FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

TEMA: PROCESO DEL CUIDADO DE ENFERMERIA APLICADO A PACIENTE CON DIAGNOSTICO POLITRAUMATIZADO SEVERO / TEC SEVERO LICENCIADA JEFA DEL ENFERMERIA: DELACRUZ REYES, FLORMILA INTERNA DE ENFERMERA SALAZAR CALDUA MARIA SERVICIO: MEDICINA

GUA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA EN NEBULIZACION Concepto La nebulizacin permite la administracin teraputica en fino de partculas de agua o medicamento mediante la presin de O2 o aire en forma de vapor. Mecanismo que se utiliza para proporcionar humedad y aplicar sustanciasmedicamentosas al paciente. El oxigeno genera partculas aerosolizadas, el paciente inhala laspartculas usando generalmente una mascarilla. Objetivos 1. Instalar un ambiente hmedo para una buena fluidificacin de las secreciones acumuladasayudando a permeabilizar las vas respiratorias. 2. Favorecer la broncodilatacin.

Indicaciones En pacientes con dificultad para expulsar las secreciones respiratorias, con respiraciones profundas ineficaces y tos o intensos no exitosos con mtodos ms simples.

Contraindicaciones Pacientes con insuficiencia cardiaca

Equipo y material Fuente de Oxigeno Conexin de Oxigeno Flujometro Oximetro de Pulso Set de Nebulizacin Suero Fisiolgico Jeringa de 5, 10 o 20 cc Medicamento.

PROCEDIMIENTO 1. Explicar al paciente sobre

FUNDAMENTO

el 1. Disminuye el temor y favorece su participacin.

procedimiento a realizar.

2. Tener el equipo listo y verificar el 2. Ahorra el tiempo y el esfuerzo. funcionamiento del equipo de oxigeno. 3. Lavado de manos. 3. Evita la diseminacin de grmenes y contaminacin del equipo. 4. Tomar SO2 y flujometra inicia 4. Permite valorar de forma inicial la saturacin de oxigeno de nuestro paciente 5. Colocar el nebulizador y administrar el oxigeno a una presin de 5 a 6 lts x 6. Colocar al paciente en posicin fowler o semifowler. 7. Repita el procedimiento si es necesario con un intervalo de 20 minutos respiratoria. 8. En el intervalo sealado brindarle agua tibia para que beba. 9. Despus de terminada las 8. Fluidifica las secreciones e inicie la fisioterapia 7. Facilita la movilizacin de 5. Favorece la evaporacin para que sea inhalado por el paciente. 6. Favorece la expansin de los pulmones.

secreciones y su eliminacin a nivel pulmonar

nebulizaciones indicadas esperar 20 permitiendo su eliminacin. minutos para su evaluacin respectiva. Se toma SO2 y flujometra final. 9. Permite valorar la Saturacin de Oxigeno y ver si ha sido efectiva la

10. Registrar el procedimiento hoja de enfermera del HC

en la nebulizacin

10. Mantiene informado al equipo de Salud.

Recomendaciones 1. Indicar al paciente (o familiar del nio en su defecto) que la mascarilla debe permanecerpegada a la boca de este durante todo el tratamiento. 2. Especificar el tiempo efectivo de cada tratamiento (cada 2, 4, 6, u 8 horas). 3. Valorar la nebulizacin peridicamente. 4. La nebulizacin durara hasta que se termine el tratamiento (lquido). 5. Recomendar al paciente que respire principalmente por nariz y que respire profundamentede forma ocasional 6. Hacer cambios de agua al recipiente humidificador del oxigeno cada 24 horas

Persona Responsable Licenciada en Enfermera

Recursos Humanos: Enfermera y Tcnica de Enfermera

GUA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA OXIGENOTERAPIA

CONCEPTO Es la aplicacin o utilizacin de oxigeno en forma de gas comprimido con finesteraputicos, existen diversas maneras de proporcionar oxigeno al paciente, la eleccin deltratamiento depender de la naturaleza de la enfermedad del paciente Consiste en proporcionar a los tejidos con dficit de oxigenacin a nivel alveolar el oxigeno necesario en el aire inspirado y ofertar una mayor de

oxigeno a los tejidos con el objetivo de tratar la hipoxemia . Objetivos Mejorar los estados de hipoxemia en cualquiera de sus diferentes formas. Disminuir el trabajo respiratorio y del miocardio. Mantener oxigenados los tejidos.

