HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA

SADRAJ
UVOD HIPERTIREOZA DEFINICIJA ETIOLOGIJA I EPIDEMIOLOGIJA FAKTORI RIZIKA DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA KLINIKA SLIKA FIZIKALNI PREGLED PRETRAGE LIJEENJE PREVENCIJA DOBRO JE ZNATI HIPOTIREOZA DEFINICIJA KLASIFIKACIJA ETIOLOGIJA I EPIDEMIOLOGIJA FAKTORI RIZIKA DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA KLINIKA SLIKA FIZIKALNI PREGLED PRETRAGE LIJEENJE INDIKACIJE ZA UPUIVANJE SPECIJALISTI PREVENCIJA DOBRO JE ZNATI PRILOZI:

HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA

2 3 3 3 4 5 6 6 7 9 11 12 13 13 13 13 15 16 16 17 17 18 19 20 20 21 21 22 23 24

LISTA LIJEKOVA KOJI SE MOGU KORISTITI U TERAPIJI HIPERTIREOIDIZMA, A KOJI SU REGISTROVANI U RS LISTA LIJEKOVA KOJI SE MOGU KORISTITI U TERAPIJI HIPOTIREOIDIZMA, A KOJI SU REGISTROVANI U RS KLASIFIKACIJA PREPORUKA LITERATURA

HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA

UVOD
Tiroidna lijezda lui tiroksin (T4) i trijodtironin (T3) koji utiu na nivo bazalnog metabolizma, neuroloke i srane funkcije. Oboljenja titne lijezde mogu da izazovu promjene u sekreciji hormona, uveanje lijezde ili obe promjene istovremeno. Hipotalamus lui tireotropni releasing hormon, koji stimulie osloba anje tireostimulirajueg hormona (TSH) iz prednjeg renja hipofize. TSH se otputa u cirkulaciju i kontrolie stvaranje i osloba anje T3 i T4, koji, opet, inhibiraju osloba anje TSH iz hipofize. Manju koliinu T3 izluuje titna lijezda, ali se najvei dio stvara dejodinacijom T4 u perifernim tkivima. I T3 i T4 su u cirkulaciji vezani za proteine nosae (prvenstveno tiroksin vezujui globulin thyroid binding globulin TBG). Samo slobodni (nevezani) hormon raspoloiv je tkivima, zbog toga stanje metabolizma bolje korelira s koncentracijom slobodnog (free), nego sa koncentracijom ukupnog hormona u plazmi, pa je homeostatska regulacija funkcije titne lijezde usmjerena prema odravanju normalne koncentracije slobodnog hormona (FT3 i FT4).

HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA

HIPERTIREOZA
E 05 Hyperthyreosis Poveana funkcija titne lijezde

CILJ ovog vodia je da doktorima porodine medicine olaka postavljanje dijagnoze i lijeenje hipertireoze, te da ukae na to kako treba pratiti pacijenata koji prima odgovarajuu terapiju za hipertireoidizam.

DEFINICIJA
Kliniki manifestan hipertireoidizam, tako e nazvan i tireotoksikoza, prouzrokovan je djelovanjem povienih vrijednosti hormona titne lijezde ije poveano luenje moe biti posljedica raznih oboljenja/stanja. Supkliniki hipertireoidizam karakterie normalan nivo slobodnog T4 i T3 i nizak nivo TSH. Kliniki simptomi i znaci su odsutni ili nespecifini.

ETIOLOGIJA I EPIDEMIOLOGIJA
UZROCI Graves - Basedowa bolest (Toksina difuzna struma) Toksina multinodularna struma (Plummer-ova bolest) Toksini adenom KARAKTERISTIKE Najei je uzrok hipertireoidizma (60-80%). Autoimuna je bolest. Javlja se u svim dobnim grupama. Karakterie je difuzna struma, infiltrativna oftalmopatija, a rijetko i pretibijalni miksedem. Vie nodusa u lijezdi. Uzrok je hipertireoidizma u 515% sluajeva. Uveanje je esto praeno dislokacijom traheje. Radi se o solitarnom nodusu tvrdo - elastine konzistencije. Uzrok je hipertireoidizma u 2-10% sluajeva. Nalazi se ee kod mla ih osoba. Karakterie ga jak bol iznad titne lijezde, koji iradira prema vilici i uima, a prate ga groznica, malaksalost i subfebrilne temperature. lijezda je difuzno uveana, tvr a i bolna na palpaciju.

Subakutni tireoiditis (de Quervain-ov tireoiditis)

HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA Hronini, Hashimotov (limfocitni) tireoiditis Hipertireoidizam se uoava samo u poetnom stadiju. Difuzno uveana titna lijezda je palpatorno bezbolna. Javlja se u 5-10% ena u prvih 3-6 mjeseci nakon poroda. Blai simptomi hipertireoidizma se uoavaju kod 50% bolesnica, a kod ostalih se uoavaju simptomi hipotireoidizma. Hipertireoidizam se razvija u 30-35% bolesnika koji uzimaju neki od ovih preparata. lijezda je lake uveana, bezbolna.

Postpartalni tireoiditis

Lijekovima izazvani tiroiditis - amiodaron - litijum karbonat Tireotoksikoza zbog prekomjerne, nekontrolisane primjene tireoidnih hormona (Thyreotoxicosis facticia) Metastatski tiroidni karcinom folikularni hormonski aktivan Ovarialni tumor (Struma ovarii) Trofoblastni tumor (hCG -human chorionic gonadotropin) sekretujui Pituitarni tumor

Hipertireoidizam facticia je uzrokovan namjernim ili sluajnim uzimanjem ekscesnih koliina tiroidnog hormona.

