HIPERTENSO NA GRAVIDEZ

Servio de Ginecologia/ Obstetrcia do Centro Hospitalar Cova da Beira

1 de Maro de 2012 Patrcia Oliveira Zlamalik a20139, FCSade da UBI

Epidemiologia e definio

As doenas hipertensivas na gravidez representam a causa mais frequente de morbilidade e mortalidade materna, fetal e neonatal em todo o mundo; A hipertenso (HTA) o problema mais comum na gravidez, complicando 7-15% do total de gravidezes e responsvel por 25% das admisses hospitalares prnatais.
D E F I N I A O

Segundo NICE*: T arterial diastlica (TAD) 90 mmHg em duas medies OU T arterial diastlica > 110 mmHg numa medio Segundo ESC: T arterial sistlica (TAS) 140 mmHg em duas medies OU T arterial diastlica 90 mmHg em duas medies

HTA ligeira* TAD 90-99 mmHg TAS 140 149 mmHg

HTA moderada* TAD 100 109 mmHg TAS 150 159 mmHg

HTA severa* TAD 110 mmHg TAS 160 mmHg

Classificao e Conceitos
1. Pr-eclmpsia
HTA de novo aps 20s de gestao Com proteinria significativa ( > 300 mg de protenas em 24h ou > 30 mg/mmol (prot: creat) ) Com ou sem edema Ligeira ou grave HTA severa e/ou com sintomas e/ou alteraes bioqumicas e/ou hematolgicas 2 variantes: Eclmpsia e HELLP

1.1 Eclmpsia

Ocorrncia de convulses tnico clnicas (em grvidas sem histria de epilepsia nem outra patologia neurlogica ), numa mulher com pr-eclmpsia.

1.2 Sndrome HELLP

Complicao grave da gestao caracterizada por: (H) hemlise; (EL) enzimas hepticas elevadas; (LP) baixa contagem de plaquetas

Classificao e conceitos
2. Hipertenso gestacional (transitria)
HTA que se desenvolve de novo aps 20 s de gestao Ausncia de proteinria significativa A HTA geralmente recupera para valores normais em menos de 42 dias aps o parto.

3. Hipertenso crnica

Prvia gravidez Surge antes das 20 s de gestao A mulher j faz medicao anti-hipertensiva A etiologia pode ser primria ou secundria Geralmente persiste alm de 42 dias aps o parto.

4. HTA crnica superimposta por pr-eclmpsia

HTA agravada em mulheres com HTA prvia e que se acompanha de proteinria significativa aps as 20 s de gestao.

1. Pr-eclmpsia

Ocorre em 5% do total de gravidezes; 10% nas primigestas; 20-25% sobreimposta em mulheres com HTA crnica. TAS 140 mmHg; TAD 90 mmHg, em duas medies com intervalo de 6 horas; Proteinria > 300mg/24h ou >1g/L amostra ao acaso Edema: no necessrio para o diagnstico (impt em caso de sd nefrtico ou edema generalizado)

Pode ser distinguida em LEVE e GRAVE (existe leso de rgo alvo:

Crebro: Perturbaes visuais ou do SNC, cefaleias persistentes, agitaco

Corao: IAM, ICC Pulmo: EAP, cianose Fgado: HELLP, epigastralgias, dor no hipocndrio

direito, trombocitopenia, elevao das enzimas hepticas Rim: - Oligria (< 400ml / 24h) e/ou creatinina 1,2 mg/dl

Placenta: Insuficincia placentria, DPP

RCIU, oligodrmnio, bito fetal

Factores de risco para o desenvolvimento de pr-eclmpsia na gravidez

Risco elevado:

PROFILAXIA

Diabetes Mellitus tipo 1 ou tipo 2 Hipertenso crnica Doena renal crnica 75mg de AAS a partir das 12s at ao parto

Doenas auto- imunes ( LES ou Sd. Fosfolipdico)

