GUIAS DE MANEJO PERIODONTAL Esta gua se entrega a los estudiantes de pregrado de la Facultad de Odontologa de la Universidad Antonio Nario con

el objetivo de estandarizar los conocimientos, tcnicas y procedimientos a realizar dentro de la Clnica y en su futura prctica profesional. Parmetros Examen Periodontal Evaluacin paciente: Historia mdica y dental Examen radiogrfico Evaluacin de estructuras Intra y extraorales Historia mdica: Identificar factores Predisponentes; Diabetes, Hipertensin, embarazo, Tabaquismo, abusa de Sustancias y medicamentos. Historia dental: Motivo de la consulta. Antecedentes dentales y periodontales Estructuras intra / extraorales y tejidos intraorales:

ATM y estructuras asociadas Mucosa oral

Msculos de la masticacin Labios Piso de boca Lengua Glndulas salivares Paladar Orofaringe Dientes y aparatologa protsica: Dientes ausentes Condicin restauraciones Caries Movilidad Posicin dental Relaciones oclusales e interdentales Signos de parafuncin Condicin pulpar.

Radiografas:

Juego periapical completo Registro anormalidades.

Factores etiolgicos Y predisponentes: Distribucin y presencia de Placa y clculos.

Tejidos blandos periodontales y peri-implantares Presencia y tipos de exudado Profundidad al sondaje Localizacin del margen Niveles de insercin clnicos Sangrado al sondaje

Relaciones mucogingivales: ancho de enca queratinizada Frenillos sobre insertados Recesiones gingivales

Furcas: Grado de involucro Localizacin Extensin

Ayudas Dx adicionales: Modelos diagnsticos Exmenes microbiolgicos Otras imgenes Rxs Pruebas de laboratorio

Formato de remisiones: Remisin a otras especialidades Deben registrarse segn formato.

Diagnstico: Basndose en los resultados al examen clnico se determina un diagnostico, pronostico y plan de tratamiento. DIAGNOSTICO ENFERMEDADES GINGIVALES GUA DE ATENCIN PARA EXAMEN, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD GINGIVAL. ENFERMEDADES GINGIVALES

1 DEFINICION: Reciben el nombre de enfermedades gingivales todas las enfermedades que afectan la unidad dentogingival y se caracterizan primariamente por la inflamacin de la enca. Dicha inflamacin aparece en todas las formas de la enfermedad gingival, dado que la placa bacteriana y los factores de irritacin que favorecen la acumulacin de placa, a menudo estn presentes en el ambiente subgingival. Sin embargo, existen tambin procesos patolgicos no causados por la irritacin local, como la hiperplasia, la neoplasia, procesos infecciosos o procesos de interaccin con otros factores ajenos a la placa bacteriana que tambin tienen manifestacin en la enca del individuo, por lo que podramos mencionar que la inflamacin siempre est presente pero no siempre desarrolla el mismo papel:

1. La inflamacin puede ser el cambio patolgico primario y nico.

2. La inflamacin puede ser una caracterstica secundaria asociada a un problema sistmico (por ejemplo cambios gingivales causados por la ingesta de fenitoina) 3. La inflamacin puede ser el factor precipitante que motiva los cambios clnicos en el paciente con estados sistmicos que por s mismos no producen enfermedad gingival identificable clnicamente; la gingivitis del embarazo es un ejemplo de esto. CARACTERISTICAS CLINICAS DE LA ENFERMEDAD GINGIVAL Las caractersticas comunes de la enfermedad gingival son: . Los signos clnicos estn limitados a la enca . La presencia de placa dental inicia o exacerba la severidad de la lesin . Signos clnicos de inflamacin: . Edema . Eritema . Sangrado despus de estimulacin . Aumento del margen Las caractersticas radiogrficas de la enfermedad gingival son: . No hay presencia de prdida de soporte del diente. . Si se determina una perdida sea, debe indagarse sobre su antecedente, pues no estara asociada con la entidad gingival o estaramos frente a una forma preexistente. . La estructura dentaria no presenta alteraciones en cuanto a su integridad.

2. ETIOLOGIA El principal factor predisponerte para la formacin de enfermedad periodontal es la placa bacteriana. La placa bacteriana es una estructura no calcificada constituida por componentes salivares y numerosos gneros bacterianos con crecimiento continuo. El trmino biofilm (biopelcula) se usa para denotar una comunidad de bacterias envueltas en una masa extracelular polimrica que se acumula en una superficie. Las diferentes especies acumuladas en dicha estructura pueden proteger contra la colonizacin de patgenos exgenos o constituir el inicio, la progresin y la destruccin de las estructuras periodontales (Wilson 2001). La formacin del biofilm dental ha sido ampliamente investigada y los mecanismos de unin, colonizacin inicial y congregacin indican que los microorganismos Gram positivos, presentes en altas proporciones en la saliva, son necesarios para la colonizacin inicial de la placa, mientras que los microorganismos Gram negativos anaerobios, asociados a la prdida de insercin periodontal, son colonizadores secundarios. La composicin microbiana del biofilm dental ha sido investigada por innumerables tcnicas demostrando que existen innumerables especies asociadas; sin embargo, la presencia y sobrecrecimiento de algunos gneros bacterianos estn relacionados con la respuesta inflamatoria y la perdida de insercin periodontal.

3 FACTORES DE RIESGO

Herencia

La evidencia parece sustentar el papel de la herencia en las periodontitis de aparicin temprana (Periodontitis agresiva) en un modelo de herencia autosmica reseciva. Sin embargo, existe alguna evidencia que sustenta una herencia autosmica dominante para las periodontitis de aparicin tempranas (Shapira y col.1987), aunque no hay evidencia que sustente su influencia en periodontitis crnica

Intervencin del Riesgo: Aunque la intervencin de la gentica y la herencia de las enfermedades periodontales no estn al alcance del clnico, determinar el riesgo gentico permite identificar pacientes ms susceptibles a la enfermedad periodontal para involucrarlos en un programa ms estricto de control de higiene oral. En general, los pacientes que conocen su susceptibilidad a las enfermedades son

ms cuidadosos preventivos.

y cooperan ms en los programas

Estilo de vida.

La actitud del paciente hacia su salud y auto-cuidado, as como la receptividad frente a las indicaciones de salud, a quin responsabiliza de sus problemas de salud y la asistencia al odontlogo son buenos marcadores para evaluar la motivacin hacia la salud oral. Aunque existen pocos estudios que evalen estos aspectos, algunos factores evaluados en el ENSAB III parecen indicar que el concepto de salud oral para la poblacin est ligado a la esttica. En relacin con la identificacin de signos de la enfermedad gingival, el 25% de la poblacin no sabe la causa del sangrado gingival o lo atribuye al cepillado fuerte y el 71.2% de las personas que tienen sangrado en la enca no consulta al odontlogo y acude a enjuagues, a un cepillado ms suave o a medicamentos para resolver el problema, o simplemente no hace nada. Lo anterior indica que falta mucho conocimiento en la comunidad sobre los signos de la enfermedad gingival y sus causas y esto influye de manera importante en la actitud de las personas ante su autocuidado.

Intervencin del Riesgo: Explicar los signos y sntomas de la enfermedad periodontal as como sus causas permite una mayor cooperacin del paciente en el tratamiento y en su autocuidado.

Higiene Oral. Existe evidencia basada en estudios de casos y controles, estudios de cohorte, y ensayos clnicos aleatorizados que sugiere que la eliminacin satisfactoria de placa bacteriana puede prevenir la gingivitis, la periodontitis crnica y la prdida de tejidos periodontales en una poblacin en general.

Intervencin del Riesgo: El reconocimiento por parte del paciente del efecto negativo de malos hbitos higinicos en la presencia de la enfermedad gingival y periodontal debe ser una constante en el proceso preventivo. Sin embargo, cambiar hbitos de higiene oral es algo complejo y slo se lograr si el paciente reconoce el efecto de una mala higiene oral sobre el deterioro de su boca. Por lo anterior, es necesario reforzar cambios y actitudes a travs del tiempo para lograr cambios significativos.

Factores retentivos de placa

Aunque existen muchos factores retentivos de placa, los clculos dentales se consideran los factores retentivos de placa ms importantes por la alta frecuencia encontrada en la poblacin. Intervencin del Riesgo: Ha sido demostrado que un cambio en la remocin de placa por el paciente puede mejorar parcialmente los signos clnicos inflamatorios de la enca, sin embargo si no se retiran los clculos dentales no es posible detener la progresin de la enfermedad aun con la mejora de hbitos higinicos.

Tabaquismo

Aunque la mayor evidencia del tabaquismo como factor de riesgo para la enfermedad periodontal est relacionada con la perdida de insercin periodontal y la presencia y progresin de la periodontitis; su efecto sobre el tejido gingival se relaciona con la reduccin significativa de cambios clnicos inflamatorios que pueden enmascarar signos de la enfermedad gingival como los cambios de color y el

sangrado al sondaje debido a la vasoconstriccin producida por los productos del tabaco como la nicotina, subestimando el estado clnico de los pacientes fumadores como lo reportado por Feldman y col 1983. En pacientes fumadores Martinez-Canut en 1994 demostraron que tiene una gran relacin la cantidad de prdida sea y el nmero de cigarrillos consumidos diariamente; una persona que fuma un cigarrillo al da incrementa la prdida del nivel de insercin en un 0.5%, as las que fuman 10 al da lo incrementan en un 5% y los que fuman 20 o ms incrementan el riesgo de prdida de insercin en un 10% respectivamente. Por otro lado, los mecanismos celulares asociados con el consumo de cigarrillo incluyen una inmuno supresin, una exagerada respuesta de clulas inflamatorias en los tejidos orales. En sitios donde existe enfermedad en pacientes fumadores se ha documentado que existe una disminucin de oxigeno en los tejidos segn lo demuestra Loesche en 1983 y Mettraux en 1984, creando as un ambiente favorable para la colonizacin de bacteriana anaerobias Gram. negativas. Intervencin del Riesgo: Existen mltiples terapias para el tabaquismo. Algunas se relacionan con la sustitucin del hbito por anlogos como parches, chicles que contienen nicotina etc., con el objetivo de reducir gradualmente el contenido de nicotina en el organismo y

reducir la dependencia que logra esta sustancia. Recientemente se han fundado programas integrales antitabaco en la mayora de los servicios de salud que tienen como objetivo el tratamiento no slo adictivo sino psicolgico de estos pacientes. Sin embargo, a veces se requiere una motivacin para dejar el tabaco, as que el reconocer que este puede estar generando la prdida dental puede generar un impacto para dejar el hbito. De esta manera el educador en salud debe explicar claramente el efecto del tabaco sobre la salud oral y apoyar al paciente para que ingrese a un programa antitabaco para retirar el hbito. Alcoholismo Los estudios reportados presentan una evidencia satisfactoria de la asociacin del consumo de alcohol con la presencia de prdida de insercin periodontal y mayor profundidad de la bolsa que aumenta significativamente a mayor consumo. En los estudios que se comparan pacientes alcohlicos con controles que no consumen alcohol se observa que los alcohlicos presentan mayor acumulo de placa y mayor prdida de insercin. Sin embargo, al ajustar este factor se mantiene la asociacin entre alcohol y perdida de insercin lo que sugiere que factores inherentes al consumo de alcohol parecen tener un efecto directo sobre los tejidos periodontales y la respuesta del husped que se potencian con la mala higiene que caracteriza a esta poblacin.

