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Cancérologie
DCEM3
2002 - 2003
Sommaire
3 Sommaire
29 2.1 Définitions
29 2.2 La prévention primaire
31 2.2.1 Exposition professionnelle
32 2.2.2 Exposition médicale
32 2.2.3 Exposition générale
33 2.3 Prévention secondaire et prévention tertiaire : dépistage des lésions
précancéreuses et des cancers localisés asymptomatiques
35 2.4 Les cancers professionnels
71 5.1 Introduction
71 5.2 Bases biologiques
72 5.3 Téléradiothérapie
76 5.4 Curiethérapie
76 5.5 Radiothérapie métabolique
76 5.6 Indications
77 5.7 Nouvelles techniques
79 5.8 Aspects cliniques pratiques
79 5.8.1 Les moyens pour donner la dose à l’endroit souhaité
82 5.8.2 Les unités de la radiothérapie
82 5.8.3 La dosimétrie
87 5.8.4 La dose clinique
88 5.8.5 Les doses utiles
88 5.9 Pour en savoir plus
Partie I
Cancérologie générale
Chapitre 1
Généralités cliniques
Auteur : F. Baillet
sein et des micros cancers de la prostate. Ces cancers surtout lorsqu’ils surviennent chez des sujets
âgés, n’étaient pas comptabilisés autrefois car très souvent ils n’ont pas le temps de se développer
suffisamment pour entraîner des signes cliniques et le décès des malades. A cause de ce fait, et à
cause des progrès des traitements, le nombre de cancers augmente actuellement plus vite que les
décès par cancer
Exemples typiques
1. Les enquêtes rétrospectives dans les cancers des cavités aériennes de la face ont débouché sur
les travailleurs du bois avec reconnaissance d’une maladie professionnelle indemnisable et
mise au point de méthodes préventives efficaces contre les particules de bois, en particulier
celles dont les dimensions se sont révélées les plus dangereuses.
2. Les enquêtes rétrospectives dans les cancers du cavum en Chine ont permis de trouver 3 co-
facteurs, à savoir l’infection par le virus d’Epstein-Barr, les infections pharyngées à répéti-
tion, l’alimentation riche en poisson séché.
3. Les enquêtes prospectives réalisées chez des fumeurs ont bien confirmé la relation du tabac
avec le cancer bronchique, et ont permis en plus de découvrir la relation du tabac avec le can-
cer de la vessie.
les décès par cancer du sein ont peu augmenté, principalement parce que le diagnostic est devenu
plus précoce et parce que le traitement est devenu plus efficace. Les cancers du col de l’utérus sont
non seulement devenus moins fréquents, mais en plus, la mortalité a diminué de façon importante
à cause des diagnostics précoces par dépistage. Les cancers bronchiques ont augmenté de fréquen-
ce chez les fumeurs en même temps que la consommation de tabac augmentait alors que la fréquen-
ce des cancers bronchiques chez les non-fumeurs est restée stable.
Aux USA, les décès par cancer bronchique chez la femme ont augmenté de façon importante de
sorte qu’ils ont dépassé les décès par cancer du sein à partir de 1990. Avec un décalage dans le
temps, une évolution du même type s’observe en France mais les décès par cancer bronchique res-
tent encore loin des décès par cancer du sein.
En France, comme ailleurs, le cancer de l’estomac a diminué de fréquence. On attribue cette évo-
lution à la diminution de la prise d’aliments salés et fumés grâce à la généralisation de remploi du
réfrigérateur.
1.2 Diagnostic
Assez souvent (10 - 15 % des cas) c’est l’examen systématique du médecin qui découvre la tumeur
alors que le malade vient pour un autre motif.
Enfin, certains cancers sont découverts par dépistage systématique de masse ou par un dépistage
orienté sur une population à risque.
Souvent c’est par le malade seulement qu’on apprend en l’interrogeant que l’anomalie a doublé en
1 ou 2 mois.
Indice de Karnofsky
0 Capable d’une activité identique à celle précédant la maladie sans aucune restrictio-
tion.
1 Activité physique diminuée mais malade ambulatoire et capable de mener un travail.
Toute activité physique pénible est exclue.
2 Malade ambulatoire et capable de prendre soin de lui même mais incapable de tra-
vailler. Alité ou en chaise moins de 50 % de son temps de veille.
1.2.3 L’observation
Son importance est capitale. Pour le traitement initial et pour la surveillance, on se réfère toujours
à l’observation initiale. A chaque rechute ou événement majeur, l’observation est mise à jour, com-
plétée aussi soigneusement que lors de l’observation initiale. Elle doit donc contenir les éléments
indispensables que sont :
• la description écrite des lésions avec schémas (dimensions en cm) et photos si les lésions
s’y prêtent,
• la description des signes fonctionnels et d’une éventuelle évolutivité,
• l’appréciation du terrain (antécédents, état actuel)
• les documents d’imagerie (si nécessaire les documents les plus importants sont dupliqués),
• le compte rendu anatomopathologique ou cytologique,
• les éléments biologiques utiles (en particulier les marqueurs s’il y en a),
• les éventuelles constatations chirurgicales avec un double du compte rendu opératoire
(CRO) et de l’analyse anatomopathologique des pièces opératoires (CRH),
• les informations données au malade sont notées dans un but pratique et médico légal.
1.3 Le TNM
Le TNM est un système de classement reposant sur l’extension tumorale locale, régionale (gan-
glionnaire) et métastatique. Il a été établi pour permettre des comparaisons en particulier interna-
tionales. Il était initialement exclusivement clinique afin d’être applicable par toutes les équipes
(classement simple à faire, peu coûteux). Son succès, les progrès de la cancérologie, le désir de fai-
re des comparaisons plus fines, ont fait introduire dans le classement certaines données de l’ima-
gerie et les constatations anatomopathologiques.
Les classements ont varié dans le temps de sorte qu’il est nécessaire de préciser l’année du TNM
choisi pour décrire une population tumorale. Les dimensions centimétriques de T et de N sont de
plus en plus prises en compte au détriment des autres critères. D’une certaine façon, le TNM ré-
sume l’observation mais ne la remplace pas. A lui seul, il ne peut permettre de poser les indica-
tions de façon correcte.
Le T va de 1 à 3 ou 4 selon l’extension locale révélée par le bilan clinicoradiologique. Le pT va de
1 à 3 ou 4 et tient compte de l’extension tumorale constatée par l’examen anatomopathologique de
la pièce opératoire.
Le N va de N0 à N3 selon la taille et le siège des adénopathies. N- et N+ sont utilisés en l’absence
ou en présence d’un envahissement ganglionnaire à l’analyse anatomopathologique des ganglions.
Le M correspond à l’existence (M1) ou non (M0) de métastases.
Pour les comparaisons, on peut regrouper les cas en stades selon le schéma habituel suivant :
Stade I : T1N0M0
Stade II : T1 N1 M0 et T2 N0 ou N1
Stade III : T1 N2 T2 N2 T3 N0 ou N1 ou N2
Stade IV : T4 et/ou N3 et/ou M positif.
de séquelles possibles) et enfin d’être le moins cher possible. Ce dernier aspect ne doit pas être né-
gligé et semble destiné à avoir une importance croissante.
Globalement, la survie à 5 ans est passée de 25-30 % il y a 30 ans à 40 % voire plus
Ce progrès a été obtenu autant par le diagnostic précoce et le dépistage que par la plus grande ef-
ficacité des traitements.
L’efficacité est définie par la possibilité de guérison mais aussi par la possibilité d’obtenir un effet
palliatif valable.
Les moyens
On estimait il y a quelques années que l’influence des différentes méthodes thérapeutiques se ré-
partissait approximativement de la façon suivante (De Vita et Coll.) :
Pour 100 cancers
1.5 Le pronostic
Le pronostic est lié à :
• L’existence ou non d’une extension métastatique qui, sauf exceptions, indique que le malade
ne pourra pas guérir (les exceptions sont les lymphomes malins, les cancers du testicule, cer-
taines métastases isolées ou très peu nombreuses et groupées accessibles à une chirurgie
d’exérèse).
• En l’absence d’extension métastatique décelable les principaux facteurs pronostics sont dans
l’ordre :
— la taille de la tumeur (plus encore la taille en cm que le T du TNM). S’y associe l’exten-
sion aux organes de voisinage ce qui définit habituellement le T4. Ce sont les tumeurs de
grande taille qui en sont en général responsables. Cette extension à une valeur pronosti-
que en ce sens que le traitement chirurgical devient plus difficile dans ce cas. A noter que
les petites tumeurs à cheval sur plusieurs structures sont classées T4. Elles ont cependant
un « bon » pronostic en rapport avec leur taille. C’est bien la taille de la tumeur le facteur
pronostic principal, mais, à taille égale, l’envahissement d’un organe de voisinage est un
élément de pronostic défavorable supplémentaire.
— L’état général. Il est lié à l’existence de la tumeur, aux conséquences nutritionnelles
éventuelles de celle-ci (obstacle sur la voie digestive), à l’âge, aux antécédents patholo-
giques, à l’intoxication alcoolotabagique, à une situation économique insuffisante etc…
— L’extension ganglionnaire. Elle est d’autant plus fréquente que la taille de la tumeur est
grande. Les deux facteurs pronostics sont donc habituellement liés. Cependant l’exten-
sion ganglionnaire est bien un facteur pronostic en soi. En effet, à taille tumorale égale,
le pronostic est toujours plus défavorable en cas d’extension ganglionnaire. Le nombre
de ganglions envahis est un élément pronostic (particulièrement bien étudié dans le can-
cer du sein), de même que la taille du plus gros ganglion. La grosse adénopathie palpa-
ble, en général plus ou moins fixée (par le volume et par l’extension en profondeur hors
du ganglion) est un élément de mauvais pronostic.
— La notion de poussée évolutive. Cette notion n’est pas applicable à toutes les tumeurs car
il faut avoir la possibilité de définir une croissance rapide (impossible à définir pour une
tumeur qu’on vient de découvrir) ou une inflammation locale ou régionale (impossible à
utiliser pour toutes les tumeurs ulcérées des muqueuses qui sont nécessairement plus ou
moins surinfectées). Lorsqu’elle peut être reconnue, la poussée évolutive accompagne
presque toujours des tumeurs de grande taille avec adénopathie. Elle ajoute une gravité
supplémentaire au pronostic.
— Le caractère indifférencié, ou peu différencié de la tumeur pour les épithéliomas et les
sarcomes à l’anatomopathologie.
— La persistance ou non de l’intoxication alcoolotabagique, pour les cancers ORL.
1.6 La surveillance
En cours de traitement, on contrôle, d’une part, la tolérance et d’autre part l’évolution du can-
cer.
La surveillance des traitements médicaux concerne essentiellement la situation hématologique et
pour la radiothérapie la tolérance cutanéomuqueuse. Pour la chimiothérapie, le risque infectieux
domine et pour la radiothérapie, le risque de radiomucite domine (avec selon le siège de la région
irradiée des dysphagies, des diarrhées, des cystites, des rectites... le risque immédiat le plus fré-
quent étant la déshydratation et la dénutrition). La surveillance permet d’adapter le traitement à
la tolérance.
L’évolution du cancer est surveillée (mensurations des tumeurs, dosages des marqueurs) pour con-
trôler l’efficacité du traitement avec éventuellement une adaptation de celui ci en fonction de
l’efficacité. Par exemple, une chimiothérapie première inefficace sera remplacée par une autre plus
toxique mais éventuellement plus active. Telle tumeur trop grosse pour bénéficier d’une chirurgie
conservatrice d’emblée aura ou n’aura pas, dans certains cas, un traitement conservateur selon la
qualité de la réponse au traitement médical ou à la radiothérapie.
La surveillance après traitement a pour but de déceler les rechutes locorégionales et métasta-
tiques à un stade clinique précoce afin que le traitement ait le plus de chance possible d’obtenir un
résultat significatif curatif ou palliatif. Elle repose sur la clinique, l’imagerie, éventuellement l’en-
doscopie et les marqueurs biologiques. Si un marqueur est élevé initialement, la surveillance du
taux en cours d’un traitement prolongé ou après traitement est très utile pour déceler une nouvelle
rechute ou un échappement au traitement médical.
Les problèmes diagnostiques et thérapeutiques liés aux rechutes sont fréquents puisqu’ils concer-
nent 60 % des malades. La fréquence des consultations de surveillance s’adapte à l’évolution con-
nue de la maladie. La surveillance est en général assurée à la fois par le spécialiste d’organe et le
cancérologue avec habituellement des consultations alternées. Il est nécessaire que ce dernier suive
le malade pour bien mesurer les conséquences de son traitement sur le plan de l’efficacité et de la
tolérance. La surveillance après traitement concerne en effet aussi les séquelles et complications.
L’étude à postériori des conditions techniques du traitement permet parfois de modifier les traite-
ments ultérieurs pour diminuer ou supprimer les séquelles et les complications. Cette même étude
à postériori peut concerner les rechutes de la maladie. La surveillance régulière des malades
après traitement est indispensable pour analyser les résultats et faire des progrès. C’est une
des raisons qui ont amené à la création des Centres Anti-Cancéreux (Centres de Lutte Contre le
Cancer : dans ces institutions, la surveillance ultérieure est assurée systématiquement avec les
moyens nécessaires pour assurer le suivi).
La surveillance soulève quelques problèmes psychologiques. Le malade doit en comprendre l’in-
térêt et l’accepter. Certains malades en rémission complète ont en effet tendance à rejeter tout con-
tact avec l’équipe soignante parce qu’ils désirent oublier leur maladie. D’autres sont angoissés
longtemps avant la consultation de crainte que l’on trouve quelque chose et par le rappel de leur
maladie. Certains n’arrivent pas à se réadapter dans la vie normale. D’autres qui ont bien fait face
pendant le traitement, qui parfois même ont continué de travailler pendant celui-ci, font un syndro-
me dépressif « paradoxal » lorsque le traitement est fini, alors qu’ils sont en rémission complète.
Heureusement, beaucoup de malades sortent renforcés de l’épreuve, en particulier les alcoolo-ta-
bagiques qui ont cessé leur intoxication à cette occasion. Si une rechute survient, le risque d’une
crise de confiance éloignant le malade de l’équipe soignante est important. Dans ce cas, le malade
peut demander avis ailleurs ce qui n’est pas nécessairement la meilleure solution. Il peut aussi ne
pas se faire traiter. Pour éviter la plupart de ces écueils, il faut instaurer et maintenir un climat de
confiance réel en expliquant, entre autre, dès le début, qu’un risque de rechute ultérieur existe jus-
tifiant des consultations de surveillance à long terme.
• La survie qui est représentée par la survie globale, elle-même mesurée par méthode directe,
la méthode actuarielle ou la méthode de Kaplan-Meyer (ces 2 dernières méthodes permettent
de calculer la survie sans que tous les malades aient atteint les délais étudiés). D’autres sur-
vies peuvent être étudiées telles que la survies sans rechute (ou survies un 1ère rémission) que
a l’avantage de faire apparaître plus rapidement des différences entre les traitements mais dont
les résultats ne sont pas nécessairement confirmés ultérieurement par la survie globale. La sur-
vie sans maladie évolutive correspond à la survie en état de guérison apparente.
• Les « causes » de décès lesquels sont soit avec évolution loco régionale, soit avec métastases,
soit avec les deux, soit en rapport avec une « autre cause » (sans rapport avec le cancer traité),
ou avec une cause inconnue.
• La qualité de la survie qui est beaucoup moins souvent analysée car plus difficile à étudier
(séquelles diverses). Elle est cependant de plus en plus souvent prise en compte.
• Les rechutes locales, régionales et métastatiques dont on précise les dates de survenue, le siè-
ge, le type, le traitement, les résultats.
Ces études sont souvent gênées par les malades dits « perdus de vue ». Ce sont ceux qui n’ont pas
été revus par les médecins. Pour la survie, ces « perdus de vue » ne posent problème que lorsqu’ils
sont nés à l’étranger (les réponses aux lettres aux mairies de naissances sont alors très aléatoires).
Pour les études prospectives et surtout pour les essais thérapeutiques, les malades qui risquent par-
ticulièrement d’être « perdus de vue » sont en général exclus car les informations sur la survie ris-
quent d’être insuffisantes.
Chapitre 2
2.1 Définitions
D’une façon générale la prévention des cancers regroupe l’ensemble des mesures qui permettent
de prévenir l’apparition d’une tumeur maligne ou le développement d’une tumeur localisée asymp-
tomatique.
On distingue ainsi trois types de prévention :
1. La prévention primaire, qui a pour objectif l’éradication des causes des cancers ;
2. La prévention secondaire, dont l’enjeu est le dépistage et le traitement des états
précancéreux ;
3. La prévention tertiaire, qui a pour but le dépistage et le traitement du cancer à un stade lo-
calisé et asymptomatique.
La prévention secondaire et la prévention tertiaire, qui relèvent de pratiques très similaires sont lo-
giquement regroupées sous le qualificatif de dépistage.
Tableau 1 Facteurs dont la cancérogénicité pour l’Homme est établie (donné à titre
indicatif)
Le tableau 2 donne la liste des cancers professionnels reconnus en France et les agents ou sources
d’exposition identifiés.
La prévention de ces cancers consiste à soustraire les individus exposés au contact des agents con-
nus.
Elle est d’ordre réglementaire, c’est à dire qu’elle est fixée par la loi et les décrets qui en découlent.
Elle doit être doublée d’une surveillance médicale régulière, à visée de dépistage, les mesures
d’éradication causale les plus strictes et les mieux appliquées n’étant jamais infaillibles.
Enfin, l’hyper exposition solaire constitue un facteur étiologique majeur du mélanome malin.
La prévention en matière de risque comportemental s’appuie fondamentalement sur l’information
concernant ces risques.
Pour certains facteurs des mesures spécifiques peuvent accompagner ou renforcer l’effort
éducatif : traitement médical de l’obésité, vaccination contre l’hépatite B, utilisation des préserva-
tifs.
Depuis quelques années des essais de chimioprévention ont été entrepris, le plus souvent ciblés sur
des populations présentant un risque particulier. Ils font essentiellement appel à des antioxydants
(vitamines C et E, sélénium, bêta-carotène), à des facteurs potentiels de différenciation cellulaire
(acide rétinoïque) ou a des hormones (anti-œstrogènes).
Albinos Peau
Cancers cutanés baso-cellulaires Autres baso-cellulaires
Dysplasie intra-épithéliale du col Col utérin
Le dépistage chez les sujets à risque a un coût social relativement peu élevé, car il s’adresse à une
population numériquement faible et, sauf exception, fait appel à des examens peu onéreux.
En revanche, le dépistage de masse, qui s’adresse à la population générale est d’un coût social éle-
vé.
Les principales lésions précancéreuses sont regroupées dans le tableau 4.
de les soupçonner… Ainsi, en dépit d’une pénétrance génique très incomplète le cancer peut être
considéré comme la maladie héréditaire la plus fréquente !
Le dépistage de ces gènes, notamment pour le cancer du sein et de l’ovaire n’est pas encore de pra-
tique courante mais devrait s’étendre rapidement dans les toutes prochaines années.
• L’arsenic
• Le bischloro-méthyl éther
• Les dérivés du chrome
• Les goudrons, suies et dérivés du charbon et de sa combustion
• Les rayonnements ionisants
• Les amines aromatiques
• Les oxydes de fer
• Les poussières de bois
• Les huiles minérales dérivées du pétrole
• Les poussières de cobalt associées au tungstène.
Pour ces produits la prise en charge (frais liés aux soins et rente en cas d’invalidité) ne se fait que
pour des activités professionnelles définies avec une durée d’exposition minimum et selon un délai
de prise en charge. Le médecin décrit la maladie dans un certificat et le malade, dans les 2 ans qui
suivent, demande la reconnaissance de la maladie professionnelle à son organisme de Sécurité So-
ciale. Lorsque les conditions de reconnaissance pour ces produits ne sont pas remplies (par exem-
ple activité professionnelle non sur la liste) l’imputabilité doit être reconnue par une Commission
spéciale le « Comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles » (CRRMP) qui dé-
cide s’il y a « un lien essentiel et direct » entre la maladie et le travail. Cette commission examine
également les cas concernant les cancérogènes reconnus par le CIRC et non inscrits sur les tableaux
(par exemples les brouillards ou vapeurs d’acide sulfurique pur ou en mélange), ou tout autre si-
tuation où l’on suspecte médicalement une relation entre un éventuel cancérogène, un cancer et une
activité professionnelle particulière.
Toutes ces déclarations permettent non seulement d’aider les victimes mais aussi d’entreprendre
des actions de prévention particulièrement utiles. De plus ces déclarations permettent de découvrir
et de reconnaître (avec des délais plus ou moins longs) de nouvelles maladies professionnelles. Le
médecin, quelque soit son activité, doit donc être vigilant pour faire reconnaître les maladies pro-
fessionnelles.
Chapitre 3
Biologie du cancer
Auteur : S. Taillibert
3.5.1 Oncogènes
3.5.1.1 Définition
Tout gène cellulaire, appelé proto-oncogène (c-onc), susceptible de devenir, par suite d’une modi-
fication qualitative ou quantitative, un gène transformant, c’est-à-dire un gène capable de conférer
expérimentalement le phénotype cancéreux (transformation) à une cellule normale eucaryote.
L’altération d’un allèle est suffisante pour entraîner une activation anormale.
Les oncogènes sont répartis en 6 grandes classes en fonction des oncoprotéines pour lesquels ils
codent :
Intégration virale
Exemple 1 : HBV :
Mécanisme d’intégration-chimérisme.
Insertion du DNA viral au niveau d’un gène régulateur aboutissant à un gène chimère à
l’origine de la synthèse d’une protéine hybride.
Exemple 2 : HTLV I et II, HPV :
Insertion au hasard du virus qui possède ses propres séquences activatrices.
Mutation ponctuelle
dans une séquence codante pour un proto-oncogène aboutissant à une modification fonc-
tionnelle de l’oncoprotéine. Les mutations faux-sens entraînant la substitution d’un acide
aminé par un autre, sont capables d’activer des proto-oncogènes en oncogènes, en touchant
par exemple un site catalytique ou en entraînant une activation substitutive de la protéine.
Exemple : mutation faux-sens et activation de la famille ras aboutissant à un blocage en
conformation active, liée au GTP.
Délétion
Les délétions, qui aboutissent le plus souvent à une perte de fonction, peuvent parfois en-
traîner une activation anormale si elles touchent une région régulatrice.
Exemple : l’activation du proto-oncogène erb B qui code pour le récepteur à l’EGF peut ré-
sulter de la délétion de la partie extra-membranaire et le domaine kinase intracytoplasmi-
que est alors actif de façon constitutive.
Réarrangement structural
Des altérations chromosomiques (translocations, inversions…) peuvent avoir pour consé-
quence moléculaire la formation d’un gène hybride généré par la fusion de régions codantes
entraînant la synthèse de protéines chimériques non fonctionnelles.
Exemple : Les translocations t2 ; 13)(q35 ; q14) et t(1 ; 13)(p36 ; q14) sont constamment
observées dans les rhabdomyosarcomes alvéolaires.
Amplification génique
L’amplification correspond à une augmentation anormale du nombre de copies du gène
dans la cellule, les copies surnuméraires se trouvant alors, soit sous forme intégrée dans un
chromosome, soit sous forme de minichromosomes surnuméraires, les chromosomes dou-
ble-minute (DM). Cette amplification entraîne généralement une augmentation du niveau
de l’expression du gène.
Exemple : Les proto-oncogènes c-myc et N-myc sont souvent amplifiés dans les tumeurs
solides.
Dérégulation de l’expression, stabilisation d’un m RNA
codant pour une oncoprotéine :
Les proto-oncogènes, lors de translocations chromosomiques, peuvent être déconnectés de
leur environnement moléculaire normal et placés sous le contrôle inapproprié d’autres sé-
quences à l’origine d’une modification de leur expression.
somatiques de p16 sont très fréquemment retrouvées dans les tumeurs solides. Les muta-
tions somatiques de p53 représentent l’altération moléculaire la plus fréquemment obser-
vée dans les tumeurs solides et les mutations constitutionnelles de ce gène constituent la
base moléculaire du syndrome de Li-Fraumeni, syndrome prédisposant à un très large spec-
tre de tumeurs incluant en particulier des sarcomes des tissus mous, des ostéosarcomes, des
tumeurs du système nerveux central, des cancers du sein et des corticosurrénalomes. Les
altérations constitutionnelles de BRCA1 sont à l’origine des formes héréditaires de cancers
du sein et de l’ovaire. Les mutations somatiques de bax ont été identifiées dans des tumeurs
du colon.
3.5.4 Apoptose
Définition
Il s’agit de la mort cellulaire programmée, processus hautement régulé aboutissant à la des-
truction cellulaire de façon organisée et indépendante de tout phénomène d’inflammation.
Critères morphologiques : condensation de la chromatine à la périphérie, le long de la
3.5.5 Télomérases
Les télomérases sont responsables du pouvoir prolifératif indéfini des cellules tumorales. Une ac-
tivité télomérase est retrouvée dans 85 % des cancers humains.
En culture, le potentiel prolifératif des cellules normales est limité (processus de sénescence), alors
que celui des cellules cancéreuses n’est pas limité. Les télomères sont des régulateurs du nombre
de réplications programmées pour une cellule. Les télomères sont des complexes de DNA et de
protéines constituants l’extrémité des chromosomes et les protégeant de la dégradation et des fu-
sions termino-terminales.
Dans les cellules « normales », les télomères se raccourcissent progressivement de division cellu-
laire en division cellulaire. Ce phénomène serait lié à l’incapacité des DNA-polymérases à répli-
quer les extrémités ADN linéaires des chromosomes eucaryotes.
Les télomères des cellules cancéreuses gardent une longueur stable, impliquant que ces cellules ont
acquis la capacité de restaurer et de maintenir la stabilité des séquences télomériques grâce aux té-
lomérases.
Chez l’humain, l’activité télomérase est absente dans la majorité des lignées cellulaires, à l’excep-
tion des lignées tumorales et de lignées à capacité mitotique constante. Les télomérases jouent un
rôle crucial dans l’immortalisation des cellules. La sous-unité catalytique hTERT semble avoir un
rôle prédominant, cette protéine fait partie de la famille des transcriptases reverse. Cette sous-unité
est exclusivement exprimée dans les cellules et tissus présentant une activité télomérase au contrai-
re des autres sous-unités plus ubiquitaires. L’activation de hTERT est une étape critique de la pro-
gression tumorale et joue un rôle dans la transformation maligne de cellules humaines.
hTERT pourrait dans l’avenir être une cible thérapeutique à prendre en compte.
sur les cellules endothéliales des néovaisseaux), tels que l’administration hebdomadaire de
Taxol (paclitaxel).
3.6.1 Introduction
Le cancer résulte d’une altération génétique, et présente un caractère de maladie génétique « au
sens moléculaire du terme ». Mais les altérations sont le plus souvent restreintes aux cellules tu-
morales, et le cancer est donc une maladie génétique somatique représentant un exemple de mosaï-
que (présence dans un même organisme de tissus génétiquement différents mais provenant du
même zygote). Le cancer n’est le plus souvent pas une maladie génétique au sens « mendélien »
du terme dans la mesure où celui-ci n’est pas héréditaire. Dans les formes sporadiques, les anoma-
lies impliquées dans la cancérogenèse sont restreintes aux cellules tumorales : elles sont dites so-
matiques.
Les formes héréditaires de cancer de transmission autosomique dominante représentent 1 à 5 % des
cancers.
Certains éléments permettent d’évoquer une forme héréditaire : lorsque les sujets sont apparentés
au premier degré, lorsque 2 générations successives au minimum sont atteintes, lorsque plusieurs
tumeurs primitives sont développées chez un même individu, lors de l’existence d’un syndrome
malformatif associé à un cancer, et lors d’une précocité de survenue d’un cancer.
Les formes héréditaires sont secondaires à une anomalie présente dans toutes les cellules de l’or-
ganisme et donc constitutionnelle. Puisque cette anomalie est présente dans les gamètes, cette al-
tération est également dite germinale.
Les formes héréditaires résultent essentiellement de l’inactivation constitutionnelle de gènes sup-
presseurs mais elles sont parfois secondaires à une activation constitutionnelle de proto-oncogènes
ou à une inactivation constitutionnelle des gènes de réparation de l’ADN.
Deux exemples de cancers comportant une composante héréditaire dans certains cas sont décrits
ci-dessous.
mission autosomique dominante. Le risque cumulé au cours de la vie de développer un cancer co-
lorectal lorsqu’un sujet est porteur d’une altération de l’un de ces gènes est supérieur à 80 % en
l’absence de traitement préventif. Ce risque concerne au plus 5 % des familles de sujets ayant eu
un cancer du colon, et le diagnostic aura été fait dans plus de la moitié des cas avant 45 ans.
Diagnostic génétique
mutation constitutionnelle du gène APC dans 90 % des PAF.
Diagnostic clinique chez le cas index
— polypose adénomateuse colique et rectale diffuse
— manifestations extra-coliques : adénomes duodénaux, polypose fundique glandu-
lo-kystique, hypertrophie de l’épithélium pigmentaire rétinien, ostéomes, tu-
meurs desmoïdes, médulloblastomes, hépatoblastomes, cancers de la thyroïde.
Conseil génétique
Une analyse moléculaire est proposée aux sujets cliniquement atteints afin de caracté-
riser la nature des anomalies génétiques associées à leur pathologie.
Dans les familles des sujets atteints, la stratégie de dépistage s’appuie sur le diagnostic
génétique afin de restreindre la surveillance aux sujets porteurs de la mutation. Dans
les familles où la mutation n’a pas été identifiée, il n’est pas possible de baser la prise
en charge médicale des apparentés des patients sur un test génétique prédictif.
Recommandations internationales pour les apparentés au premier degré
Le pronostic est dominé par le risque de dégénérescence des polypes coliques.
• coloscopies annuelles à partir de l’âge de 11 ans, jusqu’à l’âge de 40 ans (âge où
l’expressivité de cette maladie atteint un niveau proche de 1).
• gastroscopies/3ans à partir de l’âge de 20 ans.
Il n’existe pas de traitement curatif médicamenteux à l’heure actuelle. Le traite-
ment est essentiellement chirurgical (colectomie totale +/- conservation rectum
et surveillance par rectoscopie en cas de conservation rectale).
2. Le cancer colorectal héréditaire sans polypose (SYNDROME HNPCC)
Diagnostic génétique
altérations des gènes MMR (MisMatch Repair), impliqués dans la réparation des mé-
sappariements de l’ADN : MSH2, MLH1, PMS1, PMS2, MSH6.
Diagnostic clinique : 3 critères d’Amsterdam (1991)
La réunion des trois critères est nécessaire à l’établissement du diagnostic d’HNPCC
sur une base clinique.
• Nombre : au minimum 3 sujets atteints
• Parenté : 1er degré, sur 2 générations
• Age : au moins un cas diagnostiqué avant l’âge de 50 ans
→ Syndrome HNPCC-site spécifique = Syndrome de Lynch I :
Cancers colorectaux exclusivement +/- polypes adénomateux ou hyperplasiques
→ Cancer Family Syndrome = Cancer Family Syndrome (CFS) = Sd de
Lynch II :
Cancer colon et/ou rectum
Cancer endomètre ++
Cancer voies urinaires excrétrices, estomac, voies biliaires, intestin grêle, ovaire.
