Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Servio de Fisiologia

Aula Terico-Prtica

AUSCULTAO PULMONAR E ESPIROMETRIA

Texto de Apoio

Roberto Roncon-Albuquerque Jr. Prof. Doutor Adelino Leite Moreira Porto, Ano Lectivo 2001 / 02

NDICE:
!" AUSCULTAO PULMONAR .................................................................................................. Pg. 3 Princpios Gerais ......................................................................................................... Pg. 3 Auscultao sem Estetoscpio .................................................................................... Pg. 3 Sons Respiratrios ....................................................................................................... Pg. 3 Correlaes Fisiopatolgicas ...................................................................................... Pg. 4 Rudos Adventcios ...................................................................................................... Pg. 5 !" ESPIROMETRIA ..................................................................................................................... Pg. 6 Definio ...................................................................................................................... Pg. 6 Nomenclatura Bsica .................................................................................................. Pg. 6 Resultados .................................................................................................................... Pg. 7 Volume Residual ......................................................................................................... Pg. 7 !" FIGURAS ................................................................................................................................ Pg. 8 Volumes e Capacidades Pulmonares ......................................................................... Pg. 8 Ansa Dbito-Volume Normal ..................................................................................... Pg. 9 Curva Volume-Tempo Normal .................................................................................. Pg. 9 Patologia Pulmonar Obstrutiva ............................................................................... Pg. 10 Patologia Pulmonar: Diagnstico Diferencial.......................................................... Pg. 10 Patologia Pulmonar Restritiva ................................................................................. Pg. 11 !" BIBLIOGRAFIA .................................................................................................................... Pg. 11

AUSCULTAO PULMONAR
PRINCPIOS GERAIS

O doente deve estar sentado e respirar pela boca. O examinador percorre os diferentes focos auscultatrios com o diafragma do estetoscpio, devendo auscultar pelo menos um ciclo respiratrio em cada foco. Pesquisa-se a durao da inspirao e da expirao (razo inspirao/expirao normal = 4/5), assim como a pausa entre a Inspirao e a Expirao. Descrevem-se primeiro os Sons Respiratrios (sendo a descrio da simetria/assimetria fundamental) e s depois os Rudos Adventcios. Avaliam-se ento a intensidade dos Sons Respiratrios e a transmisso dos Sons Vocais. Para auscultar a poro posterior do trax deve-se pedir ao doente para cruzar os braos anteriormente por forma a aumentar o campo de auscultao. Deve-se tentar dar resposta s seguintes questes: 1) Os Sons Respiratrios esto aumentados, normais ou diminudos? 2) Existem rudos Adventcios?

AUSCULTAO SEM ESTETOSCPIO

O Estridor um som rude que se agrava na inspirao (quando a estenose ao nvel da traqueia extra-torcica) ou na expirao (quando a estenose ao nvel da traqueia intra-torcica). A Pieira, por sua vez, corresponde a sons agudos e prolongados, mais evidentes na expirao (correspondem aos Sibilos na auscultao com estetoscpio). A Pieira surge frequentemente no decurso das crises de asma.

SONS RESPIRATRIOS

Os Sons Respiratrios resultam da turbulncia do ar ventilado ao passar nas vias areas de maior calibre, transmitida atravs do parnquima pulmonar e da parede torcica. A maior durao da expirao em relao inspirao faz com que, em condies normais, os Sons Respiratrios sejam menos intensos na expirao.

PRIMEIRO SOM RESPIRATRIO

O Primeiro Som Respiratrio ou Rudo Traqueo-Brnquico um som rude e soprado, que se pesquisa na projeco parietal da rvore traqueo-brnquica sem interposio de parnquima pulmonar (traqueia, articulao esterno-clavicular direita e espao inter-escapular posterior direito);

SEGUNDO SOM RESPIRATRIO

O Segundo Som Respiratrio um som grave e suave que corresponde propagao do Primeiro Som Respiratrio atravs do pulmo arejado. Na prtica clnica toma muitas vezes o nome de Murmrio Vesicular. Trata-se, no entanto, de uma denominao incorrecta, uma vez que se sabe que a turbulncia do ar ao entrar e ao sair dos alvolos insuficiente para produzir um som audvel.