Histria de pr-eclmpsia em gravidez anterior (particu-

larmente se severa ou antes das 32semanas)

Risco moderado:

Obesidade Primigestao Idade superior a 40 anos

Histria familiar de doena hipertensiva na gravidez

Gravidez mltipla

Se >2 factores de risco moderado 75mg de AAS a partir das 12s at ao parto

Fisiopatologia novos conceitos

Tabela 1 - Ghiglione, S. et al . Elsevier: p.205-215, 2007

Existem mltiplas teorias explicativas da fisiopatologia. Mas primariamente uma patologia de disfuno placentria disfuno endotelial (DE) e vasospasmo associado e caracteriza-se por uma diminuio da perfuso dos rgos vitais. A DE pode manifestar-se como um sndrome materno, fetal ou de ambos.

- Sistema Nervoso Central - Alteraes hepticas, pulmonares, renais e hematolgicas -Fragilidade capilar, que pode manifestar-se na grvida como: - Rpido aumento de peso - Edema das mos e dos ps - Edema pulmonar - Hemoconcentrao

A placenta disfuncional tambm pode afectar o feto por uma diminuio da circulao uteroplacentria, que se poder manifestar como: -Scores baixos no perfil biofsico - Batimentos cardacos fracos/anormais - Oligodramnio - RCIU

Diagnstico diferencial

HTA crnica devida a doenas HTA crnica devida a doenas renais: endcrinas - Doena e Sndrome de Cushing Nefrite intersticial - Tireotoxicose Glomerulonefrites agudas e crnicas - Feocromocitoma - Acromegalia LES Hipertenso idioptica crnica Glomerulosclerose diabtica Esclerodermia Poliartrite nodosa Doena renal poliqustica Estenose renovascular IRC em dilise Transplante renal HTA crnica devida a disseco da aorta

Diagnstico e alteraes laboratoriais

Exames complementares de diagnstico :
ACHADOS MAIS COMUNS

Sumrio de urina com proteinria Hemoleucograma e contagem de plaquetas TPPA eTP Bioqumica heptica Bioqumica renal e ionograma

Glicose
Eventualmente estudo das hormonas tirideias Fetal: CTG e ECO obsttrica e/ou com Doppler

Raio X trax (para despistar edema pulmonar)

TC CE (avaliar a presena de alteraes corticais da ECG e ECOcardiograma

Eclmpsia

-Hb e Ht podem aumentar pela hemoconcentrao; -Pode haver anemia sec hemlise -Em geral h trombocitopenia -Prodts de degradao da fibrina -Diminuio dos factores de coagulao -Aumento do cido rico > 5,5 mg/dL -Creatinina aumentada na preclmpsia grave -Bilirrubina < 5mg/dL -AST<500 -Fosfatase alcalina pode aumentar 2-3 vezes -LDH pode estar muito aumentada -Glicemia e electrlicos sricos normais

Conduta / Tratamento
Pr Eclmpsia leve ou moderada
Monitorizao materna/ fetal 40 Sems; 37 Sms e doente pco colaborante; 34, com rotura de membranas; achados fetais anormais, RCIU

Sim

PARTO

<37SMS

No

37 39 SMNS

Monitorizar a grvida e o bb em ambulatrio ou hospitalizao para vigilncia Agravamento do estado da me ou do feto ; >40 SMNS; Trabalho de parto;
Prostaglandinas PARTO

Monitorizar a grvida e o bb em ambulatrio ou hospitalizao para vigilncia + Prostaglandinas PARTO

Pr Eclmpsia grave
-Admisso hospitalar em sala de parto -Monitorizao materna e fetal contnua 24 h - Administrar sulfato de magnsio durante 24h (para prevenir crises convulsivas) - Administrar anti-hipertensivos se TAS> 160 mmHg, TAD 110 mmHg ou PAM > 125 mm Hg

Stress materno, feto no responsivo, trabalho de parto ou rotura das membranas, >34smns
Sim Esterides

No

Sulfato de magnsio + PARTO

<23 smns
Final da gestao

23 32 smns gestao
Esterides s 24 smns at s 32; Antihipertensores se necessrio; Avaliaes materna e fetal diariamente; Parto s 34 smns.

