FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS A. Data Umum 1. Geografis Peta RW .. Kelurahan ..

dengan batas-batas sebagai berikut : Selatan : Timur : Barat : 2. Demogarfi a. Jumlah Penduduk RT I RT II RT III RT IV b. Fasilitas Kesehatan Posyandu Poliklinik Puskesmas RS

Utara

: : : : : : : :

KK KK KK KK

c. Karateristik Penduduk Penduduk menetap Penduduk tidak menetap

: :

B. Data Khusus Nama Kepala Keluarga : Alamat : Nomor Telepon : I. Data Anggota Keluarga
No Nama Status L/P Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Ket.

II. Data Kesehatan Lingkungan 1. Perumahan Rumah Sendiri Menumpang Kontrak 2. Type Rumah Permanen Semi Permanen Tidak Permanen 3. Sumber Air Bersih Sumur PAM PAM dan Sumur 4. Pengelolaan Air Minum Dimasak Mentah Air Mineral/Aqua 5. Tempat Pembuangan Air Besar Leher Angsa Kakus Duduk Cubluk Sungai 6. Kebiasaan Membuang Sampah Dibakar Diambil Petugas Dibuang kesungai Lain-lain 7. Keadaan Lantai Ruamah Tegel/Keramik Plester Tanah 8. Tempat Penampungan Air Bersih Tertutup Terbuka

Kran

III. Data Kesehatan Keluarga 9. Proporsi Kejadian penyakit 3 bulan terakhir didalam keluarga Batuk Pilek Panas Lain-lain (sebutkan ) : 10. Imunisasi Balita BCG DPT Polio Hepatitis Campak Tidak di imunisasi 11. Pemanfaatan Fasilitas Kesehatan Kebiasaan berobat : Ke Rumah Sakit Ke Puskesmas Ke Balai Pengobatan 12. Anggota Keluarga yang mengikuti KB. Kontrasepsi yang dipergunakan : Pil Kondom IUD/Spiral Susuk Kalender Berkala MOW/MOP Tidak ikut KB 13. Adakah anggota keluarga yang hamil Tidak Usia Kehamilan : .. Kehamilan keberapa : . Periksa kehamilan Ya Tidak 14. Adakah 2 Balita dalam satu keluarga Ya Tidak 15. Adakah angota keluarga yang mengalami program pengobatan TBC Ya Tidak 16. Adakah angota keluarga yang mengalami program pengobatan jiwa Ya Tidak Ya

17. Adakah anggota keluarga yang lanjut usia Ya Tidak 18. Masalah kesehatan yang diderita saat ini (dalam keluarga) :

Lampiran : 4

ANALISA DATA ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

NO

DATA PENUNJANG

ETIOLOGI

MASALAH

Lampiran : 5

Lampiran : 6

Lampiran : 7

FORMAT : IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Nama Komunitas : Kelurahan ............. No 1 Diagnosa Keperawatan Hari/tgl Kegiatan (Implementasi)

FORMAT : EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS TANGGAL Diagnosa Keperawatan S: O: A: P: EVALUASI

Lampiran : 8

Lampiran-lampiran Pada Laporan Hasil Kegiatan Asuhan Keperawatan Komunitas

a. b. c.

Hasil pertemuan awal / lokakarya mini Instrumen pendataan Format tabulasi data

d. e. f. g.

h.

Visualisasi data untuk musyawarah masyarakat (MM-RW/RT) Hasil kegiatan para musyawarah a. Daftar hadir b. Keputusan hasil pra-musyawarah Hasil kegiatan musyawarah a. Daftar hadar b. Keputusan hasil musyawarah Tindakan keperawatan a. SAP b. Daftar hadar c. Bahan / materi penyuluhan d. Leaflet e. Dokumentasi / Foto-foto kegiatan Evaluasi dari tindakan keperawatan