Entre los estudios que han evaluado el efecto del alcohol y de las drogas psicoactivas en el periodonto, Khocht y col. en 2003 han mostrado que las personas drogadictas y alcohlicas tienen mayor riesgo de desarrollar enfermedad periodontal, como gingivitis, incremento en la prdida de insercin y profundidad de la bolsa. Tezal y col 2001. reportan que el consumo de alcohol puede afectar al tejido periodontal por diferentes mecanismos: 1) Existe evidencia que el alcohol tiene un efecto adverso en el sistema de defensa del husped que se asocia con una deficiencia en la funcin defensiva del neutrfilo (disminucin en la adherencia, movilidad y en su actividad fagoctica) aumentando la frecuencia de la infeccin. 2) El alcohol tiene un efecto txico en el hgado; la produccin de pro trombina, la actividad de la Vitamina K y el mecanismo de coagulacin puede ser interrumpido y se pueden presentar hemorragias. Una exagerada inflamacin gingival, un color rojo en la enca y sangrado espontneo son comunes en pacientes alcohlicos. 3) El alcohol puede interferir con el metabolismo proteico y con la cicatrizacin de los tejidos. Una historia de deficiencia del complejo de vitamina B y la deficiencia de protenas se encuentra frecuentemente en alcohlicos. 4) Estudios In-Vitro sugieren que el etanol estimula la reabsorcin sea y bloquea la formacin de nuevo hueso. 5) Finalmente, el alcohol puede tener efectos txicos directos en el tejido periodontal.

Tambin se observ que los pacientes alcohlicos presentan menor cantidad de dientes comparndolos con los pacientes no alcohlicos. En este estudio se concluy que la enfermedad periodontal aparece como consecuencia de una falta de higiene oral y un pobre cuidado dental. Intervencin del Riesgo: La presencia de sangrado profuso gingival mas una respuesta positiva al consumo de alcohol puede ser indicativo de dao heptico. Si el paciente presenta sta condicin deber ser referido al servicio mdico indicando los hallazgos orales con el fin de estudiar su condicin.

Diabetes Mellitus La diabetes mellitus es un trmino usado para describir un grupo de desordenes metablicos los cuales se distinguen por alteracin de los niveles de glucosa en sangre y un inapropiado metabolismo de los carbohidratos. La diabetes esta asociada con un grupo de complicaciones micro y macro vaculares. Existe evidencia que sustenta que los pacientes diabticos poco controlados incrementan el riesgo de adquirir enfermedad periodontal destructiva por cambios en la respuesta inmune del husped y la homeostasis del tejido. Los pacientes diabticos expresan una serie de alteraciones que les hacen ms susceptibles a la gingivitis. Estas son comnmente 1) Disminucin de la adherencia, quimiotaxis y fagocitosis de los neutrfilos. 2) Alteracin en la sntesis, maduracin y homeostasis del colgeno, acompaado por un incremento en la actividad de la colagenaza en el tejido gingival. 3) El aumento de los niveles de glicemia favorece la glicosilacin no enzimtica de las protenas que constituyen la matriz extracelular, alterndose las interacciones entre las clulas y la matriz que las rodea. Esto mismo afecta la estabilidad del colgeno y la integridad de la pared vascular. 4) La acumulacin exagerada de productos provenientes de la glicosilacin no enzimtica tambin favorece la formacin y acumulacin de radicales libres.

La diabetes ha sido asociada con incrementada prevalencia y severidad de gingivitis. Son varios los estudios en los que este aspecto ha sido estudiado en poblaciones infantiles, adolescentes, mujeres gestantes y adultos con diabetes comparados con controles sanos. En general los reportes no arrojan consenso en sus resultados, lo que permite afirmar que la presencia de diabetes frecuentemente, pero no siempre, se asocia con inflamacin gingival incrementada. Ms an, el nivel de control de la glicemia puede jugar un papel importante en la respuesta gingival ante la placa bacteriana en muchos pacientes de acuerdo con lo reportado por Mealey y Moritz 2000. Intervencin del Riesgo: Establezca si el paciente tiene un buen control mdico y si este ha logrado un buen control metablico. Si el paciente no est en control mdico remtalo al servicio mdico. Embarazo Durante el embarazo ocurre un incremento en los niveles de progesterona y estrgeno. Este aumento se refleja mas aun en el micro ambiente subgingival donde se presenta una acumulacin de progesterona activa como consecuencia de la reduccin en su metabolismo. La acumulacin de progesterona en el fluido crevicular favorece el crecimiento de microorganismos Gram. negativos como Prevotella Intermedia en el surco, esta es capaz de emplear dicha hormona como sustituto de la vitamina K, la cual es un factor

indispensable para crecimiento incrementando la respuesta inflamatoria en el tejido gingival. En la ultima dcada mltiplos estudios han encontrado una asociacin importante entre la presencia de enfermedad gingival y periodontitis y bajo peso al nacer y parto pretrmino (BPN) lo que ha llevado a realizar numerosos estudios al rededor del mundo para establecer el impacto del tratamiento periodontal durante el embarazo para reducir la incidencia de esta situacin que es la causa ms comn de morbilidad y mortalidad peri natal.

El BPN es una patologa de origen multifactorial que se ha asociado a factores demogrficos como raza negra, edad materna . de 17 aos y . a 34 aos, nivel socio econmico y educativo bajo, as como tambin altos niveles de estrs, ansiedad y trabajo de alto esfuerzo fsico. A nivel gineco-obsttrico, se ha asociado a historia de parto prematuro, aborto espontneo y de BPN, historia de ruptura prematura de membranas, partos mltiples y preeclampsia entre otros. Por otra parte los antecedentes toxico alrgicos que ms se han ligado al BPN son el cigarrillo, la drogadiccin y el alcoholismo y factores sistmicos como diabetes, hipertensin arterial y

obesidad. Aunque los factores de riesgo mas asociados han sido la presencia de infecciones genitourinarias como vaginosis bacteriana, pelo nefritis, bacteriuria, e infecciones de transmisin sexual un 40 % de las maternas que han presentado partos pretrmino con BPN con algunos signos sugerentes de infeccin, no reportan los antecedentes anteriormente mencionados por lo cual se han buscado asociaciones con infecciones subclnicas como neumona y enfermedad periodontal. En estudios realizados por Offenbacher y col en 1996 , Dasanayake y col en 1995 , Lpez y col en 2001 y Jeffecoat y col en 2001 se reportan OR de 7.1, 3.5 , 4,1 y 7,07 respectivamente cuando se asocia enfermedad periodontal a pacientes maternas con BPN y parto pretrmino. Esta asociacin se ha explicado al relacionar los procesos fisiolgicos que inducen al momento de parto, ya que la inflamacin gingival conlleva un aumento de los niveles de PGE2, TNF. , IL 1 , IL6, que desencadenan una serie de eventos tales como la dilatacin cervical, inicio de contracciones uterinas y la activacin de las metaloproteinasas que generan la ruptura membrana corinica. De esta manera, las patologas de origen infeccioso como la enfermedad periodontal podran generar un parto pretrmino. Intervencin del Riesgo: Puede iniciar citas de educacin en higiene oral y detartraje supragingival y subgingival desde el inicio del

embarazo. Si la paciente tiene bolsas periodontales indquele la importancia de realizar con urgencia el tratamiento y refirala a un servicio especializado en periodoncia as como si la paciente refiere que su estado ha presentado complicaciones en el primer trimestre. Recuerde la importancia del control de la inflamacin gingival durante el embarazo y la necesidad de un control peridico en estas pacientes. Medicamentos asociados a agrandamientos gingivales Fenitoina. Brunet y col. en el 2001 demostraron que el riesgo de agrandamiento gingival en pacientes que consuman fenitoina muestra un OR= 52.6, mientras que para otros anticonvulsivantes presentan un OR = 6.6. Este estudio reporta diferencias significativas en la prevalencia y severidad del agrandamiento gingival en los dos grupos de pacientes, uno medicado con fenitoina y el otro tratado con otro tipo de medicamento anticonvulsivante. El consumo de fenitoina en pacientes con inflamacin gingival es un factor de riesgo que muestra una fuerte evidencia para que estos pacientes desarrollen hiperplasias gingivales.

Ciclosporina A La ciclosporina A es una droga inmunosupresora ampliamente empleada para evitar el rechazo de rganos transplantados. Tambin se emplea en el tratamiento de la psoriasis, el pnfigo, la enfermedad de Behcet y desordenes del colgeno vascular. Los efectos colaterales observados en

paciente bajo tratamiento con ciclosporina son: nefrotoxicidad, hepatotoxicidad, neurotoxicidad, hirsutismo, infecciones oportunistas y manifestaciones orales caracterizadas por agrandamiento del tejido gingival. Las caractersticas clnicas son similares a las observadas en pacientes que consumen fenitoina. Sin embargo, se ha sugerido que con la ciclosporina el sobre crecimiento gingival ocurre ms rpidamente y el tejido es ms firme la inflamacin puede estar o no presente dependiendo de la presencia de placa bacteriana.

Nifedipina La nifedipina es un bloqueador de los canales de calcio. Es usado en casos de angina de pecho, angina inestable, angina estable crnica e hipertensin arterial. El aspecto clnico del sobrecrecimento gingival es similar al observado en los pacientes bajo tratamiento con fenitoina o ciclosporina. La incidencia del agrandamiento por este medicamento ha sido estimada ser mas baja que la reportada para ciclosporina siendo de un 20% Barclay y col 1992. El Agrandamiento gingival tambin ha sido reportado con la Ciclosporina sola o en combinacin con Nifedipina; Khoori en el 2003 concluyeron que la combinacin de Ciclosporina y la Nifedipina pueden incrementar la incidencia al igual que la severidad del agrandamiento gingival en pacientes que han recibido ransplante renal.

Anticonceptivos orales El uso de anticonceptivos orales tambin ha sido sealado como factor condicionante predisponerte en la aparicin de la gingivitis. Aunque menos frecuente que el embarazo y la pubertad, las caractersticas clnicas son muy similares a los observados en gestantes y circumpuberales como es el sangrado gingival, enrojecimiento, y alteraciones en el volumen y aspecto gingival. Desde luego que los anticonceptivos hormonales por si slos no propician la aparicin la inflamacin gingival ellos agravan el estado inflamatorio previamente establecido como consecuencia de la placa dental. Lindhe y Bjorn 1967.