Metastaze folikularnog karcinoma najee u plua i kosti. Lui tiroidne hormone. Uoava se blaa struma i blai simptomi hipertireoidizma.

Ponekad stvaraju toliko hCG (blag agonist TSH) da titna lijezda postaje hiperaktivna. Lui TSH

FAKTORI RIZIKA
Pozitivna lina anamneza ranija istorija bolesti titne lijezde, Pozitivna porodina anamneza, Postojanje strume, Pacijenti koji uzimaju lijekove koji mogu promijeniti funkciju titne lijezde (litijum, amiodaron), Pacijenti koji su na terapiji tiroxinom,

HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA Eksterno zraenje u predjelu vrata, Prisutne druge autoimune bolesti, ene unutar 6 sedmica poslije poroda, ene u periodu menopauze, Postojanje steriliteta, Poremeaj metabolizma lipida, Diabetes mellitus tip 1 (ene u graviditetu), Osteoporoza.

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA
Netireoidne bolesti sa slinim simptomima: BOLEST/STANJE Kardiovaskularne bolesti KARAKTERISTIKE U anamnezi treba dobiti podatak da li kardiovaskularne bolesti postoje od ranije, da li od ranije postoji atrijalna fibrilacija. Razdraljivost, slabost i umor, ali je koa obino hladna i ljepljiva, prije nego topla i vlana; puls je u snu normalan. Gubitak na teini.

Stanja anksioznosti

Maligne bolesti Ciroza jetre Hiperparatireoza

Slabost proksimalnih miia, lako zamaranje i atrofija miia; Proljevaste stolice. U poetku izrazit zamor miia, a kasnije pareza i paraliza. Zamor i slabost miia. Simptomi se javljaju u paroksizmima, hipertenzija je dijastolna.

Sprue Miastenia gravis

Miina distrofija Feohromocitom

Hipokalemijska periodina paraliza

HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA Tromboza kavernoznog sinusa, meningeom sfenoidnog grebena, retrobulbarni tumori (npr. leukemijski depoziti), granulomatozna bolest, pseudotumor oka Uremija, akcelerantna hipertenzija, hronini alkoholizam, HOPB, Cushingov sindrom Dijabetes, mijastenija gravis, miopatija Obostrana oftalmopatija uz postojanje gue i povienih hormona titne lijezde upuuje na Gravesovu bolest, ali ako je kod eutireoidnog pacijenta prisutna unilateralna ili bilateralna oftalmopatija, treba razmotriti navedene dijagnoze. Egzoftalmus se moe vidjeti i kod navedenih poremeaja.

Oftalmoplegija.

KLINIKA SLIKA
Nervoza i razdraljivost, Palpitacije i tahikardija, Nepodnoenje topline, Pojaano znojenje, Gubitak na teini uprkos normalnom ili poveanom apetitu, Tremor, Osjeaj pritiska u vratu, suhi kaalj, Hipermotilitet crijeva i diareja, Poremeaj menstrualnog ciklusa (oligomenoreja, amenoreja), Pojava mase na vratu (uveanje titne lijezde), Egzoftalmus, Povean arterijski pritisak (sistolni), Zamor i slabost miia, Razvoj steriliteta, Pretibijalni edemi, Limfadenopatija, Splenomegalija. Pacijent sa hipertireoidizmom ne mora imati sve nabrojane simptome.

FIZIKALNI PREGLED
Mjerenje tjelesne teine, Mjerenje krvnog pritiska, Palpacija pulsa (frekvencija, ritam),

HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA Palpacija titne lijezde (moe se palpirati dobro definisan nodus ili vie nodusa ili difuzno uveana titna lijezda), Auskultacija titne lijezde (izraen vaskularni sum), Neuroloki pregled (tremor, sigurnost u hodu, vrtoglavica), Koa (topla, vlana, barunasta), Nokti mogu biti odvojeni od podloge (Plummerovi nokti), Kosa je tanka, svilenkasta, Pregled oiju: periorbitalni edemi, egzoftalmus, oftalmopatija , Palpacija limfnih vorova i slezene, Pretibialni edemi (kod pacijenata sa gravesovom boleu), Auskultacija srca i plua: tahikardija (fibrilacija pretkomora), sistolni um.

PRETRAGE
Laboratorijske analize - odre ivanje FT4 i TSH Porodini doktor treba da, nakon uzete anamneze i fizikalnog pregleda, odredi vrijednosti FT4 i TSH. Mjerenje TSH, koji ima funkcionalnu senzitivnost 0,02 mU/L, poeljno je za rano postavljanje dijagnoze hipertireoidizma. Ako su vrijednosti TSH sniene, treba odrediti nivo FT4.

Nivo preporuke B

U naim uslovima vrijednost FT4 i TSH treba odrediti istovremeno. Ukoliko se dobije nejasan nalaz, potrebno je ponoviti pretragu za 7 dana. Ako su vrijednosti FT4 i TSH van referentnih vrijednosti, pacijenta treba uputiti konsultantu tireologu (endokrinologu ili specijalisti nuklearne medicine), radi postavljanja definitivne dijagnoze i uvo enja terapije. Nivo preporuke B

Nespecifine laboratorijske pretrage Kod hipertireoze mogu se nai izmijenjeni nespecifini laboratorijski nalazi ukljuujui anemiju, agranulocitozu, limfocitozu, hiperkalcemiju, poviene transaminaze, povienu alkalnu fosfatazu. Prema tome, mogu se uraditi: KKS, DKS, jonogram, AST, ALT, alkalna fosfataza. EKG tahikardija

HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA O potrebi drugih pretraga odluuje konsultant: Odre ivanje FT3 Ako FT4 nije povien kod pacijenata sa snienim TSH, potrebno je uraditi FT3. Tireoidna autoantitijela Autoantitijela na tireoglobulin (Tg-at) i autoantitijela na tireoidnu peroksidazu (Anti TPO-at) mogu imati poviene vrijednosti i u Graves-Basedovoj bolesti i u Hashimotovom tireoiditisu. Autoantitijela na TSH receptore (TR-at) pozitivna su u Graves-Basedovoj bolesti. Postoji visok stepen korelacije izmjerenog titra TR-at sa stanjem i prognozom autoimunog hipertireoidizma. Ultrazvuni pregled titne lijezde Nivo preporuke B

Koristan je za razluivanje cistinih od solitarnih vorova i daje tane podatke o veliini titne lijezde. Redovne ultrazvune kontrole mogu koristiti za praenje promjena veliine titne lijezde ili promjena pojedinih vorova tokom vremena, kao i odgovor na lijeenje. Scintigrafija titne lijezde Omoguava lokalizaciju mjesta nakupljanja radiojodida ili natrejeva pertehnetata. Ova tehnika korisna je za otkrivanje podruja uveane ili smanjene funkcije unutar titne lijezde, kao i retrosternalne strume, ektopinog tkiva titne lijezde, hemiageneze titne lijezde i funkcionalnih metastaza karcinoma titne lijezde. Aspiraciona citodijagnostika Punkcija dominantnih nodusa u multinodularnoj strumi moe jasno razlikovati obini nodus od maligno promijenjenog nodusa. Pored ultrasonografije i scintigrafije, citologija se smatra obaveznom dijagnostikom metodom u preoperativnoj pripremi bolesnika. Kompjuterizovana tomografija (CT) i nuklearna magnetna rezonanca (NMR) Nisu u rutinskoj upotrebi za postavljanje dijagnoze hipertireoidizma, ali su od neprocjenjivog znaaja u preoperativnoj obradi hipertireoidne retrosternalne strume, te velikih, zaputenih per magna struma.

HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA

LIJEENJE
CILJ LIJEENJA
Cilj terapije je da se postigne eutireoidno stanje.

TRETMAN I PRAENJE PACIJENATA

Hipertireoza se esto javlja ciklino javljaju se faze egzacerbacije i remisije nepredvidivog nastanka i trajanja. Postoje tri vrste lijeenja: Medikamentno, Radioaktivni jod i Hirurko lijeenje. Izbor terapije i uvo enje terapije u nadlenosti je endokrinologa ili specijaliste nuklearne medicine (tireologa).

MEDIKAMENTNO LIJEENJE
Tireostatici (tiamazol, propiltiouracil) - antitireoidni lijekovi Koriste se za lijeenje hipertireoidizma, kod pripreme pacijenata za tireoidektomiju i kao dugotrajna supresivna terapija. Daju se dok se ne postigne zadovoljavajua remisija. Terapija poinje visokim dozama (npr. 10-20 mg tiamazola svakih 8 sati ili 100-150 mg propiltiouracila svakih 8 sati). Kada se postigne eutireoidno stanje, prelazi se na jednu dnevnu dozu koja predstavlja najmanju koliinu lijeka koja moe kontrolisati tireotoksikozu. Funkcija titne lijezde kod pacijenata koji su na terapiji tireostaticima, prati se kontrolom nivoa FT4 i TSH u serumu i nivo FT4 je kljuna odrednica pri donoenju odluke o daljoj terapiji.

Nivo preporuke B

Teko je predvidjeti duinu trajanja medikamentne terapije kod pojedinog bolesnika. Smatra se da terapiju tireosupresivnim lijekovima treba sprovoditi sve do bitnog smanjenja/iezavanja TR-at. Najee je to 1-2 godine, nakon ega jedna treina do jedna polovina pacijenata ostaje bez tegoba due vrijeme ili neogranieno. Smatra se da su recidivi rje i ako se u terapiji, u kombinaciji sa antitireoidnim lijekovima, koristi i levotiroksin.

HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA Leukopenija moe nastati kao posljedica upotrebe antitireoidnih lijekova. Blaga i prolazna leukopenija se javlja kod 10% takvih pacijenata i nije indikacija za prekid terapije. Kada je apsolutni broj polimorfonuklearnih leukocita 1500 u mm treba prekinuti davanje lijekova. Rutinsko mjerenje leukocita i DKS slui za rano otkrivanje agranulocitoze i preporuuje se da se radi svake dvije sedmice tokom prva 2 mjeseca, a zatim mjeseno. Pacijentu treba dati savjet da u sluaju pojave visoke temperature i bolova u grlu, tokom uzimanja tireosupresivne terapije, obavezno mora da se javi porodinom ljekaru radi provjere L i DKS (agranulocitoza). Terapiju treba prekinuti i kod pojave: agranulocitoze, urtikarije, holestatske utice, hepatocelularne toksinosti, eksfolijativnog dermatitisa i akutne artralgije. Ako postoji alergijska reakcija (koja se manifestuje raom) na propiltiouracil, pacijent moe koristiti tiamazol. Nakon uvo enja terapije tireostaticima od strane konsultanta, tireoidnu funkciju (FT4 i TSH) treba kontrolisati svakih 4-6 sedmica. Uestalost testiranja e se smanjiti na svaka 3 mjeseca kada se postigne eutireoidno stanje i pre e na jednu stardardnu dozu lijeka.