Indicaciones Hipoxemia asociada a hipo ventilacin (el pulmn esta normal la falla es a nivel muscular) Hipoxemia no asociada a hipo ventilacin( O2 alveolar reducido, Deficiencia en la funcin alveolar capilar, deficiencia de hemoglobina anemia y/o intoxicacin con monxido de carbono, desequilibrio ventilacin perfusin, insuficiencia circulatoria) Hipotensin, bradicardia, respiracin superficial, hipo ventilacin, cianosis, paciente portado de trauma en uno o mas rganos, intranquilidad ansiedad, cefalea, confusin.

Contraindicaciones Pacientes que presentan confusin, inquietud, letargo, diaforesis, palidez, taquicardia, taquipnea e hipertensin, posterior a administracin prolongada de oxigeno.

Equipo y material Cnula binasal, mscara de oxgeno , equipo de ventura Baln de oxigeno, (de no tener sistema empotrado) Un equipo de aspiracin

PROCEDIMIENTO 1. Explicar al paciente sobre

FUNDAMENTO

el 1. Disminuye el temor y facilita su colaboracin, ahorra tiempo y energa.

procedimiento y tener el equipo listo.

2. Colocar seales de Prohibido fumar 2. Evitar accidentes. oxigeno en uso. 3. Educar al paciente al respecto de la indicacin de no fumar. 4. Verificar la orden medica(cantidad y Presin) 5. Lavarse las manos. 3. Promueve seguridad al paciente y visitantes. 4. Asegurar la cantidad de oxigeno necesario. 5. Reduce la trasmisin de

microorganismos. 6. Verificar el funcionamiento o del 6. Evita los contratiempos y facilita una en atencin ms rpida al paciente. 7. Proporciona oxigeno hmedo. El

oxigeno

empotrado

baln(cantidad suficiente)

7. Llenar el frasco humidificador con agua corriente o solucin salina deja agua destilada estril hasta los dos depositar los minerales. El agua evita tercios, conectar el humidificador con que fluya este en direccin retrograda

el medidor de flujo.

hacia el medidor de oxigeno. 8. Asegura que le equipo funcione.

8. Conectar el medidor de flujo con una fuente de oxigeno y verificar el funcionamiento del medidor del flujo y del humidificador. Seleccionar el flujo de oxigeno prescrito. 9. Conectar de la tubuladura de con la el 9. Entra oxigeno humidificado a la mscara.

mscara

oxigeno

humidificador y el medidor de flujo. 10. Abrir la llave de Oxigeno 11. Antes de insertar la cnula

examinar que estn los orificios hacia 10. Inicia el flujo de gas. arriba y si es curva se debe conectar hacia abajo en direccin hacia el piso de las fosas nasales. 11. Evita lesiones en la mucosa nasal. Evita la friccin ya que la mucosa puede obstruir los orificios y reducir el

12. Colocar la conexin detrs de las flujo de oxigeno. orejas y debajo del mentn. 13. Si se usa mascarilla sobre la nariz boca 12. Fijar la cnula y que no se deslice colocarlo por movimientos. y mentn 13. Mantener la concentracin de oxigeno evitando la fuga por los bordes de la mascarilla. Si se est utilizando la mscara de reservorio cubra su dedo ndice o pulgar con un pao limpio y ocluya la abertura de la bolsa de reserva para que el O2fluya hasta llenar la bolsa antes de colocarla en el paciente. 14. Verificar la concentracin de

ajustndola banda elstica alrededor de la cabeza.

14. Comprobar el flujo de oxigeno.

oxigeno prescrito, ajustar en caso sea necesario.

15. No cerrar los agujeros de las mascarillas.

15. La acumulacin de bixido de carbono puede conducir a la

sofocacin del paciente. 16. Porque el oxigeno puede producir

16. Recordar al paciente y familiar los combustin y ocasionar un incendio. riesgos de fumar en la habitacin. 17. Lavarse las manos. 17. Reduce la trasmisin de

microorganismos. 18. Permite una informacin oportuna

18. Realizar las notas de enfermera

sobre la evolucin del paciente.

Recomendacin Evite lesiones en la mucosa nasal. Evite la friccin ya que la mucosa puede Obstruir los orificios y reducir el flujo de oxgeno. Fijar la naricera y que no se deslice por movimientos.