CORRELAES FISIOPATOLGICAS

Na Consolidao Parenquimatosa (e.g. Pneumonia) h um preenchimento do contedo dos alvolos por lquido resultante de um processo patolgico. Na auscultao pulmonar verificam-se fundamentalmente trs alteraes: a) Aumento da transmisso dos Sons Respiratrios, com carcter rude - Sopro Tubar; b) Aumento da transmisso dos Sons Vocais, com aumento da propagao dos sons agudos - Broncofonia; c) Aumento da transmisso da voz ciciada, com percepo clara das palavras - Pectoriloquia fona.

Na Rarefaco do Parnquima (e.g. Enfisema) verifica-se uma destruio difusa dos alvolos. Na auscultao pulmonar verifica-se a atenuao difusa da transmisso dos Sons Respiratrios e dos Sons Vocais

Quando h interposio de um meio estranho entre o pulmo e a superfcie (ar, lquido ou pus), d-se a atenuao da transmisso dos Sons Respiratrios e dos Sons Vocais na projeco parietal da rea afectada. Se o meio interposto for lquido ou pus, existem adicionalmente: a) Egofonia, ou seja, percepo nasalada dos sons vocais, no limite superior do lquido; b) Pectoriloquia fona, imediatamente acima do limite superior do lquido, devido atelectasia compressiva do pulmo supra-adjacente;

Na Obstruo Brnquica (e.g. atelectasia, corpo estranho) d-se a reabsoro do ar no parnquima distal obstruo. Neste caso h Diminuio da transmisso dos Sons Respiratrios e dos Sons Vocais no Hemitrax correspondente leso (no caso de ser um brnquio principal).

A Cavitao do parnquima pulmonar pode complicar uma grande variedade de processos patolgicos (e.g. abcesso pulmonar). Quando a cavitao se encontra em comunicao com um brnquio pode originar um Sopro Anfrico na parede torcica sobreposta.

RUDOS ADVENTCIOS

As Crepitaes so sons breves e descontnuos que podem surgir quer pela abertura rpida das pequenas vias areas, colapsadas durante a Expirao, quer pela passagem de ar atravs de secrees presentes nas vias areas. Podem ser difusas ou localizadas. Quando esto localizadas nas bases pulmonares est-se normalmente perante uma congesto pulmonar por insuficincia cardaca congestiva. Podem finas (breves, suaves e agudas) ou grossas(graves, com maior durao e maior intensidade; correspondem geralmente presena de uma acumulao de secrees nas vias areas). Quando as Crepitaes se devem acumulao de secrees nas vias areas so caracteristicamente modificveis pela tosse. Os Sibilos so sons agudos, prolongados no tempo e habitualmente mais audveis durante a expirao. Tm origem na circulao de ar atravs das pequenas vias areas diminudas de calibre (por edema da mucosa, espasmo do msculo liso brnquico ou pela presena de secrees). Na prtica clnica o desaparecimento dos Sibilos pode corresponder a um agravamento do quadro clnico por ausncia de ventilao da rea afectada.

Os Roncos j so sons mais graves, prolongados no tempo com origem na circulao de ar atravs das vias areas de maior calibre, estenosadas.

O Atrito Pleural som spero, geralmente localizado, tipicamente presente na inspirao e na expirao. Deve-se frico dos dois folhetos pleurais inflamados; o agravamento da situao clnica pode determinar o desaparecimento do Atrito Pleural por afastamento dos dois folhetos pleurais. A distino com as Crepitaes por vezes muito difcil, sendo as Crepitaes mais descontnuas.

Na presena de crepitaes sincronizadas com os batimentos cardacos e no com os movimentos respiratrios, poderemos estar na presena de Sinal de Hamman, que nos indica a presena de ar no mediastino. O Sinal de Hamman mais evidente com o Doente em decbito lateral esquerdo.

ESPIROMETRIA
DEFINIO

A Espirometria uma prova funcional respiratria que avalia as propriedades mecnicas do Sistema Respiratrio, atravs da medio de volumes e dbitos expiratrios e da observao de ansas dbito-volume e curvas volume-tempo. Este exame utilizado como teste diagnstico, na avaliao da reversibilidade da obstruo das vias areas, na quantificao do comprometimento funcional do Sistema Respiratrio, na avaliao pr-operatria de um doente bem como no seguimento de Doentes com patologia respiratria.

NOMENCLATURA

A dinmica respiratria permite definir um conjunto de Volumes Pulmonares: a) Volume Corrente (VT): volume de ar inspirado ou expirado num ciclo respiratrio normal(aprox. 500 ml); b) Volume de Reserva Inspiratria (IRV): volume de ar adicional que possvel inspirar aps o volume corrente (aprox. 3000 ml); c) Volume de Reserva Expiratria (ERV): volume de ar adicional que possvel expirar aps o volume corrente (aprox. 1100 ml); d) Volume Residual (RV): volume de ar que permanece nos pulmes aps uma expirao o mais forada possvel (aprox. 1200 ml). e) Volume Expiratrio Forado no 1 Segundo (FEV 1): volume mximo de ar que possvel exalar no 1 segundo numa Expirao Forada Associando os diferentes Volumes obtemos as Capacidades Pulmonares: a) Capacidade Inspiratria (IC): Vol. Corrente + Vol. Inspiratrio de Reserva b) Capacidade Residual Funcional (FRC): Vol. Expiratrio de Reserva + Vol. Residual c) Capacidade Vital Forada (FVC): Vol. Inspiratrio de Reserva + Vol. Corrente + Vol. Expiratrio de Reserva d) Capacidade Pulmonar Total (TLC): Capacidade Vital + Vol. Residual

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RESULTADOS

Os resultados da Espirometria so valores absolutos ou percentagens dos valores normais esperados. Os valores normais esperados dependem do sexo, da raa, da idade e do peso do doente. Valores de FVC e de FEV 1 > 80% do Valor Normal Esperado so considerados dentro do mbito de normalidade. Razo FEV 1 / FVC < 70% sugestivo de Patologia Pulmonar Obstrutiva. No entanto devemos ter em conta que a razo FEV 1 / FVC diminui com a idade. Desta forma, nos indivduos idosos, uma Patologia Pulmonar Obstrutiva diagnosticada pelo desvio do valor esperado da razo FEV 1 / FVC (sobretudo quando os valores so inferiores ao 5 percentil).

VOLUME RESIDUAL

A Espirometria permite igualmente determinar o Volume Residual. Na prtica, o Volume Residual calculado subtraindo o Volume de Reserva Expiratria Capacidade Residual Funcional. Para determinar a Capacidade Residual Funcional dispomos, entre outras, de duas tcnicas: a) Mtodo de diluio pelo Hlio; b) Pletismografia Corporal. No mtodo de diluio pelo Hlio o espirmetro preenchido com uma mistura de ar e Hlio (10%). No final da expirao, o Doente inicia a inspirao do ar do espirmetro. medida que o Hlio do espirmetro se mistura com o ar pulmonar a sua concentrao vai baixando at atingir uma concentrao estvel, inferior inicial. Uma vez que o Hlio no atravessa a membrana alvolo-capilar, o volume de Hlio no se altera. Deste modo, (He)in * (V)in = (He)fin * (V)fin em que (He)in a concentrao inicial de Hlio, (V)in o volume da mistura no espirmetro, (He)fin a concentrao final de Hlio e (V)fin o volume da mistura no espirmetro + a Capacidade Residual Funcional. Simplificando, (V)in * ((He)in (He)fin) FRC = (He)fin

em que FRC a Capacidade Residual Funcional.

