SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat

/Golongan Ruang Jabatan Fungsional Unit Kerja menyatakan bahwa Nama NIP Pangkat /Golongan Ruang Jabatan Fungsional Unit Kerja : : : : : : : : : : :

Telah melakukan kegiatan pendidikan dan pengajaran sebagai berikut :

No. 1 A (1) (2) (3) Kegiatan Pendidikan dan Pengajaran 2 Kegiatan Pendidikan Memperoleh Ijasah yang sebidang Memperoleh Ijazah yg tdk sebidang (tambahan) Mengikuti Diklat fungsional dosen (AA,Pekerti dll) Jumlah Kegiatan Pendidikan B (1) Kegiatan Pengajaran Melaksanakan Perkuliahan 1. 2. 1. 2. Dst. Sub Jumlah memberi kuliah Membimbing Seminar 1 2. Dst. Sub jumlah membimbing seminar Membimbing KKN,PKL 1. 2. 3. Dst. Sub jumlah (4) Membimbing Skripsi/Tesis/Disertasi Tempat/ Instansi 3 Tanggal 4 Jumlah Angka Kredit 5 Keterangan/ Bukti Fisik 6

(2)

(3)

1. 2. 3. Dst. Sub Jumlah

No. 1 (5)

Kegiatan Pendidikan dan Pengajaran 2 Penguji Ujian Akhir

Tempat/ Instansi 3

Tanggal 4

Jumlah Angka Kredit 5

Keterangan/ Bukti Fisik 6

1. 2. dst. Sub Jumlah Membina Kegiatan di bidang akademik dan kemahasiswaan dst. Sub Jumlah Mengembangkan program kuliah dst. Mengembangkan bahan pengajaran dst. (9) Sub Jumlah Orasi Ilmiah dst. Sub jumlah (10) Menduduki jabatan pimpinan (11) Dst Sub Jumlah Membimbing dosen yang lebih rendah jabatannya

(6)

(7)

(8)

(12)

Sub Jumlah Melakukan datasering dan pencakokan dosen

Sub Jumlah

JUMLAH

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya ., Ketua Jurusan

---------------------------------------

1. 2.

Catatan : Dibuat satu periode usul penilaian (tidak per-semester). Dilampirkan bukti-bukti kegiatan tersebut di atas. Jika Ketua Jurusan yang diusulkan maka pejabat lain yang menandatangani (seperti Sesjur/Dekan)

DAFTAR KEGIATAN PENELITIAN PEGAWAI NEGERI SIPIL/DOSEN YANG DINILAI :

Nama NIP Jabatan Fungsional Unit Kerja

: : : : Sub Unsur *)Nilai angka kredit 3

Angka kredit menurut Tim penilai Perguruan Tinggi 4 Tim penilai Pusat 5 Keterangan/ Bukti fisik 6

No 1 1 2 3 4. 5.

Judul Karya Ilmiah 2 Menghasilkan karya ilmiah Menerjemahkan/menyadur buku ilmiah Mengedit/menyunting karya ilmiah Membuat rancangan dan karya teknologi yang dipatenkan Membuat rancangan dan karya teknologi,rancangan karya seni monumental/seni pertunjukan/ karya sastra

.., . Ketua Jurusan

--------------------------------------Catatan : 1 Cara pengisian (yang dipublikasikan), sebutkan/ketik: Judul karya penelitian; halaman berapa; penulis tunggal/utama/anggota; nama jurnal; No. ISSN; tahun terbit; internasional; nasional terakreditasai Ditjen Dikti, sebut Nomornya/Tidak.

2 3

Dibuat satu periode usul penilaian (tidak per-semester). Dilampirkan bukti-bukti kegiatan dan Lembar penilaian pakar (peer review) *) Nilai/angka kredit, pada setiap karya penelitian yang dimasukan sesuai peraturan kemudian dirata-ratakan). Jika Ketua Jurusan yang diusulkan maka pejabat lain yang menandatangani (seperti Sesjur/Dekan) setelah ada

penilaian pakar (peer reviu) minimal 2 orang pakar dibidangnya.(masing-masing lembar terpisah,

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama NIP Pangkat /Golongan Ruang Jabatan Fungsional Unit Kerja menyatakan bahwa Nama NIP Pangkat /Golongan Ruang Jabatan Fungsional Unit Kerja

: : : : : : : : : : :

telah melakukan kegiatan pengabdian kepada masyarakat : Kegiatan pengabdian kepada masyarakat Tempat/ Instansi Jumlah Angka kredit 6 Keterangan/ Bukti fisik 7

No 1 1

Bentuk

Tanggal

2 3 4 5 Menduduki jabatan pimpinan pd lembaga pemerintahan/ pejabat negara yg harus dibebaskan dari jabatan organiknya 2 Menