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Solicitud de ingreso

Datos personales Apellidos Nombre Fecha de nacimiento Direccin o Correo electrnico o Poblacin o Telfono e No En caso armativo Desea ingresar como Hermano Numerario Hermano Bienhechor Cuota anual Infantil (< 15 aos) 18 e n Adulto ( 15 aos) 30 e n Datos domiciliacin bancaria o Banco\Caja Agencia No de cuenta Zaragoza a Firma del Hno. Avalista de de 20 Solicitante (Si es menor rma de padres o tutores) Cuota voluntaria Cuota voluntaria Puesto procesin o Seccin de instrumentos o Hermanas de mantilla Atributos Provincia Mvil o S D.N.I C.P

Ha pertenecido o pertenece a alguna cofrad (marque lo que proceda) a?

Los datos recabados, conforme a lo previsto en la Ley Orgnica 15/1999 de Proteccin de Datos de Carcter Personal, en el a o a presente contrato sern incluidos en un chero denominado exaltacion.mdb, inscrito en el Registro General de la Agencia Espaola a n de Proteccin de Datos y cuya titularidad pertenece a la Cofrad de la Exaltacin de la Santa Cruz en adelante Responsable del o a o Fichero. La nalidad de esta recogida de datos de carcter personal es tener los datos de contacto de cada miembro de la asosiacin a o y sus datos bancarios para la emisin de recibos de la cuota anual. En caso de negarse a comunicar los datos, podr ser imposible o a mantener cualquier tipo de relacin administrativa con usted. Vd. da, como titular de los datos, su consentimiento y autorizacin o o al Responsable del Fichero para la inclusin de los mismos en el chero ut supra detallado. En cualquier caso, podr ejercitar o a gratuitamente los derechos de acceso, recticacin, cancelacin y oposicin (siempre de acuerdo con los supuestos contemplados por o o o la legislacin vigente) dirigindose a la Cofrad de la Exaltacin de la Santa Cruz, con direccin C/ Sagrada Familia, 2 Parroquia o e a o o de Santa Gema, o bien y con carcter previo a tal actuacin, solicitar con las mismas seas que le sean remitidos los impresos que el a o n Responsable del Fichero dispone a tal efecto. Por todo ello, para que conste a los efectos oportunos, Vd. Muestra su conformidad con lo que en esta clusula est detallado, de acuerdo con la rma estampada. a a

Parroquia de Santa Gema C/ Sagrada Familia, 2 50012 Zaragoza Telfono: 976 56 00 00 e