Rev Sanid Milit Mex 2004; 58(2)cavernoso Trombosis del seno Mar.

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Caso clnico

Trombosis del seno cavernoso. Reporte de un caso

Tte. Cor. M.C. Marcos Antonio Rodrguez-Perales,* M.C. Jess Abel Garca-Mendoza**
Hospital Central Militar. Ciudad de Mxico. RESUMEN Se presenta el caso clnico de un paciente masculino de 22 aos de edad con antecedente de aparicin de un furnculo sobre la regin malar izquierda manejado inicialmente con antibioticoterapia intravenosa sin mejora, das despus presenta alteracin del estado de conciencia, oftalmopleja, proptosis, disminucin de la agudeza visual, quemosis y edema bipalpebral de ojo izquierdo; se realiza TC de crneo y RMN de regin paraselar que demostraron datos sugestivos de trombosis del seno cavernoso. Se manej con antibioticoterapia agresiva, descompresin quirrgica endoscpica y anticoagulacin sistmica. Las condiciones del paciente fueron hacia la mejora, con paresia del recto externo como secuela despus de dos meses de estancia hospitalaria. La trombosis del seno cavernoso es el espectro final de la celulitis orbitaria. Un alto ndice de sospecha para un diagnstico temprano es fundamental para el inicio de la terapia antibitica con cobertura para estafilococo dorado, principal germen involucrado, as como el tratamiento quirrgico para resolver el origen infeccioso y descomprimir la rbita. Palabras clave: trombosis, seno cavernoso, celulitis orbitaria, estafilococo dorado. Thrombosis of cavernous sinus. A case report SUMMARY A clinical case of a 22 years old male patient is presented, with history of a furuncle over his left malar region which was treated initially with intravenous antibiotic without success. After six days shows conscience deterioration, ophtalmoplejia, proptosis, diminish of his visual acuity, chemosis as well as bipalpebral edema in his left eye; neuroimages studies of parasellar region shown suggestive characteristics of cavernous sinus thrombosis. Management involved aggressive antibiotics, endoscopic surgical decompresion and systemic anticoagulation. Patient clinical conditions improved with a sequelae of extern straight muscle paresia after two months of hospital discharge. Sinus cavernous thrombosis is the final specter of orbitary cellulitis. A high suspect index is fundamental to an early detection and to the begining of antibioticotherapy covering to Staphylococcus aureus, main involved agent, as well as surgical treatment to solve infections origin and to decompress orbit. Key words: Thrombosis, cavernous sinus, orbitary cellulitis, Staphylococcus aureus.

Introduccin El seno cavernoso (SC) es una cavidad trabeculada de dos capas de duramadre, que se localiza en la base del crneo anterior, justo atrs y superior al seno esfenoidal, a cada lado de la silla turca; recibe sangre venosa de las venas oftlmicas, la vena central de la retina, el seno esfenoparietal, el seno coronario y el seno occipital transverso; comunica con el plexo pterigoideo del mismo lado por cuatro venas emisarias, las cuales atraviesan la base del crneo por los orificios vecinos del seno cavernoso, ste, a su vez, desem-

boca en la yugular interna y senos laterales va senos petrosos superior, inferior, petroso-occipital y por los plexos venosos pericarotdeos.1 La trombosis del seno cavernoso (TSC) aunque es un diagnstico poco frecuente, su aparicin es devastadora y en nuestro pas la mayora de las veces mortal.2 Los procesos infecciosos de la cara o senos paranasales, en particular del tercio centro-facial, obligan a permanecer alertas en todo momento, pues frecuentemente estas infecciones son causa de TSC. La mortalidad en la era preantibitica se acercaba a 100%; actualmente en los mejores centros hospitalarios sta oscila en