Nivo preporuke B

Do postizanja eutireoidnog stanja, pacijenta treba da prati tireolog, a nakon toga kontrole su u nadlenosti porodinog doktora uz povremene konsultacije tireologa (6-12 mjeseci). Propranolol - beta blokeri Blokira beta receptore. Smanjuje perifernu konverziju T4 u T3. Uobiajena dnevna doza je 40 do 80 mg. Deksametazon - kortikosteroidi Primjenjuje se samo u sluaju prijetee tireotoksine krize. Inhibira se sekrecija hormona kao i periferna konverzija T4 u T3. Jodidi Upotrebljava se u vidu rastvora KJ (Lugolov rastvor) u dnevnoj dozi 5-10 kapi (1 kap je priblino 50 mg jodida). Primjenjuje se u preoperativnoj pripremi, ali zajedno sa tireosupresivnim lijekovima.

10

RADIOAKTIVNI JOD

HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA

Koncentrie se u tiroidnoj lijezdi i unitava tiroidno tkivo. Tako se proizvodi ablacijski efekat bez hirurke intervencije. Ne postoji dokaz o karcinogenom i leukenogenom djelovanju J u lijeenju hipertireoze, ali kod veeg broja pacijenata se, nakon terapije, razvije hipotireoza. Ova terapija se ne preporuuje pacijentima mla im od 35 godina. Najee indikacije za terapiju radioaktivnim jodom su recidivirajua hipertireoza nakon parcijalne resekcije titne lijezde, odbijanje operativnog lijeenja ili postojanje kontraidikacija za operativno lijeenje, bilo da se radi o multinodoznoj toksinoj strumi ili o toksinom adenomu. Funkciju titne lijezde treba pratiti da bi se na vrijeme mogla uvesti supstituciona terapija za tiroksin kod razvoja hipotireoze. Funkciju titne lijezde nakon davanja radioaktivnog joda, treba provjeriti odre ivanjem nivoa FT4 i TSH svake 4-6 sedmica. Nivo preporuke B

Ako FT4 ima normalnu vrijednost 6 mjeseci nakon aplikacije radiaktivnog joda, uestalost testiranja moe biti svakih 36 mjeseci, a ako eutireoidno stanje traje due od 12 mjeseci, testiranje se moe raditi jednom godinje.

HIRURKO LIJEENJE
U novije vrijeme preporuuje se totalna tireoidektomija. Pacijent se mora dovesti u eutireoidno stanje antitireoidnim lijekovima. Sedam do deset dana pred zakazani termin operacije, u terapiju se uvodi Lugolov rastvor po shemi koju odre uje konsultant. Indikacije za hirurko lijeenje hipertireoidizma su: velike strume sa simptomima kompresije, difuzne strume koje ne reaguju adekvatno na medikamentnu terapiju, multinodozne strume zbog sumnje na malignu alteraciju, toksini adenom. Praenje pacijenta nakon tireoidektomije je radioaktivnim jodom. isto kao kod tretmana

PREVENCIJA
Funkcionalno testiranje titne lijezde (skrining) ne preporuuje se kod asimptomatskih osoba, osim ukoliko su prisutni neki od navedenih faktora rizika za nastanak hipertireoidizma.

11

HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA

DOBRO JE ZNATI
Prognoza za pacijente sa hipertireozom je dobra, ako je terapija odgovarajua.

ak i pored agresivne terapije, neke komplikacije mogu biti ireverzibilne (one, kardioloke, psihogene). Pacijenti lijeeni od hipertireoidizma, imaju povean rizik od nastanka kardiovaskularnih i cerebrovaskularnih bolesti i preloma kuka. Kod ovih pacijenata, neophodno je raditi na otkrivanju faktora rizika za kardiovaskularne bolesti i osteoporoze. Pacijenti lijeeni od hipertireoidizma imaju porast gojaznosti i insulinske rezistencije. Hipertireoidizam utie na endotelnu funkciju to moe biti rizik za nastanak tromboembolizma.

12

HIPOTIREOZA
E03 Hypothyreosis

HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA

Smanjena funkcija titne lijezde

CILJ ovog vodia je da doktorima porodine medicine olaka postavljanje dijagnoze i lijeenje hipotireoze, te da ukae na to kako treba pratiti pacijenata koji prima odgovarajuu hormonsku terapiju za hipotireoidizam.

DEFINICIJA
Hipotireoza se definie kao nedovoljna koliina bioloki aktivnih hormona na tkivnom nivou ili nesposobnost tkiva da koristi tireoidne hormone.

KLASIFIKACIJA
Prema vremenu nastanka: Kongenitalni hipotireoidizam, Steeni hipotireoidizam. Prema tkivnoj strukturi (odgovornoj za hipotireoidizam): Primarni (tireoidna lijezda), Sekundarni (hipofiza), Tercijalni (hipotalamus), Kvaternalni (periferna rezistencija tkiva na hormone). Prema klinikoj slici: Kliniki/manifestni, Subkliniki.

ETIOLOGIJA I EPIDEMIOLOGIJA
Hipotireoza je posljedica primarnih poremeaja u titnoj lijezdi u vie od 98% sluajeva, a samo oko 2% su ostali uzroci, van titne lijezde.

13

HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA Primarni hipotireoidizam (> 98%) izostanak T4 i T3 UZROCI Kongenitalni hipotireoidizam (priblino 1:4000 novoro enih) Tireoidna disgenezija(90%): - agenezija (30%), - ektopija (60%). Poremeaj sinteze hormona (10%) - genopatije. Hashimotov tireoiditis (autoimuni tireoiditis). KARAKTERISTIKE Tireoidna loa prazna.

lijezda uveana (struma). Difuzno uveana titna lijezda, palpatorno bezbolna. titna lijezda smanjena, jedva palpabilna. Lokalni nalaz zavisi od stepena operativne intervencije. Difuzno i/ili multinodozneo uveanje titne lijezde. Smanjena/atrofina titna lijezda.

Steeni hipotireoidizam

Atrofini tireoiditis (autoimuni tireoiditis).

Operativno uklonjeno tireoidno tkivo: - tireoidektomija, - subtotalna resekcija, - lobektomija. Primjena J u lijeenju tireotoksikoza.

Eksterno zraenje vrata zbog tumora glave/vrata. Ostali uzroci (< 2%). Sekundarni hipotireoidizam izostanak sekrecije TSH Tumori hipofize, Stanje nakon operacije i/ili zraenja hipofize. titna lijezda je smanjena/atrofina. Tercijalni hipotireoidizam izostanak sekrecije TRH Tumori hipotalamusa, Infekcije (encefalitis), Sistemske bolesti (sarkoidoza). titna lijezda je smanjena/atrofina.

14

FAKTORI RIZIKA
Prisustvo difuzne ili nodozne strume,

HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA

Ranije lijeenje od Hashimotovog tireoiditisa, Gravesove bolesti, subakutnog (De Querven-ovog) tireoiditisa, postpartalnog tireoiditisa, Pozitivna porodina istorija autoimune tireoidne bolesti, Ranije intervencije na titnoj lijezdi: tireoidektomija ili druge hirurke intervencije na vratu, terapija radioaktivnim jodom, radioterapija u predjelu vrata. Upotreba lijekova koji utiu na tireoidnu funkciju: litijum karbonat, amiodaron, interferon , talidomid, stavudine. Postpartalni period. Pozitivna lina ili porodina anamneza autoimunih bolesti (npr. vitiligo, perniciozna anemija, diabetes mellitus tip 1, celijakija, Sjgrens sindrom). Bolesti hipofize: Postojanje pituitarnog tumora, Prisustvo simptoma hipopituitarizma, Manifestni simptomi postojanja mase sellae (npr. Glavobolja, bitemporalna hemianopsija, diplopija), Hirurka intervencija ili radioterapija hipofize, Podatak o ranijoj traumi, Podatak o apopleksiji hipofize, ukljuujui sheehan-ov sindrom, Bolesti koje uzrokuju hipopituitarizam (npr. metastatski karcinom hipofize). Hipotalamusne bolesti: Mase na hipotalamusu ili supraselarno, Bolesti koje prouzrokuju hipotalamusnu disfunkciju: sarkoidoza, hemohromatoza, histiocitoza Langerhansovih elija. Down-ov sindrom ili Turner-ov sindrom. Primarna pulmonalna hipertenzija. Multipla skleroza.

15

HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA
Kretenizam se javlja kod dojenadi zbog nedostatka tireoidnih hormona. Kod djece je u poetku teko razlikovati Daunov sindrom od kretenizma. Daunov sindrom se razlikuje od kretenizma po karakteristinim promjenama na oima - Brushfieldove takice na arenici, hiperekstenzibilnosti zglobova i normalnoj gra i koe i kose. Netireoidne bolesti sa slinim simptomima kod odraslih osoba: BOLEST/STANJE Hronina bubrena insuficijencija Nefrotski sindrom Teke anemije KARAKTERISTIKE Klinika slika slina hipotireoidizmu. U ovim stanjima mogu da se dobiju niske vrijednosti ukupnog tiroksina, zbog poremeaja transportnih proteina za tireoidne hormone. Provjerava se FT4 i TSH. Eutireoidna hipotiroksinemija u tekim hroninim bolestima Razlikovanje je vano, jer u ovim bolestima nije potrebna supstituciona terapija tireoidnim hormonima. U poetku, bolesti imaju slinu kliniku sliku. Alchajmerova bolest

Parkinsonova bolest

KLINIKA SLIKA
Umor, Bolnost miia, grevi u miiima, Smanjenje koncentracije, Oslabljena memorija, mentalno usporavanje, Nepodnoenje hladnoe, Opstipacija, Bradikardija, Blijeda, suha, hladna koa , Hrapav glas, Neregularni menstrualni ciklusi, sterilitet , Hiperlipidemija, Struma, Miksedem, Poveanje tjelesne teine, Hipotermija,

16

HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA Nii krvni pritisak, Oslabljeno disanje, Ataksija, Lomljiva kosa ili opadanje kose, Periorbitalni edem, otok lica, Depresija, Koma.

FIZIKALNI PREGLED
Mjerenje tjelesne teine (poveanje), Mjerenje krvnog pritiska (esto nii krvni pritisak), Palpacija pulsa (bradikardija,) Palpacija titne lijezde (moe biti prisutna struma), Koa: blijeda, suha, peruta se, hladna, Kosa lomljiva i opada, Neuroloki pregled (usporen govor, usporen tok misli), Prisustvo edema: periorbitalno, otok lica, pretibijalno.

PRETRAGE
Glavni pokazatelj ovog stanja je sniena koncentracija hormona titnjae, T3 (<0,75 nmol/L) i T4 (<58 nmol/L) te poviena koncentracija TSH (>5,00 mJ/L). Laboratorijske analize - odre ivanje FT4 i TSH Nakon detaljno uzete anamneze i obavljenog fizikalnog pregleda, dovoljno je da porodini ljekar odredi vrijednosti FT4 i TSH. Dijagnoza primarnog hipotireoidizma postavlja se mjerenjem nivoa FT4 i TSH. Nivo preporuke B