Intervencin del Riesgo: En los pacientes que utilizan frmacos que afectan el tejido gingival se debe intensificar los controles peridicos. Una informacin precisa del efecto del medicamento y la necesidad de intensificar la higiene oral son muy importantes para cambiar los hbitos de higiene del paciente.

VIH

4. NDICES PARA IDENTIFICACIN DE LA CONDICIN GINGIVAL. : El ndice epidemiolgico es una de las tcnicas ms valiosas empleadas en la epidemiologa dental. Los ndices epidemiolgicos son intentos de cuantificar sobre una escala graduada los estados clnicos, facilitando as la comparacin entre los grupos poblacionales examinados mediante criterios y mtodos iguales, estos ndices calculan la prevalencia o manifestacin relativa del estado clnico. Un ndice debe ser fcil de usar, permitir el examen de muchas personas en un lapso breve, ser altamente reproducible cuando lo empleen uno o ms examinadores.

Toma del ndice. Para la toma del ndice se dise una sonda con una esfera de 0.5 mm en su extremo con el fin de evitar la penetracin de la sonda mas all del epitelio de unin evitando sobreestimar la medida de la profundidad del surco, adems esta esfera permite una mayor sensibilidad para la deteccin del calculo subgingival. El instrumento presenta una banda negra que le permite al clnico identificar de manera rpida la presencia de bolsa periodontal entre 3.5 y 5.5mm identificando bolsas moderadas y pudindolas diferenciar rpidamente de las bolsas profundas que exceden la marca negra sin necesidad de establecer la profundidad exacta del sondaje, ya que esta sonda permite clasificar las medidas en las diferentes categoras teniendo en cuenta la presencia de sangrado, clculos y bolsas en todos los dientes presentes y escogiendo como diente ndice de cada sextante el que presente las peores condiciones periodontales.

5. MOTIVACIN DEL PACIENTE Pocos temas relacionados en la rama de la salud logran manejar e interpretar la falta de adhesin o compromiso de los pacientes que se encuentre en algn tipo de tratamiento. Encuestas realizadas a profesionales de la salud indican que uno de los rasgos identificados como desalentadores en la prctica clnica es la falta de adhesin del paciente al tratamiento. La falta de adhesin a los tratamientos es la principal causa de fracaso teraputico, pero adems dificulta la evaluacin de la efectividad de los procedimientos, en la medida que los resultados pueden atribuirse al incumplimiento. Otro efecto importante es el costo econmico, sanitario y social que ocasiona la repeticin de pruebas diagnosticas, nuevos tratamientos o bajas laborales solicitadas por el paciente cuando no se ha resuelto definitivamente un problema.

De esta manera, es necesario discutir e identificar dos conceptos que van relacionados y se complementan uno con otro: cumplimiento y adhesin. El cumplimiento hace referencia normalmente a la obediencia del paciente para seguir las instrucciones y prescripciones del profesional de la Salud. Numerosos autores han definido que l termino cumplimiento denota un rol positivo, en el que el paciente sigue los

consejos del terapeuta. El trmino adhesin se emplea para implicar un compromiso de colaboracin ms activo e intencionado del paciente con el fin de producir el resultado preventivo o teraputico deseado. El trmino adhesin se emplea para hacerse referencia a una implicacin mas activa y de colaboracin voluntaria del paciente. La adherencia debe entenderse como un fenmeno complejo y dinmico, susceptible de cambio a travs del tiempo. La adherencia de un paciente a un rasgo del tratamiento no asegura su adherencia a otro rasgo del mismo tratamiento, ni siquiera asegura que esta adherencia siga vigente con el paso del tiempo. Por lo anterior, el seguimiento y el refuerzo del paciente a travs del tiempo, hasta que este supere el evento, es indispensable. Aunque existen diferentes maneras de ensear mtodos higinicos algunos factores podran relacionarse con una mejor adherencia y cumplimiento. La informacin al paciente, el conocimiento que adquiera y su participacin activa en el proceso de aprendizaje parecen ser la clave de la educacin en salud.

Informacin. Los cambios en los hbitos de higiene se relacionan con el conocimiento que tenga el paciente de su enfermedad y cmo y

por qu se realiza el tratamiento. De esta manera, la informacin que brinde el terapeuta deber contener los puntos clave que impacten al paciente. Algunas caractersticas del paciente pueden guiar o ayudar al educador para enfocar esta informacin; la manera como el paciente concibe la enfermedad y como la percibe es un buen punto de partida para tener en cuenta.

Demostracin. La sensibilizacin hacia la enfermedad y sus causas es reforzada por la demostracin. La placa dental puede ser visualizada de manera fcil por el paciente lo que favorece la educacin. El ndice de Oleary fue diseado para permitir al paciente visualizar la placa y observar sus cambios mientras aprende, factor que contribuye a la educacin y motivacin del paciente.

Evaluacin del cepillado. Las tcnicas de cepillado son diversas y han sido diseadas para la remocin de placa en casos particulares. El educador debe observar el tipo de tcnica, el orden, las reas que deja de cepillar el paciente y explicarlas al paciente antes de indicar un cambio de tcnica. Aun en casos donde la remocin de placa sea correcta el educador deber recomendar cambios en las tcnicas de cepillado cuando

estas estn ejerciendo un efecto deletreo sobre el tejido gingival. El patrn muscular debe entonces ser evaluado durante la sesin de evaluacin del cepillado ya que muchos pacientes perpetan patrones musculares gruesos que se desarrollan durante la niez cuando el nio aprende; las tcnicas horizontales y rotacionales son un ejemplo de esto y generalmente muestran ser muy efectivas para la eliminacin de placa pero generan un efecto traumtico en el tejido caracterizado por la resecin gingival en especial en pacientes con periodontos delgados.

Seda dental. La seda dental ha sido diseada para lograr la remocin completa de la placa en el rea nter proximal. La efectividad de la seda dental en la reduccin de placa y formacin del clculo ha sido documentada. Aunque existen diferentes tipos de seda la evidencia no soporta grandes diferencias entre los diferentes tipos de seda dental, de tal manera que cualquier tipo de seda parece ser efectiva en la remocin de placa. Warren y Chater 1996.

6. CONTROL MECNICO DE LA PLACA BACTERIANA

Efectividad del Control mecnico de la placa bacteriana

El control mecnico de la placa es la forma ms comn de higiene oral personal empleada, incluye el uso de cepillo dental para las superficies libres de los dientes y la seda dental para las zonas nter proximales. Son muchos los estudios en los que se evala su efectividad acompaada de las medidas profesionales de tratamiento de las enfermedades periodontales. No obstante, es escasa la literatura en la que el control mecnico de placa personal nicamente sea lo evaluado.

7. CONTROL QUMICO DE LA PLACA BACTERIANA :

Para el control qumico de la paca bacteriana y la gingivitis debemos considerar el uso de los siguientes agentes antiplaca por su eficacia y seguridad:

Clorhexidina La clorhexidina es una bisguanidina fuertemente catinica, con alto poder bactericida, baja toxicidad y una fuerte afinidad por las membranas mucosas. Acta alterando la integridad de la membrana celular bacteriana. Su capacidad de adsorcin (adhesin a las membranas mucosas y su liberacin durante las siguientes doce horas) determinan la frecuencia de su uso.

Aceites Esenciales ( Listerine , Astringosol) Son una combinacin de timol, mentol y eucaliptol en una base hidroalcohlica; actan desnaturalizando las protenas de la pared celular bacteriana, generando la correspondiente ruptura de los componentes intra-celulares. Los estudios clnicos han demostrado reduccin del ndice de placa en un 21% y de la gingivitis 28%. Su uso continuo no genera resistencia bacteriana ni crecimiento de

microorganismos oportunistas por lo que su uso como enjuagatorio diario es seguro. Overholser 1.988

Triclosn El Triclosn es un biocida que altera la integridad de la pared celular bacteriana; su uso se asocia a la utilizacin de dentfricos aunque ya est disponible en enjuagatorios. Ha mostrado eficacia en el control de la placa supragingival y la gingivitis: Estudios clnicos controlados han mostrado adems de su eficacia, su seguridad en no generar resistencia bacteriana, ni favorecer el crecimiento de flora oportunista. Zambon 1.995.

8. DETARTRAJE

Efectividad del Detartraje Es bien sabido que la placa bacteriana existe en forma de biopelcula, y que bacterias especficas tales como A. Actinomycetemcomitans y P.ginvivalis, son responsables de la iniciacin y progresin de la enfermedad periodontal. La biopelcula est parcialmente protegida

contra los antibiticos y las reacciones inmunes del husped. As, la estrategia del tratamiento periodontal, debe incluir el rompimiento mecnico (desorganizacin) de la biopelcula y la eliminacin de los depsitos bacterianos (placa blanda y clculos).

De acuerdo con la informacin existente, el control supragingival de la placa reduce la carga bacteriana en alguna medida, pero es necesaria la instrumentacin mecnica subgingival para suprimir los patgenos periodontales y promover la mejora clnica.(Eliminacin de los signos de inflamacin) Umeda M y col. 2000, Greenwell Hy coll 1987, American Academy of Periodontology 2000.

9. PROFILAXIS

Efectividad de la profilaxis en la terapia.

Wilson et al 1992, citando a Sheiham 1977, indica que tradicionalmente el pulido coronal busca la remocin de las pigmentaciones

extrnsecas del diente. Esta parte del tratamiento puede no tener ningn efecto significativo en prevenir el deterioro periodontal. Apoyados en la revisin ms reciente y completa emitida por el grupo Cochrane , no es posible determinar la eficacia o no de la profilaxis (pulido coronal), dentro de la terapia periodontal y el mantenimiento periodontal. Axelsson y Lindhe evidenciaron que el grupo tratado con profilaxis cada 2 a 3 meses mostr una resolucin completa de la gingivitis y la prevencin de la periodontitis, concluyendo que la adopcin de buenos hbitos de higiene oral y un programa de cuidado dental previene la presencia de caries y enfermedad periodontal en adultos.

10. TERAPIA DE SOPORTE

La vigilancia continuada y el tratamiento preventivo de las estructuras periodontales que permita la deteccin y pronto tratamiento de la enfermedad recurrente es lo que comnmente se conoce como terapia de soporte.

EXAMEN Y DIAGNSTICO

Cmo identificar pacientes periodontalmente afectados?

Para la valoracin de la condicin periodontal, usted aplicar el ndice de necesidad de tratamiento periodontal comunitario (INTCP), mediante un examen prctico que ha demostrado su eficiencia en los servicios de salud, ya que no slo valora la condicin periodontal sino las necesidades de tratamiento y la referencia de acuerdo con la complejidad de cada caso.