33- 34 smns

Esterides

Sulfato de magnsio + PARTO

CONTROLO DA CRISE HIPERTENSIVA

(TA sist. 160 mmHg e/ou diast. 110 mmHg, para atingir PAS entre 140-155 mmHg e/ou PAD entre 90- 105mmHg)

HIDRALAZINA, 5 a 10mg IV a cada 15 a 30 min (mx 30mg) ou LABETALOL, 20mg inicialmente, se no for suficiente, aumentar para 40mg e depois para 80mg em intervalos de 10 min at atingir presses alvo ou um mx de 220mg num perodo de 24 horas. NIFEDIPINA, 10 mg VO GLUCONATO DE CLCIO, 1g IV, vigiar depresso respiratria pelo uso concomitante do sulfato de magnsio

1.2 Eclmpsia

Incide em 0,2 0,5 % de todas as gestaes e influenciada pelos mesmos factores associados Pr-Eclmpsia;
uma forma grave que se caracteriza pelo aparecimento de convulses motoras generalizadas em paciente com Pr-Eclmpsia, que pode ser leve ou grave; Pode ocorrer durante a gestao, no parto ou no puerprio; 1/3 ocorrem nas 48 horas ps-parto,

mas podem apresentar-se at 6 semanas

aps o parto.

Sibai, 2003

A sua etiologia desconhecida, mas pensa-se que resulte de trombos plaquetrios formados pela rotura do endotlio, hipxia devida vasoconstrio localizada e focos de hemorragia cortical. A morbiidade e mortalidade materno-fetal elevada. Me: Hemorragia do SNC; Insuficincia renal aguda; Feto: Prematuridade; Hipxia

O tratamento ser o preconizado para a pr-eclmpsia grave. Sempre monitorizando a paciente.

1.3 Sndrome HELLP

Variante da forma grave de pr-eclmpsia; Ocorre Insuficincia renal aguda em 50% casos necessidade de dilise frequente

Diagnstico:

Hemlise Esquizcitos no sangue perifrico Bilirrubina total 1,2 mg / dl Enzimas hepticas elevadas LDH 600 UI/l TGO e TGP 70 UI/l Trombocitopenia Plaquetas < 100 000 /mm3

DOR EPIGSTRICA
(distenso da cpsula)

Hemolysis + Elevated Liver enzymes + Low Platelets

Tratamento

Induo do trabalho de parto mesmo que a HTA e a IR sejam mnimas;

Cesariana se o parto no ocorrer em 8-12 horas; Controle da IR; Administrar factores de coagulao:

- concentrado de plaquetas, quando < 30 000

- factor VIII - plasma fresco

Transfuso de concentrado de hemcias, se HT > 30 %;

Identificar precocemente CIVD;

Corticosteride pode ser considerado: Dexametasona 10 mg EV 12-12h at remisso dos sintomas; Plasmaferese para casos graves sem melhorias ao fim de 72h do parto; Dilise quando: urmia, hiperpotassemia, acidose metablica ou hipervolemia.

HTA gestacional (Transitria)

Tabela 3 Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, NICE clinical guidelines, 2011

3. HTA crnica

A incidncia varia de 1-5%. No 1 TRIM a TA desce fisiologicamente e pode mascarar uma HTA pr-existente que pode ser detectada mais tarde e interpretada como gestacional. A maioria tem HTA ligeira a moderada. Contudo pode haver complicaes:

Para a me: . Abruptio placentae .Hemorragia cerebral .Pr- eclmpsia superimposta (Risco 20%) .Doena cardaca ou renal

Para o feto: . Prematuridade e dismaturidade .Morte intrauterina .Morte neonatal

CONTROLO DA GRVIDA HIPERTENSA

Controlo pr natal

Mulheres com Clearence da creatinina < 50 devem ser desaconselhadas a engravidar. Consultas : controlo rigoroso TA, avaliao rotineira frequente - Grvidas de baixo risco: TA essencial entre 140-159/90-109 mmHg, exame fsico, ECG e Ecocardiograma normais e sem proteinria (que deve ser avaliada em todas as consultas) . Medidas dietticas: Dieta hipossdica, hipolipdica, controlo do peso, repouso fsico desde o incio da gravidez Se TAD > 100mmHG hospitalizar a grvida.