Ako postoje odstupanja u vrijednostima FT4 i TSH od referentnih, pacijenta treba uputiti konsultantu tireologu (endokrinologu ili specijalisti nuklearne medicine), koji e procijeniti potrebu dodatnih pretraga u cilju postavljanja konane dijagnoze hipotireoidizma i uvesti terapiju. Nespecifine laboratorijske pretrage Kod hipotireoze mogu se nai izmijenjeni nespecifini laboratorijski nalazi ukljuujui hiperholesterolemiju (kod hipotireoze tireoidnog porijekla, ali ne i hipofiznog), hipernatrijemiju, hiperprolaktinemiju, hiperhomocisteinemiju, anemiju, poveanu kreatinin fosfokinazu, aspartat transaminaze i laktat

17

HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA dehidrogenaze. Prema tome, mogu se uraditi: KKS, lipini status, jonogram, kreatinin fosfokinaza (CPK), AST, ALT, LDH, prolaktin, kao i urea, kreatinin, klirens kreatinina, urin (radi diferencijalne dijagnoze insuficijencije bubrega i nefrotskog sindroma). EKG Nalaz: bradikardija, QRS-kompleksi niskih amplituda i izravnani ili obrnuti T talasi. Navedene laboratorijske pretrage i EKG porodini ljekar moe da uradi prije upuivanja na vii referalni nivo. U nadlenosti konsultanta tireologa su sledee pretrage: Tireoidna autoantitijela Poviene vrijednosti anti-Tg i antiTPO-at ukazuju na autoimunu bolest (Morbus Basedow-Graves, thyreoiditis chronica Hashimoto ili atrofini tireoiditis). Ultrazvuni pregled titne lijezde Vizuelizuju se oblik, veliina i ehostruktura. Heteroehogna i/ili hipoehogena struma se najee vidi u hroninom tireoiditisu. Aspiraciona citodijagnostika Punkcija titne lijezde ima poseban znaaj u dijagnostici limfocitne infiltracije u hroninom Hoshimotovom tireoiditisu Scintigrafija titne lijezde Nezaobilazna pretraga kod detekcije postoperativno preostalog tkiva.

LIJEENJE
CILJ LIJEENJA
Cilj lijeenja je da se nivoi hormona dovedu u referentne vrijednosti, tj. postigne eumetaboliko stanje.

TRETMAN I PRAENJE PACIJENTA

U tretmanu hipotireoidizma koristi se supstituciona terapija.

18

HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA Levotiroksin Sintetiki levotiroksin je terapija izbora za hipotireoidizam. Poetna doza levotiroksina je 50 g kod mla ih osoba. Normalno metaboliko stanje kod starijih osoba (naroito ako imaju sranu bolest) treba uspostaviti postepeno, pa je poetna dnevna doza kod njih 25 g. Lijek se uzima u jednoj dozi, po pravilu prije doruka. Nadoknadom hormona treba postii da nivo TSH bude normalan i da se pacijent dobro osjea. Nivo preporuke B

Period u kome se moe oekivati stabilna koncentracija hormona nakon promjene doze je period od 2 mjeseca, tako da funcionalni test (FT4 i TSH) ne treba raditi u kraim intervalima.

Nivo preporuke B

Kod veine pacijenata optimalna doza (doza sa kojom se postie da je nivo TSH normalan i da je pacijent bez simtoma) levotiroksina je 75 150 g.

Nivo preporuke B

Kada se postigne terapijski cilj (vrijednost TSH normalna i pacijent bez tegoba), kontrole hormona i kontrole tireologa (endokrinologa ili specijaliste nuklearne medicine) treba vriti jednom u 6 mjeseci. Bioloka raspoloivost razliitih zatienih preparata levotiroksina varira, pa nije preporuljivo da se prelazi sa jedne na drugu paralelu.

INDIKACIJE ZA UPUIVANJE SPECIJALISTI:

Konsultacije tireologa (endokrinolog ili specijalista nuklearne medicine) neophodne su: Kod sumnje na hipotireozu radi definitivne dijagnoze i uvo enja terapije, Kontrole pacijenata koji koriste supstitucionu terapiju svaka 2 mjeseca dok se ne postigne stabilno stanje, a zatim jednom u 6 mjeseci, Pacijenti sa pridruenim kardiolokim bolestima, Pacijenti sa pridruenim drugim endokrinolokim bolestima, Pacijenti koji imaju strumu, nodule ili druge strukturalne promjene titne lijezde.

19

HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA

PREVENCIJA

Skrining hipotireoidizma u porodilitu kod novoro enadi (neonatalni TSH) vri se radi prevencije razvoja kretenizma. Rutinski skrining hipotireoidizma kod odraslih asimptomatskih osoba se ne radi, osim ako su prisutni navedeni faktori rizika.

DOBRO JE ZNATI
Prekomjerna terapija hipotireoidizma moe da prouzrokuje pogoranje angine pektoris, aritmija, infarkta miokarda i osteoporoze.

