Les interrelations paro-prothtiques

-INTRODUCTION 1-Rappels 1-1- Le parodonte superficiel. 1-1-1- La gencive libre. 1-1-2- La gencive attache. 1-1-3- Lattache pithliale. 1-1-4- Le sillon gingivo-dentaire. 1-1-5- Espace biologique. 1-1-6- Espace chirurgical prprothtique. 1-2- Le parodonte profond. 1-2-1- Desmodonte. 1-2-2- Cment. 1-2-3- Los alvolaire.

Le plan

2- Les exigences de la prothse face la parodontie. 2-1- Dfinition de la prothse dentaire. 2-2- Classification de la prothse dentaire. 2-2-1- La prothse adjointe. 2-2-2- La prothse conjointe. 2-2-3- La prothse implantaire. 2-3- Buts de la prothse. 2-4- Examen parodontal pr-prothtique. 2-4-1- Hygine bucco-dentaire . * indice de plaque.

4-2-2- Examen parodontal. 4-2-2-1-Parodonte sain. A- Examen clinique du complexe mucogingival B- Evaluation de lespace biologique. C- Examen du sourire D- Les lvres E- La ligne des collets 4-2-2-2-Parodonte malade. A-Linflammation gingivale. *Indice gingival *Indice de saignement B- Les rcessions

C- Les poches parodontales. D- La lyse osseuse. E- Les lsions interradiculaires. F- La mobilit dentaire. 4-2-2-3-Parodonte rduit. 2-4-3- Examen de la crte dente 2-4-3-1- Crte normale 2-4-3-1- Crte dforme par excs. A- Excs des tissus mous. B- Excs des tissus durs. 2-4-3-1- Crte dforme par perte de substance. 2-4-4- Examen dentaire. 2-4-5- Examen occlusal.

2-5-Influence de ltat parodontal sur le traitement prothtique 2-5-1- En prsence dune parodontite modre 2-5-2- En prsence dune parodontite moyenne ou avance 2-4-3- En prsence dune parodontite gnralise trs svre 2-6-Traitement parodontal pr-prothtique. 2-6-1- Objectifs. 2-6-1-1- Objectif biologique. 2-6-1-2- Objectif fonctionnel. 2-6-1-3- Objectif esthtique.

2-6-2-Traitement parodontal pr-prothtique. 2-6-2-1- Motivation lhygine bucco-dentaire. 2-6-2-2- Dtartrage/surfaage. 2-6-2-3- Curetage aveugle. 2-6-2-4- Ajustement occlusal. 2-6-2-5- Contention temporaire. 2-6-2-6- limination des facteurs de rtention de la plaque bactrienne 2-6-2-7- Rvaluation.

2-6-3-Traitement pro-prothtique. 2-6-3-1- Traitement des hyperplasies 2-6-3-2- Traitement des lsions interradiculaires 2-6-3- 3- les lambeaux. 2-6-3-4- Traitement des rcessions. 2-6-3-5- Vetibuloplastie 2-6-3-6- Augmentation de la hauteur de la gencive attache 2-6-3-7- Frnectomie 2-6-3-8- Alignement du feston gingival

2-6-3-9-traitement de la crte dente A- crte dforme par excs -excs des tissus mous -excs des tissus durs B- crte dforme par dfaut 2-6-3-10-longation coronaire A- dfinition B-indications C-contres indications D-techniques 2-6-3-11- chirurgie pri-implantaire

3-Les exigences de la parodontie face la prothse

3-1- la prothse fixe 3-1-1- les principes gnraux 3-1-1-1-prparation des faces vestibulaires et linguales 3-1-1-2 - Surfaces de contact inter-proximales (embrasure) 3-1-1-3 - Contacts occlusaux

3-1-2- Les impratifs respecter 3-1-2-1-Parodonte sain A - Les limites cervicales B La prothse provisoire C -Lors de lempreinte 1- Empreinte avec guidage. 2- Empreinte sans guidage. a- Les mthodes conservatrices. b- Les mthodes radicales D-Les pontics (intermdiaire de bridge) E-Essayage de larmature F- Le scellement

3-1-2-2-Parodonte rduit A-Prothse de contention B- pithse 3-2-La prothse amovible partielle. 3-2-1 - Conception du chassis A - le Dcolletage 1-au maxillaire 2- la mandibule 3-2-2- les crochets 3-3-3 - les appuis occlusaux 3-3-4- lajustement occlusal 3-3-Les implants

4- Hygine buccale chez le porteur de prothse 5- Les mfaits dune prothse mal conue sur les tissus parodontaux. 5-1- Action irritative directe 5-1-1- Sur la gencive et lattache pithliale 5-1-1-1 - lors de prparation de la dent 5-1-1-2- Au moment de linsertion de la prothse 5-1-1-3 - Lsion muqueuse par intolrance aux matriaux utiliss

5-1-2-Sur le desmodonte 5-1-3-Sur le cment 5-1-4- Au niveau de los alvolaire 5-2-Action irritative indirecte 5-2-1-Action des crochets. 6-La maintenance parodontale et la restauration prothtiques -Conclusion

Introduction:
les restaurations dentaires et la sant parodontale sont troitement lies; la sant parodontale est ncessaire la fonction correcte de toutes les restauration et la stimulation fonctionnelle fournie par les restaurations dentaires est essentielle la prservation du parodonte. les restaurations dentaires font partie du traitement des parodontopathies aussi bien que le dtartrage et le curetage ainsi que les procds chirurgicaux , cependant toute prothse doit tre conue en tenant compte dimpratifs visant prserver le parodonte.

1-Rappels
1-1- le parodonte superficiel: 1-1-1-la gencive libre: -La gencive marginale: sertissure gingivale ou collerette enserrant le collet des dents sans y adhrer, cest la paroi molle du sulcus. -La gencive papillaire: form de deux papilles vestibulaires et linguales et un col qui les unie dont lpithlium non kratinis constitue une zone vulnrable toute irritation.

1-1-2- La gencive attache: Comprise entre la gencive libre et la muqueuse alvolaire ,adhrente los sous-jacent et varie entre 1-9mm.

La gencive attache(Documents de BERCY1996)

1-1-3- Lattache pithliale: -Cest lpithlium de jonction reliant la gencive libre la dent -Cest un lment important du parodonte qui protge les structures profondes parodontales.

Lattache pithliale (Documents de BERCY1996)

1-1-4- Le sillon gingivodentaire: Cest lespace compris entre la gencive libre et la surface dentaire, il est limit en bas par une attache pithliale, sa profondeur varie entre 0,5 et 1,5mm.

Le sillon gingivo-dentaire
(Documents de BERCY1996)

1-1-5- Lspace biologique: Cest lespace physiologique constitu par lpithlium de jonction et lattache conjonctive supracrestale. Il est situ entre le fond du sillon gingivo-dentaire et le sommet de la crte osseuse

Lspace biologique
(Documents de BERCY1996)

1-1-6-Lspace chirurgical prprothtique: Ou interface alvoloprothtique :cest lespace compris entre la limite prothtique et la crte osseuse alvolaire.

1-2- Le parodonte profond: 1-2-1- Desmodonte: Cest un tissu conjonctif entoure la racine et la rattache los.
1-2-2- Cment: Cest la couche du tissu calcifi dorigine conjonctif qui recouvre la surface radiculaire des dents du collet lapex.
Le parodonte profond (Documents de BERCY1996)

1-2-3- Os alvolaire: Cest la partie du maxillaire et de la mandibule qui forme et supporte les alvoles dentaires.

Os alvolaire (Documents de BERCY1996)

2- Les exigences de la prothse face la parodontie:

2-1- Dfinition de la prothse dentaire: Cest la thrapeutique de remplacement, a pour but de combiner, de construire et de poser dans la bouche des appareils destins remplacer les organes perdues. 2-2- Classification de la prothse dentaire: 2-2-1- La prothse adjointe (amovible ): qui a pour but de remplacer les dents perdues par des appareils que le patient peut les mettre et les enlever volont tout en prenant appui sur les dents existantes et sur la muqueuse.

2-2-2- La prothse conjointe(fixe): Consiste poser des appareils inamovibles en se servant des dents ou des racines. 2-2-3- La prothse implantaire: Consiste placer au niveau dune dent absente dun lment artificiel mis chirurgicalement dans le but de supporter une prothse

2-3- Buts de la prothse: la prothse a 2 vocations principales: Rtablir la fonction masticatoire et assurer lesthtique,cependant elle permet: 1- Restaurer les couronnes dtruites afin dobtenir des relations dento- dentaires normales ce qui permet dviter lextrusion des dents et permettre la protection, la stimulation fonctionnelle du parodonte, 2- Remplacement des dents absentes pour permettre une rpartition harmonieuse des forces occlusales afin dviter les surcharges des dents isoles . 3- tablir un rapport occlusal harmonieux afin dliminer les interfrences et les parafonctions qui portent prjudice lesthtique, 4- Rtablir la dimension verticale docclusion et viter la rtention alimentaire, 5- Permettre la contention des dents rsiduelles,

2-4- Examen parodontal pr-prothtique:

Il est labor partir: -Lvaluation clinique des dents prsentes et du parodonte. -Lexamen des modles dtudes monts sur articulateur, ils permettent de visualiser des relations dento-dentaires masques par les joues et la langue ,ainsi llaboration des maquettes de diagnostic en cire. -Un bilan radiologique

2-4- Examen parodontal pr-prothtique:

-Etat de lappareil manducateur : la recherche dune dysfonction. On examine les facettes dusure dentaire, les articulations temporo- mandibulaires, les mouvements mandibulaires et la fonction occlusale. Lensemble de cet examen clinique devra aboutir la formulation du diagnostic dune pathologie ventuelle (gingivite, parodontite, ADAM) afin dtablir pour chaque cas un plan de traitement rationnel.