Syndromes associés : kératoacanthome, cancer spino-cellulaire, kyste sébacé, glio-
blastomes (Syndrome de Turcot).
Conseil génétique
Une analyse moléculaire est proposée aux sujets cliniquement atteints afin de caractériser
la nature des anomalies génétiques associées à leur pathologie.
Dans les familles des sujets atteints, la stratégie de dépistage s’appuie sur le diagnostic gé-
nétique afin de restreindre la surveillance aux sujets porteurs de la mutation. Dans les fa-
milles où la mutation n’a pas été identifiée, il n’est pas possible de baser la prise en charge
médicale des apparentés des patients sur un test génétique prédictif.
Une mutation constitutionnelle de l’un des gènes MMR est observée dans 50 à 70 % des
cas d’HNPCC répondant aux critères d’Amsterdam.
L’altération des gènes MMR entraîne une instabilité du génome dans les cellules tumorales.
Cette instabilité est visible dans la région des microsatellites avec mise en évidence d’un
phénotype RER+ (Replication Error) dans 92 % des tumeurs. La probabilité de trouver une
mutation constitutionnelle sur l’un des gènes MMR est proche de 10 % dans les familles où
les critères d’Amsterdam ne sont pas au complet. Dans cette situation, l’établissement du
statut RER des cellules tumorales (adénome ou cancer) est un examen complémentaire uti-
le, qui peut être proposé dès que le critère d’âge ou les deux critères de nombre et de paren-
té, sont présents.
L’existence d’un phénotype RER+ pourra conduire à une recherche d’altération génétique
constitutionnelle chez ces malades au même titre que ceux issus des familles où les 3 critè-
res d’Amsterdam sont présents.
Recommandations internationales pour les apparentés au 1er degré
— coloscopies/2ans à partir de 25 ans ou 5 ans avant l’âge du diagnostic familial le plus
précoce,
— pas de limite d’âge de fin de surveillance,
— échographie endovaginale annuelle +/- frottis aspiratif après 30 ans.
nale reste mal définie en prévention primaire, du fait d’une sensibilité et d’une spécificité
médiocres. Une surveillance gynécologique et sénologique régulière est préconisée en as-
sociation avec l’autopalpation mammaire mensuelle. Certains auteurs recommandent une
ovariectomie à partir de 40 ans dans les familles BRCA1, cette attitude ne fait pas l’objet
d’un consensus à l’heure actuelle.
Chapitre 4
Anatomie pathologique
Auteur : P. Fouret
Exemple 2 : tumeurs musculaires lisses ⇒ augmentation du nombre de mitoses sans atypies (leïo-
myome/leïomyosarcome).
Critères de malignité : contexte +++
Il y a des degrés ou grades dans les atypies :
L’aspect des noyaux est influencé par les conditions techniques : délais de fixation, le type de fixa-
tion (congélation, type de fixateur, durée de fixation), etc.
Processus physiologique étroitement contrôlé, qui peut cependant se modifier en dehors de tout
processus tumoral (métaplasie).
Différenciation cellulaire tumorale : acquisition de caractères distinctifs par les cellules tumorales.
• microscopie standard :
1. limites cellulaires,
2. abondance, coloration, contenu, forme des cytoplasmes,
3. emplacement, densité et aspect des noyaux…
• marqueurs histochimiques, immunohistochimiques, ultrastructuraux.
Tissu tumoral :
Concerne :
1. Cellules tumorales
2. Architecture du tissu
3. Stroma
4.2.2 Stroma
Composition :
1. Fibroblastes
2. Capillaires néoformés
3. Fivres de callagène ou élastiques
4. Cellures inflammatoires
Aspects particuliers :
Le stroma peut être un élément diagnostic : stroma myxoïde d’un adénome pléomorphe de la pa-
rotide. Il est parfois trompeur (UCNT). Influence pronostique possible dans certains cas. Cible de
traitements adjuvants.
4.2.3 Malignité
Une tumeur maligne :
1. Circonstances de découverte
2. Type tumoral
3. Différenciation/histopronostic
4. Extension tumorale
4.4 Nomenclature
Classification histopathologique ⇒ entités anatomocliniques >100 types de tumeurs différents.
Classification OMS pour chaque appareil ou organe. Exemples : tumeurs des voies biliaires, de la
vessie, etc.
Racine : différenciation. Exemples : adéno = glande ⇒ adéno- = tumeur glandulaire ; angio = vais-
seau ⇒ angio- = tumeur vasculaire ; etc.
Suffixes :
• Tissu caractérisé par un ensemble lésionnel (+/- bien codifié selon le tissu) traduisant un pro-
cessus cancéreux plus ou moins manifeste mais sans envahissement ou à un stade limité
— Atypies : degrés
— Mitoses/apoptose
— Troubles de la différenciation
— Différents marqueurs (+/-).
• Terminologie :
— Dysplasies précancéreuses épithéliales ou non épithéliales
— Cancer in situ :
• Carcinome in situ (CIS)
• Néoplasies germinales testiculaires intratubulaires
— Néoplasies intra-épithéliales
— Hyperplasie atypique
4.5.2 Angiogenèse
1. Indispensable dès qu’une tumeur (primitive ou secondaire) atteint 2 mm (greffe de cellules tu-
morales chez la souris)
2. Densité de néovascularisation : corrélée à l’agressivité tumorale (sein, prostate, mélanome,
ovaire, estomac, colon)
3. Débute dès le stade de lésion précancéreuse avant l’invasion
• Modèles expérimentaux
• Cancers humains : néoplasies intra-épithéliales du col utérin
Balance entre des facteurs angiogènes et anti-angiogènes :
— Cellules tumorales
— Macrophages
— Molécules enrobées dans la matrice extracellulaire
Les capillaires tumoraux sont différents des capillaires normaux et ressemblent aux capillaires du
bourgeon charnu.
4.5.4 Invasion
1. Tissu limité par une membrane basale
2. Tissu non limité par une membrane basale : d’emblée invasif, mais peut être confiné au tissu
d’origine.
4.6 Métastases
Microscopie :
Parfois accessibles au traitement chirugical : métastase hépatique unique d’un adénocarcinome co-
lique.
4.7 Prélèvements
Interaction entre anatomopathologiste et clinicien (chirurgien, oncologue, généraliste ou spécialis-
te).
Il est indispensable d’avoir :
— Renseignements cliniques : c’est une faute de ne pas les transmettre de façon complète et pré-
cise sur la feuille de demande d’examen anatomopathologique
— Orientation des pièces opératoires.
Impératifs techniques :
1. Photographies réalistes
2. Choix du fixateur ⇒ différents fixateurs : aspect des cellules, histochimie, immunohistochi-
mie, microscopie électronique
3. Prélèvements pour congélation : histochimie, immunohistochimie, biologie moléculaire, re-
cherche
4. Appositions (très utile pour le diagnostic des lymphomes).
Inconvénients :
1. Délais d’acheminement
2. Risque d’abîmer la pièce quand elle est prélevée à l’état frais
3. Risque d’épuiser ou de consommer le matériel tumoral : si congélation ⇒ anomalies des
noyaux. Problème = petites tumeurs +++
4. Conditions éthiques (cadre légal, accord des patients).
4.7.4 Macroscopie
Temps majeur de l’analyse des pièces opératoires = examen minutieux, orienté, standardisé
4.7.5 Immunohistochimie
Principe :
— réactivité spécifique d’un antigène ou épitope présent dans le tissu avec un anticorps de réac-
tivité connue
1. De nombreux types de tumeurs expriment des molécules plus ou moins spécifiques (transcrip-
tome tumoral)
2. Les épitopes sont très souvent conservés dans le matériel tumoral inclus en paraffine.
3. La sensibilité et la spécificité de la technique est généralement bonne
4. De nouveaux marqueurs sont analysés
Avantages :
Actuellement la preuve est toujours histopathologique (sauf leucémies) : tissu cancéreux d’un type
déterminé examiné sur coupes de prélèvement(s) tissulaire(s) techniqués(s) de manière conven-
tionnelle (coupes après inclusion en paraffine) par un médecin anatomopathologiste dans un labo-
ratoire agréé.
Cette preuve est conservée pendant au moins 10 ans au laboratoire
« Tumeur maligne » n’est pas un diagnostic anatomopathologique : nécessité d’un diagnostic pré-
cis = type tumoral répondant à des critères histopathologiques reconnus (OMS)
⇒ mise en place d’une stratégie pour acquérir le tissu pour le diagnostic +++
1. Cytoponction d’un nodule isolé : si la ponction est négative permet d’éviter à une intervention
chirurgicale Exemples : Nodules thyroïdiens froids +++ : diminution importante du nombre
d’interventions
2. Valeur de dépistage. Exemples : dépistage de néoplasie intraépithéliale du col utérin par frot-
tis cervicovaginaux, dépistage d’un CIS par la cytologie urinaire.
3. Orientation en cas d’épanchement, de syndrôme méningé : cellules suspectes ⇒ explorations
complémentaires adaptées
4. Cancer connu : dans ce cas la cytologie est idéale pour confirmer une métastase, une récidive.
1. taille de la tumeur
2. pathologie (lymphomes, sarcomes)
3. tissu (os, tissu adipeux)
4. échantillonage
5. aspects trompeurs ⇒ (erreurs) ⇒ ou ambigus ( ?)
6. technique
1. du type tumoral
2. de l’extension du cancer +++
1. nombre de ganglions atteints +++ (curage de niveau I-II avec au moins 10 ganglions)
2. taille de la composante invasive de la tumeur +++
• corrélée au statut gg, mais facteur pronostic indépendant
• corrélée au risque de métastases viscérales et à leur délai de survenue
• facteur majeur dans les cancers N0 : survie sans récidive d’environ 90 % à 20 ans pour
les canalaires <1 cm
3. quadrants internes (ganglions mammaires internes)
4. grade histologique (score de Scarf et Bloom)
5. atteintes vasculaires sanguines ou lymphatiques
6. type histologique (médullaire vrai, tubulaire, colloïde muqueux)
7. statut des récepteurs (immunohistochimie)
8. grade nucléaire.
crose.
Inconvénients de ces scores : nécessite une certaine expertise, variabilité inter-observateur.
Chapitre 5
Bases de la radiothérapie
Auteurs : J.J. Mazeron, F. Baillet
5.1 Introduction
La radiothérapie est l’utilisation thérapeutique des radiations ionisantes. Ses origines remontent au
début du siècle, après la découverte des rayons X par W. Röntgen (1895), de la radioactivité par H.
Becquerel (1896) et du radium 226 par P. et M. Curie (1898). La radiothérapie est principalement
utilisée en cancérologie, pour traiter en combinaison ou non avec la chirurgie et/ou la chimiothé-
rapie, la tumeur primitive et les adénopathies satellites et souvent certaines métastases (osseuses et
cérébrales surtout). Elle est utilisée chez les deux tiers des cancéreux. La radiothérapie moderne
s’est développée à partir de 1950 avec l’avènement des appareils de haute énergie (télécobalts, ac-
célérateurs linéaires) et le remplacement du radium 226 par des radioéléments artificiels (iridium
192 et césium 137).
Trois techniques sont actuellement pratiquées :
sont indirectement ionisantes, les particules chargées directement ionisants (électrons, protons).
Les électrons ainsi libérés brisent les molécules en formant des radicaux libres, élément instables
capables de léser les molécules nobles de la cellule, en particulier les acides nucléiques responsa-
bles de la division cellulaire et de la synthèse des protéines. Les lésions sont sublethales en cas de
rupture d’un brin d’ADN et en général lethales en cas de rupture de 2 brins. Les dégâts occasionnés
à la cellule sont d’autant plus graves que la cellule est bien oxygénée, car la combinaison des radi-
caux libres avec l’oxygène donne lieu à la formation de molécules hyperoxygénées hautement
réactives (peroxydes, par exemple). A l’inverse l’hypoxie augmente la radiorésistance cellulaire.
Ces lésions nucléaires peuvent soit provoquer la mort de la cellule (mitotique ou apoptotique), soit
être réparées plus ou moins complètement. Les tissus sains ont en règle une capacité de restauration
et de prolifération plus grande que les populations tumorales entre les séances d’irradiation. C’est
pour bénéficier de cet effet différentiel que la dose totale est fractionnée et étalée dans le temps : il
est ainsi classique de délivrer 5 traitements de 2 Gy par semaine, soit 10 Gy par semaine.
Une radiothérapie a pour objectif de délivrer une dose suffisante au volume-cible tumoral tout en
épargnant les organes critiques voisins. La dose absorbée est exprimée en grays (1 Gy = 1 J/kg de
matière). Les doses nécessaires au contrôle de la maladie sont de 20-35 Gy pour un séminome tes-
ticulaire, 30-45 Gy pour un lymphome, 65-75 Gy pour un carcinome et de 70-80 Gy pour un sar-
come. Les tumeurs de volume limité sont plus radiosensibles (il y a plus de stérilisations à doses
égales si la tumeur est petite) et les doses ci-dessus peuvent être réduites si le cancer résiduel après
chirurgie est infraclinique ou pour traiter des extensions régionales non macroscopiques de la tu-
meur).
L’irradiation occasionne dans les tissus sains des réactions précoces qui sont réversibles en quel-
ques semaines : radiodermite aïgue, marquée par un érythème, une desquamation et une épilation,
radiomucite aiguë, se traduisant par un énanthème, des fausses membranes, des douleurs, hypo-
plasie médullaire, lorsque le volume irradié est important, aboutissant à une diminution dans le
sang du nombre des leucocytes des plaquettes et des hématies etc... En fait, ce sont les réactions
tardives, qui peuvent survenir au bout de plusieurs mois ou années, et sont peu réversibles, qui sont
le vrai facteur limitant de la radiothérapie : radio dermite chronique, marquée par une peau fine,
sèche, atrophique, couperosée, myélite radique, néphrite chronique, fibrose pulmonaire, péricar-
dite et myocardite radiques, xérostomie, grêle radique, vessie et rectite radiques, plexite et
encéphalite radiques. Ce risque de complication conduit à fixer une dose limite pour chaque tissu :
70 Gy pour la peau, 45 Gy pour la moelle épinière, 55 Gy pour le tronc cérébral, 15 Gy pour les
reins, 20 Gy pour les poumons, de 30 à 60 Gy pour l’intestin grêle (selon le volume irradié) 40 Gy
pour le cœur. A partir de 40 Gy une diminution chronique de la sécrétion salivaire est possible (et
il est souvent nécessaire de donner plus, cf cancers ORL). Le risque de vessie et de rectite radiques
existe au-delà de 65 Gy. La dose de 55 Gy ne doit pas être dépassée au niveau du plexus brachial
et 50 Gy au niveau du cerveau en entier. Certains organes sont particulièrement radiosensibles :
une irradiation ovarienne à une dose de 12 Gy suffit pour provoquer une castration définitive ; une
cataracte peut apparaître dès 2 Gy et est constante à 7 Gy (en dose unique).
5.3 Téléradiothérapie
Les appareils de radiothérapie superficielle utilisent des tubes à rayons X produisant des photons
X de 300 kV maximum ; leurs faibles énergies font qu’ils ne sont plus utilisés que pour des cancers
cutanés (maximum de dose à a surface, faible rendement en profondeur).
Les appareils de télécobalt contiennent une source faite de disques empilés de 1 à 2 cm de diamètre
de cobalt 60 qui émet des photons γ de 1,25 MeV : les propriétés de leurs faisceaux (maximum de
dose à 4 mm sous la surface, rendement en profondeur relativement élevé) en font des appareils
bien adaptés au traitement des tumeurs de la tête et du cou, du sein et des membres. Ils tendent
maintenant à être remplacés par des accélérateurs linéaires fournissant des photons X de 4-6 MeV.
Les accélérateurs linéaires produisent des électrons d’énergie comprise entre 6 et 25 MeV, qui
sont libérés par un canon à électrons, puis accélérés par un champ de haute fréquence alternatif pro-
duit par un magnétron ou un klystron ; l’interposition dans le faisceau d’une cible en tungstène con-
duit à la production de photons X d’énergie maximale 25 MeV. Les caractéristiques des photons
X de 10 MeV ou plus (maximum de dose à plusieurs cm sous la surface cutanée, rendement en pro-
fondeur très élevé) en font des appareils adaptés au traitement des tumeurs du thorax, de l’abdomen
et du pelvis. Les propriétés balistiques des électrons font qu’ils peuvent être utilisés pour traiter des
volume-cibles superficiels, particulièrement s’ils sont situés devant un organe-critique (moelle épi-
nière par exemple).
Les cyclotrons sont des machines complexes et coûteuses, produisant des particules lourdes, qui
présentent un intérêt biologique (neutrons) ou balistique (protons).
Tous les appareils ont un collimateur dont les mâchoires mobiles délimitent le faisceau et en déter-
minent les dimensions ; leur forme, rectangulaire ou carrée, peut être modifiée par des caches stan-
dardisés ou personnalisés, placés sous le collimateur. Les derniers accélérateurs sont munis de
collimateurs multilames qui permettent d’avoir des faisceaux de forme complexe sans collimateur
additionnel.
La radiothérapie moderne suppose en outre un environnement technique important :
— un simulateur, appareil de radiodiagnostic qui permet le centrage des faisceaux (il simule
l’appareil de traitement en permettant de voir ce qui sera irradié par chaque faisceau),
— un système informatique, pour faire la dosimétrie, c’est à dire visualiser la distribution spatiale
de la dose et calculer les temps de traitement.
La radiothérapie est effectuée par plusieurs faisceaux convergents dont les dimensions, la position
et la pondération sont déterminées pour délivrer une dose homogène à la tumeur et protéger les or-
ganes critiques : par exemple une porte d’entrée antérieure, une postérieure et deux latérales, droite
et gauche. La qualité de la contention de la région irradiée est enfin essentielle ; le positionnement
et l’immobilisation du malade sont assurés par des accessoires indispensables à une bonne repro-
ductibilité du traitement ; faisceaux lasers, craniostats, masques thermoformés, cadre stéréotaxi-
que, etc.
5.4 Curiethérapie
Elle utilise des sources d’iridium 192 ou de césium 137 suffisamment miniaturisées pour autoriser
le chargement différé. Des tubes sont implantés au bloc opératoire sous anesthésie, puis les sources
y sont chargées après le contrôle radiologique de l’application et la dosimétrie. L’implantation des
tubes peut donc se faire avec toute la minutie désirée puisqu’elle se fait en atmosphère non radioac-
tive. Le chargement des sources de rayonnement peut être manuel ou automatisé par un projecteur.
La disposition des sources obéit à un système prévisionnel, tel que le système de Paris.
La curiethérapie se fait à bas (0,4-2 Gy/h) ou haut débit de doses (> 12 Gy/h = HDR = High Dose
Rate). Dans le premier cas il s’agit d’une irradiation continue, dans le cadre d’une hospitalisation
dans une chambre à parois munies de protections ; dans le deuxième cas, le traitement est fraction-
né, ne nécessite pas d’hospitalisation, mais un projecteur de sources radioactives. La curiethérapie
peut être exclusive ou compléter une irradiation externe à dos modérée. Elle s’adresse à des cancers
de petit volume, bien limités et techniquement accessibles : utérus, cavité buccale, oropharynx,
peau, sein, vessie, etc...
5.6 Indications
La radiothérapie est impliquée dans le traitement des deux tiers environ des cancers et de la moitié
de ceux qui sont curables. Le pourcentage de survivants à long terme donné par la radiothérapie
seule (De Vita) est de 27 % alors que la chirurgie est responsable de 50 %, la chirurgie + la radio-
thérapie de 14 %, la chimiothérapie de 3 % et la chimiothérapie + un autre traitement de 6 %.
Elle peut être utilisée soit exclusivement, soit en combinaison avec la chirurgie ou la chimiothéra-
pie. Elle est dite :
— préopératoire, si elle précède une exérèse chirurgicale, dans le but de la rendre possible, de la
faciliter ou de la limiter,
— postopératoire, si elle fait suite à une résection de la tumeur primitive et/ou des adénopathies
satellites, dans le but d’éradiquer les îlots tumoraux macroscopiques ou microscopiques lais-
sés en place ;
— conservatrice lorsqu’elle remplace une thérapeutique mutilante : mammectomie, laryngecto-
mie totale, amputation abdomino-périnéale, cystectomie totale, etc...
Si la radiothérapie est le plus souvent employée à visée curative pour traiter la tumeur primitive et
les premiers relais ganglionnaires, elle est aussi utilisée pour traiter des métastases ou des tumeurs
localement trop avancées pour pouvoir espérer une guérison, dans un but cytoréducteur, décom-
pressif, antalgique ou hémostatique. La dose est alors souvent délivrée en un petit nombre de frac-
tions (par exemple 30 en 10 fractions et 12 jours), pour obtenir une action plus rapide au prix d’un
dérangement minimal du malade.
La radiothérapie par mini faisceaux (irradiation en condition stéréotaxique par de multiples petits
faisceaux convergents vers une cible de petit volume) permet le traitement de malformations arté-
rio-veineuses ou de tumeurs cérébrales de dimensions limitées, mais inextirpables. Utilisée avec
un cadre de stéréotaxie chirurgical en séance unique elle est habituellement appelée radiochirurgie.
La radiothérapie par neutrons peut améliorer le contrôle de tumeurs mal oxygénées. Elle a un in-
térêt dans le traitement de cancers de la parotide et des sarcomes des parties molles.
La radiothérapie par protons permet de délivrer une dose élevée dans un volume limité tout en
protégeant les tissus sains limitrophes (grâce au pic de Bragg). Elles sont essentiellement utilisées
pour traiter les mélanomes, de la choroïde, et les chordomes et chondrosarcomes de la base du crâ-
ne.
La radiothérapie conformationnelle et en modulation d’intensité (IMRT) représentent les derniers
progrès en matière de radiothérapie externe. Ces progrès sont liés à ceux de l’imagerie et de l’in-
formatique. Dans ces deux cas on définit exactement sur une console où apparaît l’imagerie en po-
sition de traitement les contours de la tumeur, les zones où une extension ganglionnaire est
possible, les organes protéger avec les doses maxima qu’ils peuvent recevoir. Le programme de
dosimétrie calcule la meilleure façon de procéder en définissant les faisceaux, les collimations et
les pondérations pour la radiothérapie conformationnelle. Dans la modulation d’intensité les lames
du collimateur multilame s’interposent plus ou moins dans le faisceau pour moduler la dose selon
ce qui est souhaité.
50 KV Peau 5 mm
100 KV Peau 3 cm
200 Kv Peau 6 cm
Co60(1,25MeV) Peau 10 cm
Accélérateurd linéaire de 10 2 - 3 cm 15 - 20 cm
à 15 MeV
Par exemple pour des électrons de 12 MeV la dose est maximum à la peau, la dose 80 % est à 4 cm
de profondeur et la dose 10 % à 6 cm. Il est donc possible avec des électrons de 12 MeV de traiter
une tumeur située entre 1 et 4 cm, placée devant une région à préserver située à 7 cm de profondeur.
• L’Iridium 192 (Ir 192) qui se présente sous forme d’un fil très fin de 3 à 5/l0ème de mm, sou-
ple, résistant, permet l’utilisation d’un matériel vecteur non radioactif sous formes d’aiguilles
et surtout de tubes plastiques souples. Ces caractéristiques ont permis d’étendre les indica-
tions de la curiethérapie à des zones anatomiques complexes telles que la région vélo-glosso-
amygdalienne. L’énergie des photons étant de 0,34 MeV une radioprotection efficace par
écran est possible. La CDA (couche de demi-atténuation par le plomb) est de 0,2 cm. Un pan-
neau de 2 cm de plomb suffit donc pour ramener la dose au 1/1000è et protéger l’entourage.
Le seul inconvénient est la période (T) qui est de 74 jours ce qui oblige en pratique à renou-
veler le stock de fils tous les 2 mois.
Par comparaison le radium (Ra 226), qui a été à l’origine de la curiethérapie en sources scel-
lées, a une décroissance négligeable (T = 1620 ans), se présente sous forme de poudre enfer-
mée dans des tubes ou des aiguilles (aucune souplesse) et surtout ne permet aucune protection
efficace par écran mobile (photons de 1,4 MeV avec CDA de plomb de 1,2 cm d’où une épais-
seur de plomb de 12 cm pour ramener la dose au 1/1000è). C’est pour cette dernière raison
que l’emploi de Radium est maintenant interdit en France pour la curiethérapie.
• Le deuxième corps radioactif utilisé en curiethérapie en sources scellées est le Césium 137
qui se présente sous forme de billes ou d’aiguilles. Presque exclusivement utilisé pour la cu-
riethérapie gynécologique, il a l’avantage d’avoir une période de 30 ans et l’inconvénient
d’avoir des photons de 0,66 MeV avec une CDA de plomb de 0,6 cm (radioprotection efficace
par panneaux ayant une épaisseur de 6 cm de plomb). Son emploi tend à diminuer.
5.8.3 La dosimétrie
En radiothérapie externe
A l’exception des tumeurs cutanées, pratiquement toutes les tumeurs sont situées à une pro-
fondeur telle que plusieurs portes d’entrée sont nécessaires pour avoir une irradiation sélec-
tive de la tumeur. La répartition de la dose pour 1 faisceau d’accélérateur linéaire de
10 MeV est donné figure 6.
On se rend compte que pour traiter une tumeur de la région hypophysaire par exemple il
faut utiliser 4 faisceaux orthogonaux comme le montre la figure 7 (technique des feux con-
vergents).
L’addition des doses des 4 faisceaux convergents permet de définir la dose 100 % au point
de rencontre du centre des 4 faisceaux. C’est la dose à ce point qui doit être utilisée pour
les comparaisons internationales (point ICRU). Pour ce cas, la dose de 55 Gy en fraction-
nement et étalement classiques est donnée sur une isodose d’enveloppe entourant large-
ment la tumeur : l’isodose 95 %. Les doses en dehors du volume traité sont visibles grâce
au tracé des isodoses en pourcentage.
La dose au point ICRU est de (55/95) × 100 = 57,89 Gy
En curiethérapie en sources scellées
la dose décroît très rapidement à courte distance des sources comme le montre la figure 8.
L’avantage est que la dose, est très faible en dehors du dispositif de curiethérapie contrai-
rement à ce qui existe avec la radiothérapie externe. L’inconvénient par contre est que la
dose est très inhomogène à l’intérieur du dispositif. On a en effet inévitablement des zones
« chaudes » le long des lignes radioactives, sources possibles de nécrose, et des zones
« froides » dans les régions les plus éloignées des lignes radioactives, sources possibles de
non stérilisation tumorale ou de récidive. En pratique on utilise des lignes radioactives pa-
rallèles et équidistantes et on essaie d’avoir des écartements faibles de 10 à 15 mm maxi-
mum.
• Le facteur T ou facteur temps est en pratique le plus important. Une radiothérapie ne peut
être définie seulement par la dose totale. Par exemple pour une même dose totale les résultats
ne seront pas les mêmes selon que l’irradiation sera faite avec 5 séances hebdomadaires de
2 Gy ou avec 3 séances hebdomadaires de 3,3 Gy. Par ailleurs 30 grays donnés en 10 séances
et 12 jours correspondent approximativement sur le plan clinique à 45 Gy avec 5 fois 1,8 Gy
hebdomadaires. La même équivalence approximative existe pour 23 Gy en 4 séances et 17
jours avec 5 Gy les jours 1 et 3, et 6,5 Gy les jours 15 et 17. Le facteur temps classique cor-
respond à une dose donnée au rythme de 1,8 Gy à 2 Gy par séance 5 fois par semaine.
Une dose totale ne définit donc une radiothérapie que si on indique, en même temps les para-
mètres du facteur temps à savoir le fractionnement et l’étalement (nombre de séances et nom-
bre de jours entre le début et la fin du traitement). Habituellement quand on ne le précise pas
(ex : radiothérapie après mastectomie de 45 Gy) c’est qu’il s’agit d’un facteur temps classi-
que.
• Le facteur V ou facteur volume, remarqué dès le début de l’utilisation de la radiothérapie, a
une grande importance pratique. A doses égales en effet la tolérance des tissus sains diminue
avec l’augmentation du volume irradié. C’est la raison pour laquelle pour toute radiothéra-
pie à doses élevées (doses entières ou doses « curatives ») il est le plus souvent nécessaire
de réaliser une ou plusieurs réductions du volume traité.
• Le facteur Q, ou facteur de qualité, tient compte du fait qu’à dose égale l’effet biologique
varie selon la nature du rayonnement (on parle d’EBR = Efficacité Biologique Relative). Ceci
a été utile lors du passage des irradiations par 250 KV (biologiquement plus actives à doses
égales de 5 à 10 %) aux irradiations par télécobalt. Actuellement ce facteur ne joue pas en pra-
tique sauf pour les exceptionnelles irradiations par neutrons pour lesquelles un même effet
biologique est obtenu avec une dose 2 fois 1/2 inférieure à celle du télécobalt (qui sert de ré-
férence).
• Le facteur I, ou facteur individuel, correspond au fait que certains individus réagissent moins
ou plus que d’autres pour une même dose. Dans l’ensemble, pour une même dose, les autres
facteurs de correction étant identiques, les réactions sont très semblables d’un malade à
l’autre. Les malades « réagissant trop » sont peu nombreux mais justifient cependant une sur-
veillance attentive en cours d’irradiation pour adapter le traitement à l’importance des réac-
tions.
0150, 8 p, 1999.
J.J. MAZERON, T. LOCOCHE, A. MAUGIS. Techniques d’irradiation des cancers. Vigot Edit.,
331 pages, 1992.
Chapitre 6
Principes de la chimiothérapie
anti-tumorale
Auteur : O. Rixe
— Le 5 Fluoro-Uracile a été conçu pour « piéger » l’une des enzymes clés de la synthèse de
l’ADN (la thymidylate synthétase).
— Les travaux du National Cancer Institute de Bethesda ont permis de lancer des campagnes de
criblages (screening) de plus de 40000 composés par an sur un système de lignées cellulaires
établies in vitro. Si la démarche sur la molécule elle-même n’est pas rationnelle (tout composé
pouvant être testé, qu’il soit d’origine synthétique ou naturelle), la méthodologie pour isoler
un composé cyto-toxique actif est très élaborée.
— La synthèse au laboratoire d’analogues de molécules déjà identifiées, afin d’en améliorer l’in-
dex thérapeutique (diminution des effets secondaires, augmentation de l’activité anti-tumora-
le) est une troisième voie de recherche ciblée.
La plupart des agents anti-cancéreux inhibent des enzymes nécessaires à la synthèse de l’ADN,
exerçant leur activité maximale durant la phase S. C’est le cas des anti-métabolites, mais égale-
ment, mais également des anthracyclines. Les poisons du fuseau bloquent la cellule en phase M.
Les agents alkylants, le cisplatine, la bléomycine, agissent durant l’ensemble des phases du cycle.
