BLANGKO PERMOHONAN KARTU TANDA ANGGOTA IKATAN PELAJAR/MAHASISWA MASSENREMPULU INDONESIA Yang bertanda tangan di bawah ini adalah:

No. Baku Anggota* Nama lengkap Tempat tanggal lahir Jabatan di IMMI Alamat sekarang Alamat Asal** Riwayat Pendidikan No. 1 2 3 4 5 6 Nama Pendidikan SD 77 Rt. Lemo SD 20 Baraka PONPES Darul Falah Mts N Baraka SMA N 1 Baraka UMM Malang Alamat/Daerah Rt. Lemo (Desa Latimojong) Baraka (Kec. Baraka) Kota Enrekang Baraka (Kec. Baraka) Baraka (Kec. Baraka) Malang (Jatim) Jabatan K. Bidang KTMY K. Humas Anggota Humas K. Komisi B (Eksternal) Dept. Data dan Pustaka Anggota P2O Anggota HRD Anggota K.Umum Tahun 1998-2002 2002-2004 2004-2005 2005-2007 2007-2010 2010- Sekarang Tahun 2008-2009 2008-2009 2008-2009 2011-2012 2011-2012 2011-2012 2011-2012 (No-Intens) 2010-Sekarang 2011-2012 : : M. Jusrianto : Kec. Buntu Batu, Desa Latimojong, Rt. Lemo, 23 Mei 1992 : Ketua Umum : Malang (Jatim), Kec. Karangploso, Desa Tegalgondo, Perm: IKIP tegalgondo Asri Blok 1K No. 11 : Kec. Buntu Batu, Desa Latimojong, Dusun Rt. Lemo

Pengalaman Organisasi No. Nama Organisasi 1 OSIS SMA 1 Baraka 2 Pramuka SMA 1 Baraka 3 Sakabayangkara Polsek Baraka 4 SEFA ISIP UMM Malang 5 HMI ISIP UMM Malang 6 UKM FDI Malang 7 LSO Al-Faruq 8 IKAMI Cab. Malang 9 IMMI Malang

Dengan ini mengajukan permohonan Kartu Tanda Anggota (KTA) Ikatan Pelajar/Mahasiswa Massenrempulu Indonesia (IMMI) Malang, bersama ini kami sertakan uang sebagai kelengkapan administrasi sebesar Rp 5.000,- dan pas foto berwarna ukuran 3X4 sebanyak 2 lembar. Malang, 24 April 2012 Pemohon,

Foto 3X4

Foto 3X4

..................................................
Catatan : 1. Bagi pemohon KTA wajib menggunakan blangko ini dan disertai Tanda Tangan. 2. Coret yang tidak perlu. 3. Tulisan harus bisa dibaca. * Diisi oleh bagian administrasi ** Alamat yang ada di Enrekang, baik itu keluarga maupun Alamat sendiri.

3961 1