2-4-1-Hygine bucco-dentaire: La prservation de lintgrit des tissus dentaires et pridentaires ne peut tre observe que si le contrle de la plaque dentaire est correctement ralis par le patient et valu par le praticien au niveau de toutes les faces dentaires. Ce contrle de plaque se fait par lutilisation des indices pidmiologiques, le plus utilis est celui de SILNESS et LOE .

Indice de plaque de Silness et Loe PI (plaque index) : Examen se fait la sonde et est destine mesurer la plaque au voisinage de la gencive. 0 : pas de plaque. 1 : prsence dun mince film le long du collet, film dcoll la sonde. 2 : plaque visible sans coloration dans le sillon, sur la dent et au niveau de la gencive marginale. 3 : dpts importants de plaque dans le sillon gingival ,au niveau de la dent et sur la GM.

4-2-2- Examen parodontal: 4-2-2-1-Parodonte sain: A- Examen clinique des tissus de recouvrement:
La coloration est dans les conditions normales rose corail avec ventuellement des caractristiques ethniques modifiantes. La gencive prsente une surface finement lobule qui ressemble la peau dune orange que lon appelle granit, aspect visible sur gencive sche claire.

1-Dimensions de la gencive: La localisation de la ligne mucogingivale est ralise en plaquant un instrument plat au fond du vestibule.
La localisation de la ligne mucogingivale (Documents deBORGHETTI.A 2001 )

Hauteur de la gencive libre:la profondeur du sillon gingivodentaire :est la distance entre le sommet du rebord gingival et le fond du sulcus.
la profondeur du sillon gingivo-dentaire (Documents deBORGHETTI.A 2001 )

Hauteur de la gencive kratinise Hauteur de la gencive kratinise : est la distance entre le sommet du rebord gingival et la ligne mucogingivale. Hauteur de la gencive attache: Est calcule en retranchant la profondeur du sillon gingivo-dentaire de la Hauteur de la gencive kratinise Elle est de 3mm ncessaire du maintien de la sant parodontale

Hauteur de la gencive kratinise (Documents deBORGHETTI.A 2001 )

 2-Lpaisseur du parodonte: un test de lvaluation de lpaisseur peut consister placer une sonde parodontale color dans le sulcus (sa visibilit travers les tissus fait considrer la gencive comme fine).
lvaluation de lpaisseur du parodonte (Documents deBORGHETTI.A 2001)

 Examen des freins et de brides: Un frein commence poser des problmes lorsque son attache est trop prs de la gencive marginale; il peut alors tir sur le rebord gingival sain et favoriser l accumulation d irritants. Lvaluation de la largeur des espaces interdentaires: Elle est dterminante non seulement pour le contrle de la plaque ,mais aussi pour prvoir lespace disponible au placement de linfrastructure prothtique et du cosmtique.

B- valuation de lespace biologique: Sa valeur moyenne est de 2mm Une valuation pralable de cet espace biologique,grce au sondage et la radiographie, est ncessaire en cas datteinte de lintgrit dentaire sous gingivale(fracture,carie).

 Lespace biologique peut tre mesur sous anesthsie locale en enfonant la sonde parodontale jusqu la crte osseuse et en soustrayant la valeur de sondage mesur au pralable.
valuation de lespace biologique (Documents de BERCY1996)

 En labsence du respect de la dimension de cet espace biologique,une inflammation sinstalle avec destruction de los crestal puis migration apicale de lpithlium de jonction.

 C- Examen du sourire: Le sourire: Cest une position dynamique des lvres qui varie selon le degr de contraction des muscles et le profil des lvres Ligne du sourire: Peut tre dfinie par le tracs dune ligne imaginaire qui suit le bord infrieur de la lvre suprieur tire par le sourire

 TJAN et AL ont divis les linges du sourire en trois catgories La ligne du sourire haute: qui reprsente un sourire dcouvrant la totalit de la hauteur coronaire des dents maxillaires antrieures et une bande continue de La ligne du sourire haute gencive. (Documents de BERCY1996)

 La ligne du sourire moyenne: qui reprsente un sourire dcouvrant 75 100% des dents maxillaires antrieures et seulement la gencive inter proximale.

La ligne du sourire moyenne (Documents de BERCY1996)

 La ligne du sourire basse: qui reprsente un sourire dcouvrant moins de 75% des dents maxillaires antrieures
La ligne du sourire basse (Documents de BERCY1996)

 Un sourire est dit gingival si plus de 3mm de gencive sont visible pendant un sourire retenu.

 Un sourire parfait est observ quant les dents maxillaires sont alignes sur la courbure de la lvre infrieure ,les commissures labiales sont levs la mme hauteur de chaque cot de la bouche Un sourire est dit gingival si plus de 3mm de gencive sont visible pendant un sourire retenu.

D-Les lvres : Les lvres sont la charpente du sourire et dfinissent la zone esthtique

Les lvres au repos (Documents de BERCY1996)

-Le conteur de la lvre suprieur sert valuer: La longueur de lincisive centrale visible au repos et durant le sourire Le niveau du contour gingival durant le sourire(linge du collet)

Le sourire (Documents de BERCY1996)

Le contour de la lvre infrieur sert valuer: La situation vestibulo-linguale du bord incisif maxillaires; La courbe du plan incisif La ligne des bords libres des dents antrieures maxillaires durant le sourire
Le sourire forc (Documents de BERCY1996)

E-La ligne des collets: La ligne des collets est dtermine par le niveau de la gencive marginale des dents maxillaires, elle doit suivre la forme de la lvre suprieure

 La ligne gingivale est harmonieuse quand: - les festons gingivaux des incisives centrales sont symtriques , - ils doivent se situer soit au mme niveau ceux de lincisive latrale - soit 1mm apicalement
La ligne des collets (Documents de BERCY1996)

2-4- Examen parodontal pr-prothtique:

Dautre formes considrs comme esthtique:
Le collet dune incisive latrale est sur la tangente des deux centrales dun cot et coronaire de lautre cot Mme cas mais un cot est plus oblique que lautre. Diffrents types de contours gingivaux considrs comme inesthtique selon CHICHE et PINAULT: Le collet des incisives latrales est apical ,dun cot ou des deux cot la tangente aux collets de lincisive centrale et la canine

 Les incisives centrales sont gresses et les collets des incisives latrales se trouvent apicaux la tangente
Lasymtrie du collet des incisives centrales est responsable de leffet inesthtique

Les incisives centrales sont gresses (Documents de BERCY1996)

Lasymtrie du collet des incisives centrales (Documents de BERCY1996)

4-2-2-2- Parodonte malade: Le diagnostic parodontale repose essentiellement sur la clinique et la radiographie ,et le traitement du parodonte doit tre ralis et la rvaluation faite avant la mise en place dune prothse dfinitive. A-Linflammation gingivale: Les signes cliniques de linflammation gingivale sont objectivs par un changement de couleur ,de texture, et forte tendance au saignement ,ce dernier reste un signe majeur de linflammation au niveau des tissus parodontaux.

4-2-2- Examen parodontal:

Les indices dinflammation permettent dapprcier letat clinique de la gencive et le degr dinflammation au niveau des tissus mous. Indice gingival de Loe & Silness GI (gingival index) : 0 : pas dinflammation. 1 : inflammation discrte, peu de changements de couleur et de forme. 2 : inflammation marque, rougeur, dme , hypertrophie gingivale sans saignement provoqu. 3 : inflammation importante, rougeur et hypertrophie gingivale accentue avec tendance au saignement spontan et ulcration.

Indice hmorragique sulculaire de Muhleman et Son SBI (sulcular bleeding index) : A laide dune sonde parodontale introduite dans le sulcus. 0 : coloration normale, pas de saignement la sonde. 1 : coloration et forme normale, saignement au sondage lger. 2 : rougeur sans changement de forme, saignement la sonde. 3 : rougeur, lger dme, saignement la sonde. 4 : rougeur, dme marqu, saignement la sonde. 5 : rougeur, dme marqu, ulcration, saignement la sonde et spontan.