20

HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA

PRILOZI
LISTA LIJEKOVA KOJI SE MOGU KORISTITI U TERAPIJI HIPERTIREOIDIZMA, A KOJI SU REGISTROVANI U REPUBLICI SRPSKOJ1:
TIREOSTATICI: KARAKTERISTIKE Inhibie sintezu hormona (spreava organifikaciju joda). Ispoljava tireo (imuno) supresivno dejstvo (inhibie stvaranje TRat). Dobri efekti se postiu dnevnim dozama 20-40 mg. tiamazol Poetna doza 10-20 mg na 8 sati Moe izazvati fatalnu agranulocitozu (uestalost 0,2-0,5%), uglavnom ako se primjenjuje u veim dozama. Ne preporuuje se upotreba tokom trudnoe (prijavljen teratogeni uinak: displazija koe, atrezija ezofagusa). Inhibie produkciju tireoidnih hormona i perifernu dejodinaciju (konverziju) tiroksina u trijodtironin. Utie na manje smanjenje TRat. Koristi se za lijeenje hipertireoidizma kao dugotrajna supresivna terapija i kod pripreme pacijenata za tireoidektomiju. Inicijalna doza je obino 300 mg/dan u tri pojedinane doze (na 8 sati), a kod teih hipertireoza moe biti i vea. Doza odravanja je oko 100-150 mg/dan. propiltiouracil Mogua je alergijska reakcija koja se manifestuje raom, a povlai se uzimanjem antihistaminika. Mogua je pojava agranulocitoze. Kod pojave urtikarije, holestatske utice, hepatocelularne toksinosti, eksfolijativnog dermatitisa i akutne artralgije, terapiju treba prekinuti. Doputena je upotreba tokom trudnoe. Moe se koristiti kod pacijenata preosjetljivih na tiamazol. Predoziranje vodi ka nastanku hipotireoidizma (nije rijetko). Fabriki nazivi lijekova navedeni su u Registru lijekova Republike Srpske sa osnovama farmakoterapije
1

21

HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA

LISTA LIJEKOVA KOJI SE MOGU KORISTITI U TERAPIJI HIPOTIREOIDIZMA, A KOJI SU REGISTROVANI U REPUBLICI SRPSKOJ:
To je tireoidni hormon koji se koristi kao supstituciona terapija u tretmanu hipotireoidizma, kako bi se suprimirala sekrecija tireo-stimuliueg hormona (TSH) i sprijeilo poveanje titne lijezde. Kontraindikovan je kod tireotoksikoze. T4 se konvertuje u T3 intracelularno, tako da davanje T4 hormona produkuje oba hormona. levotiroxin natrium Inicijalna doza ne bi trebala biti vea od 50-100 g dnevno kod mla ih osoba, a 25-50 g kod starijih i osoba sa kardiovaskularnim bolestima (gdje se moe davati 25 g svaki dan ili 50 g svaki drugi dan). Lijek se uzima u jednoj dozi, najbolje prije doruka. Prosjena doza odravanja je obino 100-150 g. Kod prekomjernog doziranja javlja se anginozni bol, aritmija, palpitacija, spazam miia, tahikadija, dijareja, povraanje, tremor, umor, ekscitabilnost, nesanica, glavobolja, crvenilo lica, znojenje, groznica, netolerancija vruine, gubitak tjelesne mase i miina slabost.

22

HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA

KLASIFIKACIJA PREPORUKA
Pri pretrazi literature koritene su elektronske baze podataka i tampani materijali relevantni za specifinu oblast kojom se vodi bavi. Stepen dokaza i nivo preporuke dati u klinikim vodiima zasnivaju se na sledeim kriterijumima:

Stepen dokaza: Ia: Meta-analize, sistematski pregledi randomiziranih studija. Ib: Randomizirane kontrolisane studije (najmanje jedna). IIa: Sistematski pregledi kohortnih studija. IIb: Dobro dizajnirana kohortna studija i loije dizajnirana randomizirana studija. IIIa: Sistematski pregledi case control studija. IIIb: Dobro dizajnirana case control studija, correlation studija. IV: Studije sluaja (case-series) i loe dizajnirane opservacione studije. V: Ekspertska miljenja.

Nivo preporuka: Nivo preporuke A Na osnovu stepena dokaza Ia i Ib Obrazloenje: Zahtijeva bar jednu randomiziranu kontrolisanu studiju kao dio literature koja obra uje odre eno podruje. Zahtijeva dobro dizajniranu, ne nuno i randomiziranu studiju iz odre enog podruja. Preporuka uprkos nedostatku direktno primjenljivih klinikih studija dobrog kvaliteta.

IIa, IIb i III

IV i V

23

HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA

LITERATURA
1. Allahabadia A, Daykin J, Sheppard MC, Gough SCL, Franclyn JA. Radioiodine Treatment of Hyperthyroidism Prognostic Factors for Outcome. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 86(8): 3611-3617. American Association of Clinical Endocrinologists. Medical Guidelines for Clinical Practice for the Evaluation and Treatment of Hyperthyreoidism and Hypothyreoidism. Endocrine practice. 2002;8 (6):457-466 British Columbia Medical Asotiation. Thyroid Disease - Thyroid Function Tests in the Diagnosis and Monitoring of Adults. Guidelines. 2004. Cappola AR, Fried LP, Arnold AM, Danese MD, Kuller LH, Burke GL, et al. Thyroid Status, Cardiovascular Risk, and Mortality in Older Adults. JAMA. 2006; 295:1033-1041 Cooper DS. Approsh to the Patient with Subclinical Hyperthyroidism. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 92(1): 3-9. Gharib H, Tuttle M, Baskin J, Fish L, Singer P, and McDermott M. CONSENSUS STATEMENT: Subclinical Thyroid Dysfunction: A Joint Statement on Management from the American Association of Clinical Endocrinologists, the American Thyroid Association, and The Endocrine Society. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2008; 90(1): 581-585 Glinoer D, Abalovich M. Unresolved questions in managing hypothyreoidism during pregnancy. BMJ. 2007; 335: 300-2 Hypothyroidism. American Academy of Family Physicians. 2007; Joffe R, Brimacombe M, Levitt A, Stagnaro-Green A. Treatment of Clinical Hypothyroidism With Thyroxine and Triiodothyronine: A Literature Review and Metaanalysis. Psychosomatics. 2007; 48:379-384 Ladenson PW, Singer PA, Ain KB, Bagchi N, Bigos ST, Levy EG, et al. American Thyroid Association Guidelines for Detection of Thyroid Dysfunction. Arch Intern Med. 2000; 160: 1573-1575 Reid JR, Wheeler SF. Hypertthyreoidism: Diagnosis and Treatment. American Family Physician. 2005; Roberts C, Ladenson P. Hypothyroidism. Lancet. 2004; 363:793-803. Roos A, Linn-Rasker S, Domburg R, Tijssen J, Berghout A. The Starting Dose of Levothyroxine in Primary Hypothyroidism Treatment. Arch Intern Med. 2005; 165: 1714-1720 Stoisavljevi-atara S, urednik. Registar lijekova Republike Srpske sa osnovama farmakoterapije. Agencija za lijekove Republike Srpske, Banja Luka 2008.

