Manejo del Paciente Intoxicado

Dr. Alberto A. Falconett P.

¿QUÉ ES UNA
INTOXICACIÓN ?

Es la manifestación
clínica del efecto
nocivo resultante de
la interacción de una
sustancia química
con un organismo
 DEFINICIONES
Y CONCEPTOS BÁSICOS
Toxicología
”Estudio de la naturaleza, el mecanismo y la cuantificación de los
efectos adversos producidos en los organismos vivos debido a la
exposición a agentes químicos, físicos y biológicos.”

Tóxico
Toda sustancia con la potencialidad de producir
alguna lesión e incluso la muerte a un organismo
vivo.

Toxicidad
Potencialidad de un agente o sustancia de producir lesión o daño
a un organismo vivo.
ÁREAS DE ESPECIALIDADES
TOXICOLÓGICAS
Toxicología Clínica
 Tratamiento dado a los intoxicados crónicos y a dosis bajas de tóxicos
 Ha permitido la mejora de la eficacia de la terapéutica

Toxicología Social
 La fármaco dependencia ha ampliado su campo
 El consumo y abuso de sustancias de gran repercusión social
 El estudio de sus efectos, implicaciones económicas, sociales, y políticas
 Alcohol ha mantenido cierta constancia en su consumo
 Heroína, los alucinógenos y la cocaína representan el mayor riesgo

Ecotoxicología
 Efecto de los tóxicos sobre el ambiente, es decir, contaminación
ambiental
 Tiene importancia sanitaria de primer orden
TOXICODINAMIA

Efectos de las Sustancias

Resultados de la interacción entre el tóxico y el organismo.

Pueden ser:
Agudos
Crónicos

Locales
 Sistémicos

 Reversibles
 Irreversibles
• Dosis: es la cantidad de sustancia
contenida en material ingerido, en
el aire inspirado o en el material
aplicado a la piel
• Dosis tóxica: aquella dosis que
produce algún efecto dañino.
• Dosis letal: aquella dosis que
produce la muerte
• Dosis- Respuesta: describe la
relación cuantitativa entre dosis
administrada y la incidencia del
efecto en el humano
INTOXICACIONES: clasificación
Según circunstancia de la exposición
 No intencional: accidental y laboral, principalmente
 Intencional: suicidio, homicidio, aborto, principalmente
 Reacción Adversa

Según tipo de exposición

Aguda: exposición a un agente durante un período corto de tiempo y
con dosis altas generalmente. Los síntomas tienen una latencia corta
de minutos a 24 horas, la mayoría de las veces.
Aguda en crónica: exposición aguda sobre una base de exposición
crónica al mismo agente, generalmente debido a un accidente.
Crónica: exposición continua o repetida por tiempo prolongado a
bajas dosis de un agente. Los síntomas aparecen en meses o años
después de la exposición
Desconocida: aquella cuya exposición al agente causal se
desconoce.
INTOXICACIÓN AGUDA
EXPOSICIÓN A CORTO PLAZO

Threshold Concentration
Concentration
Blood or Tissue

SYMPTOMS

TIME: Minut es or Hours

INTOXICACIÓN CRÓNICA
(EXPOSICIÓN REPETIDA)
Threshold concent rat ion

SYMPTOMS
Blood or Tissue
Concentration

x
x

x
x

x
x

TIME: Weeks, mont hs, years

INTOXICACIÓN SEGÚN VÍA DE
EXPOSICIÓN
• Una persona
puede
intoxicarse de 4
modos:
POR VÍA RESPIRATORIA

• Inhalación de gases tóxicos como:

fungicidas, herbicidas, plaguicidas,
insecticidas, el humo en caso de incendio;
vapores químicos, monóxido de carbono,
(que es producido por los motores de
vehiculos);
el bióxido de carbono de pozos y
alcantarillado y el cloro depositado en
muchas piscinas así como los vapores
producidos por algunos productos
domésticos (pegamentos, pinturas y
limpiadores).
Intoxicación por CO
A TRAVÉS DE LA PIEL

• Por absorción o contacto con sustancias

como plaguicidas, insecticidas,
fungicidas, herbicidas; o los producidos
por plantas como la hiedra, el roble y la
diesembaquia
Amanita
muscaria
POR VIA DIGESTIVA

• Por ingestión de alimentos en

descomposición, substancias
causticas y medicamentos
POR VIA CIRCULATORIA

• Un tóxico puede penetrar a la circulación

sanguínea por:

• Inoculación:
– Por picaduras de animales que producen
reacción alérgica como la abeja, la avispa y las
mordeduras de serpientes venenosas.
• Inyección de medicamentos:
– Sobredosis, medicamentos vencidos o por
reacción alérgica a un tipo específico de
medicamentos.
Intoxicación según severidad

• severa: choque hipovolémico, colapso

cardiovascular, alteraciones mentales y
convulsiones, coma, entre otros.
• moderada: cefalea, letargo, fatiga,
debilidad extrema, insuficiencia renal y
calcificaciones, entre otros.
• leve: causa sintomatología mínima
(mareos, náuseas), resuelven rápido, a
veces sólo requiere observación por un
período de 6-12 horas.
 CLASIFICACIÓN DE LOS
TIPOS DE INFORMACIÓN
TOXICOLÓGICA

Información necesaria a considerar

en la consulta de un caso de intoxicación o emergencia toxicológica
1. Identificación del solicitante
2. Identificación del paciente
3. Agentes responsables de la intoxicación
4. Cantidad ingerida
5. Tiempo transcurrido desde el accidente
6. Ruta de exposición o administración
7. Enfermedades agudas o crónicas previas a la intoxicación
8. Signos y síntomas
9. Tratamiento actual
 DATOS DEL PACIENTE QUE NOS AYUDAN A
OBTENER INFORMACIÓN TOXICOLOGICA EN
CASO DE UNA EMERGENCIA

Peso y edad: son importantes debido a

que los efectos del toxico no son iguales
en personas de diferente peso y edad.
Ocupación: Es en si un factor de riesgo
debido al medio ambiente que puede
rodear a la persona y las sustancias que
pueden estar en ese ambiente
Nombre y n° de historia clinica: Permiten
el seguimiento detallado del paciente en
caso de futuras investigaciones.
INTOXICACIONES AGUDAS

Relativo al tóxico involucrado

pueden presentarse tres casos:
1. Cuando se ha absorbido un tóxico
conocido
2. El paciente es reconocido como
intoxicado, pero el tóxico no es
conocido
3. La clínica de la intoxicación es confusa
y el médico hace el diagnóstico
diferencial con otras enfermedades
 INTOXICACIONES AGUDAS

Bases Para El Diagnóstico

• Historia Clínica

• Examen Físico

• Exámenes de Laboratorio
INTOXICACIONES AGUDAS

Diagnóstico de las
Intoxicaciones
• ¿Qué?........ Identificación, Tipo de
sustancia
• ¿Cuánto?... Posible cantidad
incorporada al
organismo
• ¿Cómo?.... Vía de entrada
• ¿Cuándo?.. Tiempo transcurrido
desde el accidente
• ¿Dónde?.... Lugar donde ocurrió
INTOXICACIONES AGUDAS

¿Cuándo sospechar ?

• VÍCTIMAS DE TCE
• CONVULSIÓN
• ACIDOSIS METABÓLICA
• ARRITMIA CARDÍACA SÚBITA
• SHOCK CIRCULATORIO
• ALTERACIÓN DEL ESTADO MENTAL
• COMA
INTOXICACIONES AGUDAS

Examen Físico

•Signos Vitales
•Cardiopulmonar
•Neurológico
•Nivel de conciencia
•Cambios pupilares
Signos Vitales
∀ ↑ parámetros de los signos vitales:
– Simpaticomiméticos
– Anticolinérgicos
– Abstinencia
∀ ↓ parámetros de los signos vitales:
– Colinérgicos (organofosforados)
– Opiáceos
– Barbitúricos
– ß-bloqueadores, Ca antagonistas, digoxina
– Benzodiacepinas
– Alcohol
INTOXICACIONES AGUDAS

Examen Físico

• Ojos
• Aliento
• Membranas mucosas
• Tórax: crépitos
• Abdomen: peristalsis
• Genitourinario: incontinencia
• Piel: temperatura, humedad y
color
INTOXICACIONES AGUDAS

Estudios Diagnósticos
 Pruebas de Laboratorio
 Gases arteriales
 BHC, glicemia, PFR, PFH, TP
 Niveles de drogas
 Colinesterasas
 Radiografías
 Radioopacos: Hidrato de cloral, metales
pesados, hierro, fenotiacinas, aspirina,
teofilina, mulas
 Electrocardiograma
INTOXICACIONES AGUDAS

Gases Arteriales
 Brecha aniónica: • M Metanol
Na - (HCO3 + Cl): nl 8-
• U Uremia
12
 Acidosis metabólica • D Cetoacidosis
con Brecha aniónica • P Paraldehído
elevada: • I Isoniazida, hierr
hier
 CAT MUDPILES • L Acidosis láctica
• C Monóxido de • E Etilenglicol
carbono, cianuro
• S Salicilatos
• A Alcoholes
INTOXICACIONES AGUDAS

Niveles de Drogas
• Litio
• Acetaminofén
• Metanol
• Carboxihemoglobin
a • Metahemoglobina
• Digoxina • Fenobarbital
• Etanol • Fenitoína
• Et i lengl icol • Aspirina
• Hierro • Carbamazepina
• Teofilina
 INTOXICACIONES AGUDAS
SÍNDROMES TÓXICOS
Midriasis “Pupilas Dilatadas" Miosis “Pupilas puntiformes
Alcoholes
Alcohol Colinérgicos
Cocaín
Cocaín Organos fosforados
A
a nticolinérgicos(Atr
a Opiaceos
Antihistamínicos
opina) Fenotiacina
Antidepresivos s
Hidrato de Cloral
Barbitúricos
tricíclicos
Fenitoína
 INTOXICACIONES AGUDAS
SÍNDROMES TÓXICOS
SÍNDROMES TÓXICOS
Síndromes Tóxicos

Anticolinérgicos
Colinérgicos
Extrapiramidal
Opioide
Hipnótico/Sedante
Simpaticomimético
 Síndrome Anticolinérgico
“Loco como una cabra” –
alteración del estado
mental
“Caliente como una
papa” –hipertermia
“Rojo como un
tomate” –rubicundez
“Seco como un hueso” –
membranas mucosas y
piel seca
“Ciego como un
murciélago” –
midriasis
Fisostigmina

• Inhibidor de acetilcolinesterasa
• Intoxicación por anticolinérgicos
con:
– Agitación severa
– Arritmias severas
• Dosis:
1 a 2 mg IV lento
Niños: 0.02 mg/kg IV (0.1-0.5 mg)
COLINERGICO
• COLINÉRGICO • Efectos
– INHIBIDORES DE
muscarínicos
– Sudoración, miosis,
COLINESTERASAS lágrimeo, sialorrea
– ACETILCOLINA – Vómitos, diarrea, tenesmo
– MUSCARINA – Bradicardia, hipotensión
– BETANECOL • Efectos nicotínicos
– Fasciculaciones,
calambres, debilidad
– Insuficiencia
respiratoria
– Taquicardia,
hipertensión
• Efectos en S.N.C.
– Ansiedad, inquietud,
 MECANISMO DE ACCION

C ACETILCOLI
O NA PROCESO
L FISIOLOGICO
I
N
E
S
COLINA
T
E
S Ac.
A ACETICO
 MECANISMO DE ACCION

TOXICO

COLINESTERA Acetilcolina
SA
INHIBIDA PROCESO TOXICO
intoxicaciones por organofosforados:

ATROPINA + REACTIVADOR
DE LA

COLINESTERASA
En intoxicaciones por carbamatos:

SOLO ATROPINA
 ATROPINA

ADULTOS: 1-5 mg/dosis

DOSIS:
NIÑOS: 0,05 mg/kg/dosis
Cada 5-10 min, hasta
atropinización
Después de lograda la
atropinización, espaciar la
dosis y mantener el tiempo
que
Vías desea necesario Intravenosa
administración:
Intramuscular
Subcutánea
 Consideraciones sobre la
Atropina
• Antagoniza los efectos
muscarínicos de la excesiva
concentración de acetilcolina.
• Cuando su efecto desaparece,
puede haber recrudecimiento de
los síntomas de intoxicación.
• Signos de atropinización: rubor,
sequedad de las mucosas,
midriasis, taquicardia.
 Consideraciones sobre la
Atropina
• Signos de intoxicación por
atropina: fiebre, agitación
psicomotora y delirio.
• No reactiva la enzima
colinesterasa.
• No actúa contra los efectos
nicotínicos ni del SNC.
 REACTIVADORES DE LA
COLINESTERASA
Pralidoxima PROTOPAM, 2-PAM,
PRALIDOXIMA CONTRATHION
DOSIS INICIAL:

ADULTOS: 1-2 g I.V. en 30 a 60 minutos

NIÑOS: 20 a 40 mg/kg

NTINUAR CON: Infusión I.V. de una solució

% (1 g en 100 ml de solución salina) y
ministrar a la dosis de 200 a 500 mg/hora e
ltos y 5-10 mg/kg/hora en niños
Hipnótico/Sedante

 Sedación  Anticonvulsivantes
 Estupor  Antipsicóticos
 Coma  Barbitúricos
 Confusión  Benzodiacepinas
 Depresión
 Etanol
respiratoria
 Hipotensión  Opiáceos
 Hipotermia
 Flumazenil
(Lanexate®)
• Intoxicaciones por benzodiacepinas agudas
• No usar:
– Convulsiones, coingesta con
antidepresivos tricíclicos, uso crónico con
BDZ
• Dosis:
– 0.2 a 0.3 mg IV cada minuto hasta 3 mg
– Niños: 0.01 mg/kg IV
– Efecto inicia 1-2 minutos, duración de 1-4
hrs
 Opioide

■
Miosis
■
Hipoventilación
■
Coma
■
Bradicardia
■
Hipotermia
■
Disminución
peristalsis
■
Hipotensión
Ejemplo de Opioide: Codeína
Morfina
Dextrometorfano
Difenoxilato
Fentanil
 Simpaticomimético

■
Hipertensión  Cocaína
 Anfetaminas
■
Taquicardia
 Metilxantinas
■
Hipertermia
 Efedrina/Psudoefedrin
■
Ansiedad o delirio a
■
Alucinaciones  Broncodilatadores
■
Midriasis
■
Diaforesis
■
Convulsiones
■
Arritmias
 Extrapiramidal
■
Torticolis/retroco  Haloperidol
lis  Fenotiacinas
■
Distonía laríngea  Metoclopramida
■
Muecas faciales
■
Coreoatetosis  Tratamiento
■
Hiperreflexia • Difenhidramina
■
Trismus • Biperideno
■
Opistótonos
■
Rigidez
 Extrapiramidal
■
Torticolis/retroco  Haloperidol
lis  Fenotiacinas
■
Distonía laríngea  Metoclopramida
■
Muecas faciales
■
Coreoatetosis  Tratamiento
■
Hiperreflexia • Difenhidramina
■
Trismus • Biperideno
■
Opistótonos
■
Rigidez
Síntomas Extrapiramidal

• Tratamiento:
 Difenhidramina (Benadryl®): 50-
100 mg ó 0.5-1 mg/kg IV o IM
 Biperideno (Akinetón®): 1-2 mg
IM o IV
 Diazepam: 5-10 mg IV o IM
ABSTINENCIA.

• Midriasis.
• Abstinencia • Piloerección.
– Alcohol • Insomnio.
– Barbitúricos • Inquietud.
– Benzodiazepinas • Hipertensión.

– • Taquicardia.
Cocaína
• Alucinaciones.
– Opioides • Calambres.
• Convulsiones.
• Depresión SNC.
Intoxicación por Paraquat
(Bipiridilos)
 Intoxicación por contacto o por ingestión
Se absorbe el 10 % de lo ingerido
90 % de lo absorbido se excreta en 24 horas
Hay una concentración selectiva en pulmones y riñón
 Manejo de intoxicación por Paraquat

Endoscopía temprana (< de 24 horas)

Administración de Adsorbentes
Tierra Fuller al 30 % ó Bentonita al 7.5%
Dosis: 100 a 150 g mayores de 12 años
2g/kg en niños < 12 años

Hidratación con vigilancia de función renal y hepática

Evitar flujos altos de oxígeno( Fibrosis pulmonar)
 Manejo del Paciente
Intoxicado en Urgencias
 Bases para el diagnóstico del paciente
intoxicado y síndromes tóxicos