Siga los pasos indicados a continuacin para realizar el examen.

1) Siente al paciente en la unidad. 2) Coloque a su disposicin el instrumental bsico incluyendo la sonda WHO. 3) Identifique las marcas establecidas en el instrumento antes de iniciar el examen. 4) Usted va a observar los siguientes indicadores en su paciente a) Sangrado gingival b) Clculos supra y/o subgingivales. c) Bolsas periodontales- subdivididas en superficiales (0- 3.5 mm), moderadas (3.5 5.5) y profundas (>5.5 mm). 5) Para realizar este examen divida la boca en 6 sextantes; uno anterior y dos posteriores en cada arco. Los sextantes se limitan as: 17-14, 13-23, 24-27, 37-34, 33-43, y 44-47. Recuerde que usted deber examinar todos los dientes en cada sextante. 6) Condiciones de eleccin dental: Usted va a detectar la presencia de sangrado, clculos y bolsas en todos los dientes presentes y va a escoger como diente ndice de cada sextante el que presente las peores condiciones periodontales. Tome la sonda y haga el examen de cada diente para cada sextante y recuerde que debe esperar 20 segundos para verificar la presencia de sangrado antes de determinar el registro para cada sextante.

7) Una vez haga el examen de cada sextante, registre en el formato correspondiente el dato ms alto siguiendo los siguientes parmetros. - Cdigo 4: Bolsas > 5.5 mm de profundidad - Cdigo 3: Bolsas 3.5 5.5 mm de profundidad. - Cdigo 2: Bolsas < 3.5 mm de profundidad con clculos presentes. - Cdigo 1: Bolsas de < 3.5 mm de profundidad sin clculos presentes pero con sangrado al sondaje. - Cdigo 0: Bolsas <3.5 mm de profundidad sin calculo ni sangrado al sondaje.

Pida un esquema y escriba los cdigos asignados para cada sextante

PRIMER SEXTANTE (17-14) SEGUNDO SEXTANTE (13-23)

TERCER SEXTANTE (24-27) CUARTO SEXTANTE (37-34) QUINTO SEXTANTE (33-43) SEXTO SEXTANTE (44-47) CODIGO

8) Identifique el cdigo mas alto para clasificar el paciente:

Cdigo 0 TN 0 Cdigo 1 TN 1 Cdigo 2 TN 2 Cdigo 3 TN 3 Cdigo 4 TN 3 9) De acuerdo con lo anterior determine las necesidades de tratamiento as: - TN 0= No requiere tratamiento. Sano. Revisin de higiene oral por auxiliar de higiene oral u odontlogo. - TN 1= Instruccin en higiene oral para las personas con cdigos 1,2 y 3 Motivacin e instruccin en higiene oral por higienista u odontlogo. - TN 2= Detartraje para los sextantes con cdigos 2 realizados por odontlogos.

TN3= Tratamiento complejo para cdigo 3 y 4. Referencia a servicio de especialidad en periodoncia.

En caso de que el paciente presente cdigos 3 y 4 en mas de 3 sextantes slo realice instrucciones en higiene oral y explquele al paciente la necesidad de referencia a un servicio especializado.

Abstngase de hacer detartraje subgingival porque un tratamiento incompleto puede empeorar el cuadro clnico del paciente.

Segn los resultados del TN, homologue el resultado con el cdigo correspondiente al de la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE 10) de la siguiente manera:

Cdigo 0: Z 012 (adulto) Z 762 (nio) Cdigo 1: K 051 Cdigo 2: K 051 Cdigo 3: K 053 Cdigo 4: K 053

Anote en la historia el cdigo ms alto para el paciente el TN y el cdigo correspondiente al CIE 10.

Nota: Para las siguientes situaciones clnicas no haga el examen con sondaje; slo establzcalo a travs de un examen clnico visual:

Para situaciones de enfermedades gingivales agudas utilice el Cdigo K 050 Para situaciones de agrandamiento gingival utilice el Cdigo K 061.

Para hacer la remisin a otro servicio de especialidad en periodoncia debe diligenciar la solicitud de referencia y contrarreferencia, estipulada por la clinica, revelando claramente el estado clnico del paciente y el diagnstico y tratamiento periodontal realizados hasta el momento por los cuales se esta remitiendo, adems de anotar la institucin a donde se remite ,Periodoncista o EPS del paciente.

Recuerde que a estos pacientes se les debe hacer el diagnstico, tratamiento de urgencia e informacin, motivacin y educacin en salud y detartraje de los sextantes sin afeccin de bolsas antes de remitirlos.

Los pacientes que ameritan remisin son:

. Los pacientes con diagnstico de periodontitis (TN 3) o aquellos con enfermedad gingival o periodontal con compromiso sistmico tales como enfermedad cardiovascular, enfermedad renal, embarazo de alto riesgo, pacientes con discrasias sanguneas, SIDA y diabticos tipo I y II no controlados. . Pacientes con estados agudos gingivales y aquellos que presenten agrandamientos gingivales asociados a medicamentos o de origen gentico. Agrandamientos gingivales asociados a placa podrn ser remitidos slo despus de terminada el detartraje y realizada la reevaluacin, para determinar la terapia correctiva (pregrado) y mantenimientos. Esta ltima condicin es valorada por el periodoncista de la clnica y se determinara la remisin o no.

Cmo identificar los factores de riesgo de la enfermedad periodontal?

Para la identificacin de los factores de riesgo usted debe indagar en su paciente sobre aspectos relacionados con sus hbitos, antecedentes mdicos y enfermedad actual y, a travs del examen clnico, evaluar factores retentivos de placa y consignar estos aspectos en la historia clnica. Recuerde que esta parte del examen es de gran importancia para poder informar al paciente sobre los factores que podran llevarlo a presentar periodontitis en un futuro o que han influido en su estado periodontal. Teniendo en cuenta que esta informacin deber ser suministrada a todos los pacientes, a continuacin usted encontrar una gua para el interrogatorio y los exmenes que deber realizar para evaluar los factores de riesgo asociados. No olvide anotar en la historia los factores que se enumeran a continuacin. Los factores de riesgo se evalan desde 3 aspectos:

1. Factores sociales

Las preguntas deben ser realizadas de manera respetuosa y objetiva.

Estilo de vida: Evale la actitud de su paciente hacia su salud y auto-cuidado (pregunte a su paciente cundo fue su ltima cita

odontolgica (es buen signo que haya sido hace menos de un ao), apariencia personal, receptividad frente a las indicaciones de salud, a quin responsabiliza de sus problemas de salud, etc.)

Higiene oral: Pregunte a su paciente: . Con qu frecuencia se cepilla los dientes al da. Tenga en cuenta que una frecuencia baja es indicativa de un bajo auto cuidado. . Si usa seda dental, marca y frecuencia (diaria, semanal, cundo siente molestia entre los dientes) Indague si usa algn elemento que reemplace la seda dental. . Si usa otras ayudas como palillos, enjuagues, enhebradores u otros y con qu

frecuencia los utiliza.

Cigarrillo: Pregunte a su paciente si se considera: . Fumador. Ha fumado por ms de 6 meses. Indique con qu frecuencia fuma (tantos/da o tantos/semana tantos/fin de semana, etc.) . Exfumador. Ha fumado por mas de 6 meses, pero considera que dej el hbito. . No fumador. No cumple con las definiciones anteriores.

Alcohol: Pregunte a su paciente si es consumidor de alcohol y la frecuencia: . Diariamente, da de por medio, fines de semana, mensualmente. . Cundo bebe, cuntas copas de alcohol bebe? De 1 a 2, de 2 a 4, de 4 a 6,

ms de 6. . No bebe.

Factores biolgicos

Historia de enfermedad periodontal en la familia: Indague en su paciente si en su familia alguien ha sufrido de aflojamiento de los dientes, quin, hace cunto y si ha perdido los dientes tempranamente por causa de ese aflojamiento.

Estado sistmico: Se considera riesgo para enfermedad gingival cuando la entidad sistmica presente est relacionada con la enfermedad: En gingivitis inducidas por placa bacteriana encontramos las asociadas al sistema endocrino (diabetes, embarazo); asociadas a discrasias sanguneas (leucemia, hemofilia); inducidas por medicamentos (difenilidantoina, ciclosporina, nifedipina y anticonceptivos orales); gingivitis modificada por malnutricin (dficit de complejo B) La candidiasis y la presencia de eritema gingival son lesiones gingivales asociadas a la presencia del Sndrome de inmunodeficiencia humano. En presencia de estos signos pregunte si en alguna ocasin se ha realizado la prueba de VIH y, en caso de haberse realizado la prueba, cul fue el resultado y hace cunto tiempo fue el examen. En caso de no haberse realizado la prueba, comunquele al paciente los cambios observados y remtalo a servicio mdico para que desde all se evale su estado inmunolgico. En la remisin incluya los hallazgos clnicos de la valoracin odontolgica.

Para periodontitis los factores sistmicos asociados son diabetes no controlada, enfermedades del sistema inmune que afecten la funcin del neutrfilo y su recuento (neutropenias).

Placa bacteriana: Utiliza el indice de silness y le modificado. Este ndice pretende valorar la presencia de placa bacteriana y es el mismo ndice indicado en la valoracin de ndice de placa de la Gua de Caries Dental. Algunos puntos importantes a tener en cuenta en el uso de este ndice son: - Est basado en el grosor de placa bacteriana y esto se relaciona con el tiempo que la placa ha permanecido en las superficies dentales sin ser removida. - Para este ndice NO se utiliza revelador de placa - Observe la presencia de placa bacteriana segn su grosor sobre la superficie - Utilice los dientes ndice: 11 51, 23 63, 44 84 y los cuatro ltimos molares presentes en cada cuadrante, consignando cual es en

cada caso - Observe las superficies Vestibular, Lingual/Palatino, Mesial, Distal y en dientes posteriores, adems de la superficie Oclusal. - Si en la superficie dental examinada existe evidencia de placa gruesa - aquella que es fcilmente notoria por ser de espesor considerable o, si al aplicar aire y/o pasar una sonda suavemente evidencia placa delgada; marque en el registro de placa el cdigo 1; si no hay placa, marque el cdigo 0. - Si tiene dientes primarios, consigne lo correspondiente. - Si no est presente algn diente, examine el diente vecino hacia distal y si n hacia mesial. Nota: en menores de 3 aos y en pacientes parcialmente edntulos que no tengan el nmero de dientes necesarios para este examen, valore los dientes presentes. - El valor Total se obtiene a travs de la mediana de los 33 valores. Organice los primeros 17 valores en orden ascendente y escoja el valor No. 17; ese valor corresponder a la mediana de placa bacteriana en ese paciente en ese examen y puede ser igual a 0 1; consigne ese valor. - La interpretacin de las medianas resultantes para ese examen es: 0: paciente con buena higiene oral - libre de placa

1: paciente con higiene oral deficiente. Nota: si el paciente, por ser un nio/a de mal comportamiento, una persona discapacitada o un adulto mayor, no permite una adecuada toma del ndice de placa, haga una evaluacin parcial de placa y consgnelo en la historia clnica.

