Aparatul digestiv Curs nr.7 BOLILE ESOFAGULUI A. Tulburarile motorii (afecteaza musculatura neteda/ striata). I. Musculatura striata 1).

Paralizia oro-faringiana (a muschilor orali) se manifesta prin: disfagie, regurgitatii, aspiratii traheo-bronsice. Se face videofluoroscopia cu bariu. Tratament : - manevre de reducere a stazei ; - cresterea protectiei cailor aeriene ; - sonda nazo-gastrica ; - miotomia cricofaringiana. 2).Obstacole cricofaringiene prin contractura. Se manifesta prin : - senzatie de oprire a alimentelor in gat ; - obstacolul proemina pe peretele posterior al faringelui la examenul baritat ; Tratament : miotomia crico-faringiana contraindicata in reflux gastro-esofagian. II.Muschii netezi: 1). Acalazia sfincterul esofagian inferior nu se relaxeaza adecvat la deglutitie si peristaltica normala e inlocuita de contractii anormale. Clinic : disfagie, regurgitatii, durere toracica. Investigatii : - examen radiologic baritat - fluoroscopia ; - manometria ; - endoscopia. Tratament : - alimente moi, lichide, semiconsistente ; - sedative ; - anticolinergice fara efecte semnificative - nitrati (nitroglicerina, izosorbid dinitrat) - nifedipina - toxina botulinica poate fi injectata in SEI cu ocazia endoscopiei - dilatare cu balon - miotomia laparascopica a SEI 2). Spasm esofagian difuz + tulburari motorii inrudite ; 3). Sclerodermia cu afectare esofagiana. B. Afectiuni inflamatorii: 1). Refluxul gastro-esofagian si esofagita Esofagita de reflux consta in leziuni ale mucoasei esofagiene cauzate de refluarea continutului gastric sau intestinal in esofag, Clinic : - pirozis simptom patognomonic ; - durere la nivelul pieptului de tip angina pectorala ; - disfagie ;

Aparatul digestiv Curs nr.7 - odinofagie ; - faringita ; - disfonie ; - aspirat pulmonar cand refluxul ajunge la nivelul faringelui si cavitatii bucale. Investigatii : - examen baritat ; - esofagoscopie ; - biopsie de mucoasa. Tratament : - scadere in greutate ; - eliminarea factorilor care cresc presiunea abdominala; - capul ridicat in timpul somnului - evita grasimi, alcool, cafea, ciocolata, menta, suc de portocale, cantitatile mari de lichide la mese; - relaxante ale musculaturii netede blocanti ai receptorilor de H2 : cimetidina, ranitidina, famotidina) ; - agenti prokinetici : Metoclopramid, Cisaprid ; - inhibitori de pompa de protoni : Omeprazol, Pantoprazol, Ortanol 20 mg (1 tb/zi, 7 zile) ; - dilatare la cei cu stenoza peptica ; - chirurgia antireflux cand se face fundoplicatura, mai ales laparoscopica in cazuri complicate. - Cei cu esofagita alcalina masuri generale antireflux ; colestiramina, Al(OH)3, Sucralfat (Venter). Esofagite : - Infectioase : virale, bacteriene, fungice, parazitare ; - De iradiere : in tumori de mediastin, pulmonare, boala Hodgkin ; - Coroziva : ingestia accidentala de NaOH sau in scop de suicid. Alte afectiuni : - diverticuli, - traumatism mecanic esofagian soldat cu ruptura - Hernie hiatala (mici parti de stomac in cavitatea toracica prin hiatusul esofagian al esofagului). AFECTIUNILE STOMACULUI Gastritele sunt inflamatii ale mucoasei gastrice care cuprind un grul de boli care produc modificari de mucoasa gastrica cu date clinice, histologice, patogenetice diferite. Clasificare : - Acute - Cronice. I. Gastrita acuta cu Helicobacter pilory - creste tranzitor aciditatea gastrica, apoi scade. - Poate fi asimptomatica sau disconfort epigastric

Aparatul digestiv Curs nr.7 - Duce, in cele din urma, la gastrita cronica de 2 tipuri : A si B (mai frecvent) - Pentru diagnostic se poate face biopsie. - Tratament : pentru ambele tipuri nu e tratament specific. II. Alte tipuri : limfocitara, eozinofilica, granulomatoasa (ca in boala Crohn, histoplasmoza, candidoza, TBC) III. Boala Mntrier = pliuri mari si sinuoase ale mucoasei gastrice localizate sau difuze. Clinic - dureri epigastrice mai putin - scadere ponderala - greata - anorexie. Se face examenul baritat, ex. endoscopic biopsie. Tratament : - agenti anticolinergici ; - antagonisti ai receptorilor H+ : cimetidina, ranitidina, famotidina ; - dieta hiperproteica la pierderea de proteine ; - tratamentul ulcerului cand acesta este prezent ; - gastrotomie totala in formele foarte severe. ULCERUL GASTRIC SI ULCERUL DUODENAL Sunt ulcere peptice (=leziune a mucoasei stomacului sau duodenului unde acidul si pepsina joaca rolul important si un rol central il joaca si Helicobacter pylori. Tot ulcer peptic si ulcere asociate se intalnesc in stresul sau consumul de medicamente AINS sau ulcere asociate sindromului Zollinger Ellison determinat de tumorile secretante de gastrina ale celulelor insulare pancreatice, asa-numitele gastrinoame. Ulcerul gastric Secretia acida poate fi normala sau scazuta comparativ cu ulcerul duodenal. Se intalneste mai mult in decada a VIa de viata, mai mult la barbati. Clinic : - epigastralgii cu specific mai putin caracteristic la ulcerul duodenal, poate fi accentuata de alimentatie si ameliorata dupa antiacide, e mai putin sesizata de bolnav comparativ cu ulcerul duodenal. - Greata - Varsaturi. Complicatii : - Hemoragia - Perforatia - Obstructia, cand ulcerul este la nivelul antrului. Diagnosticul pozitiv se fixeaza din anamneza (caracterul durerii). Se pune pe : - Rx gastroduodenal - Endoscopie biopsie ; - Probe de la nivelul ulcerului obtinute prin periaj ; - Identificarea Helicobacter pylori prin testul cu ureaza.

Aparatul digestiv Curs nr.7 Tratament de eradicare a Helicobacter pylori : - Tripla terapie cu : preparate pe baza de bismut (De-Nol sau Peptobismol), metronidazol si amoxicilina sau tetraciclina (de preferat). - Sau Ortanol (Losec) 20 mg sau 40 mg, 1 sau 2 tb/zi timp de 4 6 saptamani + Amoxicilina 500 mg, 1 cps la 6 ore, timp de 7 zile + Claritromicina 250 mg, 4 tb/zi sau 500 mg, 1 tb la 8 ore. - Se mai pot adauga : ori inhibitori ai receptorilor de H2, ori inhibitori ai pompei de H+. - Indepartarea sau intreruperea tratamentului cu AINS. Dieta : - Se contraindica alcoolul, condimentele ; - De preferat mesele frecvente cam la aceleasi ore ; - Carbenoxolona (creste rata de vindecare, reduce simptomatologia) nu reduce secretia acida, dar creste durata de viata a celulelor epiteliale, secretia, vascozitatea mucusului. Ulcerele gastrice benigne se vindeca in 2-3 luni. Dupa tratament se face bronhoscopie. Daca nu s-a vindecat, e posibil sa se fi malignizat (se face in acest caz biopsie, examen citologic). Nici vindecarea completa nu ne asigura benignitatea 100%. Tratament chirurgical : - Antrectomia cu anastomoza gastroduodenala (Bilroth I) ; - Daca ulcerul gastric nu este localizat la nivel piloric, nu este indicata. Ulcerul duodenal Exista pericolul ca stomacul sa se goleasca mai repede, astfel ajunge o cantitate mai mare de acid in bulbul duodenal. Exista un dezechilibru intre factorii agresivi (aciditatea gastrica, pepsina) si factorii de protectie ( mucus, prostaglandine, bicarbonat). Rol principal Helicobacter pylori. Clinic : - Epigastralgia ca o taietura, arsura, senzatie de presiune, de foame, de plenitudine in partea dreapta a epigastrului, la 90 minute 3 ore dupa masa (trezeste din somn foame dureroasa); se amelioreaza dupa ingestia de alimente sau antiacide ; alterneaza cu perioade nedureroase mai lungi (periodicitate primavara si toamna) ; ritmicitate cum apare in raport cu masa ; - Modificarea caracterului durerii denota complicatii : o penetratia sau perforatia adesea in pancreas, cand durerea nu mai este ameliorata cand iradiaza in spate, e brusca, severa ; o stenoza pilorica cresterea durerii dupa alimentatie + varsaturi; o hemoragia exteriorizata prin hematemeza (cu sange rosu) sau melena (scaum moale, negru ca pacura); Ulcerele din canalul piloric sunt clasificate mai mult ca ulcere duodenale decat gastrice. Interventia chirurgicala se impune mai mult decat la cei cu ulcer al bulbului duodenal. Dispepsia non-ulceroasa este esentiala, functionala, caracterizata prin durere persistenta sau recurenta sau disconfort in etajul abdominal superior fara a se detecta o cauza organica. Helicobacter pylori nu s-a demonstrat ca ar avea rol in aceasta afectiune (nu se trateaza). Diagnosticul pozitiv se pune pe: - existenta tabloului clinic ;

