REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIN UNIVERSITARIA COLEGIO UNIVERSITARIO DE LOS TEQUES CECILIO

ACOSTA Programa Nacional de Formacin de Enfermera Integral Comunitaria CULTCA-MISIN SUCRE Sede: Nueva Esparta

Aplicacin del Proceso de Enfermera en un paciente femenino con diagnstico de lcera Duodenal hospitalizada en el rea de hospitalizacin de adultos del Hospital Tipo I Dr. Agustn Rafael Hernndez de Juan Griego

Facilitadora: Narbis Romero Bachiller: Gonzlez,Carmen, C.I. 11.856.025 Urbez, Jenny, C.I. 10.809.190 Circunscripcin: 493 Semestre I

Porlamar, Julio 2011

INTRODUCCIN

El Proceso de Atencin de Enfermera es considerado una herramienta en el desempeo del profesional de enfermera, que permite prestar cuidados de una forma lgica y sistemtica para obtener informacin e identificar los problemas del individuo, la familia y la comunidad con el fin de planear, ejecutar y evaluar el cuidado de enfermera. Adems garantizar y asegurar la calidad de los cuidados al sujeto de atencin y proporciona bases para el control operativo y el medio para sistematizar e investigar en enfermera. Para el estudio de este caso se realiz un estudio bibliogrfico y de indagacin por Internet, lo que enriqueci an ms el tema tratado. En este caso en particular se trata del estudio de una paciente femenina que se encuentra internada en el rea de hospitalizacin de adultos del Hospital Tipo I Dr. Agustn Rafael Hernndez de Juan Griego; quien padece de lcera Duodenal ocasionando alteraciones en sus patrones funcionales. Para el desarrollo de este caso, se seleccion a la paciente M.S.; llevndose a cabo varias tcnicas de recoleccin de datos como: observacin, entrevista, exploracin fsica del paciente y familiares, todo esto para determinar los problemas y necesidades; realizar los planes de enfermera, para luego ser aplicados y evaluados.

OBJETIVOS

OBJETIVOS GENERALES Realizar a travs de la visita a la sala de hospitalizacin de adultos la identificacin de la paciente M.S. para estudio; en la que se puede aplicar el proceso de atencin de enfermera en todas sus etapas con el fin de promocionar una mejor calidad de vida. Vean la gua all esta el ejemplo OBJETIVOS ESPECFICOS

1.

Valorar a la paciente durante visita a la sala de hospitalizacin de adultos.

2. Organizar los datos recopilados priorizando las necesidades y/o problemas detectados en la familia para la realizacin de los diagnsticos de enfermera. 3. Emitir diagnosticos de enfermera los problemas priorizados 4. Realizar los planes de cuidados de enfermera jerarquizando las necesidades y/o problemas de la familia objeto de nuestro estudio. 5. Ejecutar las acciones de enfermera brindndole a la familia una atencin de acuerdo a sus necesidades. 6. Evaluar los resultados obtenidos en la aplicacin de los cuidados de enfermera. 4. realizar un plan de cuidados de enfermera que ayude a mejorar las condiciones de salud de la paciente

5. ejecutar las acciones de enfermera con la mayor eficiencia posible para su recuperacin

ARREGLA 4 Y 5. RECUERDA QUE ESTAS TRABAJANDO CON UN SOLO PACIENTE FIJATE QUE ESCRIBISTE COMO SI ESTUVIERAS TRABANDO EN LA COMUNIDAD.

