AREA DE AUDITORIA SALUD TOTAL EPS ESTRATEGIA UCIS PROGRAMA DE CAPACITACION AMIS PAS ICTERICIA NEONATAL 31.1.11.

HOJA DE RUTA
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. DEFINICIONES EPIDEMIOLOGIA FACTORES DE RIESGO METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA TOXICIDAD DE LA BILIRRUBINA ICTERICIA FISIOLOGICA ICTERICIA PATOLOGICA ENFERMEDAD HEMOLITICA DEL RN ENFOQUE DIAGNOSTICO TRATAMIENTO FOTOTERAPIA EXANGUNOTRANSFUSIN FRMACOS CRITERIOS DE INGRESO POR SERVICIO

DEFINICIONES

ICTERICIA: signo clnico definido como la presencia de color amarillo de piel y mucosas (>5 mg%) HIPERBILIRRUBINEMIA: expresin de un valor de laboratorio (>2 mg%)

Criterios de Hiperbilirrubinemia por Laboratorio

Ms de 4 mg. al nacimiento. Ms de 6 mg. las primeras 12 horas de vida. Ms de 10 mg. las primeras 24 horas de vida Ms de 13 mg. primeras 48 horas de vida. Ms de 15 mg. En cualquier momento

DEFINICIN

Hiperbilirrubinemia:
No conjugada: es la elevacin de la bilirrubina srica no conjugada a niveles superiores a 1,3 1,5 mg/dl. Conjugada: es la elevacin de la bilirrubina srica mayor de 1,5 mg/dl y ms del 10 % de la concentracin srica total.

EPIDEMIOLOGA
Ictericia: alteracin clnica mas frecuente en el periodo neonatal

60% RNT, Todos los r.n. B r > 2mg/dl en la 1

semana, 25-50 % supera los 7 mg/dl

80% RN PT Resuelve en 7-10 das CAUSAS MAS FRECUENTES:

Ictericia fisiolgica Ictericia por leche materna
< 10 % ictericia patolgica

FACTORES DE RIESGO
MATERNOS
Incompatibilidad ABO o Rh Lactancia materna oxitocina Raza amarilla o indoamericana DBT gestacional

NEONATALES
Cefalohematoma, caput, forceps Vitamina K, eritromicina TORCH Bajo peso, prematuro Sexo masculino Policitemia Antecedente de hermano con hiperbilirrubinemia Retardo en la eliminacin de meconio Sindrome de Down

Factores de Riesgo de hiperbilirrubinemia

Prematurez: < 1.000 grs.

Asfixia con Apgar </= 3, 5; o Hipoxia superior a una hora con PaO2 < 40 mmHg.
Acidosis con pH < 7,10 > 1 hora. Hipotermia :Temperatura rectal <35C.

Hipoalbuminemia: < 2,5 gr.%.

METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA
Hemlisis GR
HTO 60%

Hemoglobina
75%

Eritropoyesis Ineficaz Hemoprotenas Hem Libre

25%

HEME
Hemeoxigenasa

Biliverdina
Biliverdina Reductasa

CO2 Carboxihemoglobina
Oxigeno Oxihemoglobina

Bilirrubina NO Conjugada + Albmina

CO Exhalado

Metabolismo de la Bilirrubina

DETOXIFICACIN DE LA BILIRRUBINA

Bilirrubina

Mono y digucornido de bilirrubina

ELIMINACIN DE LA BILIRRUBINA
Bilirrubina conjugada La mayor parte se elimina por va biliar Intestino Pigmentos fecales

Una escasa cantidad de los conjugados se elimina por va renal

ELIMINACIN DE LA BILIRRUBINA
Circulo enteroheptico Desconjugacin en intestino Por la b-glucoronidasa Reabsorcin
B-glucoronidasa

TOXICIDAD DE LA BILIRRUBINA
Bilirrubina. Sustancia lipoflica, insoluble en agua. Necesita ser vehiculizada por la Albmina. Descopla la fosforilacin oxidativa en las mitocondrias cerebrales.