Registro de placa bacteriana visible de Silness y Le modificado.

Clculo supragingival y subgingival: Tome los datos del INTCP y establezca la presencia o ausencia de clculos supra o subgingivales y anote los sextantes afectados en la historia clnica.

Factores retentivos de placa bacteriana: Se considera alterado cuando se encuentra en el paciente una de las siguientes situaciones:

. Restauraciones desadaptadas: Examine las restauraciones presentes y si stas estn desadaptadas, antelo en la historia. . Caries activas: Examine la presencia de caries activas y cavitacionales, en especial en las reas nter proximales y antelas como factor retentivo de placa. . Zonas de empaquetamiento de alimentos. Utilice una seda dental entre los espacios nterproximales de los dientes para establecer la presencia de espacios abiertos. Indague en el paciente la presencia de empaquetamiento en ese sitio y antelo en la historia.

. Mal posiciones: de existir, se evala si favorecen la retencin de placa y/o dificultan su remocin. En caso afirmativo consgnelo en la historia. . Aparatologa Ortodncica o Prtesis: la presencia de aparatologa se considera factor retentivo de placa bacteriana. En caso afirmativo consgnelo en la historia clnica.

Tiempo estimado para examen y diagnstico

El tiempo estimado para el examen, diagnstico y evaluacin de factores de riesgo es de 1 sesin de 20 minutos. Se realizara en la misma cita de examen y diagnstico integral.

Posteriormente define un Diagnostico

Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE 10)

En la 43 Asamblea Mundial de la Salud llevada a cabo en 1990, fue aprobada la Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud Dcima revisin-, por parte de la Conferencia Internacional, en la cual Colombia no expreso objeciones y adquiri el compromiso de implementarla.

La Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y problemas relacionados con la Salud est contenida en la publicacin cientfica No. 554 de la Organizacin Panamericana de la Salud, Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la Organizacin mundial, Washington, D.C., 1995, presentada en tres volmenes:

Volumen Uno: Lista de categoras. Volumen Dos: Manual de Instrucciones. Volumen Tres: ndice Alfabtico.

Para clasificar la enfermedad gingival la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE 10) utiliza los siguientes cdigos.

Cdigo 0: Z 012 (adulto) Z 762 (nio) Cdigo 1: K 051 Cdigo 2: K 051 Cdigo 3: K 053 Cdigo 4: K 053

Anote en la historia el cdigo ms alto para el paciente el TN y el cdigo correspondiente al CIE 10. Nota: Para las siguientes situaciones clnicas no haga el examen con sondaje, slo establzcalo a travs de un examen clnico visual.

Para situaciones de enfermedades gingivales agudas utilice el Cdigo K 050 Para situaciones de Agrandamiento gingival utilice el Cdigo K 061.

CLASIFICACION DE LAS ENFERMEDADES GINGIVALES Y PERIODONTALES

Aunque han existido muchas clasificaciones de gingivitis, slo hasta 1998 el Consenso Internacional de Enfermedades periodontales y sus condiciones, organizado por la Academia Americana de Periodoncia (AAP), discuti y aprob una nueva clasificacin de la enfermedad gingival, la cual ha sido adoptada en casi todo el mundo y fue publicada en 1999. En el cuadro siguiente se presenta la

clasificacin de la enfermedad gingival en relacin con su etiologa de acuerdo con dicho consenso. (Consenso Internacional para la Clasificacin de enfermedad periodontal y sus condiciones. Academia Americana de Periodoncia 1999)

A. Enfermedades gingivales inducidas por placa dental.

1. Gingivitis asociada a placa nicamente.

a. sin factores locales coadyuvantes b. con factores locales coadyuvantes

La enfermedad gingival asociada a placa se caracteriza por cierto grupo de manifestaciones clnicas, las cuales varan sus caractersticas de un sitio a otro en un mismo individuo y entre individuos. Los signos suelen aparecer una vez se halla instaurada la enfermedad en el

individuo y estos son:

. hemorragia gingival:

Los dos sntomas ms tempranos de la inflamacin gingival, que preceden al cuadro de la gingivitis establecida son:

1. Formacin ms rpida de lquido gingival, 2. Hemorragia al sondaje.

El signo clnico es mucho ms fcil diagnosticar la presencia de la enfermedad por la presencia de sangrado al sondaje. Utilizar la hemorragia en lugar de cambios en el color y contorno tiene como ventaja que aquella permite evaluar cambios tempranos de la enfermedad.

. Inflamacin:

Las inflamaciones crnicas y agudas producen cambios en la consistencia normal, firme y resilente de la enca. Se presentan siempre asociadas a la hemorragia debido a que histolgicamente hay dilatacin y distensin de los capilares y adelgazamiento y/o ulceracin del epitelio del surco, por lo que estmulos como el sondaje provocan la ruptura de los capilares y por tanto la hemorragia gingival.

. Cambios en el color de la enca

La inflamacin intensifica el color de la enca como consecuencia de la proliferacin vascular y la reduccin de la queratinizacin por la compresin del tejido epitelial inflamado. El xtasis venoso agrega un matiz azulado. Los cambios comienzan en las papilas y el margen y se dirigen hacia la enca insertada. El color rojo siempre va acompaado por un efecto visual de brillante de la enca donde, debido a la distensin del tejido, se pierden caractersticas como el punteado gingival.

. Ausencia de prdida de insercin.

Debido a que la enfermedad gingival afecta de forma limitada la unidad dento- gingival y no se traspasa a los tejidos de soporte, es tambin una caracterstica de la enfermedad gingival la ausencia de perdida de soporte o dao a los tejidos de sostn del diente. En algunos casos de dientes con diagnstico de enfermedad gingival se puede presentar una perdida de insercin la cual corresponde a cuadros preexistentes pero que no son ocasionados por la enfermedad actual.

. Presencia de placa bacteriana

Otro signo de este cuadro clnico es la presencia de placa en el margen, aunque en algunas ocasiones puede no observarse debido al sesgo que se produce cuando el paciente es conciente de que al asistir al odontlogo debe realizar una higiene meticulosa. Pero s se observar en los sitios que comnmente no son alcanzados por la higiene habitual del paciente, tales como ltimos molares o zonas de empaquetamiento alimenticio.

. Presencia de factores retentivos de placa bacteriana.

Durante el examen clnico es muy importante evaluar los factores retentivos de placa y durante el tratamiento deben eliminarse todos aquellos sitios que causen una acumulacin de placa, tales como restauraciones defectuosas, zonas de empaquetamiento y mal posiciones dentales y debe instruirse al paciente en cuanto al uso de aditamentos para optimizar la higiene tales como seda dental, ayudas en aparatologa ortopdica y de ortodoncia y en prtesis parciales fijas o removibles.

2. Enfermedad gingival modificada por factores sistmicos.

a. Asociada a cambios en el sistema endocrino. :

Asociada a cambios endocrinos:

La naturaleza y la gravedad de la respuesta inmune de los tejidos periodontales ante las bacterias y sus productos pueden variar como consecuencia de los cambios hormonales que se presentan durante la pubertad, el embarazo o la menopausia, ya que en estos estados se observan incrementos o cambios en la progesterona y el estradiol, entre otros, que favorecen la aparicin de manifestaciones gingivales.

1. gingivitis asociada a la pubertad 2. gingivitis asociada al ciclo menstrual. 3. gingivitis asociada al embarazo:

Asociada al embarazo

Las caractersticas clnicas corresponden al cuadro de gingivitis, caracterizado por sangrado al sondaje, enrojecimiento, achatamiento de las papilas, y engrosamiento del margen gingival. En algunas pacientes la respuesta inflamatoria local puede ser muy severa y dar paso a la formacin de granulomas pigenos asociados a irritantes locales que se caracterizan por lesiones nicas y rara vez mltiples de base pediculada, caracterizadas por un color rojo intenso debido a la gran vascularizacin de la lesin que generalmente es asintomtica, pero que puede generar sntomas cuando interfiere con la masticacin y genera trauma directo. Esta lesin es reversible en la mayora de los casos despus de terminado el embarazo.

a. gingivitis b. granuloma pigeno.

4. gingivitis asociada a diabetes miellitus.: Asociada a diabetes miellitus

El cuadro clnico de la gingivitis asociada a diabetes miellitus es similar al observado en cualquier forma de gingivitis (eritema, aspecto liso, engrosamiento del margen, achatamiento de las papilas o sangrado) de manera que el diagnstico esta fuertemente relacionado con el conocimiento de la condicin sistmica del paciente obtenida por la anamnesis y apoyada por los exmenes paraclnicos de rigor.

b. Asociada a discrasias sanguneas. 1. gingivitis asociada a leucemia. 2. otras.

3. Enfermedad gingival modificada por medicamentos :

Agrandamiento gingival inducido por anticonvulsivantes y bloqueadores de canales de calcio y sodio e inmunosupresores

Algunos medicamentos y sus metabolitos afectan la homeostasis de los tejidos Periodontales. Los ms implicados son los bloqueadores de canales de calcio y sodio. Las lesiones pueden producir agrandamientos gingivales. Un hecho importante es que todos los agrandamientos gingivales condicionados o inducidos por medicamentos son clnicamente indiferenciables. Es mediante la anamnesis que el odontlogo puede conocer cual es el medicamento implicado.

a. enfermedad gingival inducida por medicamentos.

1. agrandamiento gingival inducido por medicamentos. 2. gingivitis inducida por medicamentos. a. gingivitis asociada a anticonceptivos orales :

Anticonceptivos orales El uso de anticonceptivos orales tambin ha sido sealado como factor condicionante predisponerte en la aparicin de la gingivitis. Aunque menos frecuente que el embarazo y la pubertad, las caractersticas clnicas son muy similares a los observados en gestantes y circumpuberales como es el sangrado gingival, enrojecimiento, y alteraciones en el volumen y aspecto gingival. Desde luego que los anticonceptivos hormonales por si slos no propician la aparicin la inflamacin gingival ellos agravan el estado inflamatorio previamente establecido como consecuencia de la placa dental. Lindhe y Bjorn 1967. b. otras

4. Enfermedad gingival modificada por malnutricin.

a. gingivitis por deficiencia de cido ascrbico b. otras

B Enfermedad gingivales no inducidas por placa.