2.

3. 4.

5. 6.

7. 8. 9.

10.

11. 12. 13.

14.

24

HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA 15. Surks MI, Ortiy E, Daniels GH, Sawin CT, Col NF, Cobin RH, et al. Subclinical Thyroid Disease. Scientific Review and Guidelines for Diagnosis and Management. JAMA. 2004; 291(2): 228-238. 16. The Association for Clinical Biochemistry, British Thyroid Association, British Thyroid Foundation. UK Guidelines for the Use of Thyroid Function Tests. 2006. 17. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for Thyroid Disease: Recommendation Statement. Ann Intern Med. 2004; 140: 125-127. 18. Woeber KA. Clinical aspects, laboratory investigation, and treatment of hypothyreoidism and hypothyroidism are reviewed in light of recent information. Special special circumstances, such as hyperthyreoidism during pregnancy, Graves ophthalmopathy, iodine-induced hyperthyroidism, and subclinical hypothyroidism, are also considered. Arch Intern Med. 2000; 160: 1067-1071.

25

HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA KLINIKI VODII ZA PRIMARNU ZDRAVSTVENU ZATITU Kliniki vodii namijenjeni su prvenstveno specijalistima porodine medicine, ali i svim ljekarima-praktiarima u primarnoj zdravstvenoj zatiti. Auriranje klinikih vodia vri se svake tri godine saglasno najnovijim saznanjima medicine zasnovane na dokazima, prema metodologiji opisanoj u Smjernicama za razvoj i reviziju klinikih vodia". Na nivou primarne zdravstvene zatite, nadleno za ovu aktivnost je Udruenje ljekara porodine medicine Republike Srpske. Kliniki vodi pripremila je konsultantska kua "Bonex inenjering" d.o.o. Beograd, u okviru Projekta jaanja zdravstvenog sektora (HSEP) projektni zadatak "Revizija i unapre enje klinikih vodia za primarnu zdravstvenu 2 zatitu", finansiranog iz kredita Svjetske banke .

Na izradi vodia radila je radna grupa u sastavu : prof. dr Gostimir Mika, specijalista nuklearne medicine, Nacionalni koordinator za bolesti titne lijezde RS, ef Katedre za histologiju i embriologiju Medicinskog fakulteta u Banjaluci, prim. mr sc. med. Verica Petrovi, specijalista porodine medicine, Dom zdravlja Banjaluka, Katedra za porodinu medicinu Medicinskog fakulteta u Banjaluci, prim. mr sc. med. Kosana Staneti, specijalista opte i porodine medicine, Dom zdravlja Banjaluka, Katedra za porodinu medicinu Medicinskog fakulteta u Banjaluci, prof. dr Svjetlana Stoisavljevi-atara, specijalista klinike farmakologije, ef Katedre za farmakologiju, toksikologiju i kliniku farmakologiju Medicinskog fakulteta u Banjaluci. Koordinator radne grupe: dr ina Martinovi, Bonex inenjering, Beograd.

Miljenja i interesi organizacije koja je finansirala razvoj i reviziju klinikih vodia nisu lanovi radne grupe izabrani su saglasno kriterijumima definisanim u Smjernicama Imena autora su navedena po abecednom redu.

imali uticaja na konane preporuke.

3

za razvoj i reviziju klinikih vodia" i ne postoji sukob interesa.

26

FUNKCIONALNI TESTOVI TITNE LIJEZDE

Ukoliko: Prima tireosupresivnu terapiju Ukoliko postoje: Kliniki znaci oboljenja titne lijezde (jo nedijagnostikovanog) Nespecifini simptomi i znaci kod osoba s povienim rizikom Trudnoa Supsituciona terapija? Lijeen hipertireodizam Sumnja se na oboljenje hipofize ili hipotalamusa Prima lijekove koji utiu na funkciju titne lijezde Istorija zraenja u podruju vrata Suspektan hipertireoidizam sa normalnim nivoom fT4

Mjerenje nivoa TSH fT4 fT3

Mjerenje nivoa TSH

Mjerenje nivoa TSH i/ili fT4 fT3

Normalan nivo

TSH

STOP

Normalan nivo

TSH

da

NE radi se fT4 fT3

STOP

ne

TSH
povien/snien

malo

Mjerenje nivoa fT4

mnogo

Mjerenje nivoa fT4

Nivo fT4

visok

NE radi se fT3

STOP

nizak

Razmotriti leziju hipofize ili hipotalamusa ili egzogeni unos T3

normalan

Mjerenje nivoa fT3

STOP

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA HIPERTIREOIDIZMA

SIMPTOMI I ZNACI

Mjerenje nivoa TSH

snien

Nivo TSH

povien (rijetko)

Mjerenje nivoa fT4

Mjerenje nivoa fT4

normalan

Nivo fT4

povien

Nivo fT4

povien

Mjerenje nivoa fT3

u domenu specijaliste -

Primarni hipertireoidizam

Sekundarni hipertireoidizam

SPEC. ENDOKRINOLOG ILI SPEC. NUKLEARNE MEDICINE (tireolog)