NEUROTOXICIDAD KERNICTERUS

EFECTOS TXICOS DE LA BILIRRUBINA

Inhibe enzimas mitocondriales, interfiriendo sntesis de DNA. Induce la Ruptura del DNA. Inhibe la sntesis proteica y la fosforilacin. Tiene afinidad por fosfolpidos de membrana. Inhibe el transporte de tirosina de importancia en la transmisin sinptica. Inhibe el intercambio inico y el transporte de agua renal, edema -encefalopata por bilirrubina. - Aumenta su concentracin plasmtica
- Se encuentra libre en el plasma - Se encuentra no conjugada - Existe dao de la barrera hematoenceflica

Bilirrubina ingresa al cerebro cuando:

- En presencia de acidosis Respiratoria

La Encefalopata por Bilirrubina Aguda o crnica /manifestacin clnica del efecto neurotxico y su traduccin anatomopatolgica es el Kernicterus

KERNICTERUS
Coloracin amarilla de los ganglios basales producida por impregnacin con bilirrubina. La complicacin ms grave de la HIPERBILIRRUBNEMIA . Es relativamente infrecuente, su incidencia aument con las nuevas polticas sanitarias de alta prematura,

Manifestaciones clnica del Kernicterus.

Asintomtico en prematuros pequeos. Estadios: Primera fase: caracterizada por inicio con vmitos, letargia, hipotona, rechazo al alimento, succin dbil y llanto agudo. Segunda fase: se caracteriza por irritabilidad, hipertona y opisttonos. Tercera fase: observada en sobrevivientes de las dos anteriores y caracterizada por la triada de hipertona, atetosis u otros movimientos extrapiramidales y retardo psicomotor.
Secuelas: frecuentes , sordera, trastornos motores y problemas de conducta.

Ictericia fisiolgica
> 24 horas de vida - resuelve antes de los diez das.
Cifras mximas de bilirrubina inferiores a:
13 mg/dl en RN a trmino alimentados con leche de frmula. 17 mg/dl en RN a trmino alimentados con leche materna. 15 mg/dl en RN pretrmino alimentados con leche de frmula.

Ictericia exclusivamente a expensas de bilirrubina indirecta (B. directa <1.5 mg/dl). El incremento diario de bilirrubina no debe ser superior a 5 mg/dl. Duracin inferior a:
Una semana en RN a trmino. Dos semana en RN pretrmino.

Etiologa Ictericia Fisiolgica

Vida media del eritrocito corta (60 a 90 das). 1 gr. De Hb = 35 mg. de Bb. Inmadurez heptica (deficiencia de Glucoronil transferasa y de las protenas Y y Z). Presencia de B-Glucoronidasa. Aumento de la circulacin entero-heptica.

ICETRICIA PATOLOGICA
Ictericia antes de las primeras 24 horas de Vida Aumento de Bilirrubina plasmtica > 0.5 mg/dl/hra o 5mg da Signos de enfermedad subyacente (Vmitos, letargia, baja de peso excesiva, apnea, alteracin de la termoregulacin, succin dbil) Signos de hemlisis activa Ictericia que persiste despus de la primera semana de Vida RNAT 21 das RNPT

Etiologa Ictericia Patolgica

1. AUMENTO PATOLGICO DE LA OFERTA DE BILIRRUBINA

Enfermedad Hemoltica: Incompatibilidad sangunea anomalas en morfologa del eritrocito (esferocitosis familiar), dficit de G-6PD, infecciones severas. Hematomas y hemorragias: Cefalohematomas (su reabsorcin aumenta la oferta de Bb.). Incremento en la Reabsorcin Intestinal: Retraso en Nutricin enteral, obstruccin intestinal. Policitemia: Mayor volumen globular

Etiologa Ictericia Patolgica

2. DISMINUCIN PATOLGICA EN LA ELIMINACIN

Defectos Enzimticos congnitos: Def. de G-6-PD (Sind. De CriglerNajar). I. Total, II parcial. S. Gilbert Ictericia acolrica familiar transitoria Sind, de Lucey Driscoll) EIM: Tirosinemia, galactosemia Endocrinas: hipotiroidismo, hipopituitarismo

TRASTORNOS HEREDITARIOS DE LA CONJUGACIN

Ictericia por Leche Materna

Niveles de beta-glucoronidasa en leche materna, Mayor concentracin de la enzima en el intestino de los neonatos.