Les agents cycle-dépendants sont des molécules qui interagissent de façon covalente avec l’ADN,
alors que les molécules phase-dépendants interagissent avec les enzymes impliquées dans la syn-
thèse de l’ADN. Ces notions sont à l’origine de rationnels pharmacologiques, l’activité de ces
agents phase-dépendants étant augmentée par la durée d’administration de la molécule : l’inhibi-
tion durable des enzymes clés est à l’origine d’une cytotoxicité accrue.
L’ensemble de ces molécules ne sont pas dirigées sur une cible moléculaire spécifique de la cellule
cancéreuse. Leur activité est liée à une différence de cinétique de croissance cellulaire entre les cel-
lules cancéreuses et les cellules bénignes. Les cellules cancéreuses, ou du moins une importante
fraction, croient rapidement et sont sensibles au poison dirigé contre ces cellules en réplication.
— La mort de la souris survient lorsque les cellules malignes ont atteint un nombre critique ou
dépassent une fraction du poids de la souris. Le temps de survie des animaux est ainsi lié au
nombre de cellules tumorales injectées à la souris.
— Les cellules détruites par le médicament suivent une cinétique de premier ordre. Ainsi une
dose fixe de médicament va tuer un pourcentage constant de cellules tumorales, quelle que
soit la masse tumorale initiale. Une molécule qui détruit 99 % de la tumeur va détruire cette
fraction indépendamment de la taille tumorale initiale. De cette relation linéaire, la curabilité
va donc dépendre de la masse tumorale initiale, de l’activité de la drogue et du nombre d’ad-
ministration du médicament.
Ce modèle présente malheureusement de nombreuses limites. Dans les tumeurs solides humaines,
de nombreuses cellules sont en phase de repos (phase G0) et le temps de doublement peut varier
entre des cellules au sein d’une même tumeur. La courbe de croissance cellulaire dans ces tumeurs
suit non pas une croissance linéaire mais une croissance gompertzienne.
Ces lois de Skipper ne s’appliquent que pour des cellules situées dans le compartiment en prolifé-
ration.
mitotique (élément pris en compte dans le grade SBR du cancer du sein par exemple) est un élé-
ment déterminant pour apprécier l’efficacité d’une chimiothérapie adjuvante (dans les cancers du
sein et les sarcomes notamment).
Les mécanismes moléculaires expliquant ces phénomènes de résistances ont été mis en évidence
ces 20 dernières années. Les plus importants sont les suivants :
— L’ADN est la principale cible, avec la création de ponts inter ou intra-brins sur la double hé-
lice.
— Les protéines du cytoplasme, notamment la tubuline, peuvent être endommagées par les cy-
totoxiques, ce qui est à l’origine de perturbations de la structure de la cellule et des échanges
énergétiques intracellulaires.
— Les mitochondries, les protéines membranaires sont également des cibles des cytotoxiques.
Anthracyclines Adriamycine Farmorubicine ADN (intercalation) Cardiotoxicité Sein ↑ réparation ADN Dose Max. < 500
Neutropénie Autres ↑gp 170 mg/m2
Toposomérase II Alopécie modification de la
Topoisomérase II
Sels de Platine Cisplatine Oxaliplatine ADN (Alkylation) Néphrotoxicité Très large Multifactorielle Oxaliplatine et
Carboplatine Protéines cytoplasm. Neuropathie périph. Carboplatine : non
Mitochondrie Anémie Oxaliplatine : can- néphrotoxiques
Nausées-Vomisse- cer colique
ments
Vinca-alcaloïdes Vincristine Vinorelbine Tubuline : inhibe la Neurotoxicité Poumon, Sein Mutation sur la tubu-
polymérisation line
Taxanes Paclitaxel Docetaxel Tubuline : inhibe la Neurotoxicité Sein Mutation sur la tubu-
dépolymérisation Alopécie Ovaire line
Neutropénie
Divers Bléomycine Intercalant Toxicité Pulmo- Poumon, testicule Dose Max. < 150
naire mg/m2
— A titre néoadjuvant : la chimiothérapie est administrée avant le traitement local qu’il soit chi-
rurgical et/ou radiothérapique. Le but de ce traitement est d’une part de réduire le volume tu-
moral afin de favoriser un traitement conservateur, d’autre part de lutter contre les micro-
métastases à distance.
— La chimiothérapie adjuvante : elle est administrée après le traitement local, en cas de risque
de récidive sur un mode métastatique. Elle s’adresse donc à la maladie infra-clinique. Elle est
prescrite en présence de facteurs de mauvais pronostic définis notamment sur la taille tumo-
rale, le statut ganglionnaire et les critères histo-pronostiques
La chimiothérapie peut être palliative : elle est administrée devant une maladie métastatique. Son
but est d’obtenir une rémission partielle ou complète, afin de prolonger la survie du patient et de
réduire les symptômes liés à la maladie. En phase métastatique, seules les tumeurs germinales peu-
vent faire l’objet d’un traitement à visée curatrice.
6.11 Dose-intensité
La théorie de Hryniuk a permis de retrouver une relation linéaire entre la dose de chimiothérapie
administrée et la réponse au traitement.
En pratique, cette théorie peut être suivie :
— En augmentant la dose lors d’une, voire 2 cures de chimiothérapie. C’est le cas des intensifi-
cations de dose où la dose est multipliée par 5 ou par 10 par rapport au traitement convention-
nel. Ce traitement expose à une toxicité médullaire sévère et définitive, imposant un
prélèvement de cellules souches hématopoïétiques et leur ré-injection au décours immédiat de
cette intensification. Ce concept est actuellement abandonné dans le traitement des tumeurs
solides en raison de l’absence de preuve de son efficacité par rapport à une chimiothérapie
conventionnelle.
— La dose-intensité peut être augmentée en rapprochant l’intervalle entre deux cycles de chimio-
thérapie. Ce concept est actuellement utilisé, notamment dans le cancer du sein, en contour-
nant notamment la toxicité médullaire des médicaments grâce à l’administration de facteurs
de croissance (G-CSF).
Nausées, vomissements
Les vomissements aigus, notamment lié au cisplatine, sont actuellement bien contrôlés grâ-
ce à l’administration d’anti-HT3 (Sétron) et des corticoïdes. Les nausées/vomissements tar-
difs survenant vers le troisième-quatrième jour, sont malheureusement difficile à contrôler
(prescription de corticoïdes).
Toxicité hématologique
• La neutropénie survient en général vers le 8ème - 10ème jour. Elle expose à un risque
infectieux. Elle peut être prévenue par l’administration de G-CSF, administré par voie
sous cutanée pendant 5 à 10 jours au décours immédiat de la chimiothérapie. Une neu-
tropénie fébrile nécessite une hospitalisation en urgence, pour la réalisation de prélè-
vement infectieux (hémoculture, ECBU) et la mise en route d’une antibiothérapie
intraveineuse à large spectre.
Devant une neutropénie sans fièvre, un maintien à domicile est le plus souvent possi-
ble, avec une surveillance médicale répétée associée à une antibiothérapie orale.
• L’anémie : elle peut être prévenue par l’administration d’érythropoïétine associée à
une supplémentation en fer et en acide folinique. En cas d’anémie sévère et mal tolé-
rée, une transfusion globulaire est nécessaire.
• La thrombopénie : elle entraîne un risque vital en cas de thrombopénie inférieure à
20.000/mm3. Elle nécessite alors une hospitalisation pour transfusion plaquettaire. Il
n’existe pas de facteur de stimulation de la lignée plaquettaire.
Toxicité muqueuse
Elle peut survenir sous forme de mucite et de stomatite, mais peut toucher l’ensemble du
tube digestif.
Elle est liée à une atteinte directe du médicament sur les muqueuses éventuellement asso-
ciée à une infection fongique et/ou herpétique.
Le traitement repose sur l’administration de bains de bouche associant bicarbonate, anti-
septique et antifongique. Un traitement anti-herpétique et anti-fongique est souvent asso-
cié.
En cas de dysphagie sévère, le patient doit être hospitalisé pour une réhydratation et renu-
trition parentérale.
Toxicité cardiaque
La toxicité myocardique est liée essentiellement aux anthracyclines. Elle survient pour une
dose cumulée d’environ 500 mg/m2 d’Adriamycine. Elle nécessite une surveillance répétée
de la fraction d’éjection ventriculaire par échographie cardiaque ou fraction d’éjection iso-
topique. Il convient de ne pas dépasser cette dose cumulée, ou d’utiliser des médicaments
cardio-protecteurs en association.
Toxicité neurologique
Il s’agit essentiellement d’une neuropathie périphérique, liée au cisplatine, aux taxanes et
6.13 Perspectives
Les progrès apportés par la biologie ont permis d’identifier des phénomènes moléculaires assez
spécifiquement observés dans les cellules cancéreuses par rapport aux tissus sains. C’est le ration-
nel pour une chimiothérapie ciblée, spécifiquement dirigée contre la tumeur ou son environnement.
De nombreuses molécules sont ainsi en développement ou déjà commercialisées. Les axes les plus
avancés sont :
— Les inhibiteurs des récepteurs à l’EGF (Epidermal Growth Factor). Il s’agit de 4 classes de
récepteurs membranaires ayant une activité de phosphorylation, induisant une cascade d’évè-
nements aboutissant à des signaux nucléaires de prolifération. Deux stratégies ont été déve-
loppées pour inhiber ces récepteurs : l’utilisation d’anticorps monoclonaux (c’est le cas de
l’Herceptine, anticorps monoclonal anti EGFR de classe II ou HER-2, ayant démontré son ac-
tivité dans le cancer du sein), ou de petits peptides inhibiteurs du récepteur (comme l’IRESSA
dirigé contre l’EGF-R (classe I), ayant une activité dans le cancer bronchique). Ces molécules
ont démontré une activité importante au prix d’une toxicité très réduite et font l’objet de nom-
breux essais thérapeutiques.
— Les inhibiteurs de Métalloprotéases (MMP). Les MMP sont impliquées dans l’une des étapes
clés du phénomène métastatique, l’invasion. Ces protéines sont présentes dans le stroma péri-
tumoral, permettant la digestion des tissus péri-tumoraux et la diffusion vers les vaisseaux. De
nombreux inhibiteurs spécifiques ont été développés, et sont actuellement à l’étude, utilisés
seuls ou en association à la chimiothérapie.
— Les inhibiteurs de l’angiogénèse. La néovascularisation péri-tumorale est également une cible
pharmacologique anticancéreuse, permettant de réduire le volume tumoral, la diffusion vers
la paroi des vaisseaux et l’inhibition de la prolifération des cellules endothéliales. De nom-
breuses molécules sont à l’étude (anticorps ou peptides), comme la Thalidomide.
Ces thérapeutiques « intelligentes » nécessitent une validation dans leur efficacité dans les mala-
dies avancées utilisées seules ou en association, mais surtout dans les formes localisées pour rédui-
re les rechutes métastatiques.
L’apport des nouveaux outils de la biologie moléculaire permettra d’établir une cartographie pré-
cise des tumeurs, répertoriant les altérations moléculaires observées chez chacun des patients ; les
thérapeutiques ciblées pourront ainsi être individuellement adaptées, renforçant leur activité.
Chapitre 7
Le patient cancéreux nécessite une prise en charge psychologique d’autant plus que le cancer est
une maladie mettant en jeu, à plus ou moins long terme, le pronostic vital, qu’il s’accompagne le
plus souvent de traitements pénibles et que, dans l’imaginaire collectif, son image est déplorable.
Cette prise en charge doit s’effectuer tout au long de la maladie par le corps médical et l’équipe
soignante. De ces constatations sont nées la psycho-oncologie qui consiste à inscrire le souci du
confort moral du patient et de la qualité relationnelle avec lui comme faisant partie intégrante du
projet de soins en cancérologie. L’objectif est de prévenir et de réduire autant que possible la souf-
france psychologique du patient permettant ainsi d’améliorer sa qualité de vie, son adhérence au
traitement, et ses relations familiales ou amicales. La prise en charge psychologique implique de
connaître quelques notions spécifiques au patient cancéreux.
sensible à cet aspect de la question, qu’on est, d’une certaine façon, à ses côtés pour l’aider à sur-
monter l’épreuve. De la qualité de cette prise en charge dépendra la qualité de la relation médecin
malade et la compliance au traitement.
7.1.3 La surveillance
Paradoxalement, après le traitement initial, alors que le malade n’a plus ni tumeur ni traitement,
celui-ci peut être victime de troubles anxio-dépressifs importants. Il n’a plus en effet à lutter contre
les diverses difficultés quotidiennes rencontrées pendant le traitement, il n’a plus d’équipe s’occu-
pant de lui, il est seul devant un avenir inconnu et plus ou moins menaçant (surveillance nécessai-
re…) et en général incompris : tout le monde doit être satisfait, soignants et malade, puisque le
traitement est fini et qu’il a été efficace…
Ultérieurement les consultations de surveillance sont plus ou moins traumatisantes rappelant au
malade qu’il n’est peut-être qu’en sursis (syndrome de Damoclès).
7.1.4 La rechute
L’annonce d’une rechute est une étape traumatisante pour le patient qui se trouve confronté de nou-
veau à la maladie. L’anxiété et un sentiment de découragement sont fréquents avec une crise de
confiance dans la médecine, dans l’équipe soignante (surtout si elle n’a pas clairement parlé de ce
risque au début), et bien sûr dans son avenir propre.
chologique) sont primordiaux. Le médecin pourra se faire aider par l’unité mobile d’accompagne-
ment. Il s’agit d’équipes spécialisées prenant en charge les patients en phase palliative dont
l’objectif est d’apporter un maximum de confort tant au plan physique que moral. Il peut aussi con-
fier le malade à une Unité de soins palliatifs.
7.2.1 La dépression
La dépression en cancérologie est souvent sous-estimée (1 cas sur 2 n’est ni repéré ni pris en char-
ge). On estime trop facilement qu’il est « normal » qu’un patient cancéreux soit triste et plusieurs
symptômes de la dépression peuvent être confondus avec ceux de la maladie cancéreuse et les ef-
fets secondaires des traitements, en particulier l’asthénie, l’anorexie, l’amaigrissement, et l’insom-
nie. En réalité la dépression est fréquente puisqu’elle survient au cours de l’évolution chez
approximativement 25 % des malades.
Cette dépression doit être repérée par le médecin, confirmée et prise en charge par le psychiatre
avec, si nécessaire, prescription médicamenteuse. Certaines phases de la maladie constituent des
situations à risque de dépression comme l’annonce du diagnostic, la fin du traitement, la rechute et
la phase palliative. Il est nécessaire de connaître les signes de la dépression et d’y être attentif afin
de pouvoir poser le diagnostic rapidement. Toute la difficulté réside à reconnaître les singes de la
dépression et à ne pas les attribuer à la maladie cancéreuse ou à des réactions normales face au can-
cer. On s’appuie en pratique sur l’importance disproportionnée des troubles psychologiques.
A l’inverse il ne faut donner des antidépressifs à des malades seulement parce qu’ils sont tristes ou
parce qu’ils pleurent…
7.2.2 L’anxiété
L’anxiété est elle aussi souvent méconnue en cancérologie. Pourtant il faut savoir y penser pour
mieux la prendre en charge. Des troubles anxieux doivent être évoqués devant les symptômes clas-
siques de l’anxiété mais aussi devant des abus de somnifères ou de tranquillisants, devant des effets
La phase de sidération
Il s’agit d’une phase où le patient est comme KO. La nouvelle qu’il entend (annonce du dia-
gnostic de cancer, de rechute) entraîne un effet traumatique tel que le patient reste sans
réaction alors qu’il a le sentiment que le monde s’écroule, que sa vie bascule… La sidéra-
tion entraîne une période réfractaire où les explications du médecin sont peu ou non enten-
dues avec un risque d’incompréhensions ultérieures (« pourtant je lui ai bien expliqué »).
Le déni
Il s’agit d’un mode de défense consistant en un refus par le sujet de reconnaître la réalité
d’une perception traumatisante. Le déni est un mécanisme inconscient permettant de dimi-
nuer l’angoisse de mort mais il empêche le dialogue avec l’équipe soignante.
La passivité
Elle consiste à se laisser guider par le médecin sans se poser de question.
L’hyperactivité
Le patient tente de mener de front sa maladie, sa vie privée, sa vie professionnelle. Il peut
s’agir le plus souvent d’une fuite en avant.
Les difficultés psychologiques sont donc à prévenir, à déceler et à traiter au besoin. Ecouter le ma-
lade, l’inciter à s’exprimer est un bon moyen pour prévenir et déceler ces difficultés en n’oubliant
pas que le malade sans problème qui ne dit rien n’est pas forcément celui qui a le moins besoin
d’aide psychologique.
Enfin les informations données, tout en étant exactes, ne doivent pas être décourageantes (il ne faut
pas décourager le malade). Il faut souligner le côté positif de la situation qui va, au mieux d’une
quasi-certitude de guérison, au pire à l’affirmation que les traitements symptomatiques à notre dis-
position sont très efficaces.
7.4 Conclusion
Actuellement, la prise en charge d’un malade doit être globale (la maladie mais aussi la personne).
Grâce à cette vision globale du patient celui-ci peut enfin trouver un interlocuteur à qui il peut con-
fier ses angoisses, son impuissance et même ses espérances. Un des rôles du médecin est d’écouter
et d’être attentif à la détresse psychologique du patient.
Partie II
Localisations
Chapitre 8
Cancer du testicule
Auteurs : O. Rixe, A. Delcourt, J.J. Mazeron, A. Haertig
Il s’agit de tumeurs très particulières en cancérologie. Elles sont très sensibles aux traitements mé-
dicaux (chimiothérapie et radiothérapie) et sont curables à un stade très avancé, même métastati-
que. Tous patients et stades confondus, la probabilité de survie à 5 ans est de 80 %.
8.1 Anatomopathologie
8.1.2 Etiologie
La plupart des cancers testiculaires surviennent le plus souvent sans facteur de risque connu, et re-
présentent, toutes variétés confondues, 2 % des cancers chez l’homme. Ce taux monte à 10 % en
cas de cryptorchidie, opérée ou non dans l’enfance. Rappelons que c’est chez l’adulte jeune que
ces cancers sont les plus fréquents, avec un pic de 25 à 29 ans, âge auquel ils arrivent au 2è rang
des cancers (après les hémopathies).
On peut parfois observer des lésions de cancer in situ, sous forme de cellules atypiques volumineu-
ses à noyau irrégulier et hyperchromatique occupant la bordure des tubes séminifères où elles se
substituent aux cellules normales. Ces lésions - capables d’évoluer vers la plupart des cancers in-
vasifs dits « de la lignée germinale » - sont très caractéristiques autour de la plus fréquente d’entre
elles : le séminome.
Quelques aspects macroscopiques particuliers peuvent suggérer une variété tumorale (ex : nom-
breux kystes et aspect très hétérogène du tératome, ex : aspect très hémorragique du choriocarci-
nome) mais jamais de l’affirmer sans étude histologique complète, surtout si on se souvient de la
grande fréquence des tumeurs multitissulaires complexes dans le testicule.
8.1.4 Extension
L’extension locale à partir de ces nodules est appréciée selon des repères précis, regroupés dans la
classification TNM en stades anatomiques : pT1 (intratesticulaire), pT2 (extension aux enveloppes
testiculaires et/ou emboles néoplasiques vasculaires, pT3 (extension de la tumeur au cordon), pT4
(extension au scrotum).
La pièce d’orchidectomie élargie comprend normalement le testicule entier avec ses enveloppes,
l’épididyme entier et un segment de cordon de longueur variable (6 à 10 cm environ). On fera un
prélèvement systématique de chacun de ces organes, en particulier à la limite de résection chirur-
gicale et des coupes étagées du cordon. Du foyer tumoral, quel que soit son aspect apparemment
monomorphe ou non, de nombreux échantillons sont indispensables en raison du caractère souvent
multi tissulaire de ces tumeurs (par ex : 6 minimum pour un foyer de 2 cm de diamètre).
Leurs caractères morphologiques les distinguent assez facilement les uns des autres :
— séminome : nappe uniforme de grosses cellules arrondies rappelant les gonies et stroma fibro-
lymphocytaire (parfois histiocytaire).
— carcinome embryonnaire : cellules épithéliales immatures à l’architecture +/- différenciée
(nappes, papilles, tubes) et stroma variable.
— tératome : mosaïque multitissulaire soit mature (voire organoïde) soit immature ou mixte.
— choriocarcinome : cellules d’allure trophoblastiques (syncytio- et cytotrophoblaste) et stroma
avec lacunes sanguines.
8.2 Epidémiologie
• 1 à 2 % des cancers de l’homme
• 75 % sont diagnostiqués entre 20 et 40 ans
• Les facteurs étiologiques restent peu connus :
— La cryptorchidie est le principal facteur de risque (risque relatif vers 5). L’influence de
l’orchidopxie et de sa date optimale de réalisation restent controversées.
8.3 Diagnostic
• Circonstances de découverte :
— Consultation pour augmentation du volume testiculaire
— Examen clinique systématique
— Devant une maladie déjà métastatique :
• Lâcher de ballons sur une radiographie de thorax
• Douleurs abdominales liées aux adénopathies rétropéritonéales
• Adénopathie sus-claviculaire.
— Gynécomastie
• Examen clinique :
— induration localisée (pas de signe d’uréthrite), non douloureuse, ou
— dans les formes avancées, une grosse bourse déformée ne permettant pas de retrouver les
repères anatomiques habituels
— l’échographie permet de confirmer rapidement le diagnostic clinique
Toute lésion non douloureuse du testicule doit être considérée comme un cancer et
doit nécessité une exploration chirurgicale.
• Diagnostic différentiel :
— hydrocèle, épididymite : intérêt de l’échographie
— torsion du cordon : douleur +++
— exceptionnellement, la tuberculose épididymo-testiculaire.
En pratique il existe deux groupes :
Le séminome pur :
• Lymphatique : le premier relais atteint en fréquence est latéro-aortique, au niveau des veines
rénales +++ puis iliaque primitif et iliaque externe. Elle peut également être à l’origine de mé-
tastases médiastinales et sus-claviculaires (à gauche par l’intermédiaire du canal thoracique)
• Hématogène : par la veine spermatique puis la veine cave inférieure, elle est responsable es-
sentiellement des localisations pulmonaires +++ (plus rarement cérébrales, hépatiques, voire
osseuses).
2a Adénopathie de moins de 2 cm
2b Adénopathie comprise entre 2 et 5 cm
2c Adénopathie de plus de 5 cm
Stade III Extension supra-diaphragmatique et viscérale
Pronostic favorable
Tumeur non séminomateuse
Tumeur testiculaire ou rétropéritonéale et
Absence de métastases viscérales non pulmonaires et
α-FP < 1000ng/ml, -HCG < 5000 UI/l, LDH < 1.5 N
Séminome
Tous sites initiaux et
Pas de métastases viscérales non pulmonaires et
Marqueurs normaux.
Pronostic intermédiaire
Tumeur non séminomateuse
Tumeur testiculaire ou rétropéritonéale et
Absence de métastases viscérales non pulmonaires
Et α-FP ≥1000 < 100 000 ng/ml,
Ou β-HCG ≥ 5000 < 50 000 UI/l,
ou LDH ≥ 1.5 < 10 N
Séminome
Tous sites initiaux et
Pas de métastases viscérales non pulmonaires et
Marqueurs normaux
Pronostic défavorable
Tumeur non séminomateuse
Tumeur médiastinale ou
Métastases viscérales autres que pulmonaires
et α-FP > 100 000 ng/ml,
ou β-HCG > 50 000 UI/l,
ou LDH > 10 N
Séminome
Pas de patient dans cette catégorie
8.8 Traitement
• Orchidectomie : c’est le premier temps thérapeutique.
Orchidectomie élargie par voie inguinale après clampage premier du cordon (voie transcrotale
interdite)
Les masses résiduelles après chimiothérapie sont opérées si > 3 cm (alternative : surveillance ra-
diologique étroite suivie d’une chirurgie différée si lésions persistantes > 3 cm).
Cisplatine 20 mg/m2 J1 à J5
Cisplatine 20 mg/m2 J1 à J5
8.9 Surveillance
Elle comprend l’examen clinique, le dosage des marqueurs, des radio de thorax et un TDM abdo-
mino-pelvien.
Tous les 3 mois pendant 2 ans puis tous les 6 mois jusqu’à 5 ans puis tous les ans.
• Complications précoces :
— elles sont essentiellement liées à la chimiothérapie : nausées, vomissements, réactions
hématologique, néphrotoxicité du cisplatine.
• Complications tardives :
— atteinte pulmonaire liée à la bléomycine (atteinte interstitielle, surveillance de la DL-
CO+++)
— neuropathie périphérique liée au cisplatine
— seconds cancers : essentiellement gastrique et lié à l’irradiation
— leucémies induites par le VP16
— troubles de la fertilité induits par la chimiothérapie
— éjaculation rétrograde liée au curage lombo-aortique
— retentissement psychologique des traitements chez les sujets jeunes.
8.11 A retenir
Chapitre 9
9.1 Anatomie
L’utérus a la forme d’une poire dont l’extrémité renflée, aplatie de haut en bas, est dirigée vers le
haut, alors que l’extrémité rétrécie regarde vers le bas et présente une concavité antérieure. La par-
tie supérieure ou corps de l’utérus possède une face antérieure et une face postérieure. Le Fundus,
bombé dépasse l’abouchement des trompes. Le col utérin représente la partie effilée de la poire.
Dans l’utérus non gravide celui-ci occupe à peu près le 1/3 inférieur de l’utérus. De forme cyclique,
il est dirigé vers le bas et vers l’arrière et pénètre le 1/3 supérieur du vagin, c’est la partie vaginale
du col. La partie supra-vaginale du col est entourée de tissus sous péritonéal auquel il est attaché.
Le col présente une lèvre antérieure et une lèvre postérieure. Autour du col se présentent les culs
de sac vaginaux. L’isthme est la zone de transition entre le col et le corps utérin.
L’utérus est un organe centro-pelvien situé en arrière de la vessie, en avant du rectum et au-dessous
de l’intestin grêle et au-dessus du vagin.
L’utérus est amarré à la paroi pelvienne par trois paires de ligaments : les larges, latéralement, les
ligaments ronds en avant et les ligaments utéro-sacrés en arrière.
Anatomo-pathologiquement, l’exocol est recouvert d’une muqueuse malpighienne, l’endocol
d’une muqueuse glandulaire. La frontière est appelée la zone de jonction.
9.2 Epidémiologie
Il s’agit du deuxième cancer dans le monde. Dans les pays en voie de développement, il représente
80 % des cas de cancer. C’est aussi le cancer le plus fréquemment cause de décès.
Région à haute incidence : Amérique Latine, Afrique sub-Saharienne, Asie du sud-est.
Région à faible incidence : Europe de l’Ouest, Amérique du Nord, Chine.
Les populations rurales de ces régions ont une incidence plus importante.
Dans les pays de moindre incidence, la mortalité a diminué ces 40 dernières années du fait du dé-
pistage associé à une diminution des facteurs de risque. Cependant la fréquence des cancers in situ
est en augmentation.
L’âge moyen au diagnostic est de 51 ans, le pic de fréquence est situé entre 48 et 55 ans.
Une augmentation de l’incidence des adénocarcinomes du col utérin et des cancers du col utérin
lié au papillomavirus (chez les femmes de moins de 50 ans) a été remarquée.
Il existe des différences raciales aux Etats Unis : incidence : blancs 7,6/100 000 femmes/an, noirs :
12/100 000 femmes/an, mortalité : blanc : 2,2/100 000 femmes/an, noir : 5,7/100 000 femmes/an.
9.4 Anatomopathologie
Exocol
C’est la portion du col visible à la partie haute du vagin.
Il est revêtu d’un épithélium malphighien (épithélium pavimenteux stratifié) non kératinisé.
Cet épithélium est identique et en continuité avec l’épithélium de revêtement du vagin.
L’exocol comporte à sa partie centrale l’orifice externe.
Endocol ou canal endocervical
Il relie l’orifice externe à l’isthme utérin.
Il est revêtu d’un épithélium glandulaire simple mucrosécrétant. Cet épithélium s’invagine
dans le chorion sous jacent réalisant les glandes endocervicales.
Zone de jonction
C’est la zone de transition entre l’épithélium malpighien exocervical et l’épithélium glan-
dulaire endocervical. Cette transition se fait de manière abrupte. Elle se situe à l’orifice ex-
terne.
Durant la période d’activité génitale, sous l’influence de facteurs hormonaux, il y a une ten-
dance physiologique à l’éversion de l’épithélium glandulaire. Cette zone éversée va subir
une métaplasie malpighienne, c’est à dire un remplacement de l’épithélium glandulaire par
un épithélium malpighien d’architecture normale.
2. Conisation
Il s’agit d’une exérèse chirurgicale réalisée au niveau du col, dans le cadre des lésions virales
et dysplasiques. Cette pièce de résection intéresse l’exocol et l’endocol. Elle a une forme co-
nique, à sommet endocervical et à base exocervicale, d’où le nom de conisation.
Après fixation, cette pièce est incluse en totalité au laboratoire.
A l’examen histologique, on précisera :
— la présence ou non d’une infection virale de type HPV (voir infra)
— la présence ou non d’une dysplasie et son type (voir infra)
— la qualité de l’exérèse (complète ou non)
3. Colpohystérectomie élargie avec annexectomie bilatérale et lymphadénectomie
Elle est réalisée dans les cancers invasifs du col.
La pièce comporte :
— une collerette vaginale
— le col et l’utérus avec du paramètre
— les deux annexes (trompes et ovaires)
— des curages ganglionnaires iliaques
Au laboratoire, après fixation de nombreux prélèvements sont réalisés selon un protocole précis.
A l’examen histologique il est important de préciser l’extension de la tumeur en particulier aux pa-
ramètres, et la présence ou non de métastases ganglionnaires.
Mots clés :
9.4.4.1 Dépistage
Le cancer du col est dépistable. Le dépistage permet un gain de survie. Il met en évidence des sta-
des précancéreux (dysplasies) et des cancers à des stades précoces.
RMO thème 1993-XIII (controversé) :
CIN 2 43 35 22
CIN3 32 56 30
Tout CIN 1.7
Tout CIN doit conduire à une colposcopie pour contrôler la zone de la lésion et la biopsier.
au Lugol). Le test de Shiller décèle une plage blanchâtre, à contours nets, non centré par le col au
sein de la coloration brun acajou normale
On effectue ensuite :
Stade II b 22 %
Stade III 60 %
Extension métastatique
principalement vers le foie et les poumons
Classification (FIGO 1994)
C’est la classification la plus répandue
Stade 0
in situ
Stade I
localisé au col
• IA : micro-invasif
IA1 : envahissement minime du stroma > 3 mm de profondeur et < 7 mm de
surface
IA2 : envahissement >= 3 mm en profondeur mais < à 5 mm, < 7 mm en sur-
face
• IB : lésion dépassant IA2
IB1 : lésion < 4 cm
IB2 : lésion > 4 cm
Stade II
extension au delà du col sans atteindre les parois pelviennes, sans extension au 1/3
inférieur du vagin
II A : pas d’atteinte des paramètres
II B : atteinte des paramètres
Stade III
extension à la paroi pelvienne et/ou au 1/3 inférieur du vagin ou responsable d’une
hydronéprose ou d’un rein muet
III A : extension au 1/3 inférieur du vagin
III B : extension à la paroi pelvienne ou rein muet
Stade IV
IV A : envahissant la vessie et/ou le rectum et/ou au delà du petit bassin
IV B : métastases à distance
Classification TNM
T1 : tumeur limitée au col
T1A
préclinique, diagnostic microscopique
T1A1 : envahissement minime du stroma < 3 mm de profondeur et < 7 mm de sur-
face
T1A2 : envahissement >= 3 mm en profondeur mais < à 5 mm, < 7 mm en surface
T1B
lésion dépassant T1A2
1B1 : lésion < 4 cm
9.4.4.13 Curiethérapie
Elle est pré ou post-opératoire. En pré-opératoire : elle permet une fonte tumorale
En post-opératoire : elle permet l’irradiation de la cicatrice vaginale (diminution du risque de réci-
dive locale).