B- Les rcessions: *Dfinition Selon GUINARD ET CAFFESSE: dnudation partielle de la surface radiculaire due la migration apicale de la gencive marginale . *Etiologies: Facteurs prdisposants: -dhisence osseuse. -fenestration osseuse. -table osseuse fine. -absence de tissu kratinis. -faible hauteur de tissu kratinis. -malposition dentaire. -traction des freins et brides. -Vestibule peu profond.

 Facteurs dclenchants: -Brossage traumatogne. -Lsion cervicale non carieuse. -Inflammation. -Prothse fixe mal adapte. -Crochet, barre ou bandeau compressifs en prothse amovible. -Violation de lespace biologique. -Incision de dcharge mal situe. -Extraction . -Dplacement orthodontique hors des bases osseuses. -Traumatisme occlusal. -Tabac. -Habitudes nocives.

 Lindice le plus utilise est celui de MILLER (1985) : CL I: La rcession natteint pas la ligne mucogingivale , il ny a pas de perte tissulaire interdentaire. CL II: La rcession atteint ou dpasse la ligne mucogingivale, il ny a pas de perte tissulaire interdentaire.

CL I selon MILLER (Documents deBORGHETTI.A 2001)

CL II selon MILLER (Documents deBORGHETTI.A 2001)

CL III: La rcession atteint ou dpasse la ligne mucogingivale, il y a perte dos interdentaire et le tissu gingival proximal est apical la jonction amlocmetaire ,tout en restant coronaire la base de CL III selon MILLER la rcession ,ou bien il existe une (Documents deBORGHETTI.A 2001) malposition. CL IV: La rcession atteint ou dpasse la ligne mucogingivale, les tissus proximaux se situent au niveau de la base de la rcession et celle-ci interesse plus dune face de la dent.
CL IV selon MILLER (Documents

C- Les poches parodontales: Les parodontites sont caractrises par la prsence de poche parodontale releves lors du sondage sonde parodontale gradues.
sondage des poches parodontales (Documents de BERCY1996)

D- La lyse osseuse: Lexamen radiologique met en vidence une lyse osseuse localise ou gnralise ,celle-ci peut horizontale ,angulaire ou interradiculaire.

E-Les lsions interradiculaires: Dfinition: Se rapporte une situation frquente de dnudation par la maladie parodontale de la bi ou trifurcation. Il sagit dune perte graduelle dattache ou la progression de la rsorption osseuse se fait partiellement ou totalement selon deux directions: -apicale le long des surfaces radiculaires. -horizontales entre les deux racines.

 Ces lsions sont dtectes par le praticien avec une sonde de NABERS cliniquement par lindice de LINDHE, et radiologiquement par lindice de GLICKMAN.

Sondage avec une sonde de Nabers (Documents de BERCY1996)

Lindice de LINDHE 1977: Degr 01 : perte horizontale des tissus de soutien ne dpassant pas le 1/3 de la largeur de la dent. Degr 02 : perte horizontale des tissus de soutien dpassant 1/3 de la largeur de la dent, mais natteignant pas la largeur totale de lespace interradiculaire. Degr 03 : destruction horizontale de part en part des tissus de soutien au niveau de lespace interradiculaire.

 Lindice de GLICKMAN 1975: clinique et radiologique 1er stade : atteinte du ligament parodontal au niveau de la furcation sans vidence clinique ou radiologique. 2me stade : los est dtruit au niveau dune ou de plusieurs faces de la furcation mais une partie de los et du ligament reste intacte ; les structures parodontales intactes ne permettent quune pntration partielle de la sonde mousse.

 Lindice de GLICKMAN 1975: 3me stade : la furcation est obstrue par la gencive mais los a t dtruit un degr assez important pour permettre le passage de la sonde de part en part. 4me stade : le parodonte a t dtruit un tel degr que la furcation est ouverte et permet facilement le passage de la sonde.

 F- La mobilit dentaire: Dfinition: La mobilit est le plus souvent dfinie comme une augmentation de lamplitude du dplacement de la dent dans son alvole. tiologies: Les mobilits rversibles ont pour origine : - inflammatoire. - prothtique. - occlusale.

 Les mobilits dentaires non rversibles: La perte de support osseux, en augmentant le rapport racine clinique/couronne clinique est la seule et unique situation o la mobilit dentaire nest pas rversible. Il faut toutefois distinguer les mobilits dites "accrues", qui nvoluent pas avec le temps, et les mobilits croissantes qui prsentent un pronostic dfavorable

 La mobilit est value soit manuellement (prcelle) ou laide du priodontomtre. 2-1 Classification selon ARPA : Classe I : mobilit dentaire transversale perceptible au doigt ; Classe II : mobilit dentaire transversale visible lil ; Classe III : mobilit dentaire transversale suprieure 1mm ; Classe IV : mobilit dentaire transversale et axiale.

4-2-2-2-Parodonte rduit.
Il nest pas rare ,aprs traitement dune maladie parodontale, que les dents conserves prsentent une couronne clinique augmente . Cette situation est responsable de contraintes particulires pour la restauration prothtique. Le rapport couronne clinique/racine clinique est modifi dans le sens dfavorable vis vis de la rpartition des forces sur les ancrages.

 Le diamtre radiculaire,rtrci au niveau des limites de prparation ,fragilise les dents supports. Les dents longues ont des consquences esthtiques difficiles grer,tant au niveau de la situation des limites cervicales que de la forme des embrasures.

2-4-3- Examen de la crte dente

Les rapports entre la crte dente et le pontique conditionnent en bonne partie lesthtique finale ainsi la fonction. Lexamen clinique de la crte dente doit: -tre replac dans son contexte esthtique ,comme son rapport avec la lvre suprieure lors du sourire par exemple. -tenir compte des zones dentes adjacente de faon valuer les possibilits dlongation sur ces sites en association avec lamnagement de la crte.

 Analyser les rapports avec lintermdiaire du bridge :la prothse provisoire constitue une premire proposition pour tester in situ leshtique et la fonction . valuer la crte elle-mme ,dans sa forme et son volume,ainsi que pour son aspect. La forme de la crte dente est le rsultat de la succession des diffrentes tapes de la cicatrisation aprs la perte de lorgane dentaire.

 Il faut veiller ce que le laboratoire ne gratte pas le modle au niveau de la crte dente,de faon viter, aprs scellement,lapparition de raction inflammatoire souvent prolifrative et rarement favorable une bonne prophylaxie.

2-4-3-1- Crte normale: -La crte dite normale est le rsultat dune cicatrisation aprs avulsion sans complication dune dent prsentant pas de lsions osseuses parodontales. -Cest une situation peu frquente. -Cette crte doit tre recouverte dune muqueuse dorigine gingivale donc kratinise.

-Elle est convexe dans le

sens vestibulo- palatin,mais prsente une lgre concavit dans la zone de contact avec lintermdiaire de bridge -Dans le sens msiodistale,elle prsente une certaine concavit entre les papilles
crte dente (Documents de BERCY1996)

2-4-3-1- Crte dforme par excs:

A-Excs des tissus mous: -Une augmentation de volume de la crte sous un ancien bridge peut tre rencontre lors de sa dpose -Il sagit dune rponse inflammatoire, hypertrophique et/ou hyperplasique due un mauvais ou a une absence de contrle de plaque sous llment intermdiaire,une compression trop marque peut aussi tre en cause

B-Excs des tissus durs:

GARBER et ROSENBERG dcrivent la possibilit dune cicatrisation parfaite avec noformation osseuse sans rsorption des septas totalement normaux adjacents et los se trouve au centre de la crte est niveau plus coronaire Ce cas se rencontre aprs extraction de dents gresses.

 2-4-3-1- Crte dforme par perte de substance: Crte effondre,perte de substance, rsorption de crte et effondrement tissulaire du site dent sont synonymes et signifient que la crte dente a subi une perte ostomuqueuse. Classification des perte de substance: La premire classification a t propos en 1983 par SEIBERT

 Il distingue trois classes: Classe I: perte tissulaire vestibulo-linguale et hauteur de crte normale (perte dans le sens horizontal) Classe II: perte tissulaire dans le sens apico-coronaire et largeur de crte normale (perte dans le sens vertical)

Classe I (Documents de BERCY1996)

Classe II (Documents de BERCY1996)

 Classe III: Perte la fois horizontale et verticale

Classe III (Documents de BERCY1996)

2-4-4- Examen dentaire.

-la valeur des soins endodontiques et prothtiques effectus pralablement. -ltat principal des dents prsentes (surtout les dents piliers). - la position des zones de furcation radiculaire par rapport la crte osseuse. -La langueur des racines. -les malpositions dentaires.

2-4-5- Examen occlusal.

Le praticien doit chercher sil existe: - des contacts exagrs en position dintercuspidation maximale . - Des contacts prmaturs en relation centre. - Des interfrences en propulsion et en latralit.

2-5-Influence de ltat parodontal sur le traitement prothtique

2-5-1- En prsence dune parodontite modre Aucune raison parodontale ne ncessite dextraction Un traitement classique suivi dune prophylaxie rgulire permet denvisager la conservation des dents en labsence dune autre pathologie.