Persona Responsable Licenciada en Enfermera

Recursos Humanos: Enfermera y Tcnica de Enfermera

GUA DE PROCEDIMIENTO DE ENFERMERA EN EL USO DE OXIMETRO DE PULSO Concepto Es la medicin no invasiva del oxgeno transportado por la hemoglobina en el interior de los vasos sanguneos. Se realiza con un aparato llamado pulsioxmetro o saturmetro.

La

oximetra

cuantifica

la

saturacin

de

oxihemoglobina

mediante

espectrofotmetrosde longitud de onda dual (luz roja e infrarroja que permite distinguir la hemoglobina oxigenadade la reducida), las cuales absorben cantidades distintas de luz emitida por la sonda del oxmetro. Funciona a travs de la colocacin de un lecho vascular arterial pulstil entre una fuente de luz de dos longitudes de onda y un detector luminoso Objetivo Evaluar el efecto de la monitorizacin con oximetra de pulso e identificar de manera precisa los efectos adversos que pueden prevenirse o aliviarse con el uso de la oximetra de pulso.

Indicacin

Las indicaciones clsicas son las de situaciones que precisan monitorizacin constante de los gases sanguneos y se circunscriba a las reas de cuidados intensivos, medicina de urgencias y anestesia.

Indicaciones en Atencin Primaria:

o

Evaluacin inicial rpida de los pacientes con patologa respiratoria tanto en la consulta normal como urgente.

Monitorizacin contina durante el traslado al hospital de los pacientes inestables por su situacin respiratorio y/o hemodinmica.

En la atencin domiciliaria de pacientes neumolgicos.

Contraindicacin Los aparatos actuales son muy fiables cuando el paciente presenta saturaciones superiores al 80%. Las situaciones que pueden dar lugar a lecturas errneas son: 1. Anemia severa: la hemoglobina debe ser inferior a 5 mg/dl para causar lecturas falsas. 2. Interferencias con otros aparatos elctricos. 3. El movimiento: los movimientos del transductor, que se suele colocar en un dedo de la mano, afecta a la fiabilidad (por ejemplo el tem blor o vibracin de las ambulancias), se soluciona colocndolo en el lbulo de la oreja o en el dedo del pie o fijndolo con esparadrapo. 4. Contrastes intravenosos, pueden interferir si absorben luz de una longitud de onda similar a la de la hemoglobina. 5. Luz ambiental intensa: xenn, infrarrojos, fluorescentes... 6. Mala perfusin perifrica por fro ambiental, disminucin de temperatura corporal, hipotensin, vasoconstriccin... Es la causa ms frecuente de error ya que es imprescindible para que funcione el aparato que existe flujo pulstil. Puede ser mejorada con calor, masajes, terapia local vasodilatadora, quitando la ropa ajustada, no colocar el manguito de la tensin en el mismo lado que el transductor. 7. La ictericia no interfiere. 8. El pulso venoso: fallo cardaco derecho o insuficiencia tricspidea. El aumento del pulso venoso puede artefactar la lectura, se debe colocar el dispositivo por encima del corazn. 9. Fstula arteriovenosa. No hay diferencia salvo que la fstula produzca isquemia distal.

10. La hemoglobina fetal no interfiere. 11. Obstculos a la absorcin de la luz: laca de uas (retirar con acetona), pigmentacin de la piel (utilizar el 5 dedo o el lbulo de la oreja). 12. Dishemoglobinemias: la carboxihemoglobina (intoxicacin por monxido de carbono) y la metahemoglobina absorben longitudes de onda similares a la oxihemoglobina. Para estas situaciones son necesarios otros dispositivos como CO-oxmetros.

Material y equipo En el mercado existen varios equipos cuyo principio de funcionamiento es siempreel mismo. Los diferentes equipos del mercado, sin embargo, tienen diseos y mandosdiferentes. Para la presente revisin nicamente se analizar uno de los ms populares, el pulsioxmetro OHMEDA 3800 (fig. 1). ste es un monitor no invasivo de la saturacin de oxgeno arterial (SaO2) y la frecuencia cardiaca (FC). Mide el valor mnimo que se detecta cada seis segundos y su correspondiente frecuencia cardiaca. La unidad posee dos pantallas: Pantalla 1 o numrica. Tiene indicadores numricos que muestran los valores deS a O2 y FC. Pantalla 2 o grfica. Es una pantalla que presenta la curva pletismogrfica, lmites de S a O2, FC y mensajes de alarma. Lapicero azul Fundamento Reduce la trasmisin de