On utilise 2 ou 3 sources d’Iridium 192 ou de Cesium 137 avec moule personnalisé ou standard.
En pré-opératoire, la curiethérapie délivre 60 à 65 Gy. En post-opératoire, 50 Gy sont délivrés. En
association à la radiothérapie externe, une dose de 25 à 30 y est délivrée après les 45 Gy délivrés
par la radiothérapie externe.
9.4.4.15 Complications
Chirurgie
Radiothérapie
En cours de radiothérapie
— irritation vésicale
— diarrhée (irradiation de l’intestin grêle)
— atrésie vaginale
— rectite radique
— grêle radique
— vessie radique
Chimiothérapie
— aplasie fébrile
— nausées-vomissement
— insuffisance rénale
9.4.4.17 Résultats
Survies à 5 ans
Stades I et IIA : 70-90 %
Stades IIB :
N- : atteinte des paramètres : 60-65 %
N+ : atteintes des paramètres : 20-35 %
Stades IIIB : 25-48 %
Survies à 5 ans des patientes traitées par hystérectomie totale et lymphadénectomie pour stades IB
(pour information)
Survie à 5 ans des patientes traitées par hystérectomie totale et lymphadénectomie pour stades IIA
(pour information)
Survies à 5 ans des patientes traitées pour stades IB-IIA par radiothérapie exclusive en fonction de
la taille tumorale (pour information)
9.4.4.18 Rechutes
Engager un traitement si possible.
Rechute principalement centro-pelvienne
9.4.4.19 Surveillance
Elle comporte un examen gynécologique et général, une UIV ou une échographie rénale. Un scan-
ner ou une IRM pelvienne.
Les examens iconographiques sont effectués annuellement ou en cas de signe d’appel.
Examen gynécologique et biologique : tous les 3 mois les 2 premières années, tous les 6 mois les
3 suivantes et tous les ans jusqu’à 10 ans.
9.4.4.20 Résumé
classification
1. Epidémiologie : deuxième cancer dans le monde / âge moyen = 51 ans, mais pas exceptionnel
avant 30 ans
2. Facteurs de risque : HPV (HumanPapillomaVirus) en particulier HPV 16 et 18, bas ni-
veau socio-économique, précocité des rapports sexuels, nombreux partenaires, grossesses
précoces et nombreuses, tabac
3. Dépistage : réalisation de frottis cervico-vaginal, tous les 1 à 3 ans (en fonction des facteurs
de risque) : 2 parties : exocol, endocol. Zone de jonction +++
4. Histologie : biopsies dirigées sous colposcopie qui permettent ainsi le diagnostic du type
(carcinome épidermoïde ou adénocarcinome), du degré d’infiltration et la différenciation.
5. Lésions précancéreuses intra-épithéliales du col de l’utérus = lésions intra-épithéliales de bas
ou haut grade, = dysplasie légère (CIN 1 et 2), sévère (CIN 3 et cancer in situ)
6. Extension du cancer du col de l’utérus : par contiguïté (paramètres, vagin, vessie, utérus, rec-
tum (plus rare) ; lymphatique (iliaques externes, obturateurs, hypogastriques, iliaques primi-
tifs, lombo-aortiques, ganglions de la concavité sacrée), voie sanguine (foie, poumons).
7. Examens : clinique et para-clinique :
a. Signes fonctionnels : métrorragies, douleurs pelviennes, dyspareunie, leucorrhées…
b. examen gynécologique : schéma daté avec description de la tumeur, recherche de l’at-
teinte des culs de sacs vaginaux, des paramètres.
c. bilan biologique : marqueurs tumoraux (SCC), fonction rénale, hématologique, hépati-
que
d. bilan morphologique : UIV (recherche d’une dilatation des voies urinaires hautes),
scanner abdomino-pelvien (adénopathies ?) ou mieux : IRM abdomino-pelvienne +++
(bilan d’extension loco régional), Scanner thoracique (si recherche d’ADP lombo-aorti-
ques).
8. Classification de la tumeur en stades : FIGO 1995
Stade I : localisé au col avec IA (microinvasif) et IB (infiltrant) et IB1 (col<4 cm) et IB2
(col>4 cm) / Stade II : extension au delà du col sans atteindre les parois pelviennes et le tiers
inférieur du vagin / Stade III : extension à la paroi pelvienne et/ou au tiers inférieur du vagin
ou hydronéphrose ou rein muet / Stade IVA : envahissement des organes adjacents ; Stade
IVB : métastases à distance.
9. Traitement
Chirurgie : Conisation chirurgicale (pour les stades IA 1) / Colpohystérectomie élargie avec
annexectomie bilatérale et lymphadénectomie (= Wertheim). La pièce comporte : une colle-
rette vaginale, le col et l’utérus avec du paramètre, deux annexes (trompes et ovaires), des cu-
rages ganglionnaires iliaques.
Complications : fistule urétéro-vaginale, fistule vésico-vaginale, troubles mictionnels (mic-
tions impérieuses, incontinence urinaire)
Radiothérapie externe : accélérateur linéaire d’énergie de 15 MeV ou plus, volumes cibles
(col, utérus, 2/3 supérieur du vagin, paramètres, ganglions iliaques ; organes critiques (rec-
tum, vessie, sigmoïde, grêle, tête fémorale), 4 faisceaux d’irradiation (2 latéraux et 2 antéro-
postérieurs). Dose totale : 45 à 50 Gy, dose par fraction de 2 Gy.
Complications : aiguës (diarrhée car irritation de l'intestin grêle ; irritation vésicale), tardives
(atrésie vaginale, rectite, grêle, vessie radique)
Curiethérapie utéro-vaginale pré-opératoire à bas débit avec un moule personnalisé pour
permettre une fonte tumorale, nécessitant une hospitalisation ou curiethérapie post-opéra-
toire à haut débit en externe pour permettre une irradiation de la cicatrice vaginale. Les doses
de curiethérapie sont différentes si une radiothérapie pelvienne est associée.
Chimiothérapie en association avec la radiothérapie (cisplatine +/- 5 FU) permet d’aug-
menter le contrôle local et la survie. La chimiothérapie est également utilisée en métastatique.
Complications : aplasie fébrile, nausées, vomissement, insuffisance rénale
Indications
Stades IA 1 : (micro-invasif du stroma < 3 mm en profondeur et < 7 mm en surface) :
conisation ; si passe en zone saine pas de traitement complémentaire, si non soit nouvelle co-
nisation, soit colpohystérectomie élargie en fonction de l’âge de la patiente.
Stades IA 2 (micro-invasif du stroma entre 3 et 5 mm en profondeur et < 7 mm en surface) et
IB 1 (< 2 cm) : chirurgie première. En l’absence de ganglion envahi : curiethérapie du fond
vaginal ; si des ganglions sont envahis : radiothérapie pelvienne, puis complément de dose par
curiethérapie du fond vaginal.
Stades IB 1 (entre 2 et 4 cm) : intérêt de la lymphadénectomie première afin de connaître le
statut ganglionnaire. En l’absence d’envahissement lymphatique : curiethérapie utéro-vagina-
le première, puis chirurgie 6 semaines après. En cas d’envahissement ganglionnaire ou de
contre indication chirurgicale : radio-chimiothérapie exclusive ou avec une curiethérapie
utéro-vaginale première.
Si la lymphadénectomie première n’est pas réalisée : curiethérapie utéro-vaginale première,
puis chirurgie 6 semaines après. Si les ganglions sont négatifs : pas de traitement complémen-
taire, si les ganglions sont positifs : radiothérapie externe.
Stades IB 2 (> 4 cm) et II A (atteinte au maximum des deux tiers supérieur du vagin) : le trai-
tement doit commencer par une radio-chimiothérapie concomitante pour réduire le volume tu-
moral. Ensuite plusieurs possibiblités : soit une chirurgie soit une curiethérapie utéro-vaginale
puis une chirurgie, soit une curiethérapie utéro-vaginale seule.
Stades IIB (atteinte des paramètres) : radio-chimiothérapie première, puis curiethérapie
utéro-vaginale, puis complément de dose d’irradiation sur les paramètres.
Stades III : radiochimiothérapie avec complément de dose d’irradiation sur les paramètres ou
un ganglion envahi. En cas de dilatation rénale ou de rein muet : pose d’une sonde JJ ou de
néphrostomie.
Stades IV : radiochiomiothérapie avec traitements symptomatiques non spécifiques
10. Survie à 5 ans : Stades I et IIA : 70 à 90 % / Stades IIB et N- = 60 à 65 % / Stades IIB et N+
= 20 à 35 % / Stades III B = 25 à 48 %
Chapitre 10
Cancers de l’endomètre
Auteurs : G. Noël, C. Genestie, A. Votadoro, J.P. Lefranc
10.1 Epidémiologie
La fréquence du cancer du corps utérin est évaluée à 15/100 000 femmes/an. Il s’agit d’un cancer
de la femme âgée où la fréquence est évaluée entre 65-69 ans à 85/100000 femmes/an. L’incidence
maximale est entre 60 et 70 ans. Il est exceptionnel avant 35 ans. Toutefois c’est un cancer moins
fréquent que le cancer du col.
La fréquence est en augmentation du fait de l’augmentation de l’espérance de vie des femmes.
75 % des patientes sont ménopausées lors du diagnostic.
les surrénales et les tissus adipeux. La production dépend donc du poids et de la taille. D’autre part,
chez les obèses le taux d’œstrogène est plus important du fait de la diminution de la sex hormone
binding globuline.
10.3 Anatomopathologie
10.3.2 Prélèvements
Frottis endométrial
Biopsie endométriale : curetage ou pipelle
Hystérectomie
Curage ganglionnaire (iliaque)
togène abondant.
L’hyperplasie glandulaire complexe correspond à l’augmentation du nombre de glandes, disposées
de façon anarchique laissant souvent persister une faible quantité de chorion cytogéne entre elles.
Les glandes sont bordées soit par des cellules régulières (hyperplasie glandulaire sans atypie) ou
par des cellules irrégulières au noyau augmenté de volume hyperchromatique, (hyperplasie glan-
dulaire avec atypie).
Seul l’hyperplasie glandulaire avec atypie est considérée comme une lésion précancéreuse des adé-
nocarcinomes de type endométrioïde.
L’hyperplasie glandulaire simple ou complexe sans atypie est du à un hyper-œstrogénie et est cor-
rélée grâce à un traitement par la progestérone.
Certaines études montrent en effet que moins de 2 % des hyperplasies glandulaires sans atypie évo-
luent vers un cancer, tandis qu’environ 30 % des hyperplasies glandulaires avec atypies évoluent
vers un adénocarcinome de type endométrioïde.
L’hyperplasie glandulaire avec atypies serait le précurseur d’environ 40 % des cancers de type en-
domètrioïde de l’endomètre. Cependant, tous les adénocarcinomes ne sont pas précédés d’une hy-
perplasie glandulaire avec atypie.
10.5.1 Macroscopie
La lumière de la cavité utérine est comblée d’une tumeur hémorragique jaune, remaniée. La taille
de l’utérus est soit augmentée soit normale.
La pièce communiquée doit être toujours orientée.
Des prélèvements systématiques sont réalisés :
— Cornes, isthme, et paramètres afin d’évaluer d’une part l’extension de la tumeur et les limites
d’exérèse chirurgicale
— Tumeur et myomètre afin d’apprécier l’extension de la tumeur dans le myomètre.
10.5.2 Histologie
Type histologique :
Adénocarcinome endométrioïde
Adénocarcinome séreux
Grade histologique
Le grade est coté en I, II et II, réalisé en fonction de la différenciation et des atypies cyto-
nucléaires.
Les autres facteurs pronostiques sont :
Infiltration du myomètre (mois de la moitié, plus de la moitié)
Présence d’embols carcinomateux
Extension dans le col, les cornes et les paramètres
Ganglions (nombre de ganglions individualisés, nombre de ganglions métastatiques avec
ou sans rupture capsulaire).
Conclusion
Hyperplasie glandulaire avec atypies de l’endomètre : lésion précancéreuse
Adénocarcinome de type endométrioïde : le plus fréquent.
Facteurs pronostiques : type histologique, grade histologique, infiltration du myométre
(<1/2, >1/2), embols carcinomateux, extension, ganglions métastatiques avec ou sans rup-
ture capsulaire.
10.5.6 Classifications
Classification TNM
Tis : in situ
T1 : limité au corps utérin
T1a : Tumeur limitée à l’endomètre (la muqueuse)
T1b : Invasion s’étendant à moins de la moitié du myomètre
T1c : Invasion dépassant la moitié du myomètre en épaisseur
T2 : extension au col
T3 : extension extra-utérine/ limitée au petit bassin (séreuse, annexes, vagin)
T4 : extension à la muqueuse vésicale et/ou rectale/ en dehors du petit bassin
N0 : pas d’adénopathie
N1 : adénopathie
M1 : métastases
Classification FIGO
Stade 0 : in situ (aspect histologique)
Stade I : limité au corps utérin
IA : limité à l’endomètre
IB : ≤ 50 % du myomètre
IC : > 50 % du myomètre
Stade II : envahissement du col
Stade III : extension en dehors de l’utérus mais en dedans du pelvis
IIIA : annexes
10.5.9 Radiothérapie
La curiethérapie vaginale permet de limiter les rechutes au niveau du dôme vaginal qu’elle soit
faite en pré ou en post-opératoire.
Radiothérapie externe permet de limiter les rechutes pelviennes.
Les deux méthodes sont utilisées principalement en post opératoire pour réduire le risque de rechu-
te locorégionale.
Radiothérapie externe
Accélérateur linéaire d’énergie de 15 MeV ou plus.
Volume cible : col, utérus, 2/3 supérieur du vagin, paramètres et ganglions iliaques irradia-
tion lombo-aortique discutée (efficacité et complications).
Organes critiques : face antérieure du rectum, face postérieure de la vessie, sigmoïde, grêle,
tête fémorale.
Champs d’irradiation : 4 champs, 2 latéraux et 2 antéropostérieurs.
Dose : 1,8 Gy × 5/semaine.
Tous les champs traités le même jour.
45 Gy sur tout le pelvis, 70 Gy si radiothérapie exclusive, le complément à partir de 45 Gy
se fait par des champs réduits.
Curiethérapie
Elle peut se faire en pré ou post opératoire. L’intérêt de la curiethérapie pré-opératoire est
d’obtenir une fonte tumorale, la dose utilisée est de 20 à 30 Gy. En post opératoire, il s’agit
de diminuer les rechute au niveau de la cicatrice vaginale. Elle utilise un moule personna-
lisé ou un applicateur standard. Deux ou trois sources d’iridium 192 ou de Cesium 137 y
sont placées. Le temps d’application dépend de la dosimétrie prévisionnelle.
Cisplatine 60 mg/m2 J1
Endoxan 500 mg/m2 J1
Epirubicine 50 mg/m2 J1
10.5.11 L’hormonothérapie
Elle repose sur les progestatifs (Farlutal®, Prodasone®). Les taux de réponse sont faibles mais la
tolérance est bonne.
10.5.13 Survies
Stades I
Survie globale à 5 ans 60 à 95 %
Stades II
Survie globale à 5 ans 50 à 75 %
Stades III
Survie globale à 5 ans 27 à 50 %
Stades IV
Survie globale à 5 ans 0 à 10 %
10.5.14 Surveillance
Elle recherche des rechutes locales et métastatiques. Elle est basée sur l’examen clinique et sur
l’IRM ou le scanner pelvien en cas de signe d’appel.
Ces rechutes ont lieu principalement dans les 3 premières années.
La consultation doit avoir lieu tous les 3 mois les deux premières années, tous les 6 mois les trois
suivantes et tous les ans les 5 suivantes.
Chapitre 11
Cancer du sein
Auteurs : F. Baillet, C. Genestie, G. Auclerc, J. Blondon, A. Votadoro
11.1 Epidémiologie
En France le taux brut de fréquence du cancer du sein est de 92 nouveaux cas pour 100 000 fem-
mes/an et le taux brut de mortalité de 27 pour 100 000. Cela donne environ 27 000 nouveaux cas
par an et environ 8500 décès par an. Le cancer du sein est le plus fréquent des cancers féminins. Il
atteint environ une femme sur onze et est responsable de 18 % des décès par cancer chez la femme.
Le nombre de cas diagnostiqués augmente d’environ 2 % par an mais le nombre de décès par can-
cer du sein n’augmente que de 1 %.
Plus de 50 % des cancers sont observés après 65 ans et près de 10 % avant 35 ans.
On diagnostique de plus en plus de cancers du sein dans tous les pays. Il s’agit d’un cancer dont la
fréquence augmente partout. Sa fréquence est cependant variable selon les pays. Elle est par exem-
ple moins importante en Extrême-Orient. On attribue cela au fait que le volume moyen des seins
est plus petit chez les femmes dans ces pays.
Dix pour 100 des cancers du sein sont bilatéraux mais rarement simultanément.
peuvent en être porteurs et les transmettre à leurs filles. Toute cette activité s’accompagne de pro-
blèmes psychologiques et familiaux délicats
Les facteurs hormonaux sont représentés par des règles précoces (avant 12 ans), une ménopause
tardive (après 50 ans), l’absence de grossesse ou une grossesse tardive (après 35 ans). Avec chacun
de ces facteurs le risque relatif est de 1,5.
L’obésité et les facteurs alimentaires. L’obésité s’accompagne d’un risque accru de survenue d’un
cancer du sein. Cela va de pair avec un excès de graisse dans l’alimentation. L’augmentation du
risque semble en rapport avec la production d’œstrogènes au niveau du tissu conjonctif.
Les mastopathies hyperplasiques épithéliales avec atypies cellulaires et non pas les mastoses fi-
brokystiques simples non proliférantes. Le risque relatif est de 4 à 5. A un stade de plus on est de-
vant un épithélioma in situ dont la malignité est très réduite puisqu’il ne donne ni envahissement
ganglionnaire ni diffusion métastatique, par contre, sans traitement, il évolue dans 50 % des cas
vers le type « cancer infiltrant » qui, lui, a tous les caractères de la malignité.
a. les canaux ont deux couches cellulaires interne et externe, délimitées en dehors par une mem-
brane basale. La couche externe renferme des cellules myoépithéliales (contractile). La cou-
che interne est faite de cellules mucosécrétantes.
b. le tissu conjonctif renferme des vaisseaux sanguins lymphatiques et du collagène.
échographique s’il est de petite taille. Les cellules sont ramenées grâce à une aspiration manuelle.
Histologie
a. Biopsie
Lors de la découverte d’un nodule du sein, une biopsie peut-être ralisée soit en consultation à
l’aide d’un pistolet où l’on obtient des fragments de petite taille (carotte de 5 mm) soit au bloc
opératoire, il s’agit alors d’une biopsie chirurgicale de plus grande taille.
Intérêt :
— diagnostic
— s’il s’agit d’un carcinome infiltrant, le grade histopronostique et les récepteurs hormo-
naux sont réalisés. Si la tumeur est inflammatoire (PEV) ou de grande taille, le diagnostic
de malignité étant posé, une chimiothérapie première peut-être débutée.
b. Tumorectomie
Il s’agit d’un acte chirurgical, réalisé au bloc opératoire.
Indication :
— microcalcifications
Un repérage radiologique est réalisé en préopératoire, permettant de placer un hameçon
au contact des microcalcifications (repérage orthogonal). L’hameçon guide le chirurgien
au cours de l’intervention.
Une tumorectomie pour microcalcifications doit être adressée au laboratoire d’une part
orientée et d’autre part avec un examen radiologique de la pièce, mettant ainsi en éviden-
ce les microcalcifications.
— nodule palpable
Devant un nodule palpable, un examen extemporané est souvent demandé.
Le but de l’examen extemporané est de modifier le déroulement d’une intervention.
Si le nodule correspond à une tumeur bénigne, l’intervention est arrêtée. Si le nodule cor-
respond à un carcinome, le curage axillaire est réalisé. Une reprise en périphérie de la
tumorectomie est faite si les limites chirurgicales sont incomplètes. Une mammectomie
peut être faite si le cancer est de grande taille ou bifocal.
Déroulement de l’examen extemporané : La pièce est adressée au moment de l’interven-
tion. Elle doit toujours être orientée et accompagnée des renseignements cliniques et ra-
diologiques.
Deux analyses sont faites :
— l’une macroscopique (étude à l’état frais de la pièce) : permettant de préciser la cou-
leur, la taille, la consistance du nodule et les limites chirurgicales grâce à l’orienta-
tion de la pièce.
— l’autre histologique : au sein du nodule est prélevé un fragment de petite taille
(5 mm), congelé rapidement et coupé au cryostat puis coloré au bleu de toluidine.
On ne réalise pas d'examen extemporané en l'absence de nodule palpable ou visible ra-
diologiquement et si la taille du nodule est inférieure à 10 mm sauf si une microbiopsie
faite au préalable est revenue positive.
c. Mastectomie
d. Curage axillaire
Type histologique
Différents types histologiques existent :
— adénocarcinome canalaire infiltrant
— adénocarcinome lobulaire infiltrant
— adénocarcinome tubuleux
— carcinome mucineux ou colloide muqueux
— carcinome adénoïde kystique
— carcinome aporicrine
— carcinome médullaire
— une particularité : la maladie de Paget
Le plus fréquent est l’adénocarcinome canalaire infiltrant (75 %).
Macroscopiquement, la tumeur correspond à une lésion stellaire et mal limitée. A l’histo-
logie, les cellules carcinomateuses s’agencent en travées, en massif et en formation glan-
dulaire. L’anisocaryose et le nombre de mitoses sont variables.
Le carcinome lobulaire représente, selon les séries, 4 % à 11 %, des cancers infiltrants.
Macroscopiquement, la tumeur est indurée mal limitée. Les cellules carcinomateuses sont
agencées en file indienne, avec un aspect en cible autour des canaux galactophoriques. Les
noyaux sont réguliers. Le nombre de mitoses est faible.
L’adénocarcinome tubuleux est de bon pronostic. Les cellules carcinomateuses s’agen-
cent uniquement en formations glandulaires. Les noyaux sont réguliers et le nombre de mi-
toses est faible.
Le carcinome médullaire est une tumeur maligne de bon pronostic. Cinq critères histolo-
giques doivent être présents afin de poser le diagnostic. La tumeur est limitée.
Le stroma est riche en lymphocytes ou « lymphoïde ». L’architecture est de type syncitiale
(>75 %). Il n’existe pas de glandes ou de lésions de carcinome intracanalaire.
La maladie de Paget du mamelon :
CDD : écoulement sanglant ou eczéma du mamelon. L’analyse histologique met en éviden-
ce des cellules carcinomateuses au sein du revêtement malpighien du mamelon. Les cellu-
les sont de grandes tailles, polygonales, au cytoplasme abondant clair, au noyau irrégulier
et d’architecture lentigineuse. La maladie de Paget du sein témoigne d’un cancer infiltrant
ou d’un carcinome intracanalaire du sein. Il s’agit d’une propagation de cellules carcino-
mateuses au mamelon.
Le grade histopronostique de Scarff Bloom et Richardson (SBR)
Le grade SBR comprend trois grades I II III, obtenu par l’addition de trois critères architec-
ture, atypies cytonucléaires et nombre de mitoses. Les trois critères sont cotés en 1,2 et 3 :
— architecture :
1. la tumeur comprend que des tubes
2. partiellement tubulaires
3. la tumeur ne comprend aucun tube
— atypies cytonucléaires :
1. noyaux réguliers monomorphes
2. atypies modérées
3. noyaux pléomorphes avec atypies marquées
— nombre de mitoses : le nombre de mitoses est recherché sur 20 champs au fort gros-
sissement en périphérie de la tumeur. Le nombre de mitose le plus important par grand
champ est retenu.
Si le nombre est de 1 ou 0 : le critère est coté en 1
Si le nombre est de 2 : le critère est coté en 2
Si le nombre est de 3 ou plus : le critère est coté en 3
L’addition des trois critères permet de réaliser le grade :
Grade I : 3,4,5
Grade II : 6,7
Grade III : 8,9
Le grade SBR est réalisé sur tous les types histologiques de cancer infiltrant sauf le carci-
nome médullaire
La présence de carcinome intracanalaire
On doit préciser :
— localisation du carcinome intracanalaire : en périphérie ou au centre du foyer infiltrant
— évaluer le pourcentage du carcinome intracanalaire par rapport au nodule
— le grade nucléaire
— la présence ou l’absence de nécrose au sein du carcinome intracanalaire
Les récepteurs hormonaux
réalisés par une étude immunohistochimique, à l’aide d’anticorps monoclonaux. Le mar-
quage est nucléaire. Si plus de 10 % des cellules sont marquées, le récepteur est considéré
positif. L’intensité est également évaluée mais n’est pas considérée comme un facteur pro-
nostique.
La taille
entre la taille histologique et macroscopique : la plus grande est reportée.
Au total, ces critères sont des facteurs pronostiques anatomopathologiques. Les plus importants
sont l’envahissement ganglionnaire, la taille de la tumeur primitive, le grade SBR.
11.4 Diagnostic
— Beaucoup plus rarement l’existence d’une poussée inflammatoire avec rougeur et cha-
leur locales associées à la tuméfaction ou l’existence d’un envahissement cutané (infil-
tration « en peau d’orange », ulcération).
• Arguments radiologiques
• Arguments cyto-histologiques
La biopsie est l’élément de base du diagnostic. Elle est réalisée soit à l’aiguille (microbiopsies
par aiguilles à biopsie) soit chirurgicalement en extemporané c’est-à-dire avec lecture immé-
diate et traitement chirurgical immédiat. Dans ce dernier cas un examen anatomopathologique
plus approfondie est réalisé secondairement (technique prenant du temps) qui non seulement
confirme le diagnostic extemporané, mais précise l’histopronostique (classification de Scarff,
Bloom et Richardson) permet de doser les récepteurs hormonaux etc…
Beaucoup plus rarement c’est la cytologie, faite par une personne entraînée qui réalise l’en-
semble de la procédure (ponction, étalement, fixation, coloration, lecture) qui permet de por-
ter le diagnostic, de donner un cytopronostic et de doser les récepteurs hormonaux. En cas de
doute (éléments cytologiques douteux où caractères clinico-radiologiques très évocateurs de
cancer avec une cytologie négative) on réalise systématiquement une biopsie.
En cas de très petit foyer les ponctions sont réalisées avec repérage stéréostaxique. Souvent
dans ces cas seule l’exérèse permet de faire le diagnostic (exérèse avec repérage radiologique
en préalable).
gulière peut quand même être un cancer). Mais l’opacité est liquidienne à l’échographie. La
ponction trouve le liquide, l’évacue et permet une analyse cytologique qui confirme la béni-
gnité.
• L’adénofibrome se rencontre chez la femme jeune. L’image est à contours réguliers. Elle est
homogène en mammographie et en échographie.
• Les calcifications bénignes sont typiquement grosses, peu nombreuses, éparses.
Elles ne sont pas groupées. Peu nombreuses mais relativement groupées et surtout si elles sont
petites (presque des micro calcifications) elles peuvent engendrer le doute. Dans ce cas on
peut réaliser l’exérèse de la zone suspecte dans un but d’examen anatomopathologique ou
bien on surveille avec des mammographies comparatives : si les images changent avec en par-
ticulier plus de petites calcifications, l’anomalie doit être considérée comme cancéreuse jus-
qu’à preuve anatomopathologique du contraire.
11.5.1.2 A distance
On recherche des métastases à distance pour les cancers infiltrants d’1 cm ou plus.
Au minimum, pour tous les cas, afin d’avoir un élément comparatif, on réalise des radiographies
pulmonaires et une échographie abdomino pelvienne. Pour les tumeurs de plus de 3 cm, les tu-
meurs SBRII ou III ou avec cytopronostic 2 ou 3, les tumeurs avec adénopathie clinique ou à l’exa-
T1 85-90 % N0 80 %
T2 75-80 % Np (adénopathie clinique) 65 %
T3 60-70 % Pev0 75 %
T4 40-60 % Pev 2 et Pev3 50 % (15 % avant la
chimiothérapie)
Critères anatomopathologiques
SBRI 90 % N- 90 %
SBRII 80 % N+ 60-70 %
SBRIII 70 %
Tous ces différents critères pronostiques sont liés : c’est dans la catégorie des T1 qu’il y a le plus
de SBRI, de N0 et de N-. Cependant chacun des critères pronostiques indiqué à une valeur pronos-
tique en soi si tous les autres facteurs pronostiques sont égaux.
11.7.1 La chirurgie
11.7.2 La radiothérapie
La radiothérapie :
— réduit la fréquence des récidives loco-régionales après chirurgie (fréquence divisée par 3 ou
4).
— permet les traitements conservateurs
— a une action modeste sur la survie (mais non négligeable : 5 à 10 % en plus à 5 ans si correc-
tement faite)
— a un intérêt palliatif pour les métastases osseuses et cérébrales.
Technique
les ou inférieures à 4 %). Dans les cas habituels, il est donc inutile et dangereux de
compléter le curage par une radiothérapie. La prévention consiste également à évi-
ter les efforts violents ou prolongés avec le membre concerné et le traitement éner-
gique de toute infection à son niveau.
— La plexite radique. Cette complication, rare et grave, justifie de ne pas dépasser
50 Gy au niveau du plexus brachial.
— Les complications cardio-respiratoires à long terme. Dans les essais randomisés an-
ciens ou avec une technique de radiothérapie insuffisante, ces complications, liées
à l’irradiation parasite du cœur et des poumons, ont annihilé les bénéfices en terme
de survie apportés par l’efficacité carcinologique de la radiothérapie.
— La périarthrite de l’épaule. Son risque est réduit par une bonne protection de l’épau-
le pendant la radiothérapie.
— Une radiofibrose séquellaire avec une éventuelle déformation du sein plus ou moins
douloureuse et des télangiectasies cutanées peut traduire une dose excessive de ra-
diothérapie. Une bonne technique doit permettre de l’éviter.
• Pour les métastases
On utilise habituellement une dose de 30 Gy en 10 séances et 12 jours dans un volume large.
Dans les tumeurs surexprimant l’oncogène C-erbB2 (soit environ 1 cancer sur 4), l’utilisation
d’un anticorps monoclonal spécifique (Trastuzumab ou Herceptin°) permet dans les formes
métastatiques de 20 à 40 % de réponse et augmente l’efficacité des chimiothérapies (taxanes).
• L’hormonothérapie
Elle s’adresse aux cancers dits hormonosensibles (50 à 60 % des cas) à savoir qui possèdent
des récepteurs hormonaux (RH) cytoplasmiques et nucléaires aux œstrogènes (RE+) et/ou à
la progestérone (RP+) ce qui est particulièrement le cas dans les tumeurs bien différenciées.
Ces RH interviennent comme des protéines régulatrices du tissu mammaire sur lequel les œs-
trogènes ont un effet prolifératif par l’intermédiaire d’une stimulation de la synthèse de divers
facteurs de croissance (EGF, TGF, protéases, etc...).
Les anti-œstrogènes sont des produits qui entrent en compétition avec les œstrogènes sur les
sites récepteurs et bloquent la synthèse cellulaire.
Une autre voie est d’essayer de réduire au maximum la quantité d’œstrogènes arrivant au ni-
veau des cellules cancéreuses. Chez les femmes préménopausées, plus des 3/4 proviennent de
la sécrétion ovarienne d’où l’intérêt de la castration qu’elle soit chirurgicale, radiothérapique
ou médicale par les analogues de la LH-RH (dans ce cas, elle est temporaire et mieux suppor-
tée psychologiquement). Une autre façon de réduire le taux d’œstrogènes circulants est l’em-
ploi d’anti-aromatases qui inhibent l’action de l’aromatase, enzyme permettant la
transformation, dans le catabolisme du cholestérol des tissus périphériques (muscles, graisse,
foie mais aussi tumeur mammaire elle-même), de l’androstènedione et de la testostérone res-
pectivement en estrone et estradiol. Les principaux anti-aromatases non stéroïdiens sont le Lé-
trozole (Fémaraº), l’Anastrozole (Arimidexº) et, pour les stéroïdiens l’Exemestane
(Aromasineº).
anthracyclines ; il agit comme agent chélateur du fer et du cuivre et comme anti-radicaux libres.
11.8.3.1 La chimiothérapie
Elle a progressivement pris une place considérable, puisque actuellement elle est indiquée chez la
majorité des patientes. Ainsi une chimiothérapie adjuvante (anthracyclines, taxanes,...) doit béné-
ficier à toutes les patientes chez lesquelles ne se retrouvent pas associés plusieurs facteurs :
11.8.3.2 L’hormonothérapie
Elle s’adresse à toutes patientes avec récepteurs hormonaux positifs (RH+) et consiste en 5 ans de
Tamoxifène à la dose de 20 mg par jour. Les comparaisons de durées : 2 ans versus 5 ans ont mon-
tré un bénéfice net en faveur de 5 ans ; par contre, la comparaison 5 contre 10 ans n’a retrouvé
aucun intérêt à 10 ans voire un léger effet délétère.
Les effets secondaires sont rares, ne nécessitant d’arrêter le Tamoxifène que dans moins de 3 %
des cas. Il s’agit essentiellement de prise de poids (3-4 kg), thrombo-embolies, bouffées de chaleur,
hyperplasie de l’endomètre avec petite augmentation du risque de cancer de l’endomètre. A l’in-
verse, le Tamoxifène exerce un effet bénéfique sur le capital osseux, voire cardiaque (par l’inter-
médiaire d’une action positive sur le cholestérol).
Le bénéfice de 5 ans de traitement, avec 15 ans de recul, existe de la même façon qu’il y ait ou non
atteinte ganglionnaire, ménopause ou non avec une réduction du risque annuel de :
— rechute de 39 %
— décès de 24 %
— atteinte controlatérale de 53 %.
Ce bénéfice existe même en cas de chimiothérapie adjuvante associée (le Tamoxifène est habituel-
lement donné après la chimiothérapie).
La castration (chirurgicale ou radiothérapique) s’adresse aux femmes préménopausées RH+.
La méta-analyse avec 15 ans de recul montre un bénéfice important en l’absence de chimiothérapie
avec une réduction du risque annuel de :
— rechute de 25 %
— décès de 24 %
La castration médicale adjuvante par analogue de la LH-RH est en cours d’évaluation soit seule
soit en association au Tamoxifène.
Le bénéfice de l’hormonothérapie persiste voire augmente avec le recul sur les courbes compara-
tives de survie.
11.8.5 Résultats
• Tumeurs égales ou inférieures à 3 cm
Après tumorectomie + radiothérapie (association concernant 75 % de l’ensemble des malades
Après ces traitements les résultats esthétiques sont variables et dépendent principalement de
la taille initiale de la tumeur. Ils dépendent aussi de la qualité de la radiothérapie, en particulier
des paramètres de la curiethérapie.
En matière de survie on ne constate pas de différence entre les traitements à visée conserva-
trice et les traitements non conservateurs, que les comparaisons soient randomisées ou non.
• La radiothérapie est indiquée en cas de métastases osseuses dans un but antalgique ou plas-
tique.
Sur le plan antalgique l’indication est portée si la douleur résiste au traitement général spécifique
et si elle est localisée. On ne traite que 1 ou 2 foyers en même temps. Des douleurs résiduelles de
type mécanique peuvent persister après radiothérapie au niveau des vertèbres. Elles peuvent dispa-
raître grâce à une vertébroplastie.
Sur le plan plastique la radiothérapie permet l’arrêt de l’évolution tumorale en zone irradiée avec
les doses indiquées et une certaine recalcification se produit lentement.
En cas de métastase d’un os long, et surtout d’un os porteur, l’effet plastique est insuffisant si la
corticale est franchement atteinte. Plutôt que de courir le risque d’une fracture, il est alors préféra-
ble de commencer par un traitement orthopédique. Que le traitement orthopédique soit réalisé pour
une fracture ou pour une menace de fracture, il est nécessairement suivi de radiothérapie.
Les métastases cérébrales sont traitées de l’encéphale en totalité sans attendre pour éviter l’appa-
rition de déficits neurologiques ou l’évolution vers le décès d’origine neurologique. Exceptionnel-
lement avec ce cancer on peut observer une métastase unique à traiter par chirurgie si son siège le
permet ou par radiochirurgie (stéréoradiothérapie en séance unique) si la taille le permet.
tes.
En 1949, F. Baclesse, radiothérapeute français, entreprend des radiothérapies externes pré-opéra-
toires dans le but d’améliorer les résultats de la chirurgie et, dans certains cas, de rendre opérables
des tumeurs initialement inopérables. Cette démarche était logique dans la mesure où le cancer du
sein manifestait une indiscutable radiosensibilité quand, pour une raison ou une autre, on était ame-
né à irradier par 200 KV des tumeurs mammaires. Ayant découvert que 1/3 des tumeurs irradiées
étaient stérilisées à l’examen de la pièce opératoire, et dans la mesure où cette radiothérapie pré-
opératoire ne rendait pas plus difficile la chirurgie, ce radiothérapeute a érigé en système le princi-
pe de l’irradiation-test suivie, selon l’importance de la réponse, d’une mastectomie si la tumeur res-
tait importante, d’une tumorectomie si elle devenait petite, et d’un complément de radiothérapie
externe si elle avait disparu.
Puis, dans les années cinquante - soixante, sont apparus les photons de haute énergie (télécobalts,
betatrons puis accélérateurs linéaires). Il devenait possible de mettre la dose que l’on voulait où
l’on voulait, en particulier dans le sein. Les réactions cutanées en cours de traitement n’étaient plus
un obstacle et les séquelles cutanées, quasi inévitables avec le 200 KV (dépigmentation, télangiec-
tasies) disparaissaient. Parallèlement, sous l’action de B. Pierquin, radiothérapeute français, le ra-
dium était remplacé par l’iridium (Ir 192) qui permettait de traiter de plus grands volumes qu’avec
le radium, avec une meilleure géométrie, une dosimétrie plus précise et plus reproductible. R. Cal-
le, radiothérapeute français, prenait la suite de F Baclesse en utilisant la radiothérapie-test avec le
télécobalt, à la dose de 55 Gy, pour les tumeurs de plus de 3 cm impossibles à traiter d’emblée par
tumorectomie irradiation. Pour les tumeurs de 3 à 7 cm, il obtenait ainsi 50 % de conservation
mammaire là où les autres avaient 100 % de mastectomies. Il réalise une comparaison appariée
avec des cas identiques traités par mastectomie d’emblée au Mémorial Hospital de New-York : une
fois de plus, on constate qu’il n’y a pas de différence de survie. A la même époque, J.M. Spitalier,
chirurgien français, et R. Amalric, radiothérapeute français, traitent, à Marseille, les mêmes cas par
radiothérapie gamma jusqu’à dose complète. Il s’agit alors de tentatives de radiothérapies ex-
clusives et non plus seulement de radiothérapies-tests. S’il persiste une tumeur palpable en fin
de traitement, une chirurgie est réalisée. Le taux de conservation atteint alors 70 % pour des
tumeurs de 3 à 7 cm. A la même époque B. Pierquin utilise la curiethérapie par Ir 192 en surdo-
sage pour les mêmes cas et le taux de conservation atteint le chiffre de 90 %, mais au prix de bons
résultats esthétiques ne dépassant pas 50 %. Pour améliorer ces derniers, il passe à la radiothérapie-
test de 45 Gy suivie de tumorectomie avec surdosage d’Ir 192 à doses faibles. L’efficacité locale
est alors la même et les résultats esthétiques améliorés. Pour notre part, nous adoptons le principe
de la radiothérapie menée systématiquement à son terme avec un surdosage par Ir 192 mais avec
des doses inférieures qui seront plusieurs fois réduites. Pour les mêmes cas (tumeurs de 3 à 7 cm)
le taux de conservation reste alors à 90 % mais les bons résultats esthétiques passent à moyen terme
(5 ans) de 50 % à 80 %. La constatation de la plus grande efficacité de la curiethérapie comparati-
vement à la radiothérapie externe, en technique de surdosage pour le traitement de tumeurs en pla-
ce, n’était pas étonnante. Dans toutes les localisations tumorales où la comparaison a pu être faite,
la même constatation a été faite. D’ailleurs, cette supériorité a été démontrée dans un essai rando-
misé réalisé à l’Institut Curie comparant radiothérapie externe et curiethérapie de surdosage chez
des malades n’ayant plus de tumeur palpable après radiothérapie externe. Une désescalade des do-
ses s’est produite avec amélioration des résultats esthétiques et fonctionnels sans diminution de
l’efficacité anti-tumorale. Au début de l’utilisation des photons de haute énergie, en effet, certains
croyant bien faire, ont donné des doses très élevées comme le permettait la tolérance en cours de
traitement mais avec des séquelles en particulier à type de fibrose ou de rétraction du sein sans amé-
liorer de façon notable l’efficacité antitumorale. Comme les super chirurgies les super radiothéra-
pies n’ont rien apporté d’utile. Contrairement à ce que l’on pensait depuis le début de l’utilisation
de la radiothérapie dans le cancer du sein, ce cancer n’est pas particulièrement radiorésistant. Il
n’est pas nécessaire de dépasser 50 Gy pour la maladie infraclinique à distance du foyer tu-
moral (G. Fletcher) et, pour une tumeur laissée en place, il n’est pas nécessaire de dépasser
70 Gy en doses totales. Avec ces modifications de doses, les séquelles esthétiques et fonctionnel-
les ont presque disparu.
Toujours à la même époque, 3 essais, cette fois-ci randomisés, ont comparé aux USA, en France et
en Italie le traitement conservateur par chirurgie + radiothérapie à la mastectomie, suivie plus ou
moins de radiothérapie (B. Fisher, D. Sarrazin, U. Veronesi) : là non plus aucune différence de sur-
vie n’a été trouvée. L’essai de B. Fisher a confirmé, en plus, les données de G.H. Fletcher à savoir
qu’en cas de chirurgie passant bien au large de la tumeur une radiothérapie post-opératoire de
50 Gy divise par 3 ou 4 le risque de récidive locale (à partir de la maladie infraclinique intra-
mammaire).
A partir des années 1980, se développe la chimiothérapie adjuvante. C. Jacquillat, en 1980, a l’idée
de l’utiliser en premier pour agir le plus tôt possible sur le risque métastatique. A sa suite, d’autres
font de même. Tous constatent de fréquentes régressions importantes et même des réponses clini-
ques complètes dans environ 15 % des cas. Pour des tumeurs initialement inaccessibles à une tu-
morectomie, il devenait possible de faire un traitement conservateur à la place d’une mastectomie.
Le dogme de la mastectomie systématique pour les tumeurs de plus de 3 cm était ébranlé à nou-
veau. Le traitement conservateur des tumeurs de grande taille n’était plus une façon exceptionnelle
de traiter, n’existant que dans quelques équipes seulement. Mais pour le traitement conservateur,
la chimiothérapie première apportait-elle quelque chose de plus que la radiothérapie-test ? Un essai
réalisé à l’Institut Curie a montré que la chimiothérapie première n’apportait rien de plus par rap-
port à la radiothérapie-test. Actuellement les indications sont donc, pour les tumeurs de plus de
3 cm, soit une chimiothérapie première, soit une radiothérapie-test première, soit les 2, puis
une décision selon le résultat obtenu. Certains cependant sont restés attachés à l’indication d’une
mastectomie d’emblée, suivie ou non d’une reconstruction mammaire immédiate ou différée.
En 1990, grâce à un diagnostic plus précoce et grâce à une application systématique du traitement
conservateur par chirurgie plus radiothérapie aux tumeurs égales ou inférieures à 3 cm, plus des 3/
4 des femmes ont bénéficié en France d’un traitement conservateur alors qu’il n’y en avait qu’un
tiers aux USA.
En 1987, une méta-analyse des essais randomisés concernant 17 000 patientes a montré que la ra-
diothérapie associée à la chirurgie n’améliorait pas la survie. Reprise en 1995 avec 20 000 patien-
tes, la méta-analyse a montré que les récidives locorégionales étaient divisées par 3 avec la
radiothérapie, que les décès par cancer du sein étaient diminués mais que les décès d’autres causes
étaient augmentées d’autant. Des études éliminant les séries les plus anciennes qui n’irradiaient pas
de façon correcte ont montré que la radiothérapie donnait une amélioration de la survie d’environ
10 %. Contrairement à ce que l’on pensait autrefois, le cœur n’est en effet pas radiorésistant. Avec
le temps, les effets de la radiothérapie sur le cœur deviennent néfastes. Cette dernière doit donc être
bien conduite pour préserver au maximum cœur et poumons.
Au total les traitements conservateurs sont devenus plus fréquents et de meilleure qualité et les
complications sont devenues exceptionnelles. Enfin, bien réalisé comme il l’est maintenant, le trai-
tement locorégional a une action favorable, modeste mais réelle, sur la survie.
Chapitre 12
Le cancer de l’ovaire
Auteurs : J.B. Méric, O. Rixe, D. Khayat, C. Genestie, J.P. Lefranc
— Au cinquième rang des néoplasies féminines (incidence moyenne 10/100 000 dans les pays
industrialisés soit 5000 nouveaux cas par an en France) avec un pic de fréquence chez les fem-
mes de 60 à 70 ans.
— La troisième cause de décès par cancer chez la femme en France.
On leur reconnaît :
12.2 Anatomopathologie
Zone corticale
épaisse, située à la périphérie, elle comporte :
* des follicules ovariens contenant les ovocytes
* le stroma ovarien
Zone médullaire
située au centre de l’ovaire, faite d’un tissu conjonctif lâche. Elle contient des nerfs, des
vaisseaux sanguins et lymphatiques.
morphologiques existant entre l’aspect histologique de la tumeur et l’aspect histologique des cons-
tituants de l’ovaire normal.
Le préfixe « cystadéno » est utilisé lorsqu’une tumeur épithéliale présente un aspect kystique. Une
cavité kystique unique est dite « uniloculaire », lorsqu’il y a plusieurs cavités on parle d’aspect
kystique « multiloculaire ».
L’adjectif papillaire est ajouté lorsque la tumeur présente une architecture papillaire, c’est à dire
dessinant des projections bordées de cellules épithéliales et centrées par un axe conjonctif
malignité (borderline).
Elles correspondent au même concept que leurs homologues séreuses. Les papilles nombreu-
ses sont revêtues par des cellules mucosécrétantes, plus ou moins atypiques, et réalisant de
nombreuses touffes desquamant dans la lumière des kystes.
Il n’y a pas d’invasion du stroma ++++
Comme pour les tumeurs séreuses, les tumeurs mucineuses à la limite de la malignité peuvent
s’accompagner d’implants péritonéaux.
Le pronostic est bon.
2. Tumeurs mucineuses malignes
Moins fréquentes que les tumeurs séreuses malignes, les adénocarcinomes et cystadénocarci-
nomes mucineux ne différent en rien macroscopiquement de ceux-ci.
Ils réalisent le plus souvent une tumeur mi-kystique, mi-solide, remaniée par des zones de né-
crose et d’hémorragie.
L’aspect histologique est celui d’une tumeur maligne, infiltrante, mucosécrétante.
Tous les aspects sont possibles entre une tumeur bien différenciée et une prolifération tumo-
rale peu différenciée.
Ces signes témoignent d’une extension déjà importante dans la cavité abdomino-pelvienne. En ef-
fet, à un stade plus précoce le cancer de l’ovaire est le plus souvent asymptomatique.
Dans 25 % des cas, la tumeur est de découverte fortuite lors d’une échographie pelvienne.
L’examen à réaliser en cas de suspicion d’une tumeur ovarienne est l’échographie pelvienne trans-
pariétale et transvaginale.
Les critères échographiques de malignité d’une masse ovarienne sont :
— Masse tissulaire
— Paroi épaissie ou irrégulière pour les masses kystiques
— Contenu hétérogène
— Végétations intra- ou extra-kystiques
— Aspect multiloculé
Le bilan d’extension tient compte de l’histoire naturelle du cancer de l’ovaire qui se dissémine pré-
férentiellement au niveau loco-régional, par contiguïté (utérus, trompes, annexe contro-latérale),
par voie péritonéale et par extension lymphatique (premier relais para-aortique).
On réalise donc :
— Un scanner abdomino-pelvien,
— Une radiographie thoracique : la découverte d’un épanchement pleural nécessite une ponction
à visée diagnostique pour trancher entre un épanchement inflammatoire réactionnel à une ex-
tension péritonéale, et une pleurésie carcinomateuse.
— Un dosage du CA-125, non spécifique, mais très sensible, reflet de l’atteinte séreuse (périto-
néale)
Les autres examens seront orientés par la clinique, mais ne sont pas systématiques.
Stade Description
I Tumeur limitée aux ovaires
IA Tumeur limitée à un seul ovaire avec capsule intacte
IB Tumeur des 2 ovaires avec capsules intactes
IC Rupture capsulaire, ou végétation(s) tumorale(s) à la surface ovarienne Ou cytolo-
gie du liquide d’ascite ou de lavage péritonéal positif
II Tumeur étendue au pelvis
II A Extension à l’utérus et/ou aux trompes
II B Extension aux autres organes pelviens
II C Extension pelvienne avec cytologie du liquide d’ascite ou de lavage péritonéal po-
sitif
III Métastases péritonéales au-delà du pelvis et/ou adénopathies Métastatiques régio-
nales
III A Métastases péritonéales microscopiques
III B Métastases macroscopiques ≤ 2 cm
III C Métastases macroscopiques > 2 cm et/ou adénopathies métastatiques Régionales
IV Métastases à distance
Pour décrire au mieux la maladie on y adjoint une classification jugeant de la qualité d’exérèse,
facteur pronostique important :
Exérèse complète : pas de résidu macroscopique
Exérèse optimale : résidu de moins de 2 cm
Exérèse sub-optimale : résidu de plus de 2 cm
Simple biopsie.
Le pronostic est fonction du stade FIGO :
Survie à 5 ans
Stade I 75 %
Stade II 50 %
Stade III 20 %
Stade IV 5%
En moyenne, le taux de survie à 10 ans est de 20 %. En effet, la plupart des cancers de l’ovaire sont
découverts à un stade avancé (75 % au stade III ou IV), chez des patientes souvent âgées.
12.5.1 Chirurgie
La chirurgie est indiquée dans tous les cas :
— à visée diagnostique
— à visée pronostique
— à visée thérapeutique : réduction tumorale la plus complète possible, le résidu tumoral post-
opératoire étant corrélé à la probabilité de survie.
— en cas de stade I A bien différencié donc après une chirurgie complète de stadification en cas
de désir de grossesse : on peut proposer une chirurgie plus limitée conservant l’utérus et l’an-
nexe controlatérale en informant la patiente des risques de rechute et de la nécessité après
grossesse d’une totalisation (annexectomie contro latérale + hystérectomie).
— en cas de carcinose péritonéale massive ne permettant pas une chirurgie optimale en raison
des multiples adhérences : on peut alors débuter la séquence thérapeutique par une chimiothé-
rapie, suivie d’une chirurgie de réduction tumorale dans un second temps.
La chirurgie de second-look n’est plus pratiquée en routine (intérêt non démontré, morbidité éle-
vée).
12.5.2 Chimiothérapie
Elle est indiquée dans presque tous les cas. Seules les tumeurs de stade I A et bien différenciées
(grade 1) ne relèvent pas de ce traitement.
La chimiothérapie
La référence est actuellement un taxane, le Paclitaxel (nom commercial : Taxol) et un sel de plati-
ne, le Carboplatine (Paraplatine), le Paclitaxel ayant remplacé le cyclophosphamide (Endoxan)
La surveillance durant chimiothérapie se fait par le dosage de CA 125 et par scanner abdomino-
pelvien en cas de résidu macroscopique.
Le cancer de l’ovaire est très chimio-sensible.
En cas de rechute, une nouvelle chimiothérapie sera entreprise, à base de platine en cas de rechute
à plus de 6 mois, sans platine en cas de rechute précoce. Ces rechutes sont par contre plus chimio-
résistantes, notamment en cas de survenue précoce par rapport au traitement initial.
D’autres méthodes existent, notamment la chimiothérapie par voie intra-péritonéale.
12.6 Conclusion
Points forts à retenir :
Chapitre 13
Véritable fléau mondial, en constante progression depuis 50 ans, les cancers bronchiques (CB) sont
essentiellement dus au tabac et gardent un pronostic catastrophique malgré les réels progrès réali-
sés dans la compréhension de la cancérogenèse et ceux faits en thérapeutique ces dernières années.
Mortalité = 62%
• 6 208 279 déces par cancer
Mortalité = 89%
• 1 103 119 décès liés auxCB
• 12 % des cancers sont des CB mais les CB sont responsables de 17 % des décès par cancer
• 73 % sont des hommes, 27 % des femmes → Sex ration mondial = 3/1
• Répartition mondiale :
— 38 % en Asie de l’Est
— 18 % en Europe
— 16 % en Amérique du Nord
— 12 % en Europe de L’Est
• 224 317 nouveaux cas de CB en Europe de l'Ouest
Mortalité = 89 %
• 25454 décès dus auxCB
• Les données récentes montrent une nette augmentation de la proportion de femmes, consé-
quence directe de leur entrée massive dans le tabagisme. Aux Etats unis, par exemple, 45 %
des nouveaux cas de CB surviennent chez les femmes. Le cancer bronchique est ainsi de-
venu la première cause de mortalité par cancer chez les femmes en 1987, aux USA, devant le
cancer du sein.
• En France, on devrait assister au même phénomène dans 20 ans. En effet, alors que le taba-
gisme affichait un sex-ratio homme/femme de 3 voire 4 dans les années 1970, il est désormais
de 1 chez les moins de 20 ans.
• L’incidence des cancers bronchiques a tendance à diminuer chez les hommes dans les pays
qui sont entrés historiquement le plus tôt dans le tabagisme (Etats-Unis d’Amérique, Grande-
Bretagne) en raison des grandes campagnes d’incitation à l’arrêt effectuées depuis trente ans
dans ces pays.
• Cependant l’incidence mondiale devrait encore croître à cause de la proportion de plus en plus
grande de fumeurs dans les pays émergeants les plus peuplés comme la Chine et l’Union In-
dienne où on note près de 50 % de fumeurs dans les populations adultes masculines urbaines.
Cette distinction est rendue nécessaire car ces 2 types de cancer ont des caractéristiques totalement
différentes (cf. cours CBPC, chapitre 14) : origine, temps de doublement, fréquence des métasta-
ses, sensibilité à la chimiothérapie et à la radiothérapie. Ainsi, les cancers bronchiques non à petites
cellules (CBNPC) ont une origine malpighienne, un temps de doublement plus lent de l’ordre de
quelques mois, sont peu sensibles aux cytotoxiques, le traitement curatif reposant sur la chirurgie.
On distingue trois grands groupes de CBNPC :
Leur pronostic global les réunit. Il est effroyable : il n’y a que 10 % des malades en vie à 5 ans.
13.2 Etiologie
Une seule est responsable de 90 % des cancers bronchiques : le tabac.
13.2.1 Tabagisme
— Facteur de risque essentiel suspecté dès le début du siècle et clairement reconnu dans les an-
nées 50.
— Responsable de :
— 99 % des cancers épidermoïdes,
— 95 % des CBPC
— 90 % des carcinomes à grandes cellules et
— 70 % des adéno-carcinomes
— Plus de 2000 carcinogènes identifiés, dont les hydrocarbones polycycliques (Benzopyrène) et
les Nitrosamines.
— Le risque lié au tabagisme dépend :
— de la durée,
— de la quantité quotidiennne,
— du type de tabac
— de l’âge de début,
— de l’inhalation ou non.
— Le facteur le plus important est la durée : le risque varie comme la puissance 4 de la durée (×
16) ; alors qu’il double si la quantité double.
— Le Paquet-Année (PA : nombre de paquets/jour × durée en année) est une représentation pra-
tique mais mauvaise du risque.
Par exemple pour 20 PA : un demi-paquet par jour pendant 40 ans est beaucoup plus
« risqué » en terme de cancer bronchique qu’un paquet par jour pendant 20 ans.
— Le risque relatif global est de 15 : fumer augmente de 1500 % le risque de développer un
cancer bronchique.
Il n’y a pas de valeur seuil en dessous duquel le risque est nul.
— L’arrêt du tabac diminue le risque mais ne le ramène jamais au risque du non-fumeur.
— On constate une légère diminution du tabagisme chez les plus de 40 ans, mais celui-ci reste
constant voire en recrudescence chez les plus jeunes.
— Le tabagisme passif augmente le risque de 35 % et serait responsable de 2 à 3000 morts
pour cancer bronchique par an aux Etats Unis.
• Non professionnelles :
a. Radiations Ionisantes Naturelles : Essentiellement, le Radon 222 provenant de la dé-
gradation du Radium 226 et de l’Uranium 238. C’est un gaz que l’on trouve dans le sol,
les roches, les nappes d’eau souterraines. A concerné autrefois les travailleurs des mines
d’uranium. Risque relatif controversé de l’ordre de 1,15.
b. Pollution atmosphérique : vraisemblable, une étude récente montrant une association
significative entre le taux de pollution et le taux de cancers bronchiques dans six villes
américaines, difficile à quantifier mais probablement faible. Les benzopyrènes, le dioxy-
de de souffre et les oxydes de fer sont incriminés.
• Professionnelles :
— 8 causes reconnues donnent lieu à une réparation au titre de maladie professionnelle (cf.
tableau 6) avec un délai de prise en charge (durée entre le début de l’exposition profes-
sionnelle et le diagnostic) toujours supérieur à 30 ans.
— L’amiante est le risque professionnel le plus fréquent. Ses effets se multiplient à ceux
du tabac. Toutes les fibres d’amiante sont en cause. Depuis 1996, il n’est plus nécessaire
d’apporter une « preuve clinique » d’exposition à l’amiante (asbestose, plaques pleurales
bilatérales plus ou moins calcifiées ou plaques péricardiques, pleurésie exsudative,
épaississements pleuraux bilatéraux), grâce à la création du tableau 30bis.
— D’autres expositions sont reconnues cancérigènes par le CICR mais ne donnent pas lieu
à réparation : gaz moutarde, béryllium, Cadmium, silice, cobalt, laines de roche, fibres
de verre…
lieu à réparation
en général quasiment nulle dans les cellules normales. Elle est fréquemment (> 50 %) retrou-
vée augmentée dans les CBNPC agressifs (et les CBPC) empêchant ainsi le raccourcissement
chromosomique survenant au cours de la division cellulaire et donc l’apoptose.
• Les protéines suppresseurs de tumeurs :
1. la protéine Rb est modifiée dans 20 à 30 % des CBNPC, responsable d’une activation du
cycle cellulaire.
2. La protéine p53 est anormale dans 50 % des CBNPC, protéine responsable de l’apop-
tose p53-dépendante et de l’arrêt du cycle cellulaire.
3. d’autres anomalies sont relevées : citons les diminutions d’expression des protéines p16
et p15, l’inhibition de la progression du cycle cellulaire, des altérations fréquentes des
régions chromosomiques 9p ou 3p.
13.4 Anatomopathologie
Les techniques par le PAS, le PAS-amylase et le bleu alcian sont négatifs car les cellules tu-
morales des carcinomes épidermoïdes ne sont pas mucosécrétantes.
• Diagnostics différentiels
— Métastases d’un carcinome épidermoïde : en cas de nodule périphérique, il peut s’agir
d’une métastase. Le bilan à la recherche d’une tumeur primitive est facile car correspon-
dant à des sites d’accès facile : tumeurs ORL buccales, œsophage, col utérin.
— Carcinome à grandes cellules : c’est un carcinome indifférencié non mucosécrétant,
non kératinisant. Il n’y a pas de pont d’union entre les cellules tumorales.
13.4.2 Adénocarcinome
• Lésion précancéreuse
L’hyperplasie adénomateuse atypique est une forme de lésion précancéreuse que l’on retrou-
ve fréquemment en périphérie des adénocarcinomes. Elle est caractérisée par une hyperplasie
avec des anomalies cytonucléaires discrètes des pneumocytes tapissant les parois alvéolaires.
• Formes macroscopiques
Il s’agit soit d’un nodule intra-parenchymateux ou plus rarement d’une masse bronchique
proximale. Il existe une forme macroscopique particulière réalisant un aspect pneumonique
qui correspond histologiquement à la forme bronchiolo-alvéolaire.
• Formes histologiques
Il existe quatre sous-types architecturaux selon la classification de l’OMS :
— Acineux : Les cellules tumorales forment de petits amas au sein desquels on retrouve de
petites cavités. Il existe une stroma-réaction fibreuse.
— Papillaire : Les cellules tumorales recouvrent des expansions conjonctives en doigt de
gant appelées papilles qui sont situées dans des cavités creusées dans des massifs tumo-
raux.
— Solide à sécrétion mucineuse : Les cellules tumorales sont disposées en nappes ou en
massifs sans agencement particulier dans un stroma fibreux.