> reabsorcin de bilirrubina no conjugada a travs de la circulacin enteroheptica, 3 y 6 veces >ictericia

ICTERICIA-LECHE MATERNA
Ictericia asociada a la lactancia materna
PRECOZ: Aparece en los primeros 3-4 das de vida Causa: menor ingesta que provoca el incremento en la circulacin enteroheptica

Ictericia por lactancia materna (Newman-Gross)

TARDA: A partir de los 4 das, sigue aumentando y llega a un mximo a las 2 semanas. Puede persistir hasta las 12 semanas

Aunque se contine con la lactancia, comienza a disminuir en la 3er sem

Causa: Factores presentes en la leche que alteran el metabolismo de la bilirrubina

ICTERICIA POR LECHE MATERNA

Inicio: 4to - 7mo da Pico: a los 15 das Aunque se contine con la lactancia, comienza a disminuir en la 3er sem Desaparece: 8va - 12ma sem

CAUSAS DE ICTERICIA

3. Alteraciones en la excrecin biliar - Alteraciones funcionales a nivel biliar

= Hepatitis neonatal = Enfermedades metablicas: Dficit de a1 antitripsina = Colestasis intraheptica familiar progresiva

- Alteraciones morfolgicas del rbol biliar

= Escasez conductos biliares intrahepticos Sindrmica: Sndrome de Algille No sindrmica

ALTERACION EN LA ELIMINACIN DE BILIRRUBINA CONJUGADA

Sndrome de Dubin Johnson Sndrome de Rotor Hepatitis neonatal Dficit de alfa 1 antitripsina Colestasis intraheptica familiar Escasez conductos biliares intrahepticos

AVBEH

CLNICA DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA

Coluria Acolia Hepatoesplenomegalia Aumento de enzimas de citolisis Aumento de enzimas de colestasis

ENFERMEDAD HEMOLTICA DEL RN

Destruccin de GR que se produce en el feto y/o en el Recin Nacido, debido al paso transplacentario de anticuerpos de madres aloinmunizadas por incompatibilidad de Grupo sanguneo ABO (Clsico) o Rh (Rhesus)
Hemlisis por subgrupo: anti KELL, Duffi,Kid,MNSs.

ENFERMEDAD HEMOLTICA R.N.

Coombs indirecto (madre)

Coombs directo (r.n.)

ENFERMEDAD HEMOLTICA R.N.

Patogenia
Exposicin materna
Transfusin de sangre incompatible Transfusin fetomaterna Amniocentesis Aborto Teora de la abuela

Produccin de Anticuerpos
IgG IgM

Paso de Anticuerpos por la placenta

TEORA DE LA ABUELA

CARACTERSTICAS CLNICAS
RH + + ++ ++ + + ABO + +/-

HEPATOMEGALIA

ESPLENOMEGALIA
ICTERICIA PRECOZ

ANEMIA HIDROPS T.DE COOMBS

ENFOQUE DIAGNSTICO DE UNA ICTERICIA NEONATAL

Diagnstico:

Historia Clnica. Examen Clnico. Laboratorio.

Historia clnica
Antecedentes de ictericia y anemia crnica familiar. Drogas tomadas durante embarazo. Antecedentes perinatales: Embarazo y parto (parto traumtico, frceps, induccin con ocitocina).

Examen clnico:
Coloracin amarillenta de la piel Distribucin cfalo caudal Si hay hemlisis: palidez de piel y mucosas, hepatoesplenomegalia, edema generalizado (hidrops fetalis), hipoglicemia. Buscar cfalohematomas y otras hemorragias internas. Petequias y prpura sugieren posibilidad de infeccin connatal.

Examen clnico ZONAS DE KRAMER

Zona 1 (cara): 4 7mg/dL Zona 2 (trax): 5 - 8.5 mg/dL Zona 3 (muslos): 6
11.5mg/dL

Zona 4 (piernas):9 17mg/dL Zona 5 (pies y manos): > 15mg/dL

LABORATORIO
Grupo sanguneo y Rh Madre e Hijo Test de coombs directo en el RN: Bili seriada : Ictericia idioptica c/ 24 hrs Enferm hemoltica c/6-8 hrs Bilirrubinemia Diferencial: Ictericia >7 ds Hemograma ,reticulocitos

SIGNOS DE ALARMA EN EL R.N. ICTRICO

Historia familiar de enfermedad hemoltica Vmitos Letargia Rechazo del alimento Fiebre o hipotermia Inicio de la ictericia en el primer da o prolongacin despus de diez das Coluria Acolia

Tratamiento Objetivos:
Disminuir la carga de bilirrubina
Disminuir la produccin Disminuir la reabsorcin entrica