A Pletismografia Corporal realizada num pletismgrafo, que consiste numa cmara fechada onde o Doente se senta . Neste dispositivo o Doente respira atravs de um tubo conectado a um espirmetro. Durante a inspirao, a presso alveolar diminui e a o volume pulmonar aumenta. Estando o Doente numa cmara fechada, o aumento de volume pulmonar vai provocar uma subida da presso no interior do pletismgrafo. Deste modo, o volume torcico determinado atravs da

lei de Boyle: para um gs a temperatura constante, o produto da presso e do volume constante, ou seja, P * V = (P + P) * (V + V) em que P a presso inicial no pletismgrafo, V a Capacidade Residual Funcional, P o aumento de presso aps a inspirao do Volume Corrente e V o Volume Corrente. Simplificando, V = (P +P) * V P

FIGURAS

FIGURA 1 VOLUMES E CAPACIDADES PULMONARES. VC Capacidade Vital; RV Volume Residual; ERV Volume de Reserva Expiratria; IC Capacidade Inspiratria; FRC - Capacidade Residual Funcional; Vt Volume Corrente; TLC Capacidade Pulmonar Total.

8
PEF

6 4 2
FVC

DBITO (L/S)

0 -2 -4 -6 -1 0 1 2 3 4

VOLUME (L)

FIGURA 2 ANSA DBITO-VOLUME NORMAL. PEF Dbito Expiratrio Mximo; CVF Capacidade Vital Forada.

VOLUME (L)

INSP. 4 2 0 1

EXP.
FVC FEV 1

EXPIRAO

TEMPO (S)

FIGURA 3 CURVA VOLUME-TEMPO NORMAL. FEV 1 Volume Expiratrio Forado no 1 Segundo; CVF Capacidade Vital Forada.

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8 6 6

VOLUME (L)

4 2 0 -2 -4 -6 -1 0 1 2 3 4

4 2 0 1 2 3 4 5 6 7 8

DBITO (L/S)

TEMPO (S)

VOLUME (L)

FIGURA 4 PATOLOGIA PULMONAR OBSTRUTIVA. Ansa Dbito-Volume e Curva Volume-Tempo (e.g. asma, enfisema). Nestes casos, a razo FEV1 / FVC < 70 % do valor normal esperado Critrio primrio para o diagnstico de Doena Pulmonar Obstrutiva.

120 100 (% valor normal esperado) 80 60 40 20 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Patologia Pulmonar Obstrutiva

Normal

FVC

Patologia Pulmonar Mista

Patologia Pulmonar Restritiva

FEV1 / FVC (%)

FIGURA 4 PATOLOGIA PULMONAR. Diagnstico diferencial entre Patologia Pulmonar Obstrutiva, Restritiva e Mista.

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8 6 6

VOLUME (L)

4 2 0 -2 -4 -6 -1 0 1 2 3 4

4 2 0 1 2 3 4 5 6 7 8

DBITO (L/S)

TEMPO (S)

VOLUME (L)

FIGURA 6 PATOLOGIA PULMONAR RESTRITIVA Ansa Dbito-Volume e Curva Volume-Tempo (e.g. Fibrose Pulmonar). A razo FEV 1 / FVC pode estar normal ou at aumentada. A ansa Dbito-Volume e a curva Volume-Tempo apresentam volumes e dbitos menores apesar da sua morfologia ser normal.

BIBLIOGRAFIA
1. Guyton AC, Hall JE. Textbook of Medical Physiology. Philadelphia: W.B. Saunders, 2000: 477-490. 2. Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Martin JB, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, editors. Harrisons Principles of Internal Medicine. New York: McGraw-Hill, 1998:1110-1112. 3. Epstein O, Perkin GD, de Bono DP, Cookson J. Clinical Examination. London: Mosby, 1997:158-164. 4. Daffner RH. Clinical Radiology. Baltimore: Williams & Wilkins, 1993: 55-118.