2-5-2-En prsence dune parodontite moyenne ou avance: Aucune extraction, en dehors des stades terminaux, ne savre ncessaire a priori, Lvolution du traitement parodontal conditionne la dcision ventuelle dextraction , devant un problme parodontal moyen ou majeur, le traitement prothtique dfinitif ne se verra entrepris que plusieurs mois aprs traitement parodontal ,en prsence dun contrle de plaque correct et la gurison des divers sites :un pronostic sur peut alors stablir pour chaque dent pilier.

 En cas de parodontite nette et volutive,une prothse se rvlant ncessaire zone dj dente, alvolyse terminale,proximits radiculaires, lsion carieuses extensives, lsions endodontiques irrcuprables, le choix entre les prothses fixes et amovibles sera conditionn par la disparition des phnomnes inflammatoires.

2-5-3-En prsence dune parodontite gnralise trs svre: Sindique videmment lextraction totale. Les extractions avec ajouts successifs de dents sur la prothse seront ,si possible, vites. En effet, le caractre volutif de la maladie parodontale rend les conditions nettement plus dfavorables aprs des extractions diffres.

2-6-Traitement parodontal prprothtique.

2-6-1-objectifs: La prparation parodontale prprothtique repose sur trois Objectifs troitement interdpendants biologique, fonctionnel , esthtique. 2-6-1-1-objectif biologique: Consiste en la prservation, lamlioration ou la modification de lespace biologique. Le but est daboutir un systme dattache cohrent et sain.

2-6-1-2-objectif fonctionnel: Consiste en laugmentation ,en surface ou en volume du tissu masticatoire reprsents par la gencive attache. 2-6-1-3-objectif esthtique: Est un paramtre majeur dans le cadre dun traitement de rhabilitation prothtique, cette phase dpend de ltat bucco-dentaire.

2-6-2-1-Motivation lhygine bucco-dentaire: La motivation du patient devrait constituer la premire phase de tout traitement dentaire,ceci est dautant plus important, quune ralisation prothtique doit tre ralise. -Information du patient:sur lintrt du brossage et le sensibiliser afin de pouvoir contrler personnellement la plaque bactrienne.

-Enseignement dune technique de brossage plus adquate et appropri au cas prsent, en plus lutilisation des adjuvants quel soit chimique (antiseptique)soit mcanique(fil de soie, btonnets inter-dentaires.)

2-6-2-2-Dtartrage/surfaage: Dtartrage :cest un procd qui consiste liminer la plaque et le tartre des surfaces des dents ,en fonction de la localisation des dpts ,ce dtartrage sera sus ou sous gingival. Surfaage:suppose llimination des rsidus tartriques et une partie du cment ou de la dentine ramollie pour obtenir des surfaces lisses.

 Indications: -gingivite(dtartrage). -parodontite dbutante ou moyenne. -traitement initial des parodontites avances. Ils sont soit manuellement ou mcanique. Les rsultats thrapeutiques: Suppression des phnomnes inflammatoires dans le cas des gingivites.

dans le cas de parodontite moyenne ou dbutante:rduction de la profondeur de la poche par cration dun long pithlium de jonction. dans le cas de parodontite avance: -prparation la chirurgie parodontale. -rduction des phnomnes inflammatoires

2-6-2-3-Curetage aveugle: Consiste en un dbridement et en lexcision au moyen dune curette ,du tissu de granulation constituant la partie interne de la paroi gingivale de la poche ainsi que lpithlium de jonction et du conjonctif enflamm supracrestal.

2-6-2-4-Ajustement occlusal: Locclusion doit tre contrle rgulirement avant et aprs linsertion de la prothse qui joue un rle important dans le rtablissement et la conservation des rapports occlusaux harmonieux. Ceci par le biais : 1- limination des traumatismes occlusaux avant de commencer les restaurations qui doivent tre construites conformment aux formes occlusales nouvellement tablies 2-supprimer les contacts prmaturs et les interfrence.

2-6-2-5-contention temporaire: on peut galement avoir recours la contention temporaire dans le cas ou nous avons des mobilits dentaires importantes . 2-6-2-6-limination des facteurs de rtention de la plaque bactrienne: -liminer ou corriger les obturations dbordantes. -traiter les caries. -extraction des dents juges irrcuprables.

2-6-2-7-Rvaluation: Pour valuer: -La coopration du malade -La raction tissulaire

2-6-3-Traitement pro-prothtique: La phase pr-prothtique comporte bien sur le traitement des s destines amliorer le pronostic du traitement.

2-6-3-Traitement pro-prothtique:
2-6-3-1- traitement des hyperplasies: Les hyperplasies gingivale sont traites chirurgicalement lorsquelles persistent aprs traitement de linflammation La technique de choix : -gingivectomie biseau externe -gingivectomie biseau interne

 2-6-3-2-Traitement des lsions interradiculaires: Le traitement selon la classification de HAMP NYMAN et LINDHE: -classe I: les possibilits thrapeutiques pour une furcation de classe I: -dtartrage et surfaage radiculaire -odontoplastie -gingivectomie-gingivoplastie -Opration lambeau.

 classe II: les possibilits thrapeutiques pour une furcation de classe II: -Dtartrage et surfaage radiculaire -odontoplastie -Opration lambeau - Rsection radiculaire - Chirurgie de comblement -Chirurgie de rgnration tissulaire guide -extraction

 Lhmisection: Intervention qui consiste sparer les racines en ralisant une section coronaire de la dent afin de transformer lespace interradiculaire contrlable (molaire infrieure)
Lhmisection (Documents de LINDHE, J 1986)

 Lamputation: La racine la plus atteinte ou la mois fiable est spare de la partie coronaire de la dent ,une coronoplastie permet ensuite de crer une zone adapte un contrle de plaque efficace. -lamputation coronoradiculaire: Consiste liminer une des racine avec la partie coronaire correspondante.

Lamputation (Documents de LINDHE, J 198

lamputation corono-radiculaire (Documents de LINDHE, J 1986)

 classe III: les possibilits thrapeutiques pour une furcation de classe III: -Dtartrage et surfaage radiculaire -odontoplastie - Rsection radiculaire - Tunnellisation -Chirurgie de rgnration tissulaire guid -extraction

-tunnellisation:implique lexposition chirurgicale de

la totalit de la zone de furcation et crer un tunnel

2-6-3-3- Lintervention lambeau : Lintervention lambeau consiste soulever un volet tissulaire (libr) par des incisions afin daccder aux structures radiculaires et osseuses sous-jacentes.

Ce lambeau peut intresser lpithlium,le chorion gingival et le prioste:lambeau muco-priost ou de plein paisseur Il sagit de visualiser les paroi radiculaires et le tissu osseux afin de procder au surfaage du cment,de dbrider les lsions osseuses prsentes

lambeau muco-priost(Documents de BERCY1996)

 Il peut galement tre dissqu dans lpaisseur Du tissu conjonctif gingival :lambeau dpaisseur partielle ou lambeau muqueux Il intresse surtout la chirurgie mucogingivale.

lambeau dpaisseur partielle (Documents de BERCY1996)

 On parle de biseau externe lorsque le conjonctif gingival mis nu par lincision regarde la cavit buccale De biseau interne dans le cas inverse

 2-6-3-4 Traitement des rcessions: Le choix thrapeutique se fait essentiellement par lexamen clinique de la rcession et de son environnement parodontal. -lambeaux: Lambeaux dplac latralement: Le principe consiste dplacer latralement les tissus de recouvrement de la dent ou de la papille proximale la dent;

Son indication ncessite la prsence de gencive attache en qualit et quantit dans la zone immdiatement adjacente la rcession, toute en conservant un pdicule nourricier apical. Indications: Cette technique est indiqu dans le recouvrement des rcessions localises

 Technique opratoire: -prparation du site receveur. -prparation du lambeau dplacer. -mise en place du lambeau.

Lambeaux dplac latralement (Documents deBORGHETTI.A 2001)

Lambeau dplac coronairement: Le principe consiste dplacer en direction coronaire le tissu gingival prsent apicalement au site traiter. Indications: Cette intervention est indique lorsquune hauteur de la gencive adhrente suffisante persiste apicalement la rcession. Indiqu pour le recouvrement de rcession classe I selon MILLER

Technique opratoire: Il sagit de dissquer un lambeau en paisseur totale puis en paisseur partielle pour le repositionner coronairement sur la rcession.

Lambeau dplac coronairement (Documents deBORGHETTI.A 2001)

 Rcession classe I sur la 12,13,14(Documents deBORGHETTI.A 2001)

Tracs dincision des futures papilles(Documents deBORGHETTI.A 2001)

 lvation dun lambeau dpaisseur totale,puis partielle et despithlialisation des papilles. (Documents deBORGHETTI.A 2001) Positionnement coronaire. (Documents deBORGHETTI.A 2001)

 Rsultats deux mois post-opratoire. (Documents deBORGHETTI.A 2001)

Maturation des tissus neuf mois postopratoire. (Documents deBORGHETTI.A

 Greffe gingivale libre : Ce sont des tissus dplacs partir dune rgion pour remplacer les structures endommages dune autre rgion. Greffe pithlio-conjonctive: Cette technique est utilise pour recouvrir, laide dun greffon pithlio-conjonctif ,des rcessions dont la largeur et la hauteur permettent la prparation dun site receveur suffisamment large pour permettre la nutrition du greffon.