 Estabilización del paciente intoxicado

 Métodos de descontaminación y prevención
de la absorción del tóxico

 Métodos de aumento de la eliminación del

tóxico
MANEJO
A Vía Aérea
B B(v)entilación y Oxigenación
C Circulación
D Drogas (glucosa, tiamina,
naloxona)
Descontaminación GI
E Eliminación
F Find Antídoto
G Manejo General de
Estabilización Inicial

Evaluación y estabilización
de:
A
Vía aérea
B
B(V)entilación y
C
oxigenación

+ NOTA
Circulación
Vía Aérea
• Reflejo nauseoso/tos
• Posición del paciente
• Limpiar/succionar vía aérea
• Intubación endotraqueal ?
Crítico su control en intoxicaciones que
deprimen el S.N.C.
Intubación endotraqueal temprana
reduce el riesgo de broncoaspiración
Ventilación y
Oxigenación
• Gases arteriales
• Asistir con bolsa
resucitadora/mascarilla
• Dar oxígeno suplementario
• Insuficiencia respiratoria ?
• Hipoxia ?
• Broncoespasmo ?
Circulación
• Toma de presión arterial y pulso
• Monitoreo cardiaco
• Líneas periféricas IV
• Toma de laboratorios
• Bradicardia/bloqueo AV ?
• QT prolongado ?
• Taquicardia ?
• Arritmias ventriculares ?
• Hipotensión ?
• Hipertensión severa ?
Alteración del estado
conciencia
• Reconocer y tratar
hipoglucemia
• Temperatura
• Hipertermia/hipotermia ?
• Considerar causas orgánicas
• Tratar convulsiones
• Control de la agitación
• Estupor o coma ?
Estabilización inicial
NOTA en estado mental alterado

 N: Naloxona 0.4 - 2 mg preferible

IV

 O: Oxígeno 100%

 T: Tiamina 100 mg IV (previene

encef. Wernicke)
DESCONTAMINACION

• Los objetivos que se persiguen en

esta maniobra terapeutica son:
– Disminuir la exposición a
tóxicos/toxinas
– Prevenir la lesión 
– Reducir la absorción
Descontaminación

AGUA
MÉTODOS DE
DESCONTAMINACIÓN GASTRO-
INTESTINAL

• Opciones :
 EMÉSIS
 LAVADO GÁSTRICO
 CARBON ACTIVADO
 CATÁRTICOS
 IRRIGACIÓN INTESTINAL TOTAL
(WBI)
LAVADO GÁSTRICO
 LAVADO
GÁSTRICO
TÉCNICA:
■ Usar sonda de gran calibre
■ Intubación PRN para protección de las vías
aéreas
■ Decúbito lateral izquierdo
■ Después de la ASPIRACION GASTRICA
■ Respetar la capacidad gástrica:
niños: 5 ml / kg de peso / vez
adultos: 250 ml / vez
■ Volumen total: RN 500 ml
Lactantes 2 a 3 litros
Escolares 4 a 5 litros
 CARBÓN ACTIVADO

INDICACIONES:
• Descontaminación gastrointestinal (Monodosis)
• Eliminación: del agente tóxico de acción
prolongada o con circulación entero-hepática
(Dosis múltiples)

MECANISMO DE ACCIÓN: adsorción

POSOLOGÍA: Niños: 1 g/kg de peso

Adultos: 50 a 100 g
Administrar VO o SNG, en suspensión 1:4 ó 1:8.
Dosis múltiples : intervalos de 6 h, asociar
CATARTICOS
Indicados clásicamente para:
– Reducir el tiempo de tránsito
GI
– Aumentar la evacuación
intestinal
– Disminuir la absorción GI

Actualmente, su valor es
dudoso:
- la hiperperistalsis puede
CATARTICOS
MATERIAL Y TECNICA
• Administración oral o por sonda
nasogástrica de:
– Osmóticos
Lactulosa
Manitol
Sorbitol 70% 1-2cc/kg
– Salinos
Fosfato de sodio (o sulfato)
250mg/kg
 MÉTODOS PARA AUMENTAR LA
EXCRECIÓN

• Diuresis adecuada
• Manipulación del pH urinario:
Alcalinización: fenobarbital
Acidificación
• Depuración gastrointestinal :
Dosis múltiples de carbón activado y
laxantes.
• Remoción extra-corpórea
Hemoperfusión: paraquat
Hemodiálisis: fenobarbital, teofilina,
metanol, litio
INDICACIONES DE REMOCIÓN EXTRA
CORPÓREA:

CONSIDERAR CINÉTICA

■ intoxicación grave
■ empeoramiento progresivo del cuadro clínico
■ dosis
■ concentración plasmática
■ producto de biotransformación más tóxico:
metanol
■ vías de eliminación deficientes: IRA
■ grupo de edad y patologías de base
Hemodiálisis

• Usos principales en Toxicología -

Alcoholes (metanol, etanol), salicilatos,
etilenglicol, teofilina, fenobarbital, litio.