1. Enfermedades gingivales de origen bacteriano. a. lesiones asociadas a Neiseria gonorrea. b. Lesiones asociadas a Treponema Pallidum c. Lesiones asociadas a infecciones estreptoccicas d. Otras

2. Enfermedades de origen viral. a. infecciones por virus del herpes

1. gingivoestomatitis herptica 2. herpes oral recurrente 3. infecciones por varicela zoster b. otras.

3. Enfermedades gingivales de origen mictico. a. infecciones por cndida b. histoplasmosis c. otras

4. Lesiones gingivales de origen gentico

5. Manifestaciones gingivales de condiciones sistmicas

1. manifestaciones de desrdenes muco-cutneos. a. liquen plano b. penfigoide c. pnfigo vulgar d. eritema multiforme e. lupus eritematoso f. gingivitis descamativas

2. reacciones alrgicas:

1. A materiales dentales. a. mercurio b. nquel c. acrlico d. otros 2. reacciones atribuibles a: a. pastas dentales b. enjuagues bucales c. gomas de masticar d. aditivos de alimentos. 6. Lesiones traumticas (iatrognicas o accidentales) a. injuria qumica b. injuria fsica c. injuria trmica.

7. Lesiones no especficas.

Nota: La gingivitis necrotizante (GUN) se clasifica en un grupo aparte de la enfermedad gingival y es clasificada dentro del grupo de las enfermedades periodontales necrosantes. Enfermedad gingival necrosante.

La gingivitis ulceronecrosante GUN es una entidad clnica de etiologa bacteriana que se caracteriza por presentar signos primarios, los cuales son necesarios, suficientes e indispensables para establecer su diagnstico:

. Ulceracin del vrtice de las papilas . Hemorragia gingival y dolor.

Existen signos secundarios, los cuales no son indispensables para su diagnstico, pero su presencia ayudan a confirmar el diagnstico: . halitosis . fiebre . malestar general . linfo adenopatas,

presencia de seudo membranas

8. Gingivitis en pacientes VIH

Las lesiones gingivales asociadas a infeccin con HIV son : . el eritema lineal gingival . la gingivitis ulceronecrotizante. El eritema gingival lineal es una banda eritematosa que involucra enca libre, adherida y mucosa alveolar, no dependiente de placa bacteriana. En esta situacin clnica no hay presencia de bolsas periodontales, ulceracin, ni perdida de insercin. Las lesiones son algunas veces dolorosas y su distribucin puede abarcar toda la boca o estar circunscrita a algunos dientes. Los estudios epidemiolgicos en pacientes HIV positivos han mostrado que esta lesin presenta una tasa de prevalenca entre 0,5% y 49 %.

TRATAMIENTO DE ASOCIADA A PLACA

LA

ENFERMEDAD

GINGIVAL

PLAN DE TRATAMIENTO

En qu orden se deben llevar los procedimientos para el tratamiento de la enfermedad gingival?

Los estudiantes debern desarrollar un protocolo de fase higinica que comprende:

. Informacin al paciente . Demostracin del control de placa presente . Evaluacin de la tcnica de cepillado y seda dental. . Modificacin de tcnicas . cepillado dental . Tcnicas adecuadas de higiene nter proximal.

. Control de factores de riesgo . Detartraje

Fase revaluativa . Reevaluacin y control de placa.

Fase correctiva: se determina que manejos quirrgicos deberan ser manejado por el periodoncista. . Decisin de la terapia de mantenimiento; se establece intervalos de la terapia de soporte

Sesin N 1 Informacin al paciente

Informe a su paciente la impresin diagnstica a la que usted lleg despus de realizar su historia clnica con un lenguaje sencillo para que l comprenda. Explquele la importancia de esta cita y la manera como usted va a evaluar la presencia de placa dental en su boca.

Este protocolo est dirigido a pacientes mayores de 8 aos con enfermedad gingival; para pacientes menores siga el protocolo de la gua de caries.

Demostracin del control de placa presente y evaluacin de la tcnica de cepillado

Su paciente debe traer su cepillo de dientes, la seda dental o un anlogo para la evaluacin de las tcnicas de higiene oral. Revise el estado del cepillo y pregunte sobre el tiempo para recambio y los cuidados que tiene para su higiene y secado y haga las correcciones necesarias. Coloque solucin reveladora de placa sobre todas las superficies dentales (No utilice pastillas reveladoras).Coloque unas gotas sobre la lengua y haga que el paciente lleve la solucin en las superficies linguales. Deje la solucin por 30 segundos y lave a presin con la jeringa triple hasta que se desprenda lo que no est adherido a la superficie. Usted deber demostrar al paciente la presencia de placa con un espejo en las diferentes reas de la boca. Pida a su paciente que se cepille como lo hace normalmente. Mientras l lo hace, evale el patrn muscular, tipo de tcnica, orden y reas que deja sin cepillar. Mientras observa tenga en cuenta los siguientes aspectos:

PATRN MUSCULAR SI NO

Patrn muscular grueso _____ _____ Patrn muscular fino _____ _____ Combinado __ ___ _____

TIPO DE TCNICA SI NO Barrido _____ _____ Horizontal _____ _____ Rotacional _____ _____

Otra, cual______________________________________________ __________

Si su paciente tiene un patrn muscular grueso y utiliza una tcnica de cepillado horizontal o rotacional evale la edad, si el paciente

est por encima de los 8 aos ya puede desarrollar motricidad fina; valore su capacidad para desarrollar tcnica de barrido. En adultos evale si el paciente tiene retracciones gingivales asociadas a trauma de cepillado. Mustrelas y explquele que estas estn relacionadas con la forma como se cepilla; eso lo motivar a cambiar su tcnica de cepillado. En nios menores de 8 aos puede dejar tcnicas rotacionales hasta que desarrolle su motricidad fina y pueda desarrollar tcnicas de barrido.

ORDEN DEL CEPILLADO

Observe la secuencia de orden de cepillado de su paciente, y regstrelo en la tabla numerando el primer sextante cepillado con el nmero 1, siga numerando secuencialmente y haga nfasis en las reas que deja sin cepillar mostrando la placa bacteriana que ha quedado marcada con el revelador. Ejemplo:

PRIMER

SEXTANTE (17-14) SEGUNDO SEXTANTE (13-23) TERCER SEXTANTE (24-27) CUARTO SEXTANTE (37-34) QUINTO SEXTANTE (33-43) SEXTO SEXTANTE (44-47) VESTIBULAR

LINGUAL

OCLUSAL

Como se observa hay un orden inadecuado y varias zonas sin cepillar que deben ser corregidas.

MODIFICACIONES AL CEPILLADO

Haga las indicaciones necesarias en el cepillado para lograr una correcta remocin de placa por el paciente. Demustrele la tcnica directamente en la boca y haga cepillar al paciente con las modificaciones. Recuerde informarle que debe estar atento a los cambios al cepillarse para crear un nuevo hbito. HIGIENE PROXIMAL

Despus del cepillado mustrele a su paciente la placa teida en las reas nter proximales; explquele que a pesar del cepillado la placa nter proximal no se elimina y que es necesaria la utilizacin de la seda dental para retirarla. Evale si la tcnica utilizada por el paciente es correcta, explique si no lo es y entrnelo adecuadamente. Cuando ensee el uso de seda dental haga la demostracin en dientes anteriores y primeros molares superiores e inferiores; observe manejo de dedos, apoyos, adosamiento de la seda a los dientes, movimientos de vaivn. Revise la presencia de espacios nter proximales abiertos y la presencia de prtesis fija e indique alguna ayuda nter proximal e indquele su uso. En nios mayores de 8 aos valore su capacidad motriz para el uso de seda dental; es posible que requiera una instruccin paso a paso empezando por un entrenamiento de su uso en los dientes anteriores. Anote en la historia su progreso en las

diferentes citas de control. Valore el riesgo a caries y la necesidad de un reentrenamiento en citas de mayor frecuencia. Recuerde que el riesgo a caries proximal aumenta despus de la erupcin de los caninos permanentes cuando se cierran los espacios proximales. Despus de los 12 aos los nios necesitan ser entrenados en el uso de seda dental en toda su boca.

SESION N 2

Cmo intervenir los factores de riesgo asociados a la enfermedad periodontal?

Usted debe proporcionar la informacin necesaria a todos los pacientes, incluidos los pacientes con TN 3, antes de hacer la remisin. Usted debe explicar la importancia de cada factor de riesgo alterado para cada paciente, con el fin de guiarlo sobre la importancia de su control para lograr un ptimo estado de salud periodontal. La informacin debe contener los siguientes puntos.

1. Qu es la enfermedad periodontal. 2. Cul es el factor causal de la enfermedad periodontal.

3. Cmo el factor de riesgo (para cada riesgo presente en el paciente) puede potenciar o agravar la accin de la placa o empeorar los signos clnicos. 4. Cmo se puede controlar el factor de riesgo presente y/o informe a su paciente la necesidad de referencia a un servicio de mayor complejidad.

Qu procedimientos se deben adelantar para tratar la enfermedad gingival?

Detartraje

Este procedimiento slo se realizar a los sextantes con TN 2. Recuerde que los sextantes con cdigos 3 y 4 deben recibir atencin especializada ya que el tratamiento incluye alisado radicular y ciruga periodontal.

Para llevar a cabo la instrumentacin periodontal usted deber contar con el siguiente instrumental: Espejo bucal Sonda WHO (CP 11)

Cureta Universal GRACEY 1-2, 7-8, 11-12, 13-14 Punta de ultrasonido Piedra de afilar Aceite mineral

Divida la boca en 6 sextantes y siga el orden por sextantes de acuerdo con el esquema

primer sextante (17-14) segundo sextante (13-23) tercer sextante (24-27) cuarto sextante (37-34) quinto sextante

(33-43) sexto sextante (44-47)

Para cada sextante revise cuidadosamente las siguientes situaciones antes de iniciar la instrumentacin:

. Revise los dientes con clculos.

Siga las siguientes recomendaciones:

. Si cuenta con un ultrasonido retire los clculos, si no hgalo con curetas. . Elimine clculos en cada sitio . Una vez terminado el detartraje haga un pulido coronal slo si el paciente presenta pigmentaciones extrnsecas.

Cmo manejar las entidades gingivales que ameritan tratamiento de urgencia?

Existen algunas situaciones clnicas que ameritan tratamiento de urgencias. A continuacin se presentan las ms frecuentes:

. Absceso gingival . Absceso periodontal

. Gingivoestomatitis herptica primaria . Gingivitis ulceronecrotizante (GUN)

Absceso gingival.

Signos clnicos:

. rea fluctuante en el tejido gingival . Fstula . Ausencia de bolsa periodontal . Historia de trauma con cuerpo extrao Ej. espina de pescado.

Tratamiento: . Drenaje por fstula . Eliminacin de cuerpo extrao . Control

Absceso periodontal.

Signos clnicos:

. rea fluctuante en el tejido gingival . Fstula . Presencia de bolsa periodontal

Tratamiento . Drenaje por bolsa . Raspaje y alisado radicular . Analgsicos . Control . Remisin a especialista

Gingivoestomatitis herptica primaria

Signos clnicos:

. Dolor . Fiebre . Adenopatas submandibulares . Placas y lceras en la enca y mucosa oral

Tratamiento: . Analgsicos . Hidratacin por va oral . Enjuagues con antinflamatorios y anestsicos . Control

Gingivitis ulceronecrotizante GUN.

Signos clnicos:

. Ulceracin del vrtice de las papilas . Hemorragia gingival y dolor.

Existen signos secundarios los cuales no son indispensables para su diagnstico pero su presencia ayudan a confirmarlo:

. halitosis . fiebre . malestar general . linfo adenopatas . presencia de seudo membranas

Tratamiento: . Eliminacin de placa blanda y clculos en las reas afectadas. . Analgsicos . Hidratacin por va oral . Enjuagues con antiplacas . Control . Remisin a especialista.

REEVALUACIN CONTROL

FASE

DE

MANTENIMIENTO

Cul debe ser la frecuencia de control de un paciente tratado por enfermedad gingival?

La reevaluacin se realizar al terminar el tratamiento integral en pacientes con diagnstico de enfermedad gingival asociada a placa. En la cita de reevaluacin indague por los cambios realizados por el paciente para controlar los factores de riesgo. Realice examen visual y anote en la historia los cambios obtenidos. Establezca cundo se citar al paciente a la fase de mantenimiento de acuerdo con los factores de riesgo siguiendo el siguiente protocolo.

Pacientes de bajo riesgo. Control anual

. Enfermedad gingival controlada . Ausencia de otros riesgos alterados . Buena motivacin a la higiene oral.

Pacientes con riesgo moderado. Control semestral

. Enfermedad gingival controlada . Presencia de otros riesgos alterados sin control . Buena motivacin a la higiene oral.

Pacientes con riesgo alto. Control trimestral

Paciente gestante

Cmo se debe manejar a la mujer gestante?

El tratamiento periodontal en la mujer gestante ha sido evaluado en los ltimos aos en relacin con el tiempo de gestacin indicado para su intervencin. Aunque los procedimientos no difieren de un tratamiento convencional, usted debe tener en cuenta las siguientes indicaciones.

. Verifique el tiempo gestacional. . Puede iniciar citas de educacin en higiene oral y detartraje supragingival y subgingival desde el inicio del embarazo. . Si la paciente tiene bolsas periodontales indquele la importancia de realizar con urgencia el tratamiento y refirala a un servicio especializado en periodoncia. . Si la paciente refiere que su estado ha presentado complicaciones en el primer trimestre remita la paciente a un servicio especializado para la atencin en periodoncia. . Recuerde la importancia del control de la inflamacin gingival durante el embarazo y la necesidad de un control peridico en estas pacientes.

Cuales procedimientos se deben realizar durante el control de seguimiento?

Tome nuevamente el ndice INTCP y catalogue al paciente en su necesidad de atencin como lo hizo en la sesin de ingreso. Para pacientes con TN 1 o TN 2 inicie el esquema que realiz en la fase inicial siguiendo los siguientes pasos. 1. Tome el ndice de Silness y Loe y anote su mediana en la historia. 2. Haga demostracin del control de placa con solucin reveladora. Deje cepillar a su paciente e indquele los cambios encontrados con respecto al primer control haciendo nfasis en las zonas que an quedan sin cepillar, as como los avances en la adopcin de la nueva tcnica de cepillado. 3. Indague por los cambios obtenidos por el paciente en sus riesgos alterados y antelos en la historia clnica. Si no hay modificacin refuerce este aspecto en el paciente. 4. Inicie fase de mantenimiento en la misma cita, realizando detartraje supra y subgingival en una sesin. 5. De acuerdo con la evolucin del paciente, ctelo nuevamente teniendo en cuenta el siguiente esquema:

Pacientes de bajo riesgo. Control anual

. Enfermedad gingival controlada . Ausencia de otros riesgos alterados . Buena motivacin a la higiene oral.

Pacientes con riesgo moderado. Control semestral

. Enfermedad gingival controlada . Presencia de otros riesgos alterados sin control . Buena motivacin a la higiene oral.

Pacientes con riesgo alto. Control trimestral

. Paciente gestante . Paciente con SIDA . Paciente diabtico no controlado . Paciente con enfermedad gingival no controlada

Las siguientes condiciones se deben conocer en forma terica por el estudiante de pregrado, pero deben ser manejadas por el especialista.

PERIODONTITIS CRNICA

DEFINICIN: Enfermedad infecciosa que se manifiesta con la inflamacin de los tejidos de soporte del diente, perdida de insercin progresiva y perdida sea. Puede ser localizada o generalizada. Segn la severidad se divide en incipiente, moderada o avanzada; para determinar sta se debe tener en cuenta la profundidad de bolsa, el nivel de insercin y la prdida sea.

ETIOLOGA: Placa bacteriana.

MANIFESTACIONES CLNICAS:

Inflamacin gingival (hemorragia al sondaje, color rojo de la enca, edema, aspecto liso y brillante y consistencia blanda). Perdida de insercin clnica. Bolsa periodontal. Perdida de hueso alveolar.

EXMENES CLNICOS E IMGENES DIAGNSTICAS: Anlisis clnico. Sondaje periodontal. Registro de la informacin en el periodontograma. Radiografas periapicales.

TRATAMIENTO: Motivacin e instruccin en higiene oral. Raspaje alisado radicular. Pulido coronal. Revaluacin.

Mantenimiento.

PROTOCOLO DE MANEJO: Motivacin y educacin (hacer controles de placa bacteriana y explicar al paciente el origen, evolucin y factor de riesgo de la enfermedad). Instruccin en higiene oral (dar instrucciones al paciente sobre el uso de los elementos de higiene oral). Control mecnico de placa bacteriana (esta se debe realizar segn las necesidades del paciente con los siguientes elementos: cepillo dental, dentfricos, seda dental, cepillos interdentales, enhebradores). Raspaje alisado radicular (se puede realizar con un instrumentos manuales como: curetas, hoces, limas, cinceles y azadas. Unidades snicas y de ultrasonido). Pulido coronal (contra-gulo con copas caucho o cepillos de profilaxis. Pasta profilctica). Revaluacin. (Evaluar el compromiso del paciente y la respuesta de los tejidos a la terapia periodontal). Fase correctiva ( Si el paciente lo requiere raspaje y alisado radicular a campo abierto) Para esta fase el instrumental de raspaje y

alisado se debe acompaar del instrumental de ciruga periodotal ( jeringa para anestesia, aguja, carpula, hoja de bistur # 15 # 12 # 11, mango de bistur, periostotomo, pinzas para tejido, fresas, porta aguja, castro viejo, tijeras para tejido, sutura, tijeras para sutura, cemento quirrgico). Reevaluacin. Terapia de mantenimiento (evaluar clnicamente los tejidos registrando en el periodontograma la informacin, para realizar la terapia segn los resultados obtenidos). Tiempo requerido: citas de una hora, y segn la complejidad del paciente.

PERIODONTITIS AGRESIVAS

DEFINICION Enfermedad periodontal de progresin rpida que afecta individuos sistemicamente sanos, de rpida evolucin, ligada posiblemente a la herencia. Se clasifica en dos tipos: Localizada, Generalizada.

ETIOLOGIA Etiologa multifactorial: Placa bacteriana(A.A.A., B.Forsythus), herencia, anormalidades en la funcin del neutrofilo.

CARACTERISTICAS CLINICAS: - La cantidad de irritantes locales no es consistente con la magnitud de la destruccin. - La rata de progresin de la perdida sea y de insercin es acelerada y puede ser autolimitante. - La forma localizada aparece usualmente al rededor de la edad circumpuberal, con perdida de insercin en los incisivos y primeros molares. - La forma generalizada se diagnostica cuando la perdida de insercin afecta al menos tres dientes diferentes a los incisivos y

primeros molares. - No existen limites de edad para el diagnostico de la enfermedad.

EXAMENES CLINICOS E IMGENES DIAGNOSTICAS: - Es posible detectar anticuerpos sericos contra A.A.A. y B. Forsythus. - Radiograficamente la forma localizada se caracteriza por presentar la imagen en hamaca y espejo; en la forma generalizada no existe un patrn de distribucin especifico.

TRATAMIENTO Fase Higienica: Fisioterapia Oral Raspaje y alisado radicular a campo cerrado por cuadrantes Previa anestesia infiltrativa o de bloqueo del cuadrante a tratar, se procede a la instrumencion con curetas e instrumental ultrasnico. Tiempo requerido 45 minutos por cuadrante.

Instrumental:

Espejo, Sonda periodontal, pinzas algodoneras, gasas, curetas de gracey 1-2, 3-4,11-12,13-14 insertos de ultrasonido, jeringa anestesia, carpulas. Profilaxis

Instrumental:

Profiflex, polvo (un sobre)./ contraangulo, copa de caucho, cepillo de profilaxis, crema de profilaxis. Eliminacin de factores retentivos, estabilizacin oclusal.

Fase Correctiva: Raspaje y alisado radicular a campo abierto Previa anestesia del cuadrante involucrado se procede a realizar las incisiones con bisturi hoja # 15, posteriormente se eleva colgajo de espesor total, se elimina el tejido de granulomatoso realiza la instrumentacin radicular con curetas y/o ultrasonido, se reposiciona el colgajo y se sutura.

Instrumental:

Espejo, Sonda periodontal, pinzas algodoneras, gasas, curetas de gracey 1-2, 3-4,11-12,13-14 insertos de ultrasonido, Mango bistur, hoja de bistur, elevador de periostio, tijeras para sutura, tijeras para tejido, porta agujas castro viejo, apsito quirurgico, retractor de minesota, jeringa de anestesia, carpulas. Tiempo requerido: 60 minutos por cuadrantes

Antibioticoterapia: Protocolo sugerido: Amoxicila, cap, 500mg # 21, 1 cap c/8 h x 7 das. Mas Metronidazol, tab, 500mg # 21, 1 tab c/8h 7 das

PROTOCOLO DE MANEJO

Se trata de realizar la fase higinica en la menor cantidad de sesiones posible, con el fin de preparar rpidamente los tejidos para la fase correctiva (donde sea necesario a juicio del clnico) En la fase correctiva se realizara raspaje y alisado radicular a campo abierto en las zonas con: afecciones de furcacin, o perdidas de insercin moderadas y/o avanzadas. Al momento de terminar la fase correctiva se da inicio a la administracin del antibitico.

El paciente deber ser incluido en un estricto programa de mantenimiento, donde podra repetirse eventualmente la antibioticoterapia.