 Indication:
-Augmentation du tissu kratinis ; - Recouvrement radiculaire ; - Amnagement pri-implantaire

 Technique opratoire: Parodonte de type IV avec des rcessions volutives dans une rgion non visible ncessitant une augmentation gingivale Prparation du lit receveur

Greffe pithlio-conjonctive (Documents deBORGHETTI.A 200

 Face interne du greffon aprs prlvement(Document s deBORGHETTI.A 2001)

Aprs excision de la majorit des tissus adipeux Contrle de lpaisseur. (Documents deBORGHETTI.A

 Placage du greffon par le systme de suture (Documents deBORGHETTI.A 2001)

Dpose des fils de sutures 9 jours(Documents deBORGHETTI.A

 10 mois post-opratoires(Documents deBORGHETTI.A 2001)

 Greffe conjonctive: En CMG, la greffe de tissu conjonctif a t propose en premier lieu par EDEL en 1974, avec la seule indication d augmenter la hauteur de gencive attache. L intrt d utiliser un TC seul au lieu d une greffe pithlio-conjonctive rsidait dans laspect moins inesthtique du rsultat.

2-6-3- 5- Vestibuloplastie ou extension vestibulaire: Le principal but est d augmenter la profondeur vestibulaire dans le but de procurer un espace adquat pour augmenter la zone de gencive attache et amliorer les procds d hygine. La technique la plus utilise

Extension vestibulaire par opration d EDLAN MEJCHAR : 1. Dlimiter le champ opratoire (commencer au niveau du sillon gingival libre et plonger l incision 12mm dans le vestibule par deux incisions verticale et les joindre avec une incision horizontale). 2. Rcliner un lambeau (lambeau muqueux afin de mettre nu le prioste et l os). 3. Sparer le prioste de l os (sparer l os du prioste et des insertions musculaires et les transposer sur la lvre).

4. Replacer le lambeau muqueux sur l os et le suturer sur la face interne du prioste. 5. Suturer le bord suprieur du prioste sur la muqueuse de la lvre ou du vestibule au niveau de la premire incision horizontale.

 2-6-3- 6- Augmentation de la hauteur de la gencive attache: Le manque de gencive attache adhrente ,facteur de risque important en prothse fixe, peut tre compens par lapport ,au niveau du site concern soit: 1-Greffe conjonctive de substitution: Le greffon doit tre uniquement conjonctif et est gliss dans (lenveloppe) dissque pralablement au niveau du site traiter.

2-Greffe pithlio-conjonctive de substitution: Le lit receveur est totalement priost et donc entirement vascularis. Le greffon est prlev de la mme faon que pour une greffe de recouvrement .toutefois, son paisseur peut tre infrieur (0,71mm) . Le greffon est positionn sur le site receveur et sutur pat deux point en U aux deux angles coronaires,un point de placage est ralis au tiers apical.

 2-6-3-7- Chirurgie des freins:

La frnectomie reprsente l ablation complte du frein, y compris son attache l os sous-jacent. La frnotomie: reprsente l ablation partielle du frein.

 Incision du premier triangle.(Documents de BERCY1996)

Incision du second triangle,Frnectomie simple est termin ce stade jours(Documents de BERCY1996)

 Prlvement dun greffon triangulaire vestibulaire (Documents de BERCY1996)

Sutures du site (Documents de BERCY1996)

 2-6-3-7- Alignement du feston gingival: Il est destin redonner une harmonie au contour parodontal, ralis soit par : GBI;lorsque la gencive kratinise est abondante (cas de sourire gingival) soit par lambeau repositionn apicalement -Une ostoplasie/ostoectomie est parfois ncessaire pour repositionner le feston osseux.

 La ligne du sourire dcouvre plus de 3mmjours (Documents de BERCY1996)

La ligne des collets est trace en fonction de la ligne labiale jours(Documents de BERCY1996)

 Visualisation de la quantit de tissu supprimer(un tissu kratinis abondant) (Documents de BERCY1996)

Incision biseau internejours (Documents de BERCY1996)

 Avancement coronaire aprs suture(Documents de BERCY1996)

4 mois aprs intervention et modification de la morphologie coronaire par la dentisterie(Documents de BERCY1996)

 2-6-3-9- Traitement de la crte dente :

-Crte dforme par excs:

Excs des tissus mous: -supprimer les facteurs tiologiques ,le plus souvent modifier la morphologie des pontiques sur le bridge provisoire et instaurer un contrle de plaque efficace. -gingivectomie GBE,GBI ,elle est suivie dune gingivoplastie

Excs des tissus durs: -un remodelage osseux sous un lambeau dpaisseur totale assurera un profil idal. Ostotomie: -lincision crestale est lgrement palatine pour viter la visibilit dune ventuelle cicatrice, Les dcharges respectent les papilles des dents piliers et sont trs courtes en restant sur la crte (pour des raisons esthtiques).

Lostoplastie est ralise la fraise, vitesse lente et sous irrigation (fraise boule os) en amnageant une zone concave rceptrice du futur intermdiaire de bridge Le lambeau est sutur en place.

 Crte dform par dfaut(perte de substance): La perte de substance au niveau des crtes dentes,peut tre traite chirurgicalement par diffrentes techniques: Greffes gingivales: 1-Greffe pithlioconjonctive de surface ou Greffe libre de surface: Ce greffon est pais et plac en surface sur le dfaut Indication: La cration de tissu kratinis sur une crte recouverte surtout de la muqueuse alvolaire

2-6-3-9- Traitement de la crte dente :

Inconvnient: Rsultat peu esthtique 2-Greffe on onlay: Il sagit de greffes pithlio-conjonctives(trs paisses),prleves au palais en paisseur totale Indication: Traitement de toutes les formes de pertes de substance, en particulier cl II et III

 Avantages: -gain en volume assez important. -intervention techniquement peu difficile -possibilit de crer du tissu kratinis Inconvnients: - risque de ncrose de la greffe . - Risque de complications au prlvement. - Manque de tissu donneur

 Technique: Lexamen propratoire ,le pontique provisoire objective une perte de substance de classe III de SEIBERT.
Aprs prparation du lit receveur.

 La greffe epithlio-conjonctive trs paisse est suture

Greffe pithlio-conjonctive suture (Documents de BERCY1996)

 3-technique de rouleau ou greffe pdicule de

tissu conjonctif dspithlialis: Elle consiste dspithlialiser la fraise le versant palatin de la crte dentes puis de le dissquer et de le rouler sous le lambeau vestibulaire Indication: Elle est indiquer pour traiter les pertes de substance de classe I

 Avantages: -le resultat est esthtique -greffe pdicule,la vascularisation est bonne -Un seul site opratoire Inconvnients: -paisseur du pdicule limit. -douleurs post-opratoire au niveau du site donneur. -dissection palatine difficile

 Technique:
Mise en vidence dun dfaut de de classe I (Documents de BERCY1996)

Dspithlialisation sur le versant palatin(Documents de BERCY1996).

 Dissection du pdicule conjonctifsuture (Documents de BERCY1996)

Dissection vestibulaire et passage du fil de suture permettant de plaquer la pdicule sous le lambeausuture(Documents de BERCY1996)

 Fin dintervention (Documents de BERCY1996)

 4-greffe de conjonctif enfouie: Consiste prlever une quantit de tissu conjonctif correspondant au volume de la perte de substance,il est prlev soit au niveau du palais ou la tubrosit puis plac en surface sous un lambeau dpaisseur partielle pralablement soulev sur la crte

Indication: Elle est indiqu pour le traitement de tous les types de perte de substances , de faibles modres Avantages: -la conservation de laspect de surface du tissu gingival, donc le rsultat est esthtique. -la possibilit de placer le greffon de surface en position vestibulaire ou sur la crte selon la forme du dfaut.

-Les excellentes chances de survie du greffon totalement recouvert. Les inconvnients: -Un deuxime site opratoire. -Limpossibilit de corriger un dfaut de surface perturb et la difficult de dissection face une grande concavit.

-technique: -Dfaut de classe II de SEIBERT(Documents de BERCY1996)

-Trac dincision en vue occlusale(Documents de BERCY1996)

-Dissection partir de face palatine(Documents de BERCY1996)

Mise en place du greffon (Documents de BERCY1996)

Le lambeau est replac sur le greffon (Documents de BERCY1996)

Limmobilisation du greffon par suture sans pouvoir fermer berge berge cause de laugmentation de volume (Documents de BERCY1996)

En fin dintervention,du conjonctif reste expos et cicatrisation par deuxime intention (Documents de BERCY1996)

 5-greffe dinterposition (ou greffe en coin,ou greffe en inlay): Le principe est de prlever une greffe pithlioconjonctive en de forme de coin et de la glisser dans un sac qui nest pas totalement referm en fin dintervention Indications: Elle est indique pour le traitement : -des pertes de substances de classe I. -fentes alvolaires

 Avantages: -bonne intgration du greffon -techniquement peu difficile sur le site receveur -pas de dplacement tissulaire -utilisable dans la plupart de dfaut Les inconvnients: -Deuxime site opratoire avec prlvement dun greffon plutt important en surface. -rsultat esthtique quelquefois imparfait.