Procedimiento Realizar el lavado de manos

microorganismos. El dispositivo emite luz con dos Poner el dedo del paciente en el dispositivo. longitudes de onda. La mayor parte de la luz es absorbida por el tejido conectivo, piel, hueso y sangre venosa en una

cantidad

constante,

producindose

un

pequeo

incremento de esta absorcin en la sangre arterial con cada latido, lo que significa que es necesaria la presencia de pulso arterial para que el aparato reconozca alguna seal. Verificar el resultado que sale en la pantalla del pulsioximetro Anotar el resultado en la Por que nos permite verificar la presencia del pulso arterial. Permite una informacin

oportuna sobre la evolucin del grafica de la historia clnica. paciente.

Recomendacin

La pulsioximetra no informa sobre el pH ni PaCO2. No detecta hiperoxemia. No detecta hipo ventilacin (importante en pacientes respirando aire con concentracin elevada de O2).

Los enfermos crticos suelen tener mala perfusin perifrica.

Personal responsable Enfermera Tcnico en enfermera

GUA DE PROCEDIMIENTO PACIENTE. Concepto

DE ENFERMERA EN EL ALTA DEL

Es la reincorporacin del paciente a su medio habitual y familiar. Objetivo Reincorporar al paciente a su medio habitual, procurando la continuidad de los cuidados. Indicacin Paciente que hayan evolucionado favorablemente. Paciente que optan el retiro voluntario o gravedad.

Contraindicacin A paciente en constante monitoreo. Paciente que no lo requieran que requieran de una situacin legal.

Equipo y material Bolsa de residuos. Impreso para ambulancia si el enfermo lo requiere. Impreso para Cocina. Impreso para Farmacia. Informe de Enfermera al alta (ICC). Informe Mdico de Alta. Material para Cama cerrada.. Medicacin y material de cura, si precisa, hasta que lo consiga en su centro de referencia. Parte de Alta. Registros de Enfermera. Carro de ropa sucia. Carro de ruedas, o camilla segn precise. Equipo para Cama cerrada. Libro de registro de la unidad.

Procedimiento a. Informar al paciente y familia del alta con suficiente

Fundamento a. Porque nos va a servir agilizar los tramites. b. Permite que la familia tenga en impreso si precisa, de la conocimientos los servicios que se usaron en la atencin del paciente. informe de c. La educacin y los cuidados que sean necesarios y con para el e que

antelacin. b. Cursar ambulancia, administrativa. c. Entregar

Enfermera al alta, revisando con el paciente y familia los cuidados de Enfermera que deber hospital. d. Entregar medicacin y material necesario, si precisa, para la continuidad del continuar fuera del

importantes cumplan

rgimen

teraputico importantes para la salud del usuario. d. Permite el control de la el

enfermedad que padece paciente.

tratamiento/cuidado durante las primeras 24 horas. e. Despedir al paciente y su familia. f. Anotar el Alta en el libro de Registro de la Unidad y en la Hoja de Evolucin de

e. Un tarto amable fortalece al paciente. f. Favorece la informacin que el paciente abandono el servicio ya que su evolucin fue

favorable. g. Para que quede registrado

Enfermera. g. Cursar impreso de Alta al Servicio de Admisin. h. Recoger la historia clnica para enviar al Servicio de Archivos. i. Complementar y cursar los impresos de baja a Cocina y Farmacia (si los hubiera). j. Recoger y limpiar habitacin, servicio de limpieza. j. i.

como paciente atendido. h. Para que la historia sea llevado por el personal de estadstica y sea almacenado. La informacin para que el personal de alimentos traiga los alimentos para los

pacientes que quedan. Porque va a reducir infecciones y enfermedades que deja el

k.

Realizar

procedimiento

de

paciente

y para mantener el

cama cerrada. l. Avisar al Servicio de Admisin de la disponibilidad de la cama para un nuevo paciente.

ambiente ordenado. k. La cama cerrada nos indicara que hay una cama disponible para otro paciente que lo

necesite. l. Permite que a ya mas

demanda en la atencin .

Recomendacin Tener en cuenta que sien lata es por la mejora del paciente, voluntario o por traslado a otra dependencia. Personal responsable Enfermero/a. Auxiliar de enfermera.