LESIONES ENDOPERIODONTALES

28. ENDODNTICA SECUNDARIA

PRIMARIA

PERIODONTAL

DEFINICION Enfermedad de origen pulpar que involucra enca fibras periodontales y tejidos de sostn (Hueso cemento)

ETIOLOGA Caries, tratamientos endodnticos radiculares, placa bacteriana, clculos parciales, fracturas

MANIFESTACIONES CLINICAS Color rojo de la enca, edematizada, lisa brillante. Tumefaccin,

Blando dolorosa Fstula Dolor Exmenes clnicos. E imgenes diagnsticas Radiografas

TRATAMIENTO Tratamiento endodntico definitivo Raspaje, alisado radicular, si lo requiere, a campo cerrado o a campo abierto depende del grado de avance de la enfermedad.

Protocolo de MANEJO Anatoma, Diagnstico clnico y rayos X, Tratamiento de urgencia: apertura cmara instrumentacin, antibitico Terapia, terminacin de conducto, raspaje y alisado si lo requiere.

29. PERIDONTAL SECUNDARIA

PRIMARIA,

ENDODNTICA

DEFINICIN Enfermedad de origen periodontal que involucra el tejido pulpar

ETIOLOGIA Enfermedad periodontal que llega a involucrar el tejido pulpar

MANIFESTACIONES CLNICAS Periodontitis que progresa Acumulacin de clculos a diferentes niveles Dolor a la percusin Exmenes clnica e imgenes diagnsticas Radiografas

TRATAMIENTO Endodntico y periodontal

Manejo diagnstico clnico y radiolgico, pronstico Tratamiento endodntico definitivo Periodontal, raspaje, alisado radicular, a campo abierto ocerrado dependiendo de la extensin y grado de evolucin de la enfermedad. Reevaluacion y mantenimiento. Todo esto depende del pronstico

Protocolo de Manejo Diagnostico clinico y Rx Tratamiento de urgencia, instrumentacin radicular Tratamiento endodontico Reevaluacion

30. ENDOPERIODONTAL VERDADERA

DEFINICIN Enfermedad combinada de origen periodontal y endodntico o endodntico y periodontal. Reserva de nada cuando estas dos se unen

ETIOLOGIA Enfermedad periodontal o lesin periapical

MANIFESTACIONES CLNICAS Dolor a la percusin Periodontitis Calcular, a diferentes niveles Exudado purulento Exmenes Clnicos e Imgenes Diagnsticas Rx

TRATAMIENTO

Edodntico y periodontal

MANEJO Diagnstico clnico y radiolgico, pronstico Tratamiento endodntico definitivo Periodontal, raspaje alisado radicular, maloclusin Tratamiento periodontal seguimiento Todo esto depende del pronstico

DEFORMIDADES MUCOGINGIVALES Y CONDICIONES EN REBORDES

DEFINICION

Son aquellas deformidades que se presentan sobre los rebordes alveolares y que alteran su condicin anatmica, funcional y esttica que pueden presentarse como resultado de diferentes factores como: . Factores congnitos (diente ausentes) . Trauma. . Quistes odontognicos y tumores. . Sitios en los cuales se realizaron exodoncias. . La presencia de dehiscencias y fenestraciones en dientes con enfermedad periodontal avanzada.

ETIOLOGIA . Factores congnitos (diente ausentes) . Trauma. . Quistes odontognicos y tumores. . Sitios en los cuales se realizaron exodoncias. . La presencia de dehiscencias y fenestraciones en dientes con enfermedad periodontal avanzada.

MANIFESTACIONES CLINICAS Defectos de tejidos blandos:

SEIBERT 1983

CLASE I Perdida en sentido buco-lingual con una altura normal en sentido apico-coronal.

CLASE II Perdida en sentido apico-coronal sin perdida en sentido buco-lingual.

CLASE III Combinacin del defecto. Tanto en altura como en sentido buco-lingual. ALLEN y col. 1985 A Perdida en sentido apico-coronal.

B Perdida en sentido buco-lingual

Combinacin

Leve: menor de 3mm. Moderado: de 3 a 6mm. Severo: mayor de 6mm.

WANG y SHAMMARI Horizontal-Leve Perdida en sentido horizontal menor de 3mm 2002 Horizontal-Moderado Perdida en sentido horizontal de 4-6mm.

Horizontal-Severo Perdida en sentido horizontal mayor a 7mm

Vertical-Leve

Perdida en sentido apico-coronal menor de 3mm

Vertical-Moderado Perdida en sentido apico-coronal de 4-6mm

Vertical-Severo Perdida en sentido apico-coronal mayor de 7mm

Combinacin-Leve Perdida horizontal y vertical menor de 3mm

Combinacin-Moderado Perdida horizontal y vertical de 4-6mm

Combinacin-Severo Perdida horizontal y vertical mayor de 7mm

Defectos de tejidos duros:

LEKHOLM y ZARB 1985 A Reborde intacto

B Grado de reabsorcin mnimo dl reborde

C Avanzada reabsorcin hasta la base del reborde

D Inicio de reabsorcin de la base del arco dental.

E Extrema reabsorcin de la base del arco dental.

MISCH Y JUDY 1987 A Gran cantidad de tejido seo

B Suficiente cantidad de tejido seo

C Compromiso en altura y compromiso en ancho del reborde

D Deficiencia sea.

EXAMEN CLINICO E IMGENES DIAGNOSTICAS

Estas condiciones mucogingivales pueden ser evaluadas durante un proceso adecuado de historia clnica dentro de las que se destacan:

1. Una historia clnica que tenga en cuenta la condicin sistmica del paciente que podra en un determinado caso afectar el manejo del paciente. 2. Hallazgos radiogrficos que a pesar que no detectan problemas mucogingivales podra determinar el tratamiento a seguir. 3. Evaluar los factores etiolgicos de cada patologa que pueden llegar a determinar el xito de la terapia.

4. La utilizacin de tcnicas para diagnostico como modelos de estudio, examen clnico (mapeo del rea a tratar) y la utilizacin de exmenes radiogrficos (rx periapical, panormica y algunas veces tomografas) determinan el tratamiento a seguir en cada caso especifico.

TRATAMIENTO

El objetivo principal de la terapia mucogingival es mantener en condiciones saludables tanto en funcin y esttica la unin dentoalveolar restaurando la anatoma y funcin a travs de lo diferentes procedimientos no quirrgicos y quirrgicos. Los cuales podran ser:

1. Correccin de rebordes alveolares afectados por trauma o enfermedad.

PROTOCOLO DE MANEJO

Para monitorear los cambio es importante registrar el dato inicial con el cual llega el paciente para evaluarlo despus de la terapia.

Dependiendo de la condicin mucogingival que presenta es importante seguir las siguientes pautas teraputicas:

1. Control de los signos de inflamacin a travs de una fase higinica (raspaje y alisado radicular, educacin en salud oral, la utilizacin de agentes antimicrobianos y la eliminacin de factores retentivos de placa) 2. Aumentos de reborde alveolar de acuerdo a las necesidades teraputicas bien sea desde el punto de vista restaurativo (prtesis fija o previa para la colocacin de implantes).

La seleccin de alguna de estas tcnicas depende de la configuracin del defecto, del sitio donante y de las consideraciones estticas del paciente.

De acuerdo a la clasificacin de Horn-Lay Wang y Khalaf AlShammari en el 2002 la teraputica variara dependiendo del grado de reabsorcin y la manera en la cual se rehabilitara el paciente:

CLASE DE DEFECTO PROTESIS FIJA IMPLANTES Horizontal-Leve Procedimientos en rollo Procedimientos de expansin sea

Procedimientos en sobre con la utilizacin de injertos de tejido conectivo Injertos monocorticales Inlay u Onlay

Injertos Inlay Regeneracin Osea Guiada Horizontal-Moderado Procedimientos en sobre con la utilizacin de injertos de tejido conectivo Injertos monocorticales Inlay u Onlay

Injertos Inlay Regeneracin Osea Guiada Horizontal-Severo Injertos Inlay Injertos monocorticales Inlay u Onlay

Injertos Interpuestos Regeneracin Osea Guiada Vertical-Leve Injertos Interpuestos Extrusin Ortodontica

Regeneracin Osea Guiada Vertical-Moderado Injertos Interpuestos Extrusin Ortodontica

Injertos Onlay Regeneracin Osea Guiada

Injertos Oseos Onlays

Distraccin Osteogenica Vertical-Severo Injertos Interpuestos Regeneracin Osea Guiada

Injertos de tejidos Onlays (baja predecibilidad) Injertos seos Onlays

Distraccin Osteogenica Combianacin-Leve Combinacin de procedimientos Injertos Inlays-Onlays

Regeneracin Osea Guiada Combinacin-Moderado Combianacin de procedimientos de tejidos blandos (baja predecibilidad) Injertos Onlays e Inlays

Distraccin Osteogenica Combianacin-Severo Difcil de corregir Injertos seos (cresta ilaca - tibia u otros)

Mltiples procedimientos y combinacin de estos.

La evaluacin de resultados:

Las diferentes modalidades de tratamiento para la correccin de defectos bien sea de tejidos blandos y duros son utilizados y su grados de xito varia de acuerdo a la tcnica empleada y a su vez al diagnostico por parte del profesional y la cicatrizacin por parte del paciente

1. Correccin de la alteracin mucogingival. (rebordes afectados 2. Que el sitio previamente afectado se encuentre libre de inflamacin. 3. Retornar a la funcin y comodidad para el paciente (objetivo clnico) 4. Esttica.

BIBLIOGRAFIA

. Guia de practica clinica para el diagnostico, prevencion y tratamiento de la

enfermedad gingival. Secretaria distrital de salud Bogota. Ricmel impresores 1ra edicion. Mayo 2007

. Parameter on comprehensive Periodontal Examination. J Periodontol 2000;

71: 847-848

. Periodontologa Clnica e Implantologa Odontolgica. J. Lindhe. 3a edicin. Cap 15. (terapia).

. ANNALS OF PERIODONTOLOGY. 1999 International workshop for a classification of periodontal diseases and conditions. Vol 4 Num 1 Dic 1999. Periodontitis. . HORN-LAY WANG y KHALAF AL-SHAMMARI. HVC Ridge deficiency Classification: a therapeutically oriented classication. Vol.22 Number 4, 2002

. PERIODONTOLOGY 2000, VOL. 27. 2001 Pg:45-57. Michael G. Jorgensen y Hessam Nowzari. Aethetic Crown Lengthening. . . Fundamentos de la odontologa. Facultad de Odontologa. Pontificia Universidad Javeriana. Cap 7, 8. 1a edicin. Octubre 2002. (terapia).

. Caminos de la pulpa, COHEN BURNS. Editorial Panamericana. Captulo 17. Relaciones Endo-perio. Pg. 707 a 735