— Bronchiolo-alvéolaire (pur, non-invasif) : Dans cette forme, les cellules tumorales ta-
pissent les parois alvéolaires en respectant l’architecture globale du tissu pulmonaire. Il
existe deux formes : localisée, périphérique, d’évolution lente chirurgicale et une forme
diffuse bilatérale réalisant un syndrome alvéolaire avec une hypersécrétion de mucus par
les cellules tumorales. Il faut préciser qu’une tumeur bronchiolo-alvéolaire comportant
une composante invasive, c’est-à-dire caractérisée par la présence d’un foyer fibreux dé-
truisant les parois alvéolaires et contenant des cellules carcinomateuses, doit être consi-
dérée comme un sous-type mixte.
— Mixte : Combinaison de plusieurs sous-types histologiques.
• Colorations spéciales et immunohistochimie
Les techniques par le PAS, le PAS-amylase et le bleu alcian permettent de mettre en évidence
une mucosécrétion dan le cytoplasme des cellules tumorales des adénocarcinomes, ce qui per-
met de les différencier des carcinomes épidermoïdes qui ne sont pas mucosécrétants.
En immunomarquage, les cellules tumorales expriment la cytokératine (CK) 7 mais pas la cy-
tokératine 20.
• Diagnostics différentiels
— Métastases :
en cas de tumeur isolée périphérique, il est souvent difficile de différencier une tumeur
primitive d’une métastase. Parfois des signes d’appel et/ou un bilan d’extension permet-
tent de rattacher la tumeur pulmonaire à un site primitif. L’immunomarquage peut être
utile pour certains types de métastases : les cellules tumorales des métastases d’adéno-
carcinomes coliques sont CK7- et CK20+. Les cellules tumorales des carcinomes à cel-
lules claires du rein sont CK7- et CK20-. De plus les cancers primitifs sont TTF-1
positifs (marqueurs spécifiques thyroïdiens et pulmonaires non à petites cellules)
— Carcinomes à grandes cellules :
c’est un carcinome indifférencié non mucosécrétant.
TNM Description
Tx Tumeur ne pouvant être évaluée ou présence de cellules tumorales dans
un produit d’expectoration sans tumeur visible en radiologie ou en
fibroscopie
T0 Absence de tumeur primitive
Tis Carcinome in situ
T1 Tumeurs ≤ 3 cm entourée par du poumon et de la plèvre
T2 Tumeur > 3 cm ou envahissement de la bronche principale à plus de 2
cm de la carène ou envahissement de la plèvre viscérale ou atélectasie ne
concernant pas tout le poumon
T3 Envahissement de la paroi thoracique, diaphragme, plèvre médiastinale
ou du péricarde ou envahissement de la bronche principale à moins de 2
cm de la carène sans l’enbahir ou atélectasie concernant le poumon
T4 Envahissement du médiastin, cœur, et gros vaisseaux, trachées, œso-
phage, vertébres, carène ou autres nodules dans le même lobe ou enva-
hissement pleural ou péricardique
Nx Aires ganglionnaires régionales non évaluées
N0 Absence de ganglions métastatiques régionaux
On regroupe les différents éléments de la classification TMN en stades de valeur pronostiques dif-
férentes.
Stades TNM
IA T1N0M0
IB T2N0M0
IIA T1N1M0
IIB T2N1M0
T3N0M0
IIIA N2M0 quel que soit le T
T3N1M0
IIIB N3M0 quel que soit le T
T4M0 quel que soit le N
IV métastases
En cas de d’adénocarcinome, le diagnostic peut être réalisé par fibroscopie bronchique ± prélève-
ments cytologiques (aspiration et brossage bronchiques). Cependant, en raison du caractère péri-
phérique de la tumeur, une ponction ou une biopsie transpariétale à l’aiguille sous contrôle
scannographique est souvent nécessaire pour parvenir au diagnostic. Une thoracotomie exploratri-
ce à visée diagnostique est parfois nécessaire en cas d’échec des examens précédemment cités. Un
examen extemporané est souvent pratiqué pour s’assurer que les prélèvements ont bien été effec-
tués en zone tumorale.
côte et la vertèbre.
13.8 Diagnostic
Evoqué sur des données anamnestiques et cliniques, le diagnostic est toujours histologique et la
démarche diagnostique doit répondre à deux questions :
1/ est-ce un cancer ?
2/ le patient est-il opérable ?
Le diagnostic doit être évoqué devant les anomalies cliniques sus-citées chez un fumeur et faire
pratiquer en premier lieu trois examens clés :
• une opacité hilaire ou juxtahilaire : dense, homogène, à limite externe arrondie et nette ou au
contraire floue avec des prolongements « en patte de crabe » dans le parenchyme, et à limite
interne confondue avec le médiastin.
Parfois associée à des troubles de ventilation ou des adénopathies satellites intrabronchiques
ou latérotrachéales.
• une opacité systématisée, liée à des atélectasies par trouble de ventilation : dense, homogène,
classiquement triangulaire à base externe, rétractile (attraction du médiastin et de la coupole
diaphragmatique, pincement costal), segmentaire ou lobaire, voire pulmonaire. Parfois c’est
une hyperclarté systématisée, liée à une sténose bronchique à clapet réalisant un emphysème
obstructif, stade fugace avant l’obstruction complète.
• une opacité arrondie périphérique, dense, homogène souvent à contours irréguliers,
spiculés : la taille (plus de 4 cm) et surtout l’évolutivité sont des facteurs capitaux d’orienta-
tion vers un diagnostic de cancer d’où l’importance de l’obtention de clichés anciens.
• une image excavée, par nécrose intratumorale, surtout dans les cancers épidermoïdes, (impor-
tance de l'épaisseur et de l'irrégularité de la paroi endocavitaire en faveur du diagnostic de can-
cer) ou par suppuration pulmonaire liée à une sténose bronchique.
• divers : épanchements pleuraux, opacité alvéolaire, ascension de coupole, lyse costale (ana-
lyse complète du cliché thoracique), déplacement ou élargissement du médiastin.
Parfois le cliché thoracique est normal mais il faut savoir pousser les investigations chez les sujets
symptomatiques (TDM).
• de préciser la taille et la localisation de la tumeur ainsi que ses rapports avec les structures
voisines,
• de rechercher des adénopathies médiastinales
• de rechercher une autre localisation pulmonaire, hépatique ou surrénalienne.
L’IRM thoracique n’est pas réalisée sauf dans des cas très particuliers : évaluation des rapports tu-
meur-aorte/cœur, tumeurs de l’Apex, suspicion d’atteintes vertébrales de contact.
• En pratique, toutes les lésions doivent être biopsiées, ainsi que l’éperon d’amont, en règle
lobaire voire trachéal (carène).
• Des brossages dirigés, des biopsies distales, voire transbronchiques sont discutés selon les
cas : absence de lésion visible ou sténose circonférencielle, recherche de lymphangite carci-
nomateuse. Dans tous les cas, les aspirations bronchiques seront analysées en cytologie.
• Si les prélèvements sont non contributifs et la fibroscopie évocatrice, il faut refaire immédia-
tement une fibroscopie.
• Dans les opacités périphériques, le rendement est moins bon mais des brossages ou biopsies
distales dirigées sous amplificateur de brillance donnent des résultats positifs dans deux tiers
des cas. Toutefois, il ne faut pas oublier que le diagnostic de certitude est exclusivement his-
tologique et que les brossages ou les aspirations n’apportent que des résultats cytologiques qui
peuvent s’avérer suffisants dans un contexte évocateur.
13.9.1.1 Locorégional
— Clinique : recherche une atteinte médiastinale, des adénopathies, des douleurs osseuses.
— Radiographie pulmonaire et TDM thoracique apprécient l’extension locorégionale.
— Une médiastinoscopie permet parfois de lever le doute sur une atteinte ganglionnaire médias-
tinale controlatérale à la tumeur et contre indiquant la chirurgie thoracique.
— Fibroscopie bronchique : extension locale (éperons ++).
— Fibroscopie œsophagienne que si dysphagie ou tumeur trachéale infiltrative.
— Examen ORL au moindre doute.
— ECG et échographie cardiaque si suspicion péricardite.
— Ponction pleurale et Biopsie pleurale en cas de pleurésie.
— Les stades I, II, IIIa sont opérables et doivent l’être si le terrain le permet.
— Les stades IIIb doivent être discutés au cas par cas.
— Les IV sont inopérables
Globalement 25 % des malades sont opérés et 25 % des opérés sont en vie à 5 ans.
Les autres facteurs de bon pronostic sont inconstamment retrouvés :
13.11 Traitement
13.11.1 Principes
Il y a globalement trois armes thérapeutiques spécifiques pour le traitement des cancers bron-
chiques non à petites cellules : la chirurgie, la chimiothérapie et la radiothérapie.
13.11.1.1 Chirurgie
Trois types :
13.11.1.2 Radiothérapie
La dose administrée doit être au moins égale à 60 Gray (Gy) en cas de lésions macroscopiques (sur
la tumeur et les adénopathies) et de 45 Gy sur le médiastin supérieur et moyen. Elle se fait classi-
quement en une séance de 2 Gy par jour, cinq jours par semaine pendant 6 semaines (soit
30 séances sur 6 semaines). Appliquée aux malades inopérables, non métastasés d’emblée, elle ne
donne qu’une survie d’environ 5 % à 5 ans. En post opératoire en cas de N+ médiastinal on utilise
habituellement une dose de 45-50 Gy.
De nouvelles modalités de radiothérapie se sont développées comportant notamment : radiothéra-
pie hyperfractionnée c’est-à-dire avec plusieurs séances par jour avec une dose moindre à chaque
séance, radiothérapie conformationnelle (en trois dimensions), radiothérapie en association, con-
comitante, à la chimiothérapie. Le but est à chaque fois d’augmenter la dose ou l’effet biologique
sur la tumeur et/ou de diminuer les effets secondaires sur le tissu non tumoral.
13.11.1.3 Chimiothérapie
Elle est de nécessité dans les formes métastasées pour son action sur les symptômes et sur la survie
(quelques mois). Dans les formes localisées opérables d’emblée son utilité n’est pas démontrée.
Par contre elle est utile en association avec la radiothérapie dans les formes inopérables d’emblée.
Certaines de ces formes peuvent d’ailleurs devenir opérables secondairement.
De nombreux produits sont utilisés : les traitements associent le plus souvent 2, 3 ou 4 drogues avec
le plus souvent des médicaments appartenant à la famille des sels de platine. Cependant il est dé-
sormais possible, grâce aux nouvelles molécules, d’utiliser des associations sans ces sels de platine
• Le traitement symptomatique est un volet fondamental de la prise en charge globale des pa-
tients atteints de cancers, particulièrement pulmonaires, dans la mesure où ceux-ci sont pour
la plupart incurables. La prise en charge de la douleur, l’oxygénothérapie, le support nutrition-
nel, le soutien psychologique, l’aide sociale font partie intégrante du traitement au même titre
que des traitements comme le laser ou la curiethérapie à haut débit de dose endobronchique,
la cryothérapie ou les prothèses endobronchiques. Ce sont des traitements essentiellement
palliatifs essentiels (parfois curatif pour la curiethérapie dans les cancers in situ ou les recou-
pes bronchiques envahies).
13.11.2 Indications
13.11.2.1 « Opérable »
Stades I, II, IIIa
C’est-à-dire patient et tumeur opérables : ils doivent être opérés et de façon complète, soit lobec-
tomie et curage ganglionnaire, soit pneumonectomie et curage ganglionnaire. Les résections atypi-
ques ne sont faites que si la fonction ventilatoire est limite.
En cas de N+ médiastinal une radiothérapie post opératoire est en général indiquée car elle réduit
la fréquence des récidives locorégionales avec un certain gain possible en matière de survie globa-
le.
Les IIIa peuvent bénéficier d’un traitement néo-adjuvant.
13.11.2.2 « Inopérable »
Stades I, II, IIIa : chez un patient en mauvais état général ou ayant une fonction ventilatoire limite :
on discutera une radiothérapie ± une chimiothérapie, voire une chimiothérapie seule ou une abs-
tention de traitement spécifique.
Stades IIIb : localement avancé. Association de chimiothérapie et de radiothérapie soit en
même temps (concomitant), soit décalés dans le temps (séquentielle ou alternée). La chimiothéra-
pie est en général à base de sels de platine et la radiothérapie est utilisée seule si l’état général ne
permet pas la chimiothérapie. Certains bons répondeurs peuvent être proposés à la chirurgie.
Stades IV : métastatique. La chimiothérapie prolonge la survie de quelques mois, mais surtout
améliore la qualité de vie des patients en diminuant les symptômes et les journées d’hospitalisation
et également le coût du traitement pour la société. Elle ne se conçoit que si l’état général est satis-
faisant (patient assez autonome et ambulatoire). Cette chimiothérapie est essentiellement faite de
2 ou 3 médicaments dont le plus souvent un de sels de platine mais les nouvelles molécules per-
mettent de se passer des sels de platine.
— Lutte contre la douleur indispensable. Il n’est pas concevable de souffrir avec les moyens à
notre disposition :
• Radiothérapie antalgique des lésions osseuses,
• Morphine (en sous-cutané ou per os, Moscontin® ou Skenan®),
• Rivotril®, voire Laroxyl® dans les douleurs neurogènes.
• Soutien psychologique, anxiolytiques, anti-dépresseurs.
— Désobstruction bronchique (laser, cryothérapie, curiethérapie à haut débit de dose).
— Soutien psychologique.
— Vomissements ou nausées (Antiémétiques avec les sétrons : inhibiteurs des récepteurs 5HT3
à la sérotonine : Kytril®, Zophren®, Navoban® mais aussi les corticoïdes en association)
— Hypercalcémie (Clastoban, Aredia en plus de l’hydratation et des diurétiques).
— Syndrome cave supérieur : corticoïdes, anticoagulants, radiothérapie voire prothèse endovas-
culaire.
— Dispositifs d’injections intraveineuses implantables de type « Port-à-cath® »
— Lésions cérébrales : radiothérapie, corticoïdes.
Enfin la chimiothérapie dans les formes avancées inopérables fait partie intégrante du traitement
palliatif
Chirurgie
Chimiothérapie
Chirurgie
Radiothérapie
et
Chimiothérapie
Rôle de la chimiothérapie et de la radiothérapie
adjuvante ?
Radiothérapie pour N+ médiastinaux
Place de la chirurgie dans les formes
devenues opérables ?
Traitement symptômatique
Chapitre 14
Les cancers bronchiques sont la première cause de décès par cancer dans le monde. Ils sont respon-
sables de 17 % des 6,2 millions de décès imputable à un cancer dans le monde en l’an 2000 (selon
l’Association Internationale de Recherche sur le Cancer). Voir la section « Epidémiologie des can-
cers bronchiques » page 189.
Parmi les différents types de cancer bronchique on distingue le cancer bronchique à petites cellules
(CBPC) qui représente 15 à 20 % de l’ensemble des cancers bronchiques.
Le CBPC se différencie des autres cancers bronchiques par un ensemble de caractéristiques :
Ce sont ces caractéristiques qui font l’originalité de ces cancers et les classent à part parmi les
autres cancers bronchiques.
14.1 Epidémiologie
Le CBPC représente 15 à 20 % de l’ensemble des cancers bronchiques primitifs. Il existe une di-
minution de l’incidence depuis quelques années, essentiellement liée aux progrès en anatomopa-
thologie. En effet, l’utilisation systématique de l’immuno-histochimie (utilisation d’anticorps
spécifiques pour différents types de cancers bronchiques) a permis de reclasser certains CBPC en
CBNPC.
Il y a en France 5000 nouveaux cas par an, dont deux tiers sont déjà métastatiques au moment du
diagnostic.
C’est le cancer bronchique le plus directement lié au tabagisme (95 %) après le cancer épidermoïde
(99 %). Les autres causes impliquées dans le développement du CBPC sont les mêmes que pour le
CBNPC (voir cours CBNPC) et donc éventuellement reconnues dans le tableau des maladies pro-
fessionnelles.
Le sexe-ratio ne se distingue pas des autres cancers bronchiques (3 hommes pour 1 femme) mais,
comme pour les CBNPC, ce rapport devrait tendre vers 1, à mesure que le tabagisme des femmes
sera égal à celui des hommes.
L’âge moyen au moment du diagnostic est entre 50 et 60 ans.
14.2 Anatomopathologie
1. Carcinome épidermoïde
2. Carcinome à petites cellules
• Variante : CPC composite : CPC + CBNPC
3. Adénocarcinome
4. Carcinome à grandes cellules
• Variante : Carcinome neuroendocrine à grandes cellules (CNEGC) : Architecture
endocrinoïde, chromatine claire, marqueurs neuroendocrines positifs
• Variante : CNEGC composite : CNEGC + adénocarcinome ou carcinome épidermoï-
de. Un CNEGC avec composante de CPC est considéré comme un CPC.
5. Tumeurs carcinoïdes
• Carcinoïde typique : mitoses<2/10 champs (G=×400), pas de nécrose, absence de pléo-
morphisme des noyaux (5 à 15 % de métastases ganglionnaires).
• Carcinoïde atypique : 2<mitoses<10/10 champs (G=400), nécrose focale, pléomor-
phisme des noyaux (40 à 50 % de métastases ganglionnaires, 20 % métastases à distan-
ce).
• soit à une activation d’oncogène (gène codant pour une protéine favorisant la prolifération
cellulaire),
• soit à une inhibition d’anti-oncogène (gène codant pour une protéine régulant négativement
la prolifération cellulaire).
Un certain nombre d’anomalies chromosomiques ont été mises en évidence par les études cytogé-
nétiques. Trois zones sont particulièrement fréquemment atteintes et contiennent la séquence d’un
gène impliqué dans le contrôle négatif de la prolifération.
1. Délétion du chromosome 3p, retrouvé dans 90 % des CBPC et où se situe le gène FHIT co-
dant pour une protéine dont le rôle n’est pas bien connu, mais impliqué dans la réplication
2. Délétion du chromosome 13q, porteur du gène de susceptibilité au rétinoblastome (Rb), ano-
malie trouvée dans 90 % des CBPC. Le gène Rb code pour une protéine Rb régulant négati-
vement le cycle cellulaire.
3. Altérations du chromosome 17q, siège du gène codant pour la protéine p53.
Cette protéine aux multiples facette à un rôle majeur dans la régulation du cycle cellulaire (ar-
rêt du cycle), dans la réparation des lésions de l’ADN et dans l’apoptose. Elle est présentes
dans 90 % des CBPC.
Le syndrome de Cushing
— par sécrétion d’ACTH par la tumeur ou d’un de ces précurseurs (pro-ACTH, pro-opioméla-
nocortine).
— surtout présent dans les carcinoïdes bronchiques.
— 1à 5 % des CBPC.
— les signes sont ceux d’une maladie de Cushing, mais plus frustes :
— asthénie, amyotrophie, perte de poids, œdèmes des membres inférieurs, HTA, mélano-
dermie.
— biologiquement : hyperglycémie, alcalose, hypokaliémie.
— mauvais pronostic, notamment du fait d’une plus grande probabilité d’infection et de la
mauvaise sensibilité de la tumeur à la chimiothérapie.
— traitement : souvent peu amélioré par la chimiothérapie, il fait aussi appel à l’aminoglu-
téthimide, le Ketoconazole ou la métopyrone, voire la « suppression » des surrénales
(chirurgie ou embolisation artérielle).
L’hypercalcémie, plus souvent dans les cancers épidermoïdes, (cf. cours CBNPC).
Le syndrome de Lambert-Eaton
Neuropathie gastro-intestinale
Pseudo-obstruction gastro-intestinale avec
— le CAR syndrome (cancer-associated retinopathy) est rare, associé au CBPC qu’il précède le
plus souvent
— clinique : baisse rapide de l’acuité visuelle
— liée à une réaction croisée entre les épitopes tumoraux et ceux des cellules des couches gan-
glionnaires de la rétine
— mauvais pronostic, le traitement du CBPC étant rarement efficace sur la rétinopathie. Les cor-
ticoïdes peuvent l’améliorer.
Acanthosis Nigricans
1. Il est le même (à un examen près) que pour les autres formes de cancer bronchique.
2. La chirurgie est inutile mais non nuisible, signifiant qu’une tumeur pulmonaire opérable, dont
le type histologique n’est pas connu chez un patient fonctionnellement opérable doit être
opéré : le raisonnement est donc le même que pour les CBNPC.
les taux de survie à 2 ans (métastatiques) ou 3 ans (localisés). La durée actuelle médiane de survie
est de 9 mois en cas de CBPC disséminé et de 16 à 18 mois en cas de CPC localisé.
Plusieurs facteurs pronostiques existent :
Indiscutables
Autres discutés
1. Arrêt du tabac
2. Race caucasienne
3. Envahissement médiastinal
4. Pancytopénie
5. Taux élevé de NSE (Neuron Specific Enolase) (mauvais) et leur chute après la 1ère cure de
chimiothérapie (bon)
14.8 Traitement
La particularité évolutive essentielle du CBPC est sa vitesse d’évolution marquée par des temps de
doublement tumoral (multiplication par deux du volume tumoral) extrêmement courts de l’ordre
de 1 à 2 mois. Au niveau évolutif ce type de cancer se situe entre les leucémies et les tumeurs so-
lides (cancer du sein, digestif, CBNPC…etc). Par conséquent, étant donné le caractère
« leucémoïde » des CBPC, la chirurgie n’a pas de place dans le traitement de ces tumeurs. Elle
n’est cependant pas nuisible lorsqu’elle est réalisée dans un but diagnostic, d’où l’approche iden-
tique devant des opacités pulmonaires suspectes dont le diagnostic histologique n’est pas fait, opé-
rables (patients et tumeurs) : la chirurgie. En cas de CBPC, l’attitude sera la même que si la tumeur
n’avait pas été opérée.
Trois notions à garder en tête :
De nombreux protocoles de chimiothérapies ont été développés. Parmi ceux-ci deux semblent
meilleurs que les autres :
Les modalités d’administration sont très variées et continuellement discutées parmi la communauté
scientifique. Il semble se dégager deux points :
L’irradiation prophylactique cérébrale (IPC) consiste à irradier le cerveau (18 à 24 Gy) des patients
atteints de CBPC localisé au thorax qui ont eu une réponse complète (disparition de la tumeur) sous
traitement (chimio et radio). Cette stratégie augmente la survie sans métastase cérébrale des pa-
tients mais également la survie globale bien que de façon très modeste.
3. Anticoagulation efficace
4. Traitement de la cause : chimiothérapie et radiothérapie.
— Syndrome neurologique d’atteinte métastatique : convulsion, confusion
L’administration intra-veineuse de fortes doses de corticoïdes permet le plus souvent d’amé-
liorer la situation clinique, permettant au patient de réaliser dans de bonnes conditions l’irra-
diation encéphalique urgente. On associe des anticonvulsivants comme le valproate de
sodium en cas de convulsion.
Traitement symptomatique (cf. cours CBNPC).
Chapitre 15
Cancer de l’œsophage
Auteurs : J.M. Simon, J.J. Duron, C. Hoang
Pour information :
Consultation possible du Polycopié National publié par la Collégiale des hépato-
gastroentérologues : http://www.snfge.asso.fr
15.1 Généralités
15.1.3 Anatomie
Segment du tube digestif reliant l’hypopharynx à l’estomac.
Tube musculaire de 25 cm de longueur (de C6 à D11), de 15 à 40 cm des arcades dentaires.
3 régions anatomiques : cervicale, thoracique et abdominale.
Rapports anatomiques : organes médiastinaux (aorte, trachée, bronches souches, plèvre, nerfs ré-
currents, péricarde).
Drainage lymphatique :
15.2 Anatomopathologie
variétés : le carcinome épidermoïde (>80 %) et l’adénocarcinome (20 %), ce dernier en nette aug-
mentation.
Les tumeurs malignes non épithéliales sont exceptionnelles
Les tumeurs secondaires correspondent à des extensions de cancers de voisinage (larynx, cardia,
arbre trachéo-bronchique…) ou à des métastases (voies aériennes supérieures, poumon, sein…).
15.2.3.2 Macroscopie
Les sièges préférentiels des carcinomes primitifs œsophagiens sont par ordre décroissant les tiers
inférieur, moyen, supérieur.
La tumeur est habituellement ulcéro-bourgeonnante et infiltrante, supérieure à 1 cm de grand axe ;
plus rarement, elle est polypoïde ou sténosante ou superficielle (plaque, dépression) ; dans plus de
10 % des cas, il existe un ou plusieurs foyers carcinomateux à distance du foyer principal.
détection des ganglions lymphatiques est facilitée par la fixation du tissu adipeux péri-œsophagien
dans le liquide de Bouin.
15.2.3.4 Microscopie
Il existe principalement deux variétés de carcinomes :
Les carcinomes épidermoïdes qui sont le plus souvent bien différenciés, kératinisant ou non, et plus
rarement moyennement ou peu différenciés.
Les adénocarcinomes se développent surtout dans le 1/3 inférieur de l’œsophage à partir de la mu-
queuse d’un endobrachyœsophage et plus rarement à partir de glandes muqueuses ou de foyers
d’hétérotopie (cf plus haut). Il n’est pas possible de faire le diagnostic différentiel avec un adéno-
carcinome étendu à l’œsophage.
Les autres variétés de carcinomes sont exceptionnelles : carcinome adénosquameux, carcinome à
petites cellules.
15.2.3.5 Extension
L’extension locale se fait de proche en proche à partir de la muqueuse avec infiltration progressive
des couches pariétales sous-jacentes et parfois foyers de carcinome in situ à distance de la tumeur
invasive.
L’extension régionale concerne la plèvre, la trachée, les bronches et les poumons, l’aorte, le péri-
carde…
L’extension ganglionnaire est fréquente avec atteinte des ganglions latéro-tumoraux, du cardia, de
la coronaire stomachique, trachéo-bronchiques.
Les métastases viscérales, rares, siègent principalement dans les poumons, le foie, le rachis dorsal.
15.2.5 A retenir
Le cancer œsophagien est principalement un carcinome épidermoïde chez le sujet alcoolo-tabagi-
que.
— l’examen ORL qui recherche principalement une atteinte récurrentielle et dépiste une lésion
néoplasique concomitante des voies aériennes supérieures.
— l’endoscopie trachéo-bronchique (pour les cancers des tiers supérieur et moyen) qui permet
d’affirmer une extension à l’arbre respiratoire lorsqu’elle montre un aspect végétant ou infil-
trant ou une fistule, ou seulement un simple refoulement trachéal ou bronchique qui ne préju-
ge pas de l’envahissement pariétal
— l’appréciation de l’extension pariétale et médiastinale par la tomodensitométrie manque de
précision lorsqu’il s’agit de différencier le simple contact d’une tumeur avec un organe mé-
diastinal et l’envahissement de celui-ci.
— L’écho-endoscopie permet un bilan plus précis ainsi qu’une meilleure précision de l’exten-
sion dans les différentes couches pariétales. Elle permet de distinguer les lésions purement
sous-muqueuses (Tl), des lésions infiltrant la musculeuse (T2), la graisse médiastinale (T3)
ou les organes de voisinage (T4). Elle peut aussi préciser l’existence d’adénopathies sans tou-
tefois affirmer à coup sûr leur envahissement cancéreux.
⇒ Sensibilité tumorale : 71 à 98 % en absence obstruction
⇒ Sensibilité ganglionnaire : 85 à 95 % mais spécificité faible 50 à 60 %
— L’extension lymphatique est recherchée par l’examen physique (ganglion de Troisier).
L’échographie pour la recherche d’adénopathies cervicales et cœliaques, et l’écho-endosco-
pie pour la recherche d’adénopathies médiastinales ne sont pas pratiquées dans tous les cen-
tres.
— Les métastases viscérales sont recherchées par une radiographie pulmonaire de face et de
profil, une échographie hépatique et un examen tomodensitométrique thoracique et abdomi-
nal.
• Pour les tumeurs intrathoraciques, les ganglions sus-claviculaires et cœliaques sont considé-
rés comme des métastases (M1)
• Pour les tumeurs de l’œsophage cervical, les ganglions sus-claviculaires sont considérés com-
me des ganglions régionaux (N1)
NX : renseignements insuffisants.
M0 : Pas de métastase à distance
M1 : Métastase à distance.
15.5.1 Chirurgie
Le traitement à visée curative est basé classiquement sur l’exérèse chirurgicale.
La technique standard est l’œsophagectomie transthoracique subtotale avec curage ganglionnaire
et plastie gastrique si possible :
L’exérèse complète de la tumeur doit passer 5 cm au-dessus du pôle supérieur de la tumeur
Comprendre l’ablation des tissus péri-tumoraux et un curage lymphatique.
Différentes voies d’abord sont possibles (avec ou sans thoracotomie) et le remplacement de l’œso-
phage réséqué est généralement réalisé au moyen d’une plastie gastrique.
Le traitement chirurgical n’est possible que chez les malades capables de supporter cette interven-
tion (âge, état général, fonctions respiratoire, cardiaque et hépatique) et dont la tumeur ne comporte
pas d’envahissement des structures adjacentes ni de métastases.
Le traitement chirurgical est une option recommandée pour les petites tumeurs localisées à la paroi
œsophagienne.
Ce traitement reste une option pour les tumeurs franchissant la paroi œsophagienne (atteinte de
l’adventice ou T3, atteinte ganglionnaire ou N1.
La chirurgie n’est pas recommandée pour les tumeurs envahissant les organes médiastinaux (T4)
ou avec des métastases à distance (M).
15.5.4.1 Exclusive
L’association d’une chimiothérapie et d’une radiothérapie concomitante (radiochimiothérapie) ex-
clusive apparaît actuellement supérieure à la radiothérapie exclusive pour le traitement non chirur-
gical des cancers de l’œsophage.
Une radiothérapie délivrant 50 Gy ou 60 Gy en 5 à 6 semaines, associée à 4 cures de cisplatine
5 FU toutes les 4 semaines peut être considéré comme le traitement standard des sujets inopérables.
La radiochimiothérapie concomitante constitue également une alternative à la chirurgie chez les
sujets opérables pour traiter les tumeurs franchissant la paroi œsophagienne.
15.5.4.2 Préopératoire
La radiochimiothérapie concomitante préopératoire n’a pas fait la preuve de sa supériorité sur la
chirurgie seule, dans les cancers épidermoïdes opérables, en terme d’amélioration de la survie.
En ce qui concerne les adénocarcinomes de l’œsophage opérables, une étude récente a montré
l’efficacité de la radiochimiothérapie concomitante en terme d’amélioration de la survie (N Engl J
Med 1996 ; 335 : 462-467).
Une radiochimiothérapie préopératoire peut être proposée car elle augmente les taux de résécabilité
et permet même d’obtenir (dans un tiers des cas) une stérilisation tumorale préopératoire et sur les
pièces d’exérèse.
Chapitre 16
• la muqueuse : l’épithélium qui s’invagine pour former les glandes de Lieberkühn et le chorion
• la sous-muqueuse : tissu conjonctif riche en vaisseaux
• la musculeuse : couche circulaire interne et couche longitudinale externe
• la sous-séreuse et la séreuse
• taille
• composante villeuse
• degré de dysplasie
— taille
le risque de cancer est ×6.6 chez les sujets porteurs d’un adénome > 1 cm signes de dégé-
nérescence dans 0.3 % adénome < 1 cm, 28 % adénomes > 2 cm
25 % des adénomes ayant atteint 1cm deviendront des cancers
— composante villeuse
adénome villeux pur : 40 % de cancérisation
adénome tubulo-villeux : 20 % de cancérisation
— degré de dysplasie
dysplasie de degré croissant (légère, moyenne et sévère)
anomalies architecturales (adossement)
anomalies nucléaires (anisocaryose, stratification, mitoses)
anomalie cytoplasmique (perte de la mucosécrétion)
intervalle de temps moyen entre la découverte d’un adénome et le cancer = 9 ans.
