Implementasi dan Evaluasi

Hari / Tanggal Senin, 28 November 2011 Jam 08.00 No.Dx 3 Implementasi Mengobservasi Tanda-tanda Vital Mencatat takikardi, dispnea, berkeringat, pucat Mengkaji penyebab kelemahan Meng up infus Evaluasi S : klien mengatakan badannya terasa lemas O : - Klien tampak lemas - Klien sudah tidak terlalu sesak - Klien tampak berkeringat TD :120/80 mmhg N : 90x/menit S : 36,3oC R : 20x/menit A : Masalah sebagian teratasi P : Intervensi Dilanjutkan - Pantau TTV - Aktivitas dibantu S : Klien mengatakan dadanya sedikit terasa sesak O : - Klien tampak sesak - Tidak terdapat bunyi tambahan, S1 dan S2 melemah - O2 sebanyak 3 liter - Pemberian obat Cefotaxim 2x1 Lasic 1x1 A : Masalah sebagian teratasi P : Intervensi dilanjutkan Paraf

09.00

Mencatat bunyi jantung Memantau Tekanan Darah Mengkaji kulit terhadap sianosis Memberikan oksigen Memberikan obat

13.00

Memantau dan menghitung keseimbangan S : klien mengatakan minum tidak pemasukan dan pengeluaran terlalu sering hanya 1 gelas O : - Balance cairan

Pemasukan : air minum 200 cc Pengeluaran : 450 cc Mempertahankan posisi semi fowler - Terdapat distensi lehet Mengkaji distensi leher dan adanya edema - Pembengkakan di kaki sudah tubuh tidak bengkak derajat o Melakukan service infus - Klien diberikan infus RL 20 tetes / menit A : Masalah teratasi sebagian P ; Intervensi dilanjutkan - Memantau keluaran urine Melakukan TTV Mencatat takikardi, dispnea, berkeringat, pucat Mengkaji penyebab kelemahan Menjemur pasien S : klien mengatakan badannya sudah sedikit tidak lemas O : - klien tampak lebih segar Klien sudah tidak terlalu sesak TD ; 110/70 mmhg N : 84x/menit o S : 36,7 C R ; 20x/menit A : masalah sebagian teratasi P : Intervensi dilanjutkan
-

Selasa, 29 November 2011

08.00

09.00 10.15

Memberikan obat Memantau TD Melakukan EKG, cek GDS dan elektrolit Mencatat bunyi jantung Mengganti kanal oksigen dengan menggunakan masker

S : klien mengalami penurunan kesadaran O ;- klien tampak sesak (dispneu) - Hasil EKG AVR HRg AVL HRV2 HR 57 V5 HR 9 V3 HR 109 V6 HR 39 V4 HR 31 - Klien samnolen

Klien tampak sianosis

Pemberian masker O2 8 Liter TD ; 110/70, N : 109x/menit A ; Masalah sebagian teratasi P : - pantau TD setiap atau 1 jam - Pantau keadaan klien 13.00 2 Memantau dan menghitung keseimbangan pemasukan dan pengeluaran Mempertahankan posisi semi fowler S : klien sudah merasa sedikit tenang

O:- klien tampak sedikit tidak lemas dan tidur Mengkaji distensi leher dan adanya edema - Balance cairan tubuh Mengatur posisi tidur Pemasukan : infus 300 cc Air minum 100 cc Pengeluaran : urine 450 cc Warna urine merah - Klien di ganti kanul o2 4 liter - Klien tidak sianosis - Kesadaran composmetis A : masalah sebagian teratasi P; Intervesi di lanjutkan - Pantau keluaran urine - Pantau TD setiap jam Melakukan TTV Mencatat takikardi, dispneu, berkeringat, pucat Melakukan service infua total S : klien mengatakan badannya sudah tidak terlalu lemas O ; - TD : 100/80 N : 100x/menit S : 37,2oC R : 32x/menit

Rabu, 30 November 2011

08.00

08.30

Pemberian obat

Infus RL 18 tetes/menit - Inj. Ranitidin amp IV - Inj. Medixin 125 mg IV - Inj. Citicolin Amp IV - Pernafasan normal A : masalah sebagian teratasi P : - pantau TTV setiap 1 jam - Pantau keadaan pasien S; klien mengatakan dadanya sudah tidak terlalu sesak O : - klien tampak lebih tenang - TD: 110/80 - Pemberian jus melalui NGT - O2 sungkup 10 liter - Klien tidak sianosis A ; Masalah teratasi sebagian P ; intervensi dilanjutkan - Pantau keluaran urine - Pantau TTV 1 jam sekali - Pantau keadaan klien S : klien lebih tenang dan minum jus lewat selang NGT O : - TD : 110/80 - Bunyi jantung S1 dan S2 melemah dan S3 sedikit agak keras atau redup - Balance cairan Pemasukan : air 200 Parental 100

09.00

Mencatat bunyi jantung Memantau TD Mengkaji kulit terhadap sianosis Memberikan oksigen Memberikan makan melalui selang NGT

10.00

11.30

Mempertahankan posisi semifowler Mendengarkan bunyi jantung Melakukan TTV ulang Memantau dan menghitung keseimbangan pemasukan dan pengeluaran

Pengeluaran : urine 150 A : Masalah sebagian teratasi P : intervensi dihentikan Pada jam 15.30 klien (+)