 Technique: -Dfaut de classe I de SEIBERT(Documents de BERCY1996)

-lambeau vestibulaire(Documents de BERCY1996)

-greffe pithlioconjonctive en de forme de coinsuture(Documents de BERCY1996)

-ajustage bord bord du greffon avec les berge du sacsuture (Documents de BERCY1996)

 Amnagement des tissus durs: Greffe osseuse: les Greffes osseuses rpondent aux traitements de dficits osseux importants. Ces techniques peuvent traiter les pertes de substances soit horizontales, soit verticales, soit une forme combine. Le principe est de transplanter un greffon dos autogne dun site intrabuccal ou extrabuccal vers la crte dente traite.

 Rgnration osseuse guide ROG: La ROG repose sur le principe de compartimentation cellulaires, Les membranes de Rgnration ont pour rle: -de crer un espace compris la fois entre elles et les parois osseuses rsiduelles ou un caillot sanguin peut sorganiser de faon stable. -de slectionner la migration des cellules ostogniques

 Technique: -Lsions osseuses pri-apicale et parodontale menaant un effondrement de crte de grande ampleur. Prlvement la symphyse
-Prlvement la symphyse mentonnire .
mentonnire . (Documents deBORGHETTI.A 2001)

 Aspect du greffon osseux aprs broyage greffon osseux aprs broyage dans le moulin os.

La membrane est retaill ,galbe et fixe au palais ,puis le comblement osseux est ralis et la membrane enfin immobilise par des vis de fixation

Prlvement la symphyse mentonnire . (Documents deBORGHETTI.A 2001)

-Aspect radiographique postopratoire(Documents deBORGHETTI.A 2001)

-Dpose de la membrane 8 mois par un abord chirurgicale respectant les papilles. (Documents deBORGHETTI.A 2001)

-Aspect de la crte permettant la ralisation de pontiques esthtiques et fonctionnels pendant la cicatrisation sous provisoire. (Documents de BORGHETTI.A 2001) -Dix-sept mois aprs le comblement. (Documents de BORGHETTI.A 2001)

 Comblement osseux: Il consiste lever un lambeau mucopriost permettent le dbridement complet et le contrle visuel ,un matriaux de comblement(xnogreffe:dorigine bovine ou corallienne ou greffe alloplastique :phosphates tricalcique,hydroxyapatite,verres bioactifs) sera mise en place recouvert par une membrane rsorbable dans la plupart de cas. Des point des sutures .

 Technique: Alvolyse terminale sur la 11(Documents deBORGHETTI.A 2001)

Deux mois aprs lextraction,le site est combl laide de biocoral(Documents deBORGHETTI.A 2001)

Une membrane rsorbable Resolut fixe par des sutures et des clous rsorbable recouvre le biomatriaux. (Documents deBORGHETTI.A 2001) 1an postopratoires(Documents deBORGHETTI.A 2001)

 2-6-3-10 - longation coronaire: dfinition: Le terme dlongation coronaire recouvre un ensemble de techniques essentiellement chirurgicales visant amnager les tissus parodontaux autour des dents pour - redonner les limites cervicales supra-gingivales - augmenter la hauteur coronaire - Amliorer la rtention, tout en respectant ou en recrant lespace biologique

-Indications :
- Fracture coronaire ou corono-radiculaire sous gingivale -Carie sous gingivale -Manque de rtention en raison dune couronne trop courte.

Contres indications:
-Contre indication dordre gnral. -Si la limite cervicale de la fracture dpasse de plus 1mm la crte osseuse . -Si le traitement endodontique est impossible -Au niveau antrieur ,lorsque lallongement savre inesthtique -E prsence dune dent avec petite racine ou racine conique risquant dentraner aprs lintervention une mobilit.

2-6-3-10 - longation coronaire:

Technique: longation coronaire chirurgicale: Gingivectomie: Elle a pour but de dgager les limites de la lsion dentaire . Gingivectomie biseau externe Gingivectomie biseau interne

 Lambeau repositionn apicalement: Technique: A-Incision intrasulculaire B-Dcollement en paisseur totale jusqu la ligne mucogingivale C-Dissection en paisseur partielle au-dela de la ligne mucogingivale D-Ostotomie-ostoplastie Suture au prioste qui dplace et fixe le lambeau apicalement Fin de lintervention

longation coronaire orthodontique: gression ou lruption force: Une force orthodontique modre et continue tire les fibres desmodontales sans rupture et provoque un dplacement coronaire de la racine , de la gencive marginale et de los sous-jacent,le parodonte accompagne le mouvement.

 l gression est denviron 1mm par mois Le patient est revu toute les trois semaines La contention correspond ensuite la priode dactivation Aprs stabilisation un lambeau positionn apicalement avec ostotomie-ostoplastie permet de rtablir lespace biologique et de restituer les tissus gingivaux leur niveau dorigine

 Avantages: maintient de lintgrit de los alvolaire compromis en cas dextraction Conservatrice, sans intervention au niveau osseux Inconvnients: Appareillage pouvant entrainer un problme esthtique durant le traitement Longue dure de traitement (13 mois )

 Lgression acclre avec fibrotomie supra-crestale: Le but est dacclrer le mouvement mais,surtout, de faire merger la dent du parodonte sans que celui-ci naccompagne lgression.

 Technique: -il sagit dinstaller lappareillage orthodontique et de lactiver -une section des fibres supracrestales est ralise laide dune lame 15 et par une incision intrasulculaire jusquau contact osseux.elle est effectue sous anesthsie locale ,1fois par semaine ou toute les deux semaines. -Le dplacement de la racine est de 1,5mm toute les deux semaines. -Une gingivoplastie est quelquefois pratique aprs stabilisation.

 Violation de lespace biologique par perte de substance dorigine carieuse

gression force (Documents de LINDHE, J 1986)

Rsultats aprs 4 semaines dgression force associe une fibrotomie supracrestale

Rsultats aprs 4 semaines dgression (Documents de LINDHE, J 1986

Extrusion: -Par des forces dgression importante un tirement successif des fibres et mme leur rupture. -Elle entrave lapposition osseuse -Ces forces sont diriges selon le grand axe de la dent. -Lgression est rapide 3 4 mm par mois. La contention est longue: 6mois

 Comparaison entre les solutions orthodontiques: A-Fracture de la 21 concernant lespace biologique. B-Rsultat aprs gression ou ruption force ,un lambeau positionne apicalement avec rsection osseuse est maintenant ncessaire.

 C-rsultat aprs gression acclre avec fibrotomie supracrestale ou avec extrusion

 Analyse comparative entre les procds chirurgicaux et orthodontiques: Par rapport llongation coronaire chirurgicale; llongation coronaire orthodontiques procure trois avantages: -Un meilleur rapport couronne/racine. -Une conomie dos sur les dents voisines. -Une conservation du niveau gingival en vitant lapicalisation

Les inconvnients : -Le port dun systme orthodontique nest pas accept esthtiquement par le patient -un espace inter-arcade insuffisant limite lutilisation de ces techniques, surtout au niveau antrieur dans les classes II avec supraclusie.

A-fracture de la 21 concernant lespace biologique. B-Aprs longation coronaire chirurgicale , le rapport couronne/racine est augment et les tissus sont apicaliss C- Aprs longation coronaire orthodontique, la hauteur de racine encore dans los est quivalente ,mais rapport couronne/racine est plus favorable et le niveau de la gencive marginale est inchang

2-6-3-11- chirurgie pri-implantaire

Le tissu pri-implantaire est un tissu cicatriciel dont le potentiel de raction face une agression bactrienne est plus faible que ne lest celui du tissu pri-dentaire Les tissus pri-implantaires vont prsenter des particularits selon quils sont la rsultante des techniques enfouis ou non enfouis;nous avons

Les premires(techniques enfouies) ncessitent : une seconde intervention chirurgicale, donc une nouvelle phase de cicatrisation autour de la partie transgingivale.,elle mme relie limplant,avec pour consquence des limites situes entre 2 et 6mm sous la crte gingivale

 Les techniques non enfouies ,en un seul temps chirurgical permettent de positionner la limite entre limplant et la supra-structure dans la rgion gingivale.

-greffes pithlio-conjonctives: afin damliorer les conditions gingivales avant la Pose dimplant -greffes conjonctives: afin daugmenter lpaisseur des tissus gingivaux.

3-Les exigences de la parodontie face la prothse

3-1-la prothse fixe: Cest la thrapeutique de choix pour la reconstruction des dents dlabres ou absentes, en particulier lorsque les impratifs de confort et desthtique sont prdominants.