GUA DE PROCEDIMIENTO DE ENFERMERA EN LOS CUIDADOS DE LOS USUARIOS POS-MORTEM Concepto

Preparacin del cuerpo de la persona fallecida para su inhumacin o cremacin.

Objetivo Asegurar los cuidados necesarios para mantener la integridad del cadver, as como la atencin a la familia en el proceso de duelo hasta su traslado al Tanatorio. Indicacin A todo tipo de pacientes tanto por muerte clnica o biolgica .

Contraindicacin A paciente que a un no ayan muerto y que no lo necesiten. Equipo y material

Mortaja para envolver el cuerpo Vendas para atar las muecas y tobillos Cinta de pegar Guantes limpios Material para curas Algodn Jeringas de 10 cc. Pinzas Tijera Bolgrafo y etiqueta para identificacin de la persona fallecida.

Procedimiento a) Verificar y confirmar en el el parte

Fundamento a. Para que certifique el fallecimiento. b. Para a la familia que mantener la

fallecimiento mdico. b) Solicitar

privacidad y sin herir los sentimientos dems. c. Para mantener de la la de los

abandone la habitacin para realizar el procedimiento.

Ayudarles en todo lo necesario en esos difciles momentos. c) Trasladar al usuario que

privacidad

integridad del fallecido. d. Porque nos va apermitri realizar los

comparte la habitacin con el fallecido a otra habitacin o en su defecto, aislarlo mediante un biombo o cortina. d) Entregar a la seccin que corresponde los objetos de valor retirados del fallecido para su posterior entrega a los familiares. e) Lavarse las manos y colocarse guantes limpios. f) Dejar el cuerpo en decbito supino colocando la cama en posicin horizontal si estaba levantada, dejar una almohada. Cerrar prpados, fijar maxilar inferior si estuviera la boca semi abierta con una venda de gasa, desde el mentn a la cabeza. g) Desconectar catteres, drenajes, etc. Cortarlos y dejar el extremo introducido intacto, solo descartar lo cortado. Realizar la higiene cuando sea necesario, debe quedar la piel limpia. h) Obstruir los orificios naturales evitando la salida de sangre u

procedimentos de forma adecuada. e. Reduce la trasmisin de microorganismos principio universalidad. f. Mantener el cuerpo en una evitar buena posicin y la salida de y el de

secreciones g. Evita la salida de sangre y secreciones hacia el exterior siempre

manteniendo limpio el cuerpo. h. Evitando la salida de lquidos siempre corporales mantener

buena postura para que no obtenga una posicin no deseada.

otros fluidos corporales. Estirar las extremidades inferiores y fijarlas con una venda de gasa. Colocar los brazos a lo largo del cuerpo. i) Colocar las tarjetas de identificacin en la piel del trax, de los pies y en la mortaja a la altura del trax. j) Cubrirle por completo con una sbana en forma oblicua dejando la cara con posibilidad de ser descubierta, se fija con alfileres de gancho. k) Al finalizar cubrirlo con una colcha y trasladarlo a la morgue. l) Notificar el fallecimiento a los servicios que corresponda: Farmacia, Admisin, Cocina, etc. m) Avisar al departamento higiene para limpiar habitacin. de la

i.

Permite la buena que la familia pueda identificar al difunto.

j.

Para

evitar

que con

se otros

contamine

organismos del medio ambiente. k. Para que el cuerpo sea recogido familiares. l. Dar a conocer para que ya no se proporcione por los

medicina , alimento , etc. m. Poner el orden y

limpieza para recibir otro paciente. n. Para evitar el contagio de enfermedades.

n) Los fallecidos por causa de ciertas contagiosas enfermedades deben ser

preparados de forma especial. Recomendacin En caso de que el fallecido sea infeccioso, seguir el procedimiento de. Medicina Preventiva. En caso de solicitud de necroscopia, no retirar catteres, sondas ni drenajes. Adjuntar autorizacin a la H. Clnica. Personal responsable Enfermero/a.

Auxiliar de enfermera. Bibliografa Reyes Gomez,E. Fundamentos de Enfermera; 2009; Ed. Manual Moderno; Mexico; F, C.; Garrido, M.; Santo Toms, M.; Serrano, M.D.; Enfermera Fundamental. Ed. Masson, S.A. Barcelona 1995. Potter - Perry; Fundamentos de Enfermera. 3a. edicin. Ed. Mosby/Doyma. Espaa 1996