* Mdico Adscrito al Servicio de Otorrinolaringologa del Hospital Central Militar. ** Mdico Residente del 3er. Ao del curso de Otorrinolaringologa de la Escuela Militar de Graduados de Sanidad. Correspondencia: Tte. Cor. M.C. Marcos Antonio Rodrguez-Perales Blvd. vila Camacho S/N. Lomas de San Isidro, Del. Miguel Hidalgo, Mxico, D.F. C.P. 11200. Tel. 5557-3100. Recibido: Enero 7, 2003. Aceptado: Abril 22, 2003.
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30%;2 uno de cada seis pacientes muestra alguna secuela en la agudeza visual y uno de cada dos secuelas en algunos de los pares craneales que se localizan en la pared del seno cavernoso. No existe predileccin de raza o sexo, aunque en una gran serie publicada la edad promedio fue de 22 aos reportndose tan slo en un periodo de 48 aos (1940-1988) 88 casos. El cuadro tpico incluye un paciente con proceso infeccioso del tercio medio facial (furnculo) o sinusitis que desarrolla ataque al estado general, fiebre, alteraciones de la agudeza visual, dolor y edema periorbitarios,2-4 en curso de la evolucin sin tratamiento es la progresin a alteracin del estado de conciencia, quemosis, proptosis, oftalmopleja y estado sptico. Un estudio de TC puede demostrar el edema orbitario y descartar otras entidades en el diagnstico diferencial, RMN y angiografa son tiles como confirmacin diagnstica. El tratamiento debe iniciarse tempranamente con cobertura para estafilococo dorado, principal germen involucrado.2,5 El tratamiento quirrgico est reservado para el manejo de la lesin fuente de la embolizacin sptica y para descomprimir la rbita en caso de empeoramiento de la agudeza visual. Algunos autores consideran el uso de heparinizacin.2 Caso clnico Masculino de 22 aos de edad, sin antecedentes mdicos de importancia, inicia su padecimiento aproximadamente seis das antes de su arribo al hospital con la aparicin de furnculo (Figura 1) en regin malar izquierda, fue manejado inicialmente con antibioticoterapia intravenosa y medidas locales; se presenta en forma gradual con edema y dolor periorbitarios, alteracin del estado de conciencia manifestado por estupor, quemosis, proptosis, oftalmopleja y fiebre, motivos por los cuales es enviado al Servicio de Otorrinolaringologa. A su ingreso con apariencia sptica, estuporoso. A la inspeccin general con furnculo en mejilla izquierda, fiebre de 38 grados, otoscopia normal, ojo izquierdo con proptosis (Figura 2), edema periorbitario, que-

Figura 2. Quemosis y exoftalmos del ojo izquierdo.

Figura 3. Tomografa axial computada de rbitas muestra aumento difuso del ojo izquierdo.

mosis, oftalmopleja, pupila dilatada de 8 mm, agudeza visual de cuentadedos a 10 cm, fondo de ojo y tonometra normales, ojo derecho sin alteraciones, rinoscopia sin alteraciones, cavidad oral sin alteraciones, cuello y resto de aparatos y sistemas sin alteraciones, estudios de laboratorio con leucocitosis; se realiz tomografa de macizo facial, crneo y rbitas que demostraron edema orbitario izquierdo (Figura 3) sin evidencia de colecciones. Resonancia magntica de regin paraselar que evidenci imagen de trombosis del seno cavernoso izquierdo (Figura 4). Se inici manejo con ceftriaxona, gentamicina, dexametasona intravenosa, se someti a descompresin quirrgica de la rbita por va endoscpica al retirar lmina papircea, conducto ptico y rallado de la perirbita. La evolucin del paciente fue hacia la mejora paulatinamente en el transcurso de cuatro semanas, la agudeza visual mejor a 20/200 hasta llegar a ser de 20/20 en el ojo afectado, secuela de leve paresia del recto externo (Figura 5). Conclusiones

Figura 1. Imagen clnica de ingreso, muestra furnculo de mejilla izquierda.

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La trombosis del seno cavernoso es un diagnstico clnico que implica una alta sospecha y un tratamiento agresivo

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Figura 5. Imagen clnica donde se observa ojo izquierdo normal. Figura 4. Imagen de RMN con corte coronal en T1, observe aumento de la intensidad de la seal a novel del seno cavernoso izquierdo.

inmediato. Las infecciones del tercio medio facial, incluyendo a los senos paranasales, deben alertar al mdico a considerar esta entidad diagnstica en todo momento. Las infecciones superficiales de la piel del tercio centro facial en un paciente con alteracin del estado de conciencia, oftalmopleja y proptosis son datos altamente sugestivos de trombosis del seno cavernoso. El diagnstico es clnico, mas sin embargo, la tomografa computada y resonancia magntica son estudios de imagen valiosos que no deben omitirse si se tienen a la mano. El principal germen involucrado es el estafilococo dorado y contra el cual se dirige la antibioticoterapia: cefalosporinas de tercera generacin aunado a un aminoglucsido constituyen una buena alternativa. Algunos autores proponen el uso sistemtico de heparinizacin, lo cual hasta el momento no ha sido aceptado del todo ampliamente. El tra-

tamiento quirrgico de reserva para el manejo de la lesin de fuente embolgena (furnculos, abscesos, etc.), as como para aliviar la presin intraocular mediante descompresin endoscpica de la rbita y el nervio ptico.
Referencias 1. Rouviere H, Delmas A. Anatoma humana. Pars: Edit. Masson; 1996. 2. Besseman E. Cavernous sinus trombosis. E Medicine Journal 2001; 2: 1-10. 3. Dinubile MJ. Septic thrombosis of the cavernous sinuses. Arch Neurol 1988; 45: 567-72. 4. Goodwin WJ. Orbital complications of etmoiditis. Otolaryngol Clin North Am 1985; 18: 139-47. 5. Karlin RJ, Robinson WA. Septic cavernous sinus thrombosis. Ann Emerg Med 1984; 6: 449-55. 6. Cummings CH, Fredrickson JM, Krause CH, Harker LA, Schuller DE, Richardson MA. Otolaryngology head neck surgery. St. Louis Missouri. Mosby 1998.

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