3-1-La prothse fixe:

3-1-1-Les principes gnraux:
La prothse ne peut- tre ralise quen prsence dun environnement sain qui doit tre maintenu pendant le travail. Une fois excute, elle doit favoriser lhygine pour une prennit de la sant :

3-1-1-1- Les formes des dents (prparatiopn des faces vestibulaires et linguales): Prsentent des convexits pour favoriser la dflection alimentaire et des concavits pour le nettoyage et le massage gingival afin de prserver un sulcus gingival sain. Les restaurations dentaires doivent- tre loignes de la gencive chaque fois que possible .

prparatiopn des faces vestibulaires et linguales (Documents de EXBRAYAT, J 1991)

3-1-1-2 -Les surfaces de contact

inter-proximales ou Embrasures: Cest lespace triangulaire dlimit par : -La ligne des surfaces de contacts proximaux en haut. -le sommet de la papille en bas. -les faces proximales des dents contact inter-proximales adjacentes latralement. (Documents de EXBRAYAT, J
1991)

-Ces embrasures doivent tre suffisamment larges pour laisser la place ncessaire la papille en vitant toute compression. -Favoriser lhygine en permettant lutilisation de tout les moyens de nettoyage. - viter le tassement alimentaire. - Favoriser lesthtique et la phonation.

 3-1-1-3-Les contacts occlusaux:

Sont tudis sous deux aspects: -Lendroit du contact occlusal qui dpend de la direction de la force. -La dimension qui dpend de la qualit et la frquence de la force.

-Au niveau occlusal , le relief est dtermin par les

sillons, fossettes pour permettre un meilleur crasement. -Les pointes cuspidiennes doivent entrer en contact avec les fossettes antagonistes pour que la force soit parallle laxe verticale des dents.

3-1-2-Les impratifs respecter: 3-1-2-1-Parodonte sain: A- Les limites cervicales: La limite cervicale dune dent est le lieu dintgration biologique et esthtique .

3-1-2-Les impratifs respecter:

Localisation des limites:

Limites supra ou para gingivales: La meilleure localisation de la limite cervicale est supra-gingivale pour des raisons de respect de lintgrit parodontale

Avantages:
-Cette prparation vitera lanneau gingival donc aucune irritation ce niveau ; -Technique et contrle de taille beaucoup plus facile. -Lempreinte facile , vrification prcise finale. -Contrle ais des fuses du cment de scellement -Prvention de la gingivite et de la parodontite.

Inconvnients :
-lmail de la rgion cervicale ne sera pas protg. -apparition de carie chez les patients qui nont pas une hygine rigoureuse.

Indications:
-Dents rsistantes la carie. -Une hygine buccale excellente. -Quand lesthtique le permet . -Dans le cas des dents trs triangulaires. -Lpaisseur et la hauteur de gencive attache sont faibles et quil ne peut y avoir recours la chirurgie muco-gingivale.

Contre indications:
-Dans le cas de hauteur coronaire insuffisante. -Dans le cas de perte de substance coronaire trs importante.

 Limites juxta- gingivales: Ce type de prparation nentrane pas une lsion du parodonte et assure une protection de lemail supra gingival Risques daccumulation de la plaque dentaire avec lruption passive des dents conduisent lapparition de carie au niveau cervicale Elle trouvera son indication dans le cas dune bonne hygine et dun parodonte stabilis.

Limites sous gingivales: -Pour GLICKMAN les bords de restauration devraient sarrter idalement au niveau de lattache pithliale. -Indications: - Impratifs esthtiques:la limite sous gingivale sur la surface visible des dents permet un meilleur rendu esthtique. -Augmente la rtention. -En cas dextension dune lsion carieuse. -Un trait de fracture. -Prsence dune ancienne restauration cervicale

Dans ce cas, la profondeur de la prparation ne doit jamais atteindre lpithlium de jonction ou lattache pithliale. -Dans le sens vertical: Il faudrait placer le bord prothtique une distance comprise entre 0,3 et 0,6 mm .

-Dans le sens horizontal: - Avant toute prparation sous gingivale , il recommand de mettre en place un fil tress non torsad qui assure la protection de la gencive marginale et lattache pithliale -Il faut viter de blesser lpithlium sulculaire par des coups de fraise.

 Il existe diffrentes formes de limite cervicales: 1-Cong: cest la forme la plus adapte la prparation de couronne mtallique. 2- paulement chanfrein: Il reste la forme de prparation de rfrence quand la pathologie parodontale domine le plan de traitement.

3- paulement dangle arrondie

Cest la limite cervicale la plus adapte pour les dents du secteur antrieur( esthtique).

B- La prothse provisoire: La ralit clinique confre aux prothses provisoires des fonctions essentielles de contrle et de gestion des paramtres occlusaux -Respect des points de contact, et lanatomie vestibulo-linguale afin dviter un bourrage alimentaire et donc recrer une anatomie dflectrice . -lajustage cervical exige beaucoup de soins et un polissage parfait des bords. -lusage dlment en rsine thermopolymrisante

C- Lors de lempreinte: Lempreinte avec guidage:

-Lajustage du tube de cuivre ou del de la limite cervicale de la prparation est indispensable mais il convient de contrler la prcision et la profondeur de lajustage misulcus fin de ne pas lser lattache pithliale. -Le blanchiment de la gencive est un signe rvlateur dune pntration exagre.

Lempreinte sans guidage: Elle ncessite une viction gingivale par les moyens suivants: -Les mthodes conservatrices: -Procds chimiques: Ils consistent insrer dans le sillon gingivo-dentaire un fil imprgn dune substance chimique susceptible dassurer une action vaso-constrictive, asschant et hmostatique . Il sagit en gnral de sulfate dalumine ou dadrnaline

Procds mcanique: Le refoulement gingival est provoqu par linsertion dans le sulcus dun fil de coton. Leffet est immdiat et rversible condition de choisir un fil de diamtre appropri et de conduire la mise en place avec prcaution.

 Les mthodes radicales:

Elles consistent obtenir lespace dsir de la prparation par ablation dune partie de la face interne du sillon. Moyens: Electrochirurgie elle a un risque de la ncrose tissulaire

Electrochirurgie (Documents de EXBRAYAT, J 1991)

Instrumentation rotative:
Le praticien doit tre comptent car llimination de la gencive est irrversible ,une lgre rcession est invitable mais acceptable. Elle ncessite un nettoyage avec leau tide ou srum physiologique pour liminer les dbris.

D-Les pontics (intermdiaire): Cest la partie du bridge qui remplace les dents absentes Le pontic doit rpondre aux exigences suivantes: -Il doit tre esthtique. -Fournir des rapports occlusaux favorables aux dents piliers et aux dents opposes ainsi quau reste de la denture.

Les pontics (Documents de EXBRAYAT, J 1991)

-Rtablir lefficacit de la fonction masticatoire de la dent quil remplace. -tre conu pour minimiser laccumulation de plaque et de dbris -Crer des embrasures pour le passage des aliments

Les pontics (Documents de EXBRAYAT, J 1991)

 La forme: Le pontic sphrode en forme dobus est le plus hyginique. Les faces proximales sont taills en forme de coin et les cuspides doivent sharmoniser au schma fonctionnel de toute la denture. La position normale du point de contact doit tre occluso-vestibulaire La position iatrogne de ce point si: en haut(favorisepontic est sphrodale La forme du la rtention alimentaire) en bas (Documents de une compression) (provoque EXBRAYAT, J
1991)

E-Essayage de larmature En ce qui concerne le parodonte,les essais cliniques permettent de contrler plusieurs lments qui ne peuvent tre retouchs au stade de la prothse dfinitive.

larmature en place (Documents de EXBRAYAT, J 1991)

F-Le scellement: Les deux grandes rgles respecter concernant le scellement : -Obtenir le joint de cment de scellement le plus fin possible. -Ne pas laisser de dbris de cment dans le sulcus.

Le scellement (Documents de EXBRAYAT, J 1991)

 Il a deux sorte de scellement: Le scellement dit provisoire: Exemple: -oxyde de zinc-eugnol base deugnol. - oxyde de zinc sans eugnol. Le scellement dit dfinitif: Exemple: -les cments au phosphate de zinc. -les cments oxydes de zinc eugnol.

H-Occlusion: Occlusion doit tre vrifie aprs la mise en place des nouvelles restaurations,sinon on aura des pathologies au niveau de lATM,des problmes parodontaux.

3-1-2-2-Parodonte rduit:
Le traitement des lsions parodontales ne permet pas toujours dobtenir un rsultat satisfaisant de point de vue esthtique le patient doit donc en tre averti;car il ya possibilit persiste dune dnudation radiculaire qui persiste ou allongement des couronnes.

 Avant la ralisation de toute prothse,chez les patients prsentant une parodontolyse , les dents incurables ou qui ne prsentent aucun intrt stratgique seront extraites. En cas de prothse fixe tendue sur un parodonte rduit, le stade de pont transitoire prend dans ce cas toute son importante. Pour viter les descellement , les couronnes totales sont prfrables aux couronnes partielles

A-Prothse de contention: La contention permanente utilisant des restaurations peut faire partie de la phase de restauration du traitement

 B-Epithse:bandeau gingival Cest la ralisation dune fausse gencive en rsine dure ou molle constitue un palliatif pour corriger le retrait parodontal qui abme le sourire des patients.