• Puede ayudar a corregir:

acidosis metabólica, hiperkalemia,
sobrecarga de líquidos
Diuresis Forzada
• Concepto - incrementar la diuresis
para aumentar la eliminación de
sustancias tóxicas

• Problema - No efectiva!
La mayoría de las sustancias tóxicas
requieren biotransformación
(metabolismo) en el hígado.
Incrementar la diuresis no tendrá
efecto en la biotransformación
Diuresis Forzada

• Riesgos -
– Sobrecarga de líquidos (edema pulmonar,
edema cerebral)

• La adición de diuréticos suma el

riesgo de hipopotasemia y alcalosis
metabólica.
 Alcalinización urinaria
• Indicaciones:
Salicilatos, Fenobarbital, 2,4-D (herbicida)
• Administrar 1 to 2 mEq/kg de NaHCO3
en bolo IV seguido de una infusión de
100-150 mEq en 1 Lt de D/A 5% a
200cc/hr (2-3cc/kg/hr)
• Para asegurar un pH urinario de 7 a
8
• Riesgos: hipokalemia, alcalosis e
Acidificación urinaria

• NO RECOMENDADA

• No hay evidencia clínica de su

efectividad en la eliminación de
compuestos tóxicos

• Riesgos: - puede causar acidosis

metabólica
Multiples dosis de carbón
activado
• Concepto de “Diálisis gastrointestinal”
• Incremento en la remoción de drogas que
ya han sido absorbidas
• Altas concentraciones de fármacos y otros
productos químicos del plasma pasan a la
luz intestinal por difusión pasiva, o
• Puede interferir con la absorción de
productos de formulaciones de
“liberación prolongada”
Dosis múltiples de carbón
activado
• No usar en alcohol y corrosivos
• Recomendado en:
– teofilina
– fenobarbital
– fenitoína
– aspirina
– carbamazepina
– digoxina
– antidepresivos tricíclicos
• Dosis: 0.5g/kg VO c/4-6 hrs
 Antídotos
Sustancia Tóxica Antídoto

Monóxido de Oxígeno
carbono Naloxona
Opiáceos Fisostigmina*
Anticolinérgico Atropina,
Organofosforados Pralidoxima
Acetaminofén N-Acetilcisteína
Metanol, Etilenglicol Etanol
 Antídotos (cont.)
Sustancia Tóxica Antídoto

Digoxina Anticuerpos anti-digoxina

Calcio antagonistas Calcio, cloruro y gluconato
Hierro Desferoxamina
Heparina Protamina
Coumadín Vitamina K1
Benzodiacepinas Flumazenil
Hipoglicemia Dextrosa
Otras complicaciones

• Convulsiones ?
• Edema pulmonar ?
• Shock ?
• Distonía o rigidez ?
• Anafilaxis ?
 Tratar las convulsiones
 Administrando diazepam por vía I.V.
 Dosis:
• Adultos 5-10 mg
• Niños 0.25 - 0.4 mg/kg/dosis
Repetir las dosis según necesidades,
no sobrepasando 30 mg en
adultos,10 mg en niños de 5 a 12
años y 5 mg en menores de 5 años.
 Conclusiones

• Lo primero es estabilizar
• “Tratar al paciente y no al tóxico”
• Historia más importante que pruebas
diagnósticas
• Examen físico nos orienta a un síndrome tóxico
• Estudios de laboratorio tienen valor y
limitaciones
 Conclusiones

• Lo primero es estabilizar
• “Tratar al paciente y no al tóxico”
• Historia más importante que pruebas
diagnósticas
• Examen físico nos orienta a un síndrome tóxico
• Estudios de laboratorio tienen valor y
limitaciones