12). Enseguida fueron utilizados martillo y cincel para la separacin final de la masa anquilosada y esta fue traccionada con un alveolo tomo y removida (FIGURA 13).

FIG. 12 Profundidad de la FIG. 13 osteotoma removido

Bloc

quirrgico

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La arteria maxilar fue pinzada y unida para evitar una posible hemorragia. Despus de hecha la completa reseccin de la masa sea anquilosada, con condilectoma asociada a la coronoidectoma, fue interpuesto, en el espacio formado, el papel celofn que fue el material alo plstico de eleccin, debidamente preparado y esterilizado en autoclave (FIGURAS 14 y 15).

FIG. 14 Papel celofn FIG. 15 Colocacin del esterilizado y papel celofn preparado

Hecho el acondicionamiento del papel celofn, fue colocado un dren externo y se inici la sutura de los diversos planos tej duales (FIGURAS 16 y 17).

FIG. 16 Sutura quirrgico y dren

pos FIG. 17 Sutura despus de 15 das

La sutura fue removida despus 15 das donde la paciente compareci sin ninguna ocurrencia pos quirrgica y con mejora acentuada de la abertura de la boca. Concomitantemente, la paciente fue orientada en relacin a la fisioterapia con esptulas de madera (FIGURAS 18 y 19).

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FIG. 18 Abertura bucal tras FIG. 19 Fisioterapia 15 das esptulas de madera

con

A paciente actualmente se encuentra en tratamiento ortodncico, en la propia Universidad, haciendo uso de un disyuntor palatino do tipo Hyrax, donde tras la disyuncin sern utilizados aparatos fijos preparatorios para ciruga ortogntica de avance de mandbula. Considerada una grave condicin patolgica, la anquilosis da A.T.M. debe ser tratada a travs de ciruga e interposicin de algn tipo de material en el espacio formado, tras la remocin de la masa anquilosada, para asi evitar la reanquilosis. Este material puede ser autgeno o alo plstico, dependiendo del conocimiento y habilidades tcnicas del cirujano y, principalmente de la condicin financiera y cooperacin del paciente en el pos quirrgico, con relacin a la fisioterapia. Entre los materiales autgenos tenemos la ventaja de no haber rechazo por parte del paciente, pero en contrapartida, tenemos la desventaja de la morbosidad quirrgica de este paciente (7, 4, 6, 10). Los materiales aloplsticos no debilitan al paciente, pues no hay rea donadora, pero pueden causar el rechazo del organismo al material de eleccin. Algunos poseen la desventaja del alto costo y dificultad de confeccin de la pieza para substitucin de la anquilosis como el oro y el acero inoxidable. Otros tienen bajo costo y facilidad de trabajo, como es el caso de la resina acrlica y del papel celofn.

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LUXACIN / SUBLUXACIN

Se pueden encontrar tres situaciones:

Hipermovilidad articular:
Al abrir la boca el cndilo sobrepasa la eminencia y se produce una translocacin de la articulacin. Se caracteriza por presentar chasquido sin dolor ante el movimiento.

Subluxacin:
Existe desplazamiento condilar pero persiste el contacto entre las superficies articulares. Se caracteriza por presentar chasquido con dolor ante el movimiento y excesiva apertura oral.

Luxacin:
Las superficies reduccin. articulares estn separadas completamente. Requiere

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Se caracteriza por presentar dolor sin chasquido ante el movimiento, excesiva apertura oral y bloqueo. La luxacin/ subluxacin se puede deber a: Bruxismo Hbitos neurticos Hbitos laborales inadecuados Osteoartrosis Hiperlaxitud ligamentosa Traumatismos

El tratamiento de la luxacin mandibular busca la reduccin de las estructuras, disminucin del dolor y recuperacin de la movilidad.
El tratamiento medico consiste en formular Miorrelajantes y reducir la luxacin. El tratamiento fisioteraputico consiste en aplicacin de modalidades fsicas como ultrasonido y termoterapia, masajes, cinesiterapia activa, higiene postural, estiramientos musculares y reequilibrio muscular

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BRUXISMO

Es una afeccin que consiste en hacer rechinar o juntar fuertemente los dientes superiores y los inferiores ejerciendo presin sobre los msculos, los tejidos y otras estructuras que rodean la mandbula lo cual puede llevar a que se presente: Dolor en la articulacin Inflamacin Dolor de cabeza Dolor de odo Dao en los dientes

El tratamiento busca reducir el dolor, prevenir el dao dental permanente y disminuir este comportamiento al mximo
El tratamiento odontolgico consiste en el uso de frulas o placas nocturnas El tratamiento fisioteraputico incluye modalidades fsicas como termoterapia y crioterapia, tcnicas de relajacin, masajes de los msculos faciales,

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mandibulares, del cuello y del hombro, estiramientos musculares para equilibrar la accin muscular e higiene postural.

Dolor y contractura muscular

En la mayora de los casos, la sobrecarga de los msculos provoca dolor y contractura muscular alrededor del maxilar, habitualmente como resultado de una tensin psicolgica, que lleva a apretar o rechinar los dientes (bruxismo). La mayora de las personas pueden colocar en posicin vertical, y sin esfuerzo, las puntas de sus dedos ndice, corazn y anular en el espacio entre los dientes delanteros superiores e inferiores. Este espacio es generalmente menor cuando existen problemas con los msculos alrededor de la articulacin temporomandibular. Sntomas Los individuos con dolores musculares suelen tener muy poco dolor en la articulacin. Es ms, sienten dolor y contractura en ambos lados de la cara cuando se despiertan o despus de perodos de gran tensin nerviosa durante el da. El dolor y la contractura aparecen debido a espasmos musculares causados por apretar repetidamente los msculos o los dientes y hacerlos rechinar. Apretar y rechinar los dientes mientras se duerme se hace con mucha ms fuerza que estando despierto. Tratamiento Si una persona se da cuenta de que aprieta o hace rechinar los dientes, puede tomar ciertas medidas para evitarlo. Por lo general, la utilizacin de un protector bucal constituye el tratamiento principal. Se trata de una pieza delgada de plstico que est diseada para encajar sobre la dentadura tanto superior como inferior (protector nocturno); normalmente se disea para los dientes superiores y se adapta para dar una mordida uniforme. La tablilla reduce el rechinar de los dientes tanto de da como de noche, permitiendo el reposo y recuperacin de los msculos maxilares. Tambin puede evitar las

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lesiones de los dientes que estn sometidos a una presin excepcional debido a este hecho. El odontlogo puede prescribir una terapia con medios fsicos, consistente en un tratamiento con ultrasonidos, aplicacin de corrientes y pulverizadores, ejercicios de estiramiento o masajes de friccin. Tambin puede ser til la estimulacin elctrica transcutnea de los nervios. A menudo se obtienen grandes resultados mediante el control del nerviosismo del paciente y el registro de la contraccin muscular a travs de estmulos elctricos (electromiografa). Tambin el odontlogo puede prescribir medicamentos. Por ejemplo, un relajante muscular puede aliviar la contractura y el dolor, especialmente mientras el paciente espera que le fabriquen la tablilla. Sin embargo, los frmacos no suponen la curacin, tampoco son recomendables para la gente mayor y solamente se prescriben durante un breve perodo, alrededor de un mes o menos. Los analgsicos como los antiinflamatorios no esteroideos (aspirina, por ejemplo) tambin alivian el dolor. Los odontlogos evitan la prescripcin de narcticos porque pueden crear hbito. Las pastillas para dormir se pueden prescribir ocasionalmente, si el paciente tiene dificultades para conciliar el sueo debido al dolor.

Desplazamiento interno
En el desplazamiento interno, el disco de la articulacin est emplazado en el lado opuesto a su posicin normal. En el desplazamiento interno sin reduccin, el disco nunca vuelve a su posicin normal y limita el movimiento de las mandbulas. En el desplazamiento interno con reduccin, que es el ms frecuente, el disco est emplazado en el lado opuesto a su posicin normal slo cuando la boca est cerrada. Cuando se abre la boca y la mandbula se desliza hacia adelante, el disco vuelve a su posicin normal, produciendo un chasquido mientras lo hace. Al cerrarse la boca, el disco se desliza nuevamente hacia adelante, a menudo haciendo otro sonido. Sntomas y diagnstico

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Con frecuencia, el nico sntoma de desplazamiento interno es un chasquido o un sonido de estallido en la articulacin cuando la boca se abre ampliamente o se mueven las mandbulas lateralmente. Hasta el 20 por ciento de la poblacin tiene desplazamientos internos que no producen sntomas, salvo por los sonidos de la articulacin que son notorios. El odontlogo diagnostica desplazamiento interno realizando un examen mientras el paciente abre y cierra la boca lentamente. Tratamiento Se requiere tratamiento cuando se experimenta dolor en las mandbulas o dificultades de movilidad. Si ste se solicita apenas aparecen los sntomas, el odontlogo puede hacer que el disco retroceda a su posicin normal. Si la persona ha padecido esta dolencia menos de 3 meses, el odontlogo puede colocar una tablilla que sostenga la posicin de la mandbula inferior hacia adelante. Esta tablilla mantendr el disco en posicin, permitiendo que los ligamentos de sostn se tensen. Al cabo de 2 a 4 meses, el odontlogo adapta la tablilla para permitir que la mandbula vuelva a su posicin normal, con la expectativa de que el disco permanezca en su lugar. El odontlogo recomienda al paciente con desplazamiento interno que evite abrir la boca ampliamente, por ejemplo, al bostezar o morder un grueso emparedado. Los individuos con este trastorno necesitan ahogar los bostezos, cortar los alimentos en trozos pequeos y comer alimentos que sean fciles de masticar. Si el proceso no se puede tratar por medios no quirrgicos, un cirujano maxilofacial puede realizar una intervencin quirrgica para arreglar el disco y fijarlo en su lugar. Sin embargo, la necesidad de ciruga es relativamente rara. Con frecuencia, los individuos con desplazamiento interno tambin tienen dolor y contractura muscular; sin embargo, una vez que se trata el dolor muscular, los dems sntomas tambin desaparecen. Los odontlogos obtienen mejores resultados en el tratamiento del dolor y de la contractura muscular que en el tratamiento del desplazamiento interno.

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Artritis
La artritis puede afectar a las articulaciones temporomandibulares del mismo modo que afecta a otras articulaciones. En las personas de edad avanzada es ms comn la artrosis (enfermedad articular degenerativa), un tipo de artritis en la que se degenera el cartlago de las articulaciones. El cartlago de las articulaciones temporomandibulares no es tan resistente como el de otras articulaciones. Debido a que la artrosis se presenta principalmente cuando el disco falta o tiene perforaciones, la persona experimenta una sensacin spera en la articulacin al abrir o cerrar la boca. Cuando la artrosis es grave, la parte superior del maxilar se aplana y no se puede abrir la boca con amplitud. La mandbula puede tambin desplazarse hacia el lado afectado y, en ocasiones, es posible que el afectado sea incapaz de volver a colocarla en posicin correcta. La mayora de los sntomas mejoran al cabo de algunos aos, incluso sin ningn tratamiento, probablemente porque la banda de tejido detrs del disco cicatriza y funciona como el disco original. La artritis reumatoide afecta la articulacin temporomandibular en aproximadamente un 17 por ciento de los individuos que tienen este tipo de artritis. Cuando la artritis reumatoide es grave, especialmente en los jvenes, la parte superior del maxilar puede degenerar y acortarse. Este dao puede conducir a una repentina y defectuosa alineacin de los dientes superiores sobre los inferiores (maloclusin). Si el dao es grave, a la larga el maxilar puede llegar a fusionarse con al crneo (anquilosis), limitando enormemente la capacidad de abrir la boca. En general, la artritis reumatoide afecta ambas articulaciones temporomandibulares casi por igual, lo que no suele ocurrir en otros tipos de trastornos de la articulacin temporomandibular. Tambin es posible que una herida provoque la artritis en una articulacin temporomandibular, particularmente si la herida causa hemorragia dentro de la articulacin. Dichas heridas son bastante frecuentes en los nios que hayan recibido golpes en un lado del mentn. Tratamiento

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Una persona afectada de artrosis en una articulacin temporomandibular necesita un mximo reposo de la mandbula, el uso de una tablilla u otro dispositivo para controlar la contractura muscular y tambin la administracin de un analgsico para el dolor. El dolor desaparece normalmente a los seis meses con o sin tratamiento. Por lo general, el funcionamiento de la mandbula es suficiente para una actividad normal, aunque su abertura no sea tan amplia como antes. La farmacoterapia para la artritis reumatoide de la articulacin temporomandibular es la misma que se utiliza para la artritis reumatoide de cualquier otra articulacin. Se pueden administrar analgsicos, corticosteroides, metotrexato y compuestos de oro. Es de particular importancia mantener la movilidad de la articulacin y prevenir la anquilosis (fusin de la articulacin). Habitualmente, la mejor forma de lograr este objetivo es con ejercicios, dirigidos por un fisioterapeuta. Para aliviar los sntomas, sobre todo la contractura muscular, se recomienda el uso de la tablilla por las noches, que no limita el movimiento de las mandbulas. Si la anquilosis paraliza la mandbula, el afectado puede necesitar una intervencin quirrgica y, en contados casos, una articulacin artificial para restablecer la movilidad mandibular.

Hipermovilidad

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La hipermovilidad (hiperlaxitud de la mandbula) se produce por el estiramiento de los ligamentos que unen la articulacin. En una persona con hipermovilidad, la mandbula puede deslizarse hacia adelante, desencajndose totalmente (dislocacin), lo cual provoca dolor y dificulta cerrar la boca. Esto puede suceder repetidamente. Cuando ocurre, alguien debe situarse delante de la persona afectada y colocar los pulgares sobre las encas cerca de las muelas inferiores y ejercer presin sobre la superficie externa de los dientes, primero hacia abajo y luego hacia atrs. La mandbula debe chasquear volviendo a su posicin. Se recomienda mantener los pulgares lejos de las superficies masticatorias porque las mandbulas se cierran con una fuerza considerable. Se puede prevenir la dislocacin evitando abrir la boca de par en par de modo que los ligamentos no se tensionen excesivamente. Por eso se recomienda ahogar los bostezos y evitar los grandes emparedados y otras comidas que requieran abrir mucho la boca. Si las dislocaciones son frecuentes, la ciruga puede ser necesaria para restablecer la posicin o acortar los ligamentos y ajustar la articulacin.

Anormalidades del desarrollo

No son comunes las anormalidades de nacimiento relativas a la articulacin temporomandibular. Algunas veces, la parte superior del maxilar no se forma o es menor de lo normal. Otras, la parte superior del maxilar crece ms rpidamente o durante un perodo superior al normal. Tales anormalidades pueden causar deformacin facial o una alineacin defectuosa de los dientes superiores sobre los inferiores. Estos problemas se corrigen solamente con ciruga. Existen diferentes formas de tratar la disfuncin temporomandibular, pero uno de los mtodos ms ampliamente utilizados es mediante la colocacin de

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guardas o frulas funcionalizadas en las debe existir por lo menos un punto de contacto por cada diente buscando reproducir las relaciones oclusales y los movimientos mandibulares de manera armnica.

CONCLUSIONES
La articulacin temporomandibular es incongruente en cuanto a la unin de sus carillas articulares predisponiendo a la irritacin de los tejidos que activan el movimiento de la boca, causando disfuncin. Las alteraciones de la articulacin temporomandibular pueden deberse a diversas causas entre las que resaltan las lesiones traumticas, la mala alineacin dental y el estrs, por esta razn su tratamiento debe orientarse a la rehabilitacin integral de la persona afectada. Es importante que el tratamiento de las alteraciones de la articulacin temporomandibular sea multidisciplinario e incluya principalmente al medico general, medico cirujano si se requiere, odontlogo, fisioterapeuta y psiclogo, para brindar un enfoque integral a la recuperacin funcional de la persona afectada. El tratamiento fisioteraputico cumple un papel importante en la rehabilitacin del paciente con alteraciones de la articulacin temporomandibular al enfocar la intervencin hacia la funcionalidad, buscando no solo la mejora, mantenimiento o potenciacin de las cualidades fsicas necesarias para el movimiento, si no que a su vez aportando a la independencia de la persona optimizando su calidad de vida y permitindole participar activamente en la sociedad.

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GLOSARIO Cndilo: Un cndilo es la cabeza, eminencia o protuberancia redondeada en la extremidad de un hueso que encaja en el hueco de otro para formar una articulacin. La superficie articular del cndilo es convexa en dos direcciones y la del hueso que lo recibe es cncava en dos direcciones. Oclusin: Accin y efecto de ocluir u ocluirse. Cierre completo del canal oral de una articulacin. Transcutaneo: a travs de la piel. Que es capaz de atravesar la piel.

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Bibliografa
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