Aparatul digestiv Curs nr.7 - investigatii : Ex. baritat, examen endoscopic cu eventuala biopsie de mucoasa. - Cei cu simptomatologie de ulcer fara dovada ------ Dispepsia non-ulceroasa pentru care se opteaza se trateaza astfel : tratament simptomatic de proba cu antagonisti ai receptorilor de H2 sau cu Sucralfat sau cu Omeprazol ; - Testare serologica pentru H.p ; - Endoscopia imediata urmata de tratament specific al leziunilor identificate. La ulcerul duodenal practica curenta este de a se limita tratamentul de eradicare a H.p doar la pacientii cu ulcere confirmate. Tratamentul ulcerului duodenal : - Se poate vindeca spontan ; - Daca este identificat prin Rg sau endoscopie se face tratamentul de eradicare a H.p ; - Cand nu e prezent H.p, exceptie cand s-a folosit un tratament cu AINS (produc leziuni iatrogene) sau antibiotice : Salsalat (un AINS) si Nebumetona au potential ulcerigen mai redus. - Cea mai eficienta triterapie : compusi de Bi + metronidazol + tetraciclina/Amoxicilina, timp de 2 saptamani. Efecte secundare : o La Bismut : innegrirea limbii, a scaunului, constipatie ; o La Amoxicilina : colita pseudomembranoasa, greata, diaree, alergii ; o La Tetraciclina : eruptii cutanate, hepatotoxicitate ; o La Metronidazol : greata, voma, parestezii, rezistenta. (inlocuitor = Claritromicina). - Claritromicina + Omeprazol - se ajnge la eficacitate 90%. - + ranitidina + Citrat de Bismut eficacitate 85%. - Alte medicamente folosite altadata pentru eradicarea U.D. au devenit adjuvante : antiacide ( Al(OH)3 + Mg(OH)2, CaCO3, NaHCO3) dau fenomene de rebound cu hiperaciditate compensatorie ; antagonisti de receptori de H2 ; - Agenti anticolinergici : atropina inlocuita ulterior de blocanti specifici ai receptorilor muscarinici (Pirenzepin, Gastrozepina sau Telenzepina (de 20 ori mai activa) nu se folosesc la ulcerele gastrice, toate antispasticele sunt contraindicate in ulcerele gastrice. - Metoclopramida indicata se evacueaza mai repede stomacul. - Agenti protectori de mucoasa gastrica : o Sucralfat (De venter) 3 tb/zi inainte de mese (1 tb inainte de culcare) ; o Preparate de Bismut coloidal ; o Prosaglandine ; o Inhibitorii pompei de protoni (Ortanol, Losec, Omez, Controloc) - Antidepresive : Amitriptilina, Doxepin. - Dieta : nu se folosesc bauturi cu cofeina, alcoolul, condimentele. Complicatii : - Ulcer peptic chirurgical ; - Penetratie perforatie metode chirurgicale: vagotomia tronculara gastrica cu piloroplastie, a celulelor parietale, supraselectiva sau gastrica, intestinala - HDS sau HDI ; - Stenoza (obstructia pilorica). Patologia stomacului operat - complicatii postoperatorii ale ulcerului peptic : 1). Ulcer recurent localizat de obicei la nivelul senozei, ulcer stomal sau marginal ; endoscopia este de electie. Tratament : antagonisti ai receptorilor H2, inhibitori de pompa de protoni. 5

Aparatul digestiv Curs nr.7 2). Ulcerul recurent pe antrul restant antrectomie cu gastrojejunostomie (anastomoza Bilroth 2). Creste gastrina. Endoscopia cu biopsia ne depisteaza mucoasa antrala. Tratament : rezectia antrului restant. 3). Sindroame de ansa aferenta la cei cu Bilroth 2 - sunt distensii prin secretie biliara si pancreatica a unei anse intestinale aferente cu un drenaj incomplet. Se corecteaza chirurgical obstructia ansei intestinale sau se transforma anastomoza gastroduodenala in gastrojejunala. 4). Sindrom Dumping reprezinta totalitatea tulburarilor vasomotorii care apar dupa mese : tahicardie, hipotensiune posturala, ameteli, disconfort abdominal si varsaturi. Poate fi : - Precoce apare la 30 minute dupa mese ; - Tardiv apare la 90 minute 3 ore dupa mese. Tratament : masuri dietetice : limitarea consumului de lichide sau solide cu continut de zahar, lichide la mese ; mese fractionate. 5). Complicatii hematologice : anemie prin malabsorbtie de B12, absorbtie deficitara de fier, scaderea fosfatilor sau hemoragii de la un ulcer recurent. 6). Diaree postvagotomie ; 7). Gastropatie de reflux biliar ; 8). Malabsorbtie globala cu steatoree, scadere ponderala ; 9). Osteomalacia, osteoporoza, dupa gastrectomii totale sau partiale (cel mai adesea se rezeca 2/3 inferioare). Tratament : B12, Ca, etc. 10). Cancer postgastrectomie.

Aparatul digestiv Curs nr.7