DOCUMENTACION MEDICO LEGAL

Dr. Antonio Irn Muoz Lara.

Documentacin Mdico legal:

Actuaciones escritas que utiliza el medico en sus relaciones profesionales con sus pacientes o con las autoridades, organismos y/o instituciones sean publicas o privadas.

Expediente clnico. Aviso. Constancias. Dictamen. Receta medica. Alta voluntaria. Autorizaciones del paciente, etc.

Aviso:
Notificacin oral o escrita en la que se comunica a la autoridad sanitaria o judicial un hecho.

Su inobservancia se sanciona con multas de tipo administrativas o penales.

Constancia:
Documento de carcter privado en donde se sealan hechos de salud o enfermedad de un paciente. No deben emitirse sin realizar estudios al paciente. Se requiere respaldar con expediente clnico que se conservara por 5 aos.

Dictamen:
Documento en el cual se emite una opinin.
Emitido por orden de la autoridad judicial para que el perito lo realice acerca de aspectos mdicos en hechos judiciales.

Requisitos para solicitarlo: Oficio de solicitud con planteamiento del problema especifico y claro. Averiguacin previa, causa penal o expediente completo y legible.

Receta medica:
Documento en el que el mdico da a conocer la prescripcin teraputica, as como las vas, pautas y formas de administracin de los medicamentos.

Debe contener los siguientes datos:

Producto que se prescribe. Duracin del tratamiento. Posologa. Datos del medico. Datos del paciente. Instrucciones al paciente. Fecha de expedicin. Firma del medico.

Recetas para prescripcin de estupefacientes y psicotrpicos:

1.- Estupefacientes y psicotrpicos II
(codena, nalbufina, fentanil, metadona).

2.- Psicotrpicos III, recetas retenibles al surtir. (diazepam, ketamina). 3.- Psicotrpicos IV, se surte en 3 ocasiones (fenobarbital, naloxona).

Certificados Mdicos
Documento mediante el cual se da constancia escrita de un hecho o hechos que el mdico ha comprobado con base en exmenes clnicos, de laboratorio o en otros exmenes complementarios realizados al paciente, o por haber sido testigo de la enfermedad.

Tipos de Certificados:

Por Defuncin. De Estado Psicofsico (Salud Mental) De Lesiones (Integridad Fsica) Androlgico Ginecolgico De ebriedad De edad clnica De Toxicomanas De Sanidad

Certificado de Defuncin:
Se utiliza para certificar la muerte de un paciente, una vez comprobado el fallecimiento y determinadas sus causas. Propsitos: Legal. Epidemiolgico. Estadstico.
Original (SSA) y 2 copias (INEGI y registro civil).

Consta de las siguientes partes: - Datos del fallecido. - Datos de la defuncin. - Datos de muertes accidentales y violentas. - Datos del informante. - Datos del certificante. - Datos del registro civil.

Certificado muerte fetal:

Para los productos de la concepcin que mueren antes de ser expulsados o extrados del cuerpo de su madre.
Todos aquellos extrados o expulsados con 13 sem. o mas de gestacin, deben contar con el certificado de defuncin.

Consta de las siguientes partes:

Datos del producto, del embarazo y del suceso Causas de la muerte fetal Datos de la madre Datos del informante Datos del certificante

Certificado alteracin mental:

Se realiza con la finalidad de determinar si el sujeto en estudio tiene o no alteraciones de una o ms de sus funciones mentales, haciendo un minucioso interrogatorio directo e indirecto, segn la posibilidad, as como la exploracin fsica respectiva.

Para responder a sus actos la persona debe tener: Plena conciencia y discernimiento de sus actos. Poseer suficiente inteligencia y un estado de madurez mnimo. Saber diferenciar el bien del mal. Gozar de la libre voluntad de sus actos.

Certificado de lesiones:
El mdico busca, identifica y clasifica, si el examinado presenta lesiones externas o no, el estudio debe ser minucioso para revisar y describir con precisin anatmica la localizacin, as como las caractersticas de las lesiones (etiologa y cronologa).

Debe contener los siguientes datos:

Sellos de la institucin emisora. Hora, fecha y lugar. Nombre del individuo evaluado. Determinar si esta ebrio, no ebrio o con aliento alcohlico. Describir lesiones. Clasificacin probable. Fecha. Nombre y firma del mdico.

Certificado Ginecolgico:
Se realiza en la investigacin de delitos sexuales, y consiste en examinar las regiones extragenital , paragenital y genital, describir la forma y tipo de himen, si presenta o no desgarros (lesiones), si son o no recientes, aspecto de la horquilla, labios mayores y menores, pubis, etc.

Certificado Androlgico:
Consiste en la exploracin de genitales externos, caractersticas de la mucosa balano prepucial y si existen signos o no de enfermedad venrea.
Se realiza en la investigacin de delitos sexuales (violacin, tentativa de violacin, abuso sexual, etc.).

Certificado de Discapacidad:
Acredita que la persona no posee un estado de completo bienestar fsico, mental y social, sea por razn de edad, accidente o laboral. Que en relacin a su edad y medio social implica desventajas considerables para su integracin familiar, social, educacional o laboral.

Consta de las siguientes partes:

Datos generales de la persona a valorar. Historia clnica. Resumen clnico. Tipo y grado de la discapacidad. Aptitud y capacitacin para el trabajo. Evaluacin en base a la Ley Federal del Trabajo.

Certificado Toxicolgico :
Se realiza a peticin de parte (Defensor, Ministerio Publico, Juez).
Se establece tipo y tiempo de adiccin, as como el patrn de consumo.

Certificado de Ebriedad:
Se realiza a peticin de autoridad competente. Se establece si el sujeto examinado se encuentra incapacitado para realizar sus actividades y/o labores habituales. Aliento Alcohlico o Ebrio (grado).

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Gracias por su atencin.