Aumentar la conjugacin heptica

Eliminar la bilirrubina:
Fototerapia. Exanguneotransfusin. Frmacos

FOTOTERAPIA

Fibreoptic phototepapy for neonatal jaundice Cochrane Neonatal Group Cochrane Database of Systematic Reviews. 1, 2009. [Systematic Review] Main results Fibreoptic phototherapy was more effective at lowering SBR than no treatment but less effective than conventional phototherapy (percentage change in SBR after 24 hours of treatment: WMD -10.7%, 95%CI -18.14, -3.26 and WMD 3.59%, 95%CI 1.27, 5.92 respectively). Fibreoptic phototherapy was equally as effective as conventional phototherapy in preterm infants and when two fibreoptic devices were used simultaneously (change in SBR after 24 hours of treatment: WMD 1.7%, 95%CI -2.65, 6.05 and change in SBR per day over whole treatment period: WMD 2.82%, 95%CI -1.84, 7.48 respectively). A combination of fibreoptic and conventional phototherapy was more effective than conventional phototherapy alone (duration of phototherapy: WMD -12.51 hr, 95%CI -16.00, -9.02, meta-analysis affected by heterogeneity)

No conclusion can be made on the superiority of one fibreoptic device over another as the two studies comparing them (one
favouring BiliBlanket, the other finding no difference)

Fototerapia:
De eleccin. Mecanismo de accin:
Fotooxidacin: destruccin fsica de la bilirrubina en productos ms pequeos y polares para su excrecin. Fotoisoimerizacin: va principal de excrecin, la Bb. Permanece igual, pero distinta conformacin especial (lumirrubina)

FOTOTERAPIA
Formacin de fotoismeros (hidrosolubles)
Isomerizacin estructural Fotooxidacin

Fototerapia: Indicaciones > 35 semanas

Neonatos de menor riesgo ( 38 semanas y bien) Neonatos de mediano riesgo ( 38 semanas + factores de riesgo 35-37 6/7sem y bien) Neonatos de mayor riesgo (35 37 semanas + factores de riesgo)

Fototerapia Recomendaciones:
El RN debe estar desnudo, exponiendo toda su piel a la luz. No se debe interrumpir la lactancia: Se recomienda poner al pecho al RN cada 2 horas. Cubrir los ojos. Control trmico cada 6 horas por posible sobrecalentamiento. Colocar a 20 a 40 cm. del RN. >Efectividad Luz azul 425 -475 nm

Fototerapia Complicaciones:
Prdida aumentada ,deposiciones verdosas. Alergias piel. Ictericia clnica enmascarada por luz. Sobrecalentamiento o enfriamiento. Aumento prdidas insensibles: aporte extra de lquidos (soluciones glucosadas sin efecto); exceso lquidos no afecta niveles Bb a excepcin deshidratacin. Buena hidratacin mantiene diuresis (eliminacin fotoproductos). Hipocalcemia RNPT Sndrome RN bronceado: solo tipo colestsico. Dao potencial ocular.

Exangunotransfusin:

Se basa en la remocin mecnica de sangre del RN por sangre de un dador

EXANGUINEOTRANSFUSIN
OBJETIVOS Corregir anemia

Disminuir bilirrubina
Remover anticuerpos

FARMACOS
MESOPORFIRINA: inhibe el catabolismo del hemo, la produccin de bilirrubina Es esencialmente inocua, ya que puede por un lado, moderar los ndices de incremento de bilirrubina, y por el otro, disminuir significativamente los requerimientos de Fototerapia en los RN prematuros. FENOBARBITAL: es un inductor enzimtico, que estimula las etapas de captacin, conjugacin y excrecin de la bilirrubina. Por estar asociado a un: potencial desarrollo de adiccin, sedacin excesiva y efectos metablicos adversos, han limitado su aplicacin a los RN con dficit de G-6-PD. Tambin puede ser til para diferenciar el Sndrome de Crigler-Najjar tipo ll del tipo I. La administracin a la madre durante el embarazo en el ltimo trimestre se asoci con una disminucin: en los niveles de bilirrubina srica en el RN, y el riesgo de Kernicterus. ADMINISTRACIN ORAL DE SUSTANCIAS NO ABSORBIBLES: estos al captar bilirrubina en la luz intestinal, reducen la absorcin enteral de sta y, as se puede disminuir los niveles de bilirrubina srica. Deben ser administrados en las primeras 24 hs de vida. Ej: de ellos son: Agar, Carbn, Colestiramina.

Alcock, Gary S. Liley, Helen. Cochrane Neonatal Group Cochrane Database of Systematic Reviews. 1, 2009. [Systematic Review]
The use of exchange transfusion decreased significantly in the immunoglobulin treated group (typical RR 0.28, 95% CI 0.17, 0.47; typical RD -0.37, 95% CI -0.49, -0.26; NNT 2.7). The mean number of exchange transfusions per infant was also significantly lower in the immunoglobulin treated group (WMD -0.52, 95% CI 0.70, -0.35). None of the studies assessed long term outcomes. Authors' conclusions Although the results show a significant reduction in the need for exchange transfusion in those treated with intravenous immunoglobulin, the applicability of the results is limited. The number of studies and infants included is small and none of the three included studies was of high quality.