1 MARCO TERICO

DE QUE PATOLOGIA HABLAS? ETIOLOGA Es una erosin o herida en la mucosa de la parte superior del intestino delgado, llamado duodeno (lcera duodenal). Las lceras suelen tener un tamao entre 0.5 y 1.5 cm de dimetro. Las lceras son un problema gastrointestinal frecuente en la poblacin. La lcera duodenal suele aparecer entre los 30-50 aos de edad y es el doble de comn en hombres que en mujeres. FISIOPATOLOGA Se considera que la aparicin de las lceras es de causa multifactorial. Est implicado un desequilibrio entre el cido del estmago, una enzima llamada pepsina y las barreras de defensa del revestimiento del estmago. Este desequilibrio lleva a que se presente inflamacin, que puede empeorar con determinados factores de riesgo. Existe una clara relacin entre la infeccin por una bacteria llamada H. pylori y la aparicin de la lcera duodenal y la lcera gstrica. Una persona infectada por esta bacteria tiene mayor riesgo de desarrollar una enfermedad ulcerosa a lo largo de su vida. No todos los pacientes con lcera tienen una infeccin por Helicobacter pylori pero s se da en un gran porcentaje. La forma de tornillo del H. pylori le permite penetrar en la membrana mucosa del estmago o el duodeno para poder adherirse, produciendo una serie de toxinas que inflaman y daan la mucosa. Las lceras tambin pueden aparecer en relacin con el consumo de medicamentos como corticosteroides y antiinflamatorios no esteroideos. Uno de los efectos no deseables de los antiinflamatorios es que aumentan el riesgo de hemorragia digestiva o de enfermedad ulcerosa, pues su uso prolongado puede daar la mucosa del tracto digestivo causando una lcera o empeorndola. Pueden aparecer lceras no asociadas a estos dos factores (Helicobacter y antiinflamatorios). Se relacionan con un sndrome de hipersecrecin cida, en

el cual existe un exceso de secrecin de cidos gstricos que daan la mucosa. Son muy poco frecuentes. 2 Determinados factores y hbitos favorecen la aparicin de lceras gstricas como el tabaco, el consumo de alcohol y el tratamiento con radioterapia. SNTOMAS Y SIGNOS: Los sntomas habituales de una lcera incluyen:

Dolor abdominal. Es el sntoma principal, suele ser un dolor

agudo, referido como quemazn o ardor, localizado en epigastrio, de aparicin a brotes de 2 a 4 semanas de duracin, suele calmar con la ingesta o con anticidos.

Nuseas y vmitos. Pirosis, es decir, sensacin de quemazn en el esfago. Distensin abdominal y cambios en el hbito intestinal.

En la lcera duodenal el dolor puede aparecer cuando el estmago est vaco y mejorar tras las comidas. Aparece con ms frecuencia en mitad de la noche. En algunos casos las lceras son asintomticas o dan pocas molestias y se diagnostican tras la aparicin de una complicacin como:

Hemorragia digestiva. Aparece en forma de hematemesis

(vmito de sangre roja) o de melenas (deposiciones negras por la presencia de sangre).

Perforacin. La lcera pptica puede ir penetrando las

diferentes capas de la pared gastroduodenal hasta la perforacin. Se manifiesta por la aparicin del "abdomen agudo": dolor en epigastrio, brusco, intenso y con endurecimiento de la pared muscular.

Estenosis pilrica, se trata de un estrechamiento de la zona de

unin del estmago con el duodeno. El paciente suele presentar nuseas y sensacin de plenitud. PRUEBAS DIAGNSTICAS El diagnstico de la enfermedad ulcerosa se basa en la historia clnica del paciente, la presencia de los sntomas ulcerosos, la exploracin fsica y, si se considera necesario, una serie de exploraciones complementarias. Los mtodos diagnsticos estn dirigidos a visualizar la lcera (endoscopia) y a la deteccin del Helicobacter pylori.

3 Se dividen bsicamente en: - Mtodos invasivos:

Endoscopia. Se introduce un tubo con una pequea cmara a

travs de la boca y el esfago hasta llegar al estmago y duodeno que permite visualizar todo el tracto digestivo y as, la existencia de alteraciones. Si se visualiza la lcera se pueden tomar pequeas muestras de tejido (biopsia).

Trnsito esofagogastroduodenal, esta prueba puede mostrar

una lcera gstrica. - Mtodos no invasivos:

Deteccin de anticuerpos contra Helicobacter en sangre: Deteccin de Helicobacter en heces. Prueba del aliento. Es una prueba muy precisa tanto para la

serologa.

deteccin de la bacteria Helicobacter como para comprobar la recurrencia de la infeccin tras el tratamiento antibitico. Consiste bsicamente en beber un lquido viscoso y posteriormente soplar en un pequeo tubo. TRATAMIENTO Para aliviar los sntomas y atenuar el dolor se indica tratamiento farmacolgico. Los frmacos habitualmente empleados son los anticidos y protectores gstricos, los antagonistas de los receptores H2 o los inhibidores de la bomba de protones. stos ltimos bloquean la secrecin de cido por el estmago (son los ms potentes). Puede ser necesario un tratamiento a largo plazo. Si existe infeccin por H. pylori, el objetivo principal es la erradicacin de la bacteria causante del problema. El tratamiento se basa en la utilizacin de un inhibidor de la bomba de protones, para inhibir el cido del estmago, combinado con antibiticos. Se administra durante unos das, tras los cuales se suele repetir la prueba del alimento para comprobar que la

infeccin por H. pylori haya desaparecido. Si no se ha conseguido se puede repetir una nueva pauta de tratamiento. 4 El tratamiento de las complicaciones como el sangrado se suelen tratar mediante endoscopia, que localizan la lcera sangrante y puede cauterizar la hemorragia. Si existe perforacin gstrica es preciso un tratamiento quirrgico urgente. Se puede indicar tratamiento quirrgico en aquellos pacientes que no responden al tratamiento farmacolgico o a la endoscopia. Los procedimientos quirrgicos para las lceras gstricas abarcan: Vagotoma: que consiste en seccionar el nervio vago que controla la produccin de cido gstrico en el estmago. Gastrectoma parcial: extirpacin de una parte del estmago. Se recomienda adems seguir una serie de medidas de estilo de vida como mantener una dieta equilibrada y sana, evitando las comidas ricas en grasas. Realizar comidas pequeas durante el da a intervalos regulares. Se aconseja adems evitar el tabaco, el t, el caf y las bebidas con cafena, as como el alcohol y el consumo de antiinflamatorios no esteroideos.

5 HISTORIA CLNICA Datos de Identificacin: Nombre: M.S. Edad: 61 aos Sexo: femenino Ocupacin: Ama de casa Estado Civil: Soltera Religin: Catlica Fecha de Ingreso: 12/01/2012 Diagnstico mdico: lcera Duodenal ANTECEDENTES Antecedentes personales: operada hace 14 aos (apndice); y amgdalas hace 45 aos; hipertensa hace 36 aos con tratamiento. Cozal 50mg. 2v/d., niega alergia a medicamentos, fumadora hace 20 aos. Antecedentes familiares: Padre y madre (fallecidos) IM, Hermanos HTA, Hijos actualmente sanos RESUMEN DE INGRESO Paciente femenino de 61 aos de edad, referida de la Clnica El Valle, refiere enfermedad actual hace una semana, cuando presenta dolor concomitante, nauseas, vmito e intolerancia a la va oral, motivo por el cual acude a facultativo quien realiza estudio radiolgico digestivo Rx EED doble contraste en el cual se reporta imagen de defecto en la 2da. Porcin del duodeno de aprox.2cm. con abundante material de retencin gstrica, motivo por el cual es referida a este centro donde se evala y se ingresa en sala de hospitalizacin de adultos..

6 APLICACIN DEL PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA Patrones funcionales de salud: 1. Percepcin y Cuidado de la salud: Se trata de paciente femenino, de 61 aos de edad con lcera duodenal, fumadora. 2. Nutricin-Metablico: Se alimentan de acuerdo a su sustento, paciente refiere no tener buena digestin y mantiene sntomas de acidez estomacal. 3. Eliminacin: miccin escasa y oscura (oliguria), flatulencia,

evacuacin poco frecuente de color oscuro. 4. Actividad-Ejercicio: paciente con vida sedentaria. 5. Sueo-Reposo: No tienen descanso esperado, paciente refiere sufrir de pirosis sobre todo antes de dormir. marcado en rojo 6. Cognoscitivo perceptual: Normal.( lee la gua de patrones esta presentando dolor) no esta normal 7. Autopercepcin: Depresin, manifiesta sentirse intil . 8. Rol/Relaciones: Existe una buena relacin entre los miembros de la familia (hijos), sin embargo refiere estar en proceso de divorcio. 9. Sexualidad-Reproduccin: tres (3) hijos, el paciente refiere no mantener relaciones por su proceso de divorcio, amenorrea desde hace 4 aos. no entiendo lo escrito lo

10. Control/Adaptacin

al

estrs:

paciente

refiere

ansiedad,

irritabilidad. como maneja la paciente situaciones que le generan estres 11. Valores y Creencias: cree en Dios y la fuerza que le dan sus hijos para continuar viviendo. 7