Planeamento do parto: Se TA < 160/110 mmHg com/sem trat antiHTA: -No realizar o parto antes das 37 semanas

Tratamento farmacolgico Parar IECASs ,ARAs, inibidores directos da renina Objectivo: manter TA< 150/100 mmHg e se houver afectao de orgo alvo TA < 140/90 mmHg A TAD no deve ser <80 mmHg Cuidados intra-parto

Vigilncia fetal Entre as 28-30 e as 32 34 S: Eco e medio do volume de liq amnitico Doppler artria umbilical Se houver actividade fetal anormal: Cardiotocografia

HTA ligeira ou moderada (TA 159/109 mmHg) Manter o tratamento antiHTA pr-natal Medir TA a cada hora Monitorizao bioqumica e hematolgica

HTA severa ( TA 160/110 mmHg) Continuar tratamento pr-natal Medir TA continuamente Se TA no responder ao tratamento inicial, aconselhar cesariana.

Tabela 2 - Terapia anti-hipertensiva utilizada durante a gravidez (adaptado de Rosenthal & Oparil, 2002)21

Cuidados ps natais
Tratamento antiHTA

Follow -up

-TA <140/90
-Medir TA diariamente nos primeiros 2 dias, 3-5 dias aps o nascimento e se o trat for alterado -Se a grvida estiver a tomar metildopa, deve parar 2 dias aps o nascimento e recomear o trat anti-HTA que fazia antes de engravidar Se a mulher estiver a amamentar: - No tomar diurticos

Rever o tratamento de longa-durao 2 semanas aps o parto

Vigilncia da me s 6 8 semanas aps o parto pela equipa de planeamento da gravidez

-Vigiar se o bb est a mamar adequadamente nos 2 primeiros dias

-Educao da me (frmacos a evitar: IECASs que no enalapril e captopril, ARAs, amlodipina; frmacos sem efeitos adversos conhecidos no bb: labetalol, nifedipina, enalapril, captopril, atenolol, metoprolol )

4. Pr-eclmpsia superimposta em mulher com HTA crnica

Ocorre em 20-25% dos casos Diagnstico: Grvida com HTA crnica com brusca elevao da TA e/ou aparecimento de proteinuria significativa concomitante Geralmente de instalao mais precoce (24- 36 semanas) e deteriorao mais rpida do que nas mulheres previamente normotensas
-

Existe um risco aumentado de: Descolamento prematuro da placenta Prematuridade do feto RCIU CID Necrose tubular aguda ou necrose renal cortical

Teraputica: A preconizada para a pr-eclmpsia juntamente com a medicao basal Prognstico materno-fetal reservado

PROGNSTICO

NICE guidelines, Janeiro 2011

Bibliografia

NICE Clinical guidelines, Hypertension in pregnancy: the management of hypertensive disorders during pregnancy, Royal College of OBSTETRICIANS and GYNAECOLOGISTS, August 2010, revised January 2011;
Cardiovascular Diseases during Pregnancy (Management of), ESC Clinical Practice Guidelines, Review article, Sept 2011 Lawrence. L, Fontaine, P., Hypertensive Disorders of Pregnancy,Am Fam Physician. 2008 Jul 1;78(1):93-100; DeCherney, Alan H., Obstetrcia e Ginecologia: diagnstico e tratamento, Current, 9th edition, Mc Graw-Hill, 2005