KONSULAT JENDERAL REPUBLIK INDONESlA

1111 Columbus Ave, San Francisco, CA 94133

Ph (415) 474-9571, Fax (415) 441-4320
Website : ~?-.kirisfo.net

Jam Keria Pelayanan Konsuler

9.30 pagi - 1.00 siang
Senin - Jum'at

PERSYARATAN UNTUK PELAPORAN KEDATANGAN

1. Paspor RI
2. Mengisi formulir Lapor Diri (dupuf diambil di website KJRISan Francisco)
3. 1 (satu) buah foto ulturan 2x2 inci
4. Melampirkan foto copy :
- 1-20 dan 1 -94 bagi pemegang student visa
- 1-94 bagi pemegang visa lainnya
- Permanent Resident Card bagi pemegang green card

Catatan :
Pelayanan melalui jasa pos dilakukan dengan melampirkan amplop EXPRESS
MNLIFEDEXIUPS yang sudah dibubuhi alamat dan perangko @repaidL~elfuccount
envelope).
 FORMULIR LAPOR DIRI
(STUDENT)

A. KETERANGAN PRIBADI
1. Nama : Last Name ……………………………………………………………….
First Name …………………………..Middle Name…...……………….
2. Nama Alias : ………………………………………………………………...…………
3. Agama : ………………………………………………………………………...…
4. Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………………………………………..
5. Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………..
6. Alamat di AS : …………………………………………………………………………..
………………………………………………………………….……….
Telp : (………..)……………………Email : ……...……………………
7. Alamat di Indonesia : ………………………………………………………………………….
………………………………………………Telp……………………..
8. Nama Orang Tua/Wali : …..………………………………………………………………….
9. Alamat Orang Tua/Wali : …………………………………………………………………….
………………………………………………Telp.…………………….

B. PASPOR/VISA
10. Jenis dan Nomor Paspor RI
11. Tempat/Tgl. Dikeluarkan
12. Berlaku sampai
13. Jenis dan Nomor Visa
14. Visa dikeluarkan di
15. Visa Berlaku s/d
16. Tiba di Amerika Serikat Tgl.
17. Nomor I-94
: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….

C. PROGRAM BELAJAR

18. Nama Sekolah : …………………………………………………………..

19. Alamat Sekolah
20. Program yang dituju
21. Lama Program
22. Nama dan Alamat Sponsor
23. Jika terjadi sesuatu dengan diri
saya mohon dihubungi
: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
………………………………………………………….
………………………………………………………….
: ………………………..…………………………………
Telp. (………)…………………………………………..

Foto

Dibuat di :………...………………..Tgl. : ……………….

……………..……………………….
Tanda Tangan
Harap Lampirkan : a. Paspor (untuk dicap pelaporan)
b. 2 buah Foto Berwarna 2x2 Inc.

Lapor Diri di KJRI San Francisco No. :………………………………..Tgl. ……………………………

 FORMULIR LAPOR DIRI
(NON STUDENT)

A. KETERANGAN PRIBADI
1. Nama : Last Name ……………………………………………………………….
First Name …………………………..Middle Name…...……………….
2. Nama Alias : ………………………………………………………………...…………
3. Agama : ………………………………………………………………………...…
4. Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………………………………………..
5. Alamat di AS : …………………………………………………………………………..
………………………………………………………………….……….
Telp : (………..)………………… Email : ……………………………
6. Alamat di Indonesia : ………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………
7. Pekerjaan : …………………………………………………………………………..
8. Nama Perusahaan : …………………………………………………………………………..
9. Alamat Perusahaan : …………………………………………………………………………..

B. KELUARGA
10. Nama Suami/Isteri : ………………………………………………………………………….
11. Tempat/Tgl. Lahir : ………………………………………………………………………….
12. Kewarganegaraan Isteri/Suami : …………………………………………………………….
13. Pekerjaan : ………………………………………………………………………….

C. ANAK-ANAK
14. Nama : Tempat/Tgl. Lahir : Kebangsaan :
_________________________L/P ______________________ ___________________
_________________________L/P ______________________ ___________________

D. PASPOR/VISA
15. Jenis dan Nomor Paspor RI
16. Tempat/Tgl. Dikeluarkan
17. Berlaku sampai
18. Tiba di Amerika Serikat Tgl.
19. Rencana tinggal di AS sampai
20. Klasifikasi Visa AS
: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
: a). Non-Immigrant : A1 A-2 A-3 B-1 B-2
H-1 H-2 L-1 L-2
R-1 R-2 J-1 J-2
Nomor I-94 :…………………………………..

Foto b). Immigrant/Permanent Resident :

Alien Card Nomor :…………………………………
Diberikan Tgl. : ………………………………..
Berlaku s/d Tgl. : …………………………………

Dibuat di :………...………………..Tgl. : ……………….

……………..……………………….
Tanda Tangan
Harap Lampirkan : a. Paspor (untuk dicap pelaporan)
b. 2 buah Foto Berwarna 2x2 Inc.

Lapor Diri di KJRI San Francisco No. :………………………………..Tgl. ……………………………