VALORACIN FSICA: Signos vitales: TA. 110/80 mmHg; FR.: 22 resp.x; Temp.: 37C; Pulso: 115 pul. X Cabeza: normocfalo, no doloroso a lateralizacin. Boca: labios partidos, saliva espesa. Piel: morena, normocoloreada, reseca. Trax: normoexpansible, Ruidos Cardiacos y respiratorios presentes sin soplos. Murmullo vesicular audible en ambos hemitorax. Abdomen: blando distensible, doloroso a palpacin superficial y profunda en epigastrio y mesogastrio, ruidos hidroareos presentes a la palpacin (timpanismo). Extremidades: simtricas, no edema, con movimientos conservados Neurolgico: conciente, orientada en los tres planos. HISTORIAL MEDICAMENTOSO: H/P: 2.000 cc( hidratacin parenteral) Sol: 0,9% alternada con solucin glucofisiolgica para 24 horas

Omeprazol 1 amp. EV Irtopan 1 amp. En 20cc de sol. A pasar EV x 2 dosis Ciproxina 100mg. EV c/12h

EVOLUCIN DE ENFERMERA Ingresa paciente femenino de 61 aos de edad por orden de especialista, presentando dolor abdominal concomitante de nauseas y pirosis, se encuentra conciente, se observa piel seca, delgadez, afebril, refiere cansancio, niega alergia a medicamentos, es evaluada por mdico residente quien indica tratamiento a realizar. Se le cumplen los cuidados de enfermera, se miden signos vitales. Posteriormente es evaluado por especialista quien revisa resultados de endoscopia de doble contraste, corrobora con clnica y decide trasladar a la paciente al servicio de gastroenterologa del Hospital Central Dr. Luis Ortega en Porlamar. TEORA DE ENFERMERA APLICADA VIRGINIA HENDERSON 9

Henderson define La enfermera como la ayuda principal al individuo enfermo o sano para realizar actividades que contribuyan a la salud o a la recuperacin y hacerlo de tal manera que lo ayude a ganar independencia a la mayor brevedad posible o a tener una muerte tranquila. La persona con suficiente fuerza, voluntad o conocimiento realizara estas actividades sin ayuda. Requiere un conocimiento bsico de ciencias sociales y humanidades, adems de las costumbres sociales y las prcticas religiosas. Ayuda al paciente a satisfacer las 14 necesidades bsicas. Implica la utilizacin de un "plan de cuidado enfermero" por escrito. Las funciones de la enfermera son independientes de las del mdico, pero utiliza el plan de cuidados de este para proporcionar el cuidado al paciente. Identificacin de tres modelos de funcin enfermera: Sustituta: Compensa lo que le falta al paciente. Ayudante: Establece las intervenciones clnicas. 10 Compaera: Fomenta la relacin teraputica con el paciente y acta como un miembro del equipo de salud. Desde nuestro punto de vista esta teora es congruente, ya que busca la

independencia de la persona a travs de la promocin y educacin en la salud, en las personas sanas y en las enfermas a travs de los cuidados de enfermera.

JERARQUIZACIN DE PROBLEMAS Y NECESIDADES PROBLEMAS NECESIDADES PATRON AFECTADO -Pirosis, Intolerancia Proteccin gstrica, -Nutricional-metablico Oral -Dolor abdominal Tolerancia oral Alivio del dolor -Percepcin mantenimiento -Cansancio Descanso salud -Sueo/Reposo de y la

-Poca miccin, Oliguria

Hidratacin

-Eliminacin

-Ansiedad, mal humor, Bienestar irritabilidad

-Control/Adaptacin estrs

al

11

DIAGNSTICO DE ENFERMERA

1. Alteracin del patrn nutricional-metablico relacionado con pirosis manifestado por acidez estomacal. 2. Alteracin del patrn Percepcin y mantenimiento de la salud relacionado con dolor abdominal manifestado por abdomen blando distendido doloroso a palpacin. 3. Alteracin del patrn sueo-descanso relacionado con cansancio manifestado por pirosis antes de dormir. 4. Alteracin del patrn de eliminacin relacionado a reduccin de miccin manifestado por deshidratacin. 5. Alteracin del patrn Control/Adaptacin al estrs relacionado a mal humor manifestado por irritabilidad.