⇒ effraction de la membrane basale et invasion du chorion.
adénomes plans (dysplasie sévère survient rapidement).
• Au moins 3 sujets dans une famille sont atteints d’un cancer colorectal dont l’un
uni aux deux autres par un lien du premier degré.
• Chez un des malades, le diagnostic est porté avant 50 ans.
• Deux générations successives sont atteintes.
Surveillance de ces patients : pour les PAF = rectosigmoïdoscopie annuelle de la puberté à
l’âge de 40 ans ; pour les HNPCC = coloscopie tous les 2 ans dès l’age de 25 ans, examen
gynéco avec écho endovaginale annuel après 30 ans.
Risque élevé
• Parents du 1er degré de sujets atteints d’un cancer colorectal risque ×2
• ATCD familial d’adénome colorectal > 1 cm ×2
• ATCD personnel de cancer colorectal ×2
• Rectocolite ulcérohémorragique ×14.8 pancolite ×2.8
• Maladie de Crohn controversé
• Cancers de l’ovaire, du corps utérin et du sein ×2
Surveillance de ces patients à risque élevé = coloscopie de dépistage chez tout apparenté
du premier degré d’un malade atteint de cancer colorectal avant 60 ans puis tous les 5 ans.
Si antécédent personnel d’adénomes > 1 cm ou à contingent villeux = coloscopie à 3 ans
puis 5 ans après.
Complications
• sténose, perforation
• polypes associés
• taille
• caractère sessile ou pédiculé
• type
• degré de dysplasie
• état de l’axe du polype et de la base d’implantation
un cancer :
• type
• degré de différenciation
• mucosécrétion
• infiltration
⇒ Facteurs histopronostiques
16.3 Diagnostic
Examen clinique : le toucher rectal (pour une tumeur rectale) = permet d’évaluer sa taille, sa fixi-
té, sa distance par rapport au sphincter.
Recherche d’adénopathies périphériques, d’une hépatomégalie.
DUKES
Atteint la muqueuse ± la musculeuse sans la dépasser
Stade A
Pas d’atteinte ganglionnaire
ASTLER COLLER
Stade A Atteint la muqueuse mais pas la musculeuse
Pas d’atteinte ganglionnaire
Stade B B1 = atteint la musculeuse sans la dépasser
B2 = atteint la séreuse ou le tissu périrectal
Pas d’atteinte ganglionnaire
Stade C Atteinte ganglionnaire
C1 = B1 + atteinte ganglionnaire
C2 = B2 + atteinte ganglionnaire
16.5.1 La chirurgie
C’est le traitement curatif. La mortalité est inférieure à 1 % en électif (intervention à froid, avec
bonne préparation), avec une morbidité spécifique (abcès, fistules) inférieure à 5 %. La chirurgie
repose sur l’exérèse de la tumeur (avec des marges de colon sain), des vaisseaux et du mésocolon
contenant les canaux et les ganglions lymphatiques. Le curage doit aller des ganglions épicoliques
aux ganglions principaux. Il faut au moins 8 ganglions prélevés afin d’avoir une bonne évaluation
du stade de la maladie.
La chirurgie doit se faire si possible sur colon préparé (régime sans résidu pendant une semaine
et lavement colique). L’acte chirurgical doit être encadré par une antibioprophylaxie (risque infec-
tieux++).
2 principes de cette chirurgie carcinologique sont à respecter :
• Les vaisseaux doivent être liés en premier avant la mobilisation de la tumeur pour prévenir
le risque d’embols néoplasiques vers le foie.
• On applique le « No touch » = exclusion endoluminale et péritonéale de la tumeur (ligature
de part et d’autre de la tumeur qui est entourée d’une compresse).
Le type de résection est conditionné par la vascularisation du colon et par le drainage lym-
phatique. Du point de vue artériel, le cadre colique est divisé en 2 colon droit vascularisé par l’ar-
tère mésentérique supérieure et le gauche par la mésentérique inférieure. La vascularisation
veineuse est superposable aux artères. Pour le colon droit, les ganglions sont situés sur le bord droit
de la veine mésentérique supérieure. Pour le colon gauche, il existe un pédicule lymphatique ac-
cessoire, au contact de la veine mésentérique inférieure, drainant le 1/3 supérieur du colon ascen-
dant. Il s’agit donc suivant la localisation :
• Colectomie D : exérèse du colon droit, de la dernière anse iléale et de la moitié droite du grand
épiploon et anastomose iléotransverse (curage = tous les ganglions mésocoliques jusqu’au
bord droit de la veine mésentérique supérieure).
• Colectomie G : avec anastomose colorectale (curage = toutes les chaînes ganglionnaires gau-
ches).
• Sigmoïdectomie : avec anastomose colorectale (curage = toutes les chaînes ganglionnaires du
colon pelvien).
• Colectomie angulaire gauche
• Colectomie totale
Le rétablissement de continuité se fait habituellement en 1 temps sauf pour les cancers diagnosti-
qués devant une complication (perforation ou occlusion) où il se fait dans un second temps.
Dans environ 20 % des cas, l’acte chirurgical se fait dans un contexte d’urgence (occlusion, perfo-
ration, lésion surinfectée) révèle la tumeur. Les gestes chirurgicaux sont alors différents.
• Colostomie latérale première en amont de l’obstacle (sur baguette) dans un contexte d’occlu-
sion. Dans un second temps il pourra y avoir résection et rétablissement de la continuité.
• Résection sans anastomose (type Hartmann) surtout faite pour les perforations sur sigmoïde.
• Colectomies segmentaires avec anastomose dans le même temps mais cela nécessite des équi-
pes entraînées.
16.5.2 La radiothérapie
Elle n’a pas d’indication dans les cancers du colon.
16.6.1 La chirurgie
Seul traitement curatif.
Même préparation que pour le cancer colique. Prise en charge par une infirmière stomathérapeute
(risque de stomie définitive). La mortalité est inférieure à 5 %, le taux de morbidité spécifique (fis-
tules, abcès) est de 5 à 15 %.
L’intervention doit retirer l’organe, le pédicule mésentérique inférieur et le tissu cellulo-lymphati-
que périrectal (ou « mésorectum »). Le mésorectum est limité latéralement par les lames sacro-
recto-génito-pubiennes, en avant par l’aponévrose prostato-périnéale chez l’homme, le fascia
recto-vaginal chez la femme, et en arrière par le fascia présacré.
Pour les résections avec ACR ou ACA on peut confectionner un réservoir colique afin de diminuer
le nombre de selles et les phénomènes d’impériosité.
Le type d’exérèse dépend principalement de la distance entre le pôle inférieur de la tumeur et la
marge anale, évaluée cliniquement ou à l’écho endoscopie et surtout estimée durant l’intervention.
Il faut au moins 2 cm de tissus sains pour faire une chirurgie carcinologiquement correcte.
Pour des tumeurs situées à plus de 6 cm de la marge anale on peut faire une résection antérieure
avec ACR.
Pour les tumeurs situées à moins de 4 cm de la marge anale (ou moins de 2 cm du bord supérieur
de l’appareil sphinctérien), la conservation du sphincter n’est pas possible et il faut une amputation
abdominopérinéale avec colostomie iliaque G définitive. Le pelvis est comblé par une épiplooplas-
tie.
Entre 4 et 6 cm, la conservation sphinctérienne est possible. La radiothérapie pré-opératoire peut
en faisant régresser la taille de la tumeur permettre une conservation sphinctérienne dont l’innocui-
té pour le moment n’est pas formellement démontrée. De toute façon c’est en per opératoire que la
décision est réellement prise.
La qualité de l’exérèse chirurgicale est fondamentale pour le risque de récidive locale : on doit
avoir obtenu une marge distale d’au moins 2 cm, une résection de tout le mésorectum et avoir pré-
levé au mois 8 ganglions.
La chirurgie est suffisante à elle seule pour les T1 et les T2 avec une survie à 5 ans de 100 à 85 %.
Les taux de récidives locorégionales après traitement conservateur sont de l’ordre de 10 % pour les
équipes entraînées à ce type de chirurgie (elles vont jusqu’à 20-30 % pour les équipes non entraî-
nées). Les taux de récidives locorégionales après amputation abdomino périnéale sont également
de 10 %.
Les 3 premières années tous les 4 mois pour les stades C et tous les 6 mois pour les stades B avec :
examen clinique en particulier TR ou examen de la cicatrice périnéale, radiographies pulmonaires
F+P, écho abdomino-pelvienne et écho-endoscopie pour les tumeurs du rectum + coloscopie tous
les ans pendant 3 ans, + surveillance régulière de l’ACE.
16.9 Pronostic
Quatre vingt pour cent des malades décédant d’un cancer colorectal ont des métastases hépatiques.
Dans 25 à 30 % des cas, ces métastases hépatiques sont synchrones de la tumeur primitive (dia-
gnostic simultané ou dans les 3 mois). Des métastases hépatiques métachrones apparaissent dans
la même proportion le plus souvent (2 cas/3) dans les 3 premières années. Seules 10 % de ces mé-
tastases hépatiques sont résécables par hépatectomie partielle (la transplantation hépatique est con-
tre indiquée), 25 % d’entre eux sont en vie à 5 ans après la résection hépatique.
Pour les tumeurs localement résécables mais d’emblée métastatiques avec des métastases égale-
ment résécables : on propose une résection à visée curatrice du rectum plus ou moins radiothérapie,
puis une phase de chimiothérapie et dans un second temps une exérèse des métastases si cela est
possible.
Survie à 5 ans après résection de la tumeur primitive :
25 % - 50 % à 5 ans
(N2) (N1)
≥ 4 ganglions < 4 ganglions
1. Epidémiologie des cancers colo-rectaux : les plus fréquents tout sexe confondu (premier can-
cer chez la femme : cancer du sein et chez l’homme : cancer prostate). 33 500 nouveaux cas
par an en France (35 % cancers rectaux et 65 % cancers coliques) / Age moyen au diagnostic :
70 ans.
2. Lésion précancéreuse : Adénome = tumeur épithéliale bénigne comportant des degrés varia-
bles de dysplasie. La survenue d’un adénome précède de 9 ans la survenue d’un cancer. Im-
portance de la taille de l’adénome : si > 1 cm = risque de 25 % pour qu’il devienne un cancer.
Importance de la composante villeuse de l’adénome qui est associée à un risque plus élevé de
cancérisation. Importance du degré de dysplasie de l’adénome.
3. Sujets à risque très élevé : cancers héréditaires autosomiques :
Polypose adénomateuse familiale (PAF) (< 1 % cancers colo-rectaux).
Cancers colo-rectaux sans polypes : Syndrome de Lynch (= HNPCC ou hereditary non poly-
posis colon cancer) (1 à 5 % cancers colo-rectaux)
Surveillance : PAF : rectosigmoïdoscopie annuelle dès la puberté ; HNPCC : coloscopie tous
les 2 ans dès 25 ans (+ examen gynéco avec échoendovaginale dès 30 ans).
4. Sujets à risque élevé : parents du premier degré atteint d’un cancer colo-rectal (×2), ATCD
familial d’adénome colorectal > 1 cm (×2) ; ATCD personnel cancer colo-rectal (×2) ; recto-
colique ulcéro-hémorragique (×14,8) ; pancolite (×2,8) ; cancers de l’ovaire, du corps utérin
et du sein (×2). Surveillance par une coloscopie avant 60 ans si ATCD de parent du premier
degré atteint, puis tous les 5 ans. Si ATCD personnel d’adénomes > 1 cm ou à contingent
villeux : coloscopie à 3 ans puis tous les 5 ans.
5. Signes cliniques : troubles du transit, douleurs abdominales, rectorragies, anémie,hépatomé-
galie, complications (occlusion, perforation tumorale)…
6. Examens para-cliniques morphologiques : coloscopie totale, TDM abdomino-pelvien (foie,
adénopathies pelviennes), RP, bilan biologique, ACE.
Siège des cancers colo-rectaux : 50 % rectosigmoïde, 15 % caecum, 15 % colon ascendant,
12 % colon descendant, 8 % colon transverse.
Histologie : obtenue par une biopsie : adénocarcinome lieberkünien (80 % des cas), adéno-
carcinome mucineux ou colloïde muqueux (10 % des cas).
7. Classification TNM (UICC 1998), avec T1 = la tumeur envahit la sous-muqueuse sans la dé-
passer, T2 = la tumeur envahit la musculeuse sans la dépasser, T3 = la tumeur envahit à tra-
vers la musculeuse, la sous-séreuse et le tissu péricolique non péritonéalisé ou le tissu
périrectal ; T4 = la tumeur perfore le péritoine viscéral et/ou envahit les organes de voisinage,
N0 = absence de métastase ganglionnaire ; N1 = métastases ganglionnaires < ou = 3 ; N2 =
métastases ganglionnaires > 3 ; M0 = absence de métastases ; M1 = présence de métastases.
8. Traitement curatif = chirurgical : avec une exérèse de la tumeur (avec des marges de tissu
sain), des vaisseaux et du mésocolon contenant les canaux et les ganglions lymphatiques. La
chirurgie doit être carcinologique. Il faut au moins 8 ganglions prélevés. Les vaisseaux doi-
vent être liés en premier avant la mobilisation de la tumeur pour prévenir le risque d’embols
néoplasiques vers le foie. « No touch » = exclusion endoluminale et péritonéale de la tumeur
(ligature de part et d’autre de la tumeur qui est entourée d’une compresse). Le type de résec-
tion est conditionné par la vascularisation du colon et par le drainage lymphatique
Facteurs histopronostiques : niveau d’invasion de la tumeur dans la paroi, extension ganglion-
naire, caractère complet ou non de l’exérèse.
Traitement adjuvant à la chirurgie (c’est à dire après la chirurgie) : pas de radiothérapie
mais chimiothérapie à base de 5 Flurouracile (5 FU) et d’acide folinique s’il y a un enva-
du canal anal, de l’appareil sphinctérien, d’une partie des releveurs de l’anus et de la peau
péri-rectale. Si la tumeur est située à plus de 2 cm du plan des releveurs, on réalise une résec-
tion antérieure du rectum : exérèse par voie abdominale du rectum et du mésorectum.
L’anastomose est colorectale ou coloanale (conservation de l’appareil sphinctérien). S’il n’y
a pas de rétablissement de la continuité, il s’agit d’une intervention de Hartmann. Quant à
l’exérèse par voie transanale, elle est réservée à quelques cas très localisés. Pour les tumeurs
T1 et T2, le traitement est chirurgical et le type de chirurgie dépend de la localisation initiale
de la tumeur.
7. Radiothérapie pré-opératoire : elle permet de diminuer le risque de récidive locale en par-
ticulier dans la concavité présacrée. Elle est réservée aux tumeurs classées T3 / T4 ou N+.
Radiothérapie externe pelvienne : accélérateur linéaire d’énergie de 15 MeV ou plus, volumes
cibles (rectum, mésorectum, concavité présacrée) ; organes critiques (vessie, sigmoïde, grêle,
tête fémorale), 4 faisceaux d’irradiation (2 latéraux et 2 antéro-postérieurs) ou 3 faisecaux
d’irradiation (2 latéraux et 1 postérieur). Dose totale : 50 Gy en 25 fractions et 5 semaines (do-
se par fraction de 2 Gy) avec une intervention chirurgicale 6 semaines après. Autre schéma
possible : 25 Gy en 5 fractions et 5 jours (dose par fraction de 5 Gy) et une intervention chi-
rurgicale 8 jours après. Plusieurs études sont en cours concernant l’intérêt de l’association
d’une chimiothérapie à la radiothérapie avant l’intervention chirurgicale.
Complications : aiguës (diarrhée car irritation de l’intestin grêle ; irritation vésicale, dermite),
tardives (atrésie vaginale, rectite, grêle, vessie radique). La radiothérapie est réalisée en pré-
opératoire car elle est mieux tolérée.
8. Traitement adjuvant à la chirurgie (c’est à dire après la chirurgie) : chimiothérapie à base de
5 Flurouracile (5 FU) si les tumeurs sont classées N+. S’il n’y a pas eu de radiothérapie
préopératoire : radio-chimiothérapie concomitante si tumeurs classées T3 ou T4
9. Surveillance : régulière et tous les 3 mois les 2 premières années avec un examen clinique (TR
ou examen de la cicatrice périnéale), RP, échographie abdomino-pelvienne et écho-endosco-
pie, puis tous les 6 mois pendant 3 ans puis tous les ans à vie.
10. Survie globale à 5 ans : pTin situ = 100 % ; pT1 et pT2 N0 M0 = 85 à 100 % ; pT3 N0 M0 =
65 à 75 % ; pTx (quel qu’il soit) N1 M0 = 50 % ; pTx (quel qu’il soit) N2 M0 = 25 %.
Chapitre 17
Cancer de l’estomac
Auteurs : E. Jauffret, J.P. Chigot, J. Taieb, C. Hoang
17.1 Epidémiologie
Cancer très fréquent dans le monde, ayant même dans certaines régions un caractère endémique,
et ce particulièrement en Asie, avec une incidence de près de 1/1000 habitants au Japon. Il est éga-
lement fréquent en Amérique du Sud et en Europe de L’Est.
On note une baisse très nette de l’incidence de ce cancer en Europe (et donc en France) depuis 20
ans pour les formes distales ; alors que l’incidence des adénocarcinomes du cardia et de la partie
toute proximale de l’estomac est légèrement en hausse.
En Europe son incidence varie selon les pays et le sex-ratio est de 2 à 3 hommes pour une femme.
En France, l’incidence est de 12/100 000 habitants chez les hommes et de 4/100 000 chez les fem-
mes. Il s’agit d’un cancer du sujet âgé, son âge moyen de survenue étant de 70 ans.
En Europe, il s’agit de la quatrième cause de mortalité par cancer.
Pathologies prédisposantes :
Antécédent de :
17.2 Etiologie
17.2.1 Environnement
Les facteurs de risques alimentaires ou environnementaux comme le tabac jouent très probable-
ment un rôle majeur.
Le tabac et le reflux gastro-œsophagien sont probablement des facteurs de risque important dans
les cancers du cardia (RR=4.2 pour les fumeurs).
Le sel ainsi que les aliments salés, fumés ou frits (alimentation asiatique) sont incriminés dans la
genèse des cancers de l’estomac.
La consommation de viandes rouges favoriserait également la survenue d’un cancer de l’estomac
alors qu’un régime riche en fibre et pauvre en graisse a un rôle protecteur.
Le rôle pathogène de l’alcool n’est pas formellement démontré.
17.2.2 Infectieux
Helicobacter pylori (HP) est un facteur de risque certain de cancer de l’estomac distal (mais pas
du cardia), en favorisant le développement de la gastrite chronique atrophique par les altérations
de la muqueuse qu’il provoque. Mais cela ne veut pas dire que toutes les personnes infectées par
HP développeront un cancer gastrique.
Les personnes infectées par le HP ont un risque relatif voisin de 2 de développer un cancer de l’es-
tomac par rapport aux personnes non infectées.
17.2.3 Génétique
Il existe des cas familiaux de cancers de l’estomac. En cas d’antécédent familial de cancer de l’es-
tomac, le risque de développer un cancer de l’estomac est multiplié par 3 pour les apparentés.
On retrouve par ailleurs les cancers de l’estomac dans les syndromes de LYNCH de type 2 (syn-
drome de Lynch ou syndrome HNPCC Hereditary Non Polyposis Colon Cancer : adénocarcinome
du rectum ou du colon qui se transmet de façon autosomique récessive, et qui n’est pas associé à
une polypose. On distingue le Type 1 ou isolé et le Type 2 : associé à d’autres adénocarcinomes,
comme l’endomètre, l’estomac, la vessie, l’ovaire, les voies biliaires)
Les cas où une origine génétique peut être suspectée représentent 5 % des cancers de l’estomac.
Pour les autres cas ils découlent d’une anomalie du comportement alimentaire ou de l’environne-
ment qui peut être dépistée et traitée ou corrigée.
17.3 Anatomie
17.4.3.2 Macroscopie
Les adénocarcinomes siègent par ordre décroissant dans l’antre, le corps et le cardia. Dans cette
dernière localisation, il est difficile de les différencier des adénocarcinomes œsophagiens.
17.4.3.4 Microscopie
Toutes les classifications ont pour but de préciser le pronostic de ces cancers en fonction des don-
nées anatomopathologiques. La plus utilisée est celle de l’OMS.
La classification de l’OMS précise le degré de différenciation de la tumeur (bien, moyennement ou
peu différenciée en fonction de son architecture et de l’importance des anomalies cytologiques).
Elle précise également l’importance de l’extension pariétale.
La forme commune est un adénocarcinome bien ou moyennement différencié plus ou moins mu-
cosécrétant. Les formes particulières sont les adénocarcinomes colloïdes muqueux (mucineux) et
la linite plastique qui est une variété d’adénocarcinome peu différencié, de très mauvais pronostic.
Les autres facteurs histopronostiques sont les envahissements vasculaires et nerveux.
17.4.3.5 Extension
La diffusion locale varie avec les formes macroscopiques. L’extension aux organes de voisinage
est souvent rapide (pancréas, côlon, foie, vésicule) et peut poser des problèmes de diagnostic sur
l’origine de la tumeur. L’essaimage par voie lymphatique atteint les ganglions régionaux du terri-
toire de drainage de la tumeur ou peut être plus diffuse.
Les ganglions régionaux sont situés le long de la petite et de la grande courbure, le long des artères
gastrique gauche, hépatique commune, splénique et cœliaque et correspondent aussi aux ganglions
hépato-duodénaux.
L’atteinte des autres ganglions intra-abdominaux comme les ganglions rétro-pancréatiques, mé-
sentériques, para-aortiques ou plus à distance (adénopathie sus-claviculaire gauche de Troisier) est
classée comme métastase à distance.
La diffusion métastatique atteint le péritoine et par ordre décroissant de fréquence le foie, les pou-
17.4.5 A retenir
— Le cancer gastrique est principalement un adénocarcinome.
— Il est surtout développé sur une gastrique chronique atrophique.
— Helicobacter pylori est un important facteur de risque.
— Le diagnostic nécessite une fibroscopie avec prélèvements biopsiques multiples.
Devant toute ulcération ou ulcère chronique, de nombreux prélèvements biopsiques doivent
être réalisés sur les berges de la perte de substance.
— Le pronostic de l’adénocarcinome est lié à son degré d’envahissement pariétal et ganglionnai-
re lymphatique si la résection est à visée curative.
17.5 Diagnostic
La sémiologie clinique du cancer gastrique est non spécifique. Les signes d’appels peuvent être :
— un syndrome dyspeptique
— des vomissements
— un syndrome ulcéreux
— une complication hémorragique ou perforative
— une anorexie isolée ou une altération de l’état général
— une anémie
— un syndrome paranéoplasique (phlébite…)
— une manifestation liée à une localisation métastatique
— Il faut penser au cancer de l’estomac (ainsi qu’aux autres cancers digestifs) devant la décou-
verte d’une adénopathie sus-claviculaire gauche (Troisier) ou axillaire gauche à l’examen cli-
nique.
Examen clinique : Recherche d’une adénopathie sus-claviculaire gauche et/ou d’une adénopathie
axillaire gauche, d’une ascite, d’une masse palpable, d’une hépatomégalie.
Examens complémentaires :
Sanguins
Bilan hépatique, ionogramme sanguin
Dosage des marqueurs ACE et Ca19-9. Le CA 125 et les βHCG peuvent être élevés mais
de façon plus rare et ne doivent pas être demandés en pratique courante. Les marqueurs tu-
moraux n’ont aucune valeur diagnostique mais ont parfois une certaine utilité dans le suivi
des patients.
Imagerie
Scanner thoraco-abdominal
Le but de ces examens étant essentiellement d’éliminer une localisation métastatique pulmonaire,
hépatique, péritonéale (ascite) ou autre qui contre indiquerait un geste chirurgical. Même le scan-
ner est assez peu informatif sur le degré d’envahissement de la paroi gastrique ou sur l’extension
ganglionnaire.
Une écho-endoscopie peut améliorer la précision du bilan d’extension locorégional (précise le de-
gré d’envahissement pariétal au niveau gastrique et le degré d’envahissement des ganglions péri
gastriques), néanmoins cet examen n’est pas systématique.
17.6 Classification
La classification TNM est la plus utilisée. Elle est anatomopathologique. Il s’agit d’un pTNM
Tx Inconnu
Tis Atteinte intra-épithéliale
T1 Atteinte de la sous-muqueuse
T2 Atteinte musculeuse ou sous-séreuse
T3 Atteinte Séreuse
T4 Atteinte des structures adjacentes
Nx Inconnu
N0 Pas d’envahissement
N1 Envahissement de 1 à 6 gg
N2 Envahissement de 7 à 15 gg
N3 Envahissement de plus de 15 gg
NB : Pour appliquer correctement cette classification il faut plus de 15 ganglions à l’analyse his-
tologique.
17.7.2 Le terrain
Comme toujours en cancérologie il est important de bien peser les indications opératoires en ap-
préciant les facteurs de risques et les chances de guérison.
Outre le risque anesthésique déterminé selon la classification ASA il importe de tenir compte de
l’age de la complexité de l’acte chirurgical envisagé, de sa morbidité et de l’espérance de vie.
Dans un cancer de la portion horizontale de l’estomac il faut faire une gastrectomie des 4/5èmes et
dans un cancer du corps et de la grosse tubérosité il faut faire une gastrectomie totale. Une splénec-
tomie voire une spléno-pancreatéctomie peut se discuter en cas de cancer de la grosse courbure.
De nombreuses discussions persistent sur l’étendue du curage. Les auteurs japonais recommandent
un curage étendu D2 systématique. Aux Etats-Unis et en Europe, l’allongement de la survie n’a pas
été prouvé mais il mérite sans doute d’être pratiqué chez les sujets jeunes. Dans les autres cas on
se contente d’un curage D1. Le curage D3 (avec spléno-pancreatéctomie) n’est que rarement indi-
qué. Il augmente la morbidité et n’a jamais fait la preuve de son efficacité sur la survie des patients.
Dans un cancer du cardia à extension œsophagienne prédominante il faut faire une oesogastrecto-
mie polaire supérieure. Si l'extension est surtout gastrique il faut faire une œsogastrectomie totale
emportant les 6 derniers centimètres de l'œsophage abdominal. Si le cancer est strictement localisé
au cardia on a le choix entre la gastrectomie totale ou polaire supérieure. La résection digestive doit
être accompagnée en fonction de son type d'un curage médiastinal inférieur (résections œeso-gas-
trique) soit d'un curage D2 (gastectomie totale).
tains.
La chimiothérapie néoadjuvante est en cours d’évaluation. Plusieurs essais de chimiothérapie ad-
juvante ont été effectués, avec des résultats contradictoires, de sorte qu’il n’y a pas actuellement
de consensus sur ce sujet. Néanmoins depuis 2001 suite aux résultats d’une grande étude multicen-
trique, l’attitude générale est de proposer une chimioradiothérapie concomitante adjuvante aux pa-
tients opérés. Le critère pronostique majeur reste pour l’ensemble des patients une exérèse
microscopiquement complète.
Chapitre 18
18.1 Généralités
18.1.1 Introduction
Les cancers des voies aéro digestives supérieures (VADS) sont des cancers fréquents en France où
ils représentent environ 10 % de l’ensemble des cancers, mais avec une grande différence entre les
hommes (90 % des cas) et les femmes (10 %). A noter cependant que la fréquence chez la femme
est en augmentation constante depuis 30 ans. Chez l’homme ce sont les quatrièmes cancers en fré-
quence après ceux de la prostate, des bronches, du colon et du rectum. Il y a environ 17 000 nou-
veaux cancers par an et 10 500 décès.
Dans 90 % des cas ces cancers sont en rapport avec une intoxication alcoolo-tabagique. Font ex-
ception les cancers du cavum (virus d’Epstein Barr), les cancers des cavités aériennes de la face
(travailleurs du bois, ébénistes, menuisiers), certains cancers du larynx qui peuvent être en rapport
avec un surmenage vocal chronique, certains cancers de la cavité buccale qui sont en rapport avec
des dysplasies (lichen).
Les localisations cancéreuses des VADS sont souvent multiples de façon synchrone (en même
temps) ou métachrone (de façon décalée dans le temps). Pour les cancers des VADS habituels,
c’est-à-dire à l’exception des cancers du cavum et des cavités aériennes de la face, la recherche sys-
tématique d’un 2ème cancer avec biopsies des zones douteuses permet de trouver une 2ème locali-
sation dans environ 20 % des cas. L’avenir des malades porteurs initialement de ces mêmes cancers
des VADS habituels reste menacé non seulement par une récidive de la tumeur primitive mais éga-
lement par l’apparition secondaire d’un 2ème cancer des VADS, bronchique ou œsophagien. Au-
delà de 5 ans le risque de 2ème cancer devient plus important que le risque de récidive de la tumeur
initiale.
18.1.2 Anatomopathologie
Dans plus de 90 % des cas il s’agit d’épithéliomas épidermoïdes. Dans la moitié des cancers des
cavités aériennes de la face il s’agit d’épithéliomas glandulaires (adénocarcinomes) et dans la moi-
tié des cancers du cavum (rhinopharynx) de carcinome indifférencié de type nasopharyngien (UC-
NT).
Enfin au niveau de l’Anneau de Waldeyer là où se trouvent des formations lymphoïdes, à savoir le
cavum, les amygdales et la base de la langue, on peut observer des lymphomes malins. Historique-
ment ces derniers ont été les premiers à être guéris, dans 30 % des cas, grâce à la radiothérapie par
200 KV parce qu’ils étaient peu profondément situés et qu’une dose totale de 40 Gy suffit pour les
stériliser localement.
Les détails de l’anatomopathologie sont donnés avec les principales localisations.
18.2.1 Anatomopathologie
La cavité buccale comprend la langue mobile et le plancher de la bouche où sont la plupart des can-
cers, et par, ailleurs, les gencives, les faces internes de joue, la muqueuse de recouvrement de la
branche montante du maxillaire inférieur (RBMI) et de la voûte palatine.
La langue comprend la portion mobile (cavité orale) en avant du V lingual et la base de langue qui
fait partie de l’oropharynx. L’oropharynx comprend de plus l’amygdale et la loge amygdalienne,
le pilier antérieur du voile, le palais mou et la paroi oropharyngée latérale et postérieure.
Les lymphatiques sont nombreux, et se drainent dans les ganglions sous-mentaux et sous maxil-
laires (portion mobile et plancher), dans les ganglions jugulaires supérieurs, moyens, inférieurs et
sus-claviculaires. Les lymphatiques du mur pharyngé postérieur se drainent dans les ganglions ré-
tropharyngés.