Epithse (Documents de EXBRAYAT, J 1991)

 Le nettoyage quotidien et minutieux de cet artifice savre indispensable pour ne pas compromettre un tat parodontal prcaire.

3-2-Les impratifs respecter lors dune confection de prothse amovible partielle:

5-2-1-Conception du chssis: Le chssis est une partie de la prothse qui sert dlment de liaison entre les diffrents constituant de lappareillage cest dire les selles et les crochets,il doit assurer la rigidit de lensemble prothtique et doit respecter les diffrents lments avec lesquels il est en rapport.

Conception du chssis (Documents de EXBRAYAT, J 1991)

 Premire prcaution prendre:est la protection de lanneau gingival fin dviter des problmes de rcession gingivale, de rsorption osseuse et datteinte de tissus durs de la dent dcharg dans le cas ou on ne peut pas le dcolleter.

 Le dcolletage : Doit tre respecter pour ne pas irriter la gencive marginale par pincement, ce qui entrane une inflammation ,source des problmes parodontaux. Le dcolletage sera effectuer sans angle aigue o source de rtention. Il doit permettre le brossage physiologique de lanneau gingival par les aliments.

Le dcolletage (Documents de EXBRAYAT, J 1991)

Au maxillaire :la zone gingivale marginale des dents doit tre dgage au niveau des canines et prmolaires au moins de 5mm ,cette valeur doit tre porte 6mm au niveau des molaires.

A la mandibule: Le dcolletage est effectue de la mme faon quau maxillaire suprieur mais la particularit tient au choix entre un bandeau plein et une barre linguale , Il est impratif que la barre linguale se situe 2mm du jeu du frein lingual et 4mm de la gencive marginale.

 3-2-2-Les crochets: Ils doivent tre conue de faon tre passif (nexerce pas de tension ni de pression sur les dents piliers). La tension et la pression du crochet peuvent tre rduite au minimum en utilisant un fil rond sur la face vestibulaire ,en augmentant la longueur des bras des crochets.

Les crochets (Documents de EXBRAYAT, J 1991)

 3-2-3-Les appuis oclusaux: Leur forme doit leur permettre de diriger les forces selon laxe verticale des dents. Lappui est plac dans une prparation en forme de cuillre creus dans les dents piliers.

 Lajustement occlusal: Consiste rtablir des relations fonctionnelles favorables pour le parodonte liminer les contacts prmaturs. Restaurer le contour primitif des dents et prserver la dimension verticale.

3-3-Les implants
Limplant dentaire est un artifice spcialement conu pour tre plac chirurgicalement dans ou au contact dun os maxillaire, dans le but dobtenir support et rtention afin dempcher le dplacement dune prothse dentaire.

 Indications: -sujet dent unitaire,partiel ou total. -Rtention insuffisante dune prothse adjointe. - inconfort fonctionnel avec les prothses adjointes . - Refus psychologique de port dune prothse adjointe - Localisation et nombre inadquats de piliers rsiduels - Agnsie dentaire. - Demande dune thrapeutique conservatrice.

 Contre-Indications:
1-Contre-indications dordre gnral: 1-1-Contre-indications absolues: -Trouble psychologiques majeurs. -cardiopathies risque et haut risque. - Dficits immunitaires congnitaux et acquis (SIDA) -Patients traits par immunosuppresseur ou corticodes au long cours.

-Affections ncessitant ou devant ncessiter une transplantation d'organe. -Cancers en volutions. - Affection du mtabolisme osseux : ostomalacie, maladie de Paget, ostogense imparfaite. -pathologies systmiques non contrles. -dpendance alcooliques ou mdicamenteuse -Patient en priode de croissance.

 LAge : l'ge avanc n'est pas une CI aux implants dentaires mais il convient de s'assurer de l'tat gnral du patient, de sa dextrit manuelle, de son aptitude mentale recevoir des implants. Par contre, chez l'enfant ou l'adolescent, les diffrentes tudes montrent que l'implant se comporte comme une dent ankylose et ne suit pas la croissance verticale des maxillaires

1-2-Contre-indications dordre relatives: -Grossesse. -Tabagisme important : le tabac est considr comme un facteur d'chec implantaire. -Irradiation cervico-faciale: Le danger essentiel est l'osto-radio-ncrose

2-Contre-Indications dordre local: -Cancer de la sphre oro-faciale. -Affections de la muqueuse buccale. Dermatoses buccales : les candidoses, eczmas, leucoplasies, rosions doivent tre traites avant la pose d'implant - Bruxisme. -Occlusion dfavorable -volume et/ou quantit osseuse insuffisante. -distance inter-arcade insuffisante. -parodontite non contrle.

Les diffrents types dimplants dentaires et leurs indications. 1-Les implants naturels ou transplants. 2-Les implants dentaires muqueux. 3-Les implants dentaires juxta-osseux 3-1-Les implants dentaires juxta-osseux partiels. 3-2-Les implants dentaires juxta-osseux complets. 4-Les implants dentaires endo-osseux. 4-1-Les implants endo-osseux insertion vertical . 4-2-Les implants endo-osseux insertion latrale. 4-3-Les implants endo-osseux insertion oblique.

Caractristiques histologiques des relations dento et implanto-parodontales

Dent-parodonte: -Gencive libre avec pithlium kratinis -Sillon gingivo-dentaire limit apicalement par lepithlium de jonction -insertion perpendiculaire des fibres gingivales dans le cment -ligament alvolo-dentaire. -cment -Os alvolaire reli la dent par les fibres conjonctives perpendiculaires du ligament alvolo-dentaire Implant-parodonte -Gencive libre avec pithlium kratinis -Sillon gingivo-dentaire limit apicalement par lepithlium de jonction -orientation parallle des fibres gingivales le long du col de limplant. -Pas de ligament alvolo implantaire -Pas de cment -Os alvolaire en contact direct avec limplant.

6- Hygine buccale chez le porteur de prothse

Selon le type de prothse en bouche ,en peut adjoindre au brossage des adjuvants spciaux. Le patient doit entreprendre: -hygine des dents. - hygine de la prothse Lutilisation de bain de bouche base de chlorhexidine (inhibitrice de la plaque)

5-Les mfaits dune prothse mal conue iatrogne sur les tissus parodontaux:
5-1- Action irritative directe: 5-1-1- Sur la gencive et lattache pithliale: A- lors de prparation de la dent: -Le premier dommage sera au niveau de la jonction dento-gingivale et ceci est caus par lintroduction dinstruments rigoureux et rotatifs dans le sulcus. -Ce traumatisme peut entraner une migration de lattache pithliale.

 B- Au moment de linsertion de la prothse:

Lorsque les restaurations sont forces dans les tissus gingivaux au-del de lattache pithliale ,elle dtruise les formes gingivales en comprimant les papilles.

C- Lsions muqueuses par intolrance aux matriaux utiliss:

Se manifestent par des pigmentations gingivales bruntre ou noirtre en regard ou distance des restaurations.

 5-1-2-Sur le desmodonte:
Ces mfaits apparaissent surtout au moment des techniques opratoires Lors de linsertion de bague ou autre. De mme dans le cas de fuse de ciment de scellement (risque de comprimer le desmodonte).

 5-1-3-Sur le cment:
Lapparition de caries cmentaires la suite de rtraction gingivale est le plus souvent la consquence dune prothse mal ajuste au niveau du collet.

5-1-4- Au niveau de los alvolaire:

Lorsque la prothse comprime lespace inter dentaire,on assiste un syndrome du septum avec alvolyse ce niveau.

5-2-Action irritative indirecte: _5-2-1-Action des crochets:

Les crochets mal ajusts peuvent exercer des pression mal quilibres sur la dent, ce qui peut entraner des malpositions ou migrations dentaires ,ainsi que des altrations sur le parodonte profond

9-Maintenance parodontale et les restaurations prothtiques

La prothse (adjointe ou conjointe) reprsente un lment important des thrapeutiques parodontales, cependant , il faut admettre quelles ralisent diffrents niveaux une agression pour les tissus de soutien. Le patient devra assurer une hygine bucco-dentaire rigoureuse et rgulire , diffrents accessoires dhygine orale lui seront proposs ,de mme que le nettoyage et la dsinfection de sa prothse

-enseignement et contrle de lhygine. -visite priodique pour des sances de dtartrage et polissage. -une surveillance rgulire est indispensable de faon contrler les modifications ventuelles des surfaces dappuis la suite de gingivite marginale.

conclusion
On peut dire que des relations de plus en plus troites doivent stablir entre la prothse et la parodontie pour viter toutes apparitions ou volution de la maladie parodontale qui condamne trs souvent un certain nombre dorganes dentaires et diminue la qualit du support parodontal des dents conserves.

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