PLAN DE CUIDADOS I Diagnstico de Enfermera Alteracin del patrn nutricional-metablico relacionado con pirosis manifestado por acidez estomacal. 12 restablecer Resultado Paciente se del Criterios de Acciones de Enfermera -Relacin enfermerapaciente -Controlar signos vitales min. despus de administrar tratamiento indicaciones mdicas y la aplicacin de las acciones enfermera de por -Cateterizar va perifrica -Cumplir tratamiento mdico indicado

Razn Cientfica

El

tratamiento

utilizado

reflujo gstrico en un tiempo de 30

(Omeprazol)

acta

como

protector

gstrico

en

pacientes donde se

aplica ms de un

medicamento

PLAN DE CUIDADOS II Evaluacin Diagnstico de Enfermera Alteracin del patrn sueodescanso relacionado 13 con cansancio manifestado por pirosis antes de dormir. restablecer Criterios de

Acciones de Enfermera

La paciente logr reestablecerse de las molestias ocasionadas por la acidez en el tiempo esperado, posterior a la aplicacin de acciones de enfermera y cumplimiento de tratamiento mdico indicado

Resultado Paciente se -Relacin enfermera-paciente

del -Solicitar su colaboracin y la de los familiares.

reflujo gstrico en -Ensear al paciente y familia tcnicas para un tiempo de 30 fomentar el sueo.

min. despus de - Crear un ambiente adecuado para el descanso. administrar tratamiento indicaciones mdicas y

Eliminar la iluminacin de la cabecera de la por cama.

- Ofrecer medidas de comodidad antes de ir a la dormir si procede.

aplicacin de las - Evitar la ingesta de alimentos o bebidas que acciones enfermera de entorpezcan el sueo.

- Adaptar el horario de los medicamentos, para

evitar los despertares nocturnos.

PLAN DE CUIDADOS III Razn Cientfica Favorecer La paciente logr recuperase del cansancio 14 antes del tiempo esperado, posterior a la aplicacin de acciones de enfermera. eliminacin relacionado a reduccin de miccin manifestado por deshidratacin. patrn de descanso del paciente. Enfermera Alteracin del Evaluacin Diagnstico de Criterios de Resultado

Acciones de

Paciente se restablecer de la deshidratacin y regular la eliminacin en un lapso de 2h despus de

Enfermera -Relacin

enfermera-paciente

-Controlar signos vitales

-Cateterizar va

perifrica

administrar tratamiento -Cumplir tratamiento por indicaciones mdicas y aplicaciones de cuidados de enfermera

mdico indicado

PLAN DE CUIDADOS IV Razn Cientfica Evaluacin Diagnstico de Enfermera Alteracin Percepcin y mantenimiento de la salud relacionado con 15 lcera Duodenal Penetrada

Criterios de

Acciones de

El tratamiento utilizado (hidratacin parenteral) para compensar las prdidas hidroelectrolticas y garantizar una recuperacin ms rpida. posterior a la aplicacin de acciones de enfermera y cumplimiento de tratamiento mdico indicado esperado, en el tiempo la deshidratacin reestablecerse de

La paciente logr

Resultado Paciente posee

Enfermera -Relacin

agravantes de la

enfermera-

patologa en un

paciente

lapso de 12 horas.

-Controlar signos

vitales

-Cateterizar va

perifrica

-Cumplir

tratamiento

mdico indicado

quirrgica. quirrgica. para resolucin

CONCLUSIONES

Con la aplicacin del Proceso de Atencin de Enfermera, se cumpli con los objetivos al analizar y procesar los datos obtenidos en la etapa de valoracin lo que nos llev a determinar las causas que provocaron las alteraciones en los patrones de salud e implementar los planes de cuidados y evaluar la ejecucin del mismo, a fin de restablecer el estado de salud de la paciente.

posible resolucin gastroenterologa

complicaciones con servicio de

16

Endoscopia, sugieren en Porlamar para

de 6 horas, resultados de Dr. Luis Ortega,

edad, evolucin de ms Hospital Central

patologa tales como: trasladada al

Los agravantes de la La paciente fue

Razn Cientfica Evaluacin

17 ANEXOS

Posicin duodeno

H. Pilori

lcera Duodenal activa

18

Abdomen distendido (palpacin)

lcera Duodenal Penetrada

19 BIBLIOGRAFA