18.2.1.1 Etiologie
Les cancers de la cavité buccale sont précédés dans environ 10 % des cas par des lésions précan-
céreuses. Il peut s’agir :
— de lésions blanches ou leucoplasies (lichen) = plaque blanchâtre ne se détachant pas par grat-
tage liée au plan histologique à une accumulation de kératine (kératose) en surface. Les leu-
coplasies inhomogènes et de la face ventrale de la langue sont suspectes. La classification des
lésions est controversée. La présence de dysplasie ou d’un CIS (carcinome in situ) implique
un risque significatif de progression vers le carcinome épidermoïde infiltrant.
— de lésions rouges ou érythroplasie = plaque rouge, souvent étendue, moins fréquente mais
plus inquiétante que les leucoplasies, correspondant à un épithélium atrophique recouvrant un
réseau vasculaire télangiectasique. La lésion intra-épithéliale précancéreuse correspond à une
dysplasie sévère/CIS et comporte un risque élevé de progression. Dans 50 % des cas, la lésion
intra-épithéliale est déjà associée un carcinome épidermoïde infiltrant.
— carcinome verruqueux : son aspect est analogue au carcinome verruqueux laryngé. Il se pré-
sente parfois sous la forme d’une nappe papillomateuse hyperkératosique (« papillomatose
orale floride ») ; le diagnostic repose sur l’examen en totalité de la tumeur, car cette tumeur à
malignité locale peut s’associer à un carcinome épidermoïde infiltrant ;
— carcinome sarcomatoïde (cancer à cellules fusiformes)
— carcinome basaloïde
— carcinome adénosquameux.
18.2.1.5 Extension
Les cancers de la portion mobile de la langue et du plancher de la bouche ont, par comparaison
avec les autres cancers de la cavité buccale, une plus grande tendance à donner des extensions
ganglionnaires : 15 à 75 % des cas selon le stade d’extension de la tumeur au site primaire (T). Les
sites les plus souvent atteints sont II, puis I, III et IV. Les métastases sont bilatérales dans 25 % des
cas. L’atteinte ganglionnaire est le facteur pronostic majeur.
Les cancers de la base de langue sont classés dans les cancers de l’oropharynx. Ce sont des tumeurs
agressives et silencieuses, découvertes à des stades avancés (90 % sont des stades III ou IV) Elles
peuvent infiltrer les vallécules, la loge hyo-thyro-épiglottique, et le reste du larynx (modification
de la voix) ou s’étendre au mur pharyngé latéral et aux nerfs crâniens (otalgie). Les métastases gan-
glionnaires sont fréquentes même pour les T1 (70 % cas), souvent bilatérales (30 % cas), souvent
révélatrices. Les extensions ganglionnaires intéressent en règle les niveaux II et III, et plus souvent
les niveaux IV, et V que les autres localisations. Par contre, l’os mandibulaire est rarement atteint.
Les cancers de l’amygdale sont souvent avancés et s’étendent vers la base de langue et le mur pha-
ryngé latéral. Les métastases ganglionnaires sont fréquentes même pour les stades précoces.
Les cancers du pilier antérieur de l’amygdale tendent à être superficiels et s’étendent sur une large
zone vers le palais mou, la muqueuse buccale.
Les cancers du palais mou peuvent rester à un stade précoce en s’étendant de façon très superfi-
cielle vers le palais dur et les piliers. Les métastases ganglionnaires sont volontiers bilatérales
quand la tumeur s’étend au delà du plan médian.
Les cancers du mur pharyngé s’étendent vers le nasopharynx, le fascia prévertébral, les sinus piri-
formes et le mur hypopharyngé postérieur. Les métastases ganglionnaires sont fréquentes, intéres-
sent les niveaux II et III ainsi que les ganglions rétropharyngés. Elles sont souvent bilatérales.
18.2.2 Diagnostic
18.2.3 Traitement
18.2.3.1 Méthodes
a. La chirurgie de la tumeur primitive. Elle est plus ou moins conservatrice de la fonction se-
lon l’extension des lésions. Elle peut être limitée ou étendue et alors avec réparation par lam-
beau comblant la perte de substance. Elle peut s’accompagner d’exérèse osseuse avec
interruption ou non de la continuité. Dans ce dernier cas la séquelle principale est une perte
de la mastication et accessoirement une modification de l’esthétique du visage. Des tentatives
sont souvent faites pour essayer de compenser cette interruption avec des prothèses et des
greffes qui ne sont pas toujours couronnées de succès et qui supportent plus ou moins bien la
fréquente radiothérapie associée.
Cette chirurgie s’accompagne d’une analyse histologique de la pièce : la résection est satis-
faisante, non satisfaisante ou limite. Dans les deux derniers cas un traitement complémentaire
est nécessaire : reprise chirurgicales si possible ou radiothérapie.
La chirurgie ganglionnaire est exploratrice et thérapeutique. L’importance des exérèses est
fonction de l’importance de l’extension ganglionnaire. Autrefois le curage était radical systé-
matique en cas d’envahissement ganglionnaire enlevant non seulement les aires ganglionnai-
res mais le sterno-cléïdo-mastoïdien, la jugulaire interne, et la branche externe du spinal.
Maintenant on réalise des curages fonctionnels préservant les organes ci-dessus chaque fois
que possible. Cette chirurgie est suivie également d’une analyse histologique qui précise le
nombre de ganglions identifiés, le nombre de ganglions envahis, leur siège, s’ils sont en rup-
ture capsulaire ou non (N-, N+, RC- ou RC+). Une radiothérapie externe complémentaire est
indispensable en cas de N+ multiple ou en cas de RC+.
b. La curiethérapie de la tumeur primitive est faite par Iridium 192 à la dose de 65 Gy. Avec
un faible écartement des lignes (10mm), elle est la technique la plus efficace localement parmi
les techniques d’irradiation mais est contre-indiquée si la tumeur est au contact de l’os. En ef-
fet, avec cette technique, il y a nécrose osseuse à partir de 50 Gy au niveau de l’os.
c. La radiothérapie externe est faite à la dose de 70 Gy en étalement classique de 5x 2 Gy au
point ICRU par semaine au niveau de la tumeur primitive. Pour les grandes tumeurs (T3-T4
N2-N3) on utilise maintenant des radiothérapies modifiées plus efficaces localement : bi-frac-
tionnées avec dose totale augmentée, accélérées, ou surtout avec traitement radio-sensibili-
sant.
que. Si les doses n’ont pas été trop élevées, la salive revient progressivement en 6 à 12
mois. Outre le désagrément, cette diminution entraîne une pathologie dentaire fréquente
(constitution de caries). Cette dernière complication est devenue maintenant presque
inexistante grâce à une prophylaxie fluorée systématique consistant à la mise en place de
gel fluoré dans des gouttières (faites sur mesure) pendant quelques minutes tous les jours
tant que la salive reste anormale.
La réalisation de caches personnalisés interposés dans les faisceaux d’irradiation permet
de réduire le volume de glandes salivaires irradié dans certains cas. De même l’utilisation
de la technique de la radiothérapie conformationnelle. Enfin l’emploi d’Amifostine
(Ethyol) juste avant les séances de radiothérapie réduit la fréquence des complications
salivaires.
d. Les associations radio-chirurgicales
On a très souvent chirurgie sur la tumeur et les aires ganglionnaires (T + N), puis radiothérapie
externe sur les mêmes structures à doses adaptées au résultat de l’analyse histologique de la
pièce opératoire. Si la résection est histologiquement insuffisante quelque part, on applique à
ce niveau une dose de radiothérapie exclusive (dose entière). Il arrive parfois également que
la chirurgie ait été utilisée seule et que, pour cause de récidive, on face appel à la radiothérapie
dans un but de rattrapage. Elle se fait dans ce cas à doses entières.
La chirurgie peut être aussi de rattrapage après échec d’une radiothérapie à doses entières sur
T + N. Dans ce domaine des progrès importants ont été faits grâce à l’utilisation des lambeaux.
La chirurgie est devenue plus efficace avec une mortalité et morbidité postopératoires rédui-
tes.
e. La chimiothérapie
Elle est surtout réalisée à base de dérivés du Platine (Cisplatine et Carboplatine) avec du 5 FU.
En première ligne cette chimiothérapie peut donner 20 à 40 % de réponses cliniques complè-
tes. Ces réponses complètes incitent à faire une thérapeutique conservatrice lorsque initiale-
ment était prévue une chirurgie non conservatrice.
En post-opératoire, à titre systématique, en adjuvant, pour réduire la fréquence des récidives
et des évolutions à distance, la chimiothérapie s’est révélée inefficace.
Cette chimiothérapie est également utilisée pour les formes métastasées ou récidivées ainsi
que le Methotrexate seul (USA). Au long cours la chimiothérapie est difficile à supporter
compte tenu du terrain.
On a vu qu’une chimiothérapie à dose réduite est associée à la radiothérapie de façon conco-
mitante pour augmenter l’efficacité de la radiothérapie externe des tumeurs de grande taille.
18.2.3.2 Indications
a. Pour les T1-T2 à distance des structures osseuses, on utilise la curiethérapie ou la chirurgie.
b. Pour les T1-T2 proches de l’os, on utilise la chirurgie.
c. Pour les T3-T4, on utilise la chirurgie si elle est localement possible, et dans ce cas on la fait
suivre de radiothérapie externe car l’exérèse peut être considérée comme systématiquement «
limite », sinon on utilise une radiothérapie externe (radio-chimiothérapie concomitante).
Dans cette catégorie, on a intérêt à commencer le traitement par une chimiothérapie première
et en cas de réponse complète, on peut remplacer la chirurgie initialement prévue par une ra-
diothérapie externe (radio-chimiothérapie concomitante).
d. Enfin si l’état général du malade le rend inopérable (tares, âge), on réalise une radiothérapie
externe (radio-chimiothérapie concomitante avec doses de chimiothérapie adaptées ou radio-
thérapie externe seule).
e. Pour les aires ganglionnaires, en pratique, l’attitude décidée est celle qui correspond au trai-
tement de la tumeur primitive :
— s’il y a une chirurgie pour la tumeur primitive, on réalise un curage,
— s’il y a une radiothérapie externe de la tumeur primitive on réalise une radiothérapie ex-
terne des aires ganglionnaires,
— s’il y a une curiethérapie de la tumeur primitive on a le choix entre le curage systémati-
que ou la simple surveillance en cas de N0.
Les résultats sont alors identiques mais il faut être certain que le malade viendra bien en con-
sultation de surveillance, ce qui est parfois hasardeux compte-tenu du contexte alcoolo-
tabagique : dans le doute, la prudence est de réaliser un curage systématique. En cas d’adé-
nopathie palpable on préfère remplacer la curiethérapie par la chirurgie qui traite alors la tu-
meur et les aires ganglionnaires.
18.2.4 Surveillance
Une surveillance régulière est réalisée en recherchant une récidive tumorale ou ganglionnaire dont
90 % des cas surviennent dans les 2 premières années. Mais également on recherche l’apparition
d’une deuxième localisation aux VADS, œsophagienne ou bronchique. Ces deuxièmes localisa-
tions continuent d’apparaître au delà des 3 premières années avec une fréquence pratiquement
identique quelque soit le délai écoulé en sachant que ces deuxièmes localisations sont cependant
moins fréquentes chez les sujets ayant cessé toute intoxication alcoolo-tabagique. Enfin on peut
trouver une autre pathologie associée en rapport avec le vieillissement prématuré que provoque
l’intoxication alcoolo-tabagique et les complications classiques de l’alcoolo-tababagisme (foie,
système nerveux, artères).
Cette surveillance est importante car elle permet de déceler, éventuellement à temps, une récidive
ou une deuxième localisation susceptible de bénéficier d’un traitement efficace. Elle permet éga-
lement d’inciter le malade à cesser toute intoxication alcoolo-tabagique, ce qui a pour effet de ré-
duire la fréquence des récidives, des deuxièmes localisations et des complications. La surveillance
porte également sur les complications que l’on décèle et que l’on traite autant que possible.
Fréquemment ces malades ont besoin d’un soutien psycho-social pour améliorer leur situation per-
sonnelle (arrêt des intoxications), familiale et sociale.
Cette surveillance est volontiers faite par 3 médecins, le généraliste qui se trouve en situation de
proximité et qui réadresse au spécialiste ou au cancérologue le malade en cas de symptomatologie
anormale, le cancérologue qui a contribué au traitement loco-régional et le spécialiste d’organes
ou le chirurgien. Cette surveillance à plusieurs donne une sécurité au médecin généraliste et permet
au spécialiste de bien juger les résultats obtenus y compris dans le détail des complications.
18.2.5 Résultats
(survie, pronostic, qualité de vie)
La survie à 5 ans est approximativement :
Selon T :
T1-T2 : 45 %
T3-T4 : 15-20 %
Selon N :
N0 : 40 %
Np : (adénopathies palpables) 20 %
N- : 50 %
N+ : 25 %
N+ RC- : 30 %
N+ RC+ : 15 %.
La qualité de vie dépend des séquelles des traitements. Il peut y avoir une gêne à la phonation, à la
mastication, à la déglutition, une réduction du goût, un manque de salive gênant, des douleurs, une
modification de l’aspect extérieur etc… Toutes ces difficultés ont été volontiers considérées long-
temps comme étant le prix à payer pour la guérison. On attache maintenant de plus en plus d’im-
portance à ces séquelles dans le but d’en réduire la fréquence. Les progrès récents se sont faits plus
en terme de qualité de survie qu’en taux de survie globale.
tableau peut être celui d’une « angine » unilatérale, traînante, non fébrile.
Le diagnostic est orienté par l’aspect des lésions bourgeonnantes, hémorragiques, surtout infiltran-
tes.
A noter que la base de langue nécessite un examen au miroir et qu’elle se palpe bien.
La biopsie donne le diagnostic d’épithélioma épidermoïde. Dans 15 % des cancers de l’amygdale
il s’agit d’un lymphome malin et dans 5 % des cancers de la base de la langue également.
18.3.3 Traitement
Indications
Base de langue
a. Pour les T1-T2 et petits T3 dans la base de la langue : radiothérapie externe
+ curiethérapie.
b. Pour les T1-T2 et petits T3 centrés sur le sillon glosso-amygdalien : même
traitement ou chirurgie type BPTM suivie de radiothérapie selon les constata-
tions histologiques de la pièce.
c. Pour les T1-T2 et petits T3 centrés sur les vallécules : chirurgie + radiothé-
rapie externe post-opératoire. La chirurgie est une sub-glosso-laryngectomie
horizontale sus-glottique ou totale. Si cette intervention est indiquée avec la-
ryngectomie totale, il faut commencer par une chimiothérapie première et la
remplacer par une radiothérapie externe en cas de réponse complète (radio-
chimiothérapie concomitante).
d. Pour les T3-T4 selon les possibilités locales et le terrain chirurgie radicale
mutilante (sub-glosso-laryngectomie totale). Dans ce cas on fait précéder le
traitement d’une chimiothérapie et on remplace la chirurgie par une radiothé-
rapie externe s’il y a une réponse complète. Dans les autres cas on fait une ra-
diothérapie externe. Dans tous ces cas la radiothérapie externe est une radio-
chimiothérapie concomitante.
Tumeurs de la paroi postérieure de l’oropharynx
On réalise une électro-chirurgie + radiothérapie externe post-opératoire pour les
T1-T2 et les petits T3 et une radiothérapie externe pour les autres tumeurs (radio-
chimiothérapie concomitante).
18.3.4 Surveillance
(comme pour la cavité buccale)
18.3.5 Résultats
(survie, pronostic, qualité de vie)
Pour les cancers de la région amygdalienne, la survie à 5 ans est de 25 à 30 % pour l’ensemble des
cas avec 50 % pour les T1-T2 et 15 % pour les T3-T4.
Pour les cancers de la base de la langue, la survie à 5 ans est de 20 % pour l’ensemble avec 40 %
pour les T1T2 et 10 % pour les T3T4.
Les rechutes isolées peuvent être rattrapées par chirurgie ou par curiethérapie de rattrapage, la sur-
vie à 5 ans de ces rattrapages est de 15 à 20 %. Malheureusement, les rechutes à la fois tumorales
et ganglionnaires sont pratiquement irrécupérables, car témoins d’une agressivité très importante.
18.4.1 Anatomopathologie
Le carcinome épidermoïde kératinisant est lié à l’exposition tabagique. Il est moins sensible à la
radiothérapie que le carcinome indifférencié.
Le carcinome indifférencié est lié à des facteurs génétiques et à l’infection par le virus Ebstein-
Barr. La moyenne d’âge est plus basse que pour le carcinome épidermoïde kératinisant avec une
distribution bimodale (2ème et 6ème décade). L’aspect histologique est particulier (grandes cellu-
les tumorales aux limites indistinctes, pourvues de noyaux de grande taille, clairs, renfermant de
gros nucléoles, associées à des lymphocytes abondants). Le diagnostic peut être aidé par la détec-
tion sur coupes de marqueurs épithéliaux et de marqueurs liés à l’infection par EBV, soit l’anti-
gène LMP1 par immunohistochimie, soit les ARN EBER par hybridation in situ.
18.4.1.4 Extension
A partir de la fossette de Rosenmüller, l’extension se fait vers la trompe d’Eustache (otite, hypoa-
cousie) vers l’espace parapharyngé et le muscle ptérygoide (trismus), en haut vers la base du crâne
(déficit des nerfs crâniens), notamment le sinus caverneux, et en bas le long des vaisseaux jugulaire
et carotidien.
Les métastases ganglionnaires sont très fréquentes pour le carcinome indifférencié (80 à 90 %
cas) et souvent bilatérales. Ganglion en arrière de l’angle de la mâchoire et les ganglions rétropha-
ryngés sont fréquemment intéressés.
Le carcinome épidermoide kératinisant est moins souvent métastatique, mais il a tendance à réci-
diver localement.
18.4.2 Diagnostic
18.4.3 Traitement
Au niveau de la tumeur primitive, le traitement est la radiothérapie externe aux doses de 70 Gy,
avec chimiothérapie concomitante pour les stades III et IV. La curiethérapie peut être utilisée en
complément après une irradiation externe à doses complètes ou en rattrapage en cas de petite réci-
dive superficielle. A noter que, dans le domaine de ce cancer, des réirradiations externes à doses
entières ont été faites pour rattraper des récidives locales malgré les risques potentiels de ces réir-
radiations. Entreprises d’abord en Chine, ces réirradiations sont maintenant utilisées pour traiter
des récidives pas trop étendues. Des résultats inespérés ont ainsi été obtenus qui devraient être amé-
liorés avec la technique conformationnelle. Il faut noter qu’il n’y a pas de chirurgie possible sur la
tumeur primitive ni en traitement initial ni en rattrapage.
Les aires ganglionnaires, sont traitées par radiothérapie externe en même temps que la tumeur
primitive. La chirurgie est utilisée en cas de reliquat ou de récidive ganglionnaire.
La chimiothérapie est également à base de Cisplatine et de 5 FU mais on y associe une anthracy-
cline. En néoadjuvant cette chimiothérapie peut faire disparaître les lésions et elle est capable
d’améliorer la survie « sans rechute » mais pas la survie globale.
18.4.4 Surveillance
Lors de la surveillance, on recherche les récidives locales ou ganglionnaires et les métastases.
18.4.5 Résultats
Les UCNT sont plus radiosensibles que les épidermoïdes de sorte qu’il y a 2 à 3 fois moins
d’échecs locaux avec les UCNT, par contre, ils donnent plus de métastases (2 à 3 fois plus). La
survie des UCNT est un peu meilleure que celle des épidermoïdes.
La survie d’ensemble est de 45 % à 5 ans avec près de 60 % de survie à 5 ans pour l’ensemble des
T1T2T3 et 20 % pour les T4. Bien que la survie de ces T4 soit faible, il faut remarquer cependant
que ce sont de loin les T4 qui donnent les meilleurs résultats de tous les cancers ORL.
18.5.1 Anatomopathologie
18.5.1.2 Etiologie
La plupart des cancers laryngés sont invasifs d’emblée.
Au niveau de la corde vocale sont décrites des lésions précancéreuses. Par définition, ce sont des
lésions intraépithéliales (ne franchissant pas la membrane basale) associées à un risque de progres-
sion tumorale (survenue d’un carcinome épidermoïde invasif).
Plusieurs classifications sont utilisées, ce qui témoigne des difficultés d’interprétation histologi-
que. Les lésions de grade peu élevé ont une signification ambiguë : nombre d’entre elles sont des
lésions réactionnelles. Les lésions de grade élevé, plus facilement reconnaissables, progressent
dans environ 10 % des cas vers le carcinome invasif.
Le carcinome in situ (CIS) comporte des atypies cytonucléaires sévères et/ou une désorganisation
tissulaire complète. Il est souvent associé à des foyers de carcinome épidermoïde infiltrant dans la
muqueuse de voisinage.
La forme endophytique est considérée comme de plus mauvais pronostic car souvent très étendue.
L’infiltration peut se faire sous un plan muqueux d’aspect normal. C’est l’aspect habituel des mé-
tastases et des tumeurs neuroendocrines.
18.5.1.5 Extension
Du fait de la division du larynx en compartiments, il est important de distinguer :
a. Cancers glottiques : Les petites tumeurs (T1-T2) de la corde vocale, se présentant sous forme
de bourgeons des 2/3 antérieurs, sont fréquentes car symptomatiques. Elles sont souvent as-
sociées à des lésions de dysplasie ou de carcinome in situ, souvent étendues à la corde con-
trolatérale, parfois précessives dans un contexte de laryngite chronique du fumeur. La
découverte précoce et la pauvreté du réseau lymphatique glottique expliquent la rareté des
envahissements ganglionnaires. Un traitement local limité est possible. Le pronostic est très
bon en l’absence d’envahissement sous-glottique occulte vers le cartilage cricoide, en arrière
notamment. L’évolution est compliquée par la survenue de secondes localisations pharyngo-
laryngées ou bronchiques.
Des tumeurs à des stades localement avancés sont possibles. Le cancer envahit le muscle thy-
roarythénoïde et l’espace paraglottique. L’accès au réseau lymphatique (système sous ventri-
culaire) augmente le risque d’envahissements ganglionnaires.
Localement, le cancer est contraint par le cône élastique et le cartilage thyroïde à s’étendre
vers le bas dans la membrane cricothyroïdienne avec atteinte possible des cartilages cricoïde
ou thyroïde et, finalement, issue dans les parties molles du cou. Vers le haut, il est rare que se
produise une atteinte transglottique au travers de la commissure antérieure, mais le cancer
peut s’étendre par l’espace paraglottique vers loge hyo-thyro-épiglottique. Ces tumeurs trans-
glottiques sont de très mauvais pronostic.
b. Cancers sus-glottiques : Ces tumeurs s’étendent vers l’avant dans la loge hyo-thyro-épiglot-
tique, qui est peu vascularisée, épargnant souvent l’os hyoïde. Sauf dans les cas les plus avan-
cés avec atteinte totale de la loge hyo-thyro-épiglottique, puis de la base de langue, la marge
d’exérèse est souvent large pour les localisations épiglottiques sus-hyoïdiennes. De même, le
respect du cartilage thyroïde et de la barrière fibro-élastique entre la glotte et la sus-glotte per-
mettent de réaliser des laryngectomies partielles horizontales supra-glottiques avec une marge
d’exérèse inférieure suffisante de 2-3 mm pour les localisations épiglottiques sous-hyoïdien-
nes. Mais la richesse du réseau lymphatique est à l’origine d’envahissements ganglionnaires
fréquents, souvent bilatéraux pour la localisation épiglottique. La récidive est plus souvent
ganglionnaire que locale, d’où la nécessité d’un traitement des aires ganglionnaires. La loca-
lisation aryépiglottique se rapproche de la localisation du sinus puriforme.
c. Cancers hypopharyngés : Ce sont des tumeurs silencieuses découvertes à des stades très sou-
vent avancés localement et régionalement. Les tumeurs de la paroi externe du sinus piriforme
ont tendance à envahir le cartilage thyroïde en arrière, et celles de la paroi interne se propagent
tout de suite à l’espace paraglottique, puis à tout le larynx en dedans. Les envahissements
ganglionnaires sont très fréquents (75 % cas), homolatéraux. Les métastases ganglionnaires
occultes (rétropharyngées) sont fréquentes, de même que les métastases viscérales (25 % des
cas) et les autres localisations concomitantes (skip lésions œsophagiennes).
Les tumeurs du mur pharyngé postérieur peuvent envahir insidieusement jusque la base du
crâne et comportent en règle des envahissements ganglionnaires bilatéraux.
Les tumeurs isolées de la région rétrocricoide sont rares, envahissent les nerfs laryngés, peu-
vent donner des métastases œsophagiennes (skip lésions) et des envahissements ganglionnai-
res occultes (paratrachéaux ou thyroïdiens).
— l’extension tumorale locale : atteinte des cartilages (pT4), statut des marges d’exérèse,
— l’extension régionale au niveau des curages ganglionnaires lymphatiques : nombre, siège,
taille, atteinte extracapsulaire.
Le bilan de l’extension au niveau de la pièce opératoire est un bon moyen d’évaluer le pronostic.
La pratique d’examens extemporanés peut guider l’intervention chirurgicale (recoupes peropéra-
toires).
L’examen anatomo-pathologique est également important pour juger la réponse histologique aux
traitements non chirurgicaux et faire le diagnostic des récidives.
18.5.2 Diagnostic
Hypopharynx
T1 T ≤ 2 cm ne concernant qu’un site (sinus piriforme, région rétro-cricoïdienne ou paroi
postérieure)
T2 T > 2 cm ≤ 4 cm et/ou invasion de 2 sites ou d’un site adjacent mais sans fixation de
l’hémilarynx correspondant
T3 T > 4 cm et/ou fixation de l’hémilarynx correspondant
T4 T avec invasion des cartilages ou des tissus avoisinants hors larynx
N0 à N3 comme tous les cancers ORL
Larynx
Il est divisé en 3 parties : la glotte, la sus-glotte et la sous-glotte
• La glotte
T1 T limitée à 1 ou 2 cordes
T2 Idem mais avec diminution de la mobilité d’une corde et/ou extension à la sus-glot-
te et/ou la sous glotte
T3 T avec corde fixée et/ou extension à l’espace paraglottique ou érosion du cartilage
thyroïde.
T4 T avec extension à travers le cartilage thyroïde aux organes de voisinage.
• La sus glotte
T1 T limitée à un site avec mobilité normale (épiglotte suprahyoïdienne, épiglotte
soushyoïdienne, repli aryépiglottique, bande ventriculaire)
T2 T étendue à plus d’un site (cf ci-dessus) ou à un site adjacent mais sans fixation de
la corde
T3 T avec corde fixée et/ou extension à l’espace paraglottique ou pré épiglottique ou
érosion du cartilage thyroïde.
T4 T avec extension à travers le cartilage thyroïde aux organes de voisinage.
• La sous glotte
T1 T limitée à la sous glotte
T2 T étendue à une (ou aux) corde(s) vocale(s)
T3 T avec corde fixée
T4 T avec extension à travers le cartilage thyroïde aux organes de voisinage.
N0 à N3 comme tous les cancers ORL
18.5.3 Traitement
18.5.3.1 Méthodes
a. Chirurgie T
Elle peut être :
18.5.3.2 Indications
a. Pour les T1-T2, on réalise une chirurgie conservatrice si elle est possible, suivie d’une radio-
thérapie externe en cas d’envahissement ganglionnaire ou de résection incomplète ou limite.
Si la chirurgie conservatrice n’est pas possible, on fait une radiothérapie externe. A noter que
l’on peut faire également une radiothérapie externe là où une chirurgie conservatrice serait
possible, les deux méthodes donnant des résultats pratiquement identiques. En cas de chirur-
gie partielle conservatrice, on peut commencer le traitement par une chimiothérapie première
et remplacer cette chirurgie qui n’est pas toujours anodine (problèmes de déglutition et de
phonation) par une radiothérapie externe.
b. Pour les T3-T4 on réalise classiquement une chirurgie radicale suivie de radiothérapie externe
si cette chirurgie est possible, sinon on utilise une radiothérapie externe seule. Dans ces cas
on doit commencer le traitement par une chimiothérapie première afin de remplacer la chirur-
gie mutilante par une radiothérapie exclusive en cas de réponse complète.
Pour les cas particuliers des cancers T1 de la glotte, on peut réaliser avec des résultats carcinologi-
ques excellents (plus de 90 % de succès) une cordectomie ou une radiothérapie externe limitée au
larynx. La radiothérapie est préférée à chaque fois que la voix doit être conservée (avocat, chanteur
ou préférence du malade). En effet la cordectomie entraîne une modification de la voix alors que
la radiothérapie permet un retour à la normale.
18.5.4 Surveillance
(comme la cavité buccale et l’oropharynx)
18.5.5 Résultats
(survie, pronostic, qualité de vie)
La survie globale pour les cancers du larynx est de 55 % à 5 ans et celle des hypopharynx de 25 %.
Pour les deux localisations, la survie diminue si la T augmente, s’il existe une adénopathie palpa-
ble, s’il y a un envahissement ganglionnaire et surtout s’il y a un envahissement ganglionnaire avec
rupture capsulaire (15 % de survie à 5 ans dans ce cas).
Les malades avec laryngectomie totale ont une vie presque normale s’ils ont une bonne voix œso-
phagienne ce qui est loin d’être constant. Cette mutilation est très mal acceptée chez la femme de
sorte qu’il faut en tenir compte dans les indications.
Les malades traités par radiothérapie exclusive, de même que certains malades traités par chirurgie
partielle, peuvent avoir un œdème laryngé qui doit être surveillé, traité avec éventuellement tra-
chéotomie provisoire (ou non) afin d’éviter un épisode dyspnéique éventuellement mortel.
18.6.1 Diagnostic
18.6.2 Traitement
Le traitement est une chirurgie première chaque fois que possible. Cette chirurgie est une chirurgie
« à la demande », elle s’étend plus ou mois loin selon les extensions. Elle est systématiquement
suivie d’une radiothérapie de tout le volume initialement pathologique à doses élevées (70 Gy)
comme si la tumeur n’avait pas été enlevée, sauf pour le cas rare de la petite tumeur avec exérèse
large où une dose plus faible peut être réalisée. Cette attitude est liée au fait que la qualité de l’exé-
rèse n’est pratiquement jamais tout à fait certaine. La radiothérapie traite les extensions intra-orbi-
taires en préservant autant que possible la fonction de l’œil en en ne dépassant pas 55 Gy sur les
voies optiques.
Si le malade n’est pas opérable, le traitement est réalisé par 70 Gy en radio-chimiothérapie. Il n’y
a pas de traitement systématique des aires ganglionnaires en cas de N0.
La surveillance recherche une récidive locale, une rechute ganglionnaire ou métastatique. L’exa-
men local est assez souvent facilité par la perte de substance post-chirurgicale qui donne un jour
sur les parois de la zone d’exérèse. Le scanner et l’IRM permettent également de contrôler l’état
du malade. De cette façon des récidives « au début » peuvent être rattrapées efficacement.
La survie globale à 5 ans est de 40 %.