Metalloporphyrins for treatment of unconjugated hyperbilirubinemia in neonates. Suresh, Gautham. Martin, Christine L. Soll, Roger. Cochrane Neonatal Group Cochrane Database of Systematic Reviews. 1, 2009. [Systematic Review] conclusions Treatment of neonatal unconjugated hyperbilirubinemia with metalloporphyrins may reduce neonatal bilirubin levels and decrease the need for phototherapy and hospitalization. There is no evidence to support or refute the possibility that treatment with a metalloporphyrin decreases the risk of neonatal kernicterus or of long-term neurodevelopmental impairment due to bilirubin encephalopathy.

Zona

Peso al nacer

Bilirrubinemia hemoltica

Bilirrubinemia no hemoltica

<1000 1000-1500 1500-2500 <1000 1000-1500 1500-2500 <1000 1000-1500 1500-2500 <1000 1000-1500 1500-2500 <1000 1000-1500 1500-2500 <1000 1000-1500 1500-2500 TODOS

Considerar Foto Seguir bilirrubina hasta <5 Seguir bilirrubina/observar Foto Considerar foto Seguir bilirrubina hasta < 5 Foto / considerer IgG Foto Considerar foto Foto Max > IgG > Considerar EXGT Foto M > considerer IgG Foto Foto Max > IgG > Considerar EXGT pero > 15mg/dL Foto > IgG > Considerar EXGT Foto M > considerer IgG Foto Max > IgG > EXGT Foto Max > IgG > EXGT Foto Max > IgG > Considerar EXGT
EXANGUINOTRANSFUSION

C/12 24 H C/12 24 H Segn criterio C/ 8-12 H C/12 H C/12 24 H C/ 6-12 H C/ 8-12 H C/12 24 H C/ 4 - 8 H C/ 6 -12 H C/12 H C/4-8 H C/ 6 - 8 H C/ 6 - 12 H C/ 4 - 8 H C/ 4 - 8 H C/ 6 - 8 H C/ 4 - 6 H

Seguir bilirrubina hasta <5 Seguir bilirrubina/observar Observar Considerar foto Seguir bilirrubina hasta < 5 Seguir bilirrubina/observar Foto Considerar foto Considerar foto Foto Max Foto Foto Foto Max > Considerar EXGT Foto Max Foto Max Foto Max > EXGT Foto Max > Considerar EXGT Foto Max > Considerar EXGT
EXANGUINOTRANSFUSION

C/12 24 H Segn criterio Segn criterio C/12 24 H +/-C/ 24 H C/12 24 H C/12 24 H C/ 24 H C/ 8 -12 H C/12 H C/12 - 24 H C/12 24 H C/12 24 H C/ 24 H C/4 - 8 H C/ 4 - 8 H C/ 6 - 12 H C/4 6 H

Criterios de ingreso por servicios

INTENSIVOS RNPT

Primeras 24 horas post exanguinotransfusin Hiperbilirrubinemia severa,posibilidad de exanguinotransfusin. RNPT < 1000gr zona 4, 5, 6 ,7 enf hemoltica, zona 5, 6, 7 enf no hemoltica. RNPT < 1500gr zona 5 enf hemoltica, zona 6-7 enf no hemoltica. RNPT entre 1500 2500gr, zona 6,7, enf hemoltica o no. Todo RNPT en zona 7

Criterios de ingreso por servicios

INTENSIVOS RNAT Zona 5, 6 , 7. enf hemoltica RNAT Zona 6, 7 enf no hemoltica Todo RNAT zona 7, con enf hemoltica o no.

Criterios de ingreso por servicios

INTERMEDIOS ICTERICIA PRECOZ /PATOLOGICA, zona 3 o mayor. RNPT 1000 -1500gr , Zona 4, enf hemoltica, Zona 5 o mayor sin enfermedad hemoltica. RNPT 1500 -2500gr, Zona 5 con o sin enfermedad hemoltica. RNAT ZONA 4 con enf hemoltica, Zona 5 sin enf hemoltica

Criterios de ingreso por servicios

BASICOS RNPT sin factores de riesgo, alimentacin enteral por succin. RNPT Zonas 1,2,3 RNAT sin factores de riesgo, Zonas 1,2,3 enf hemoltica RNAT sin factores de riesgo Zonas 1,2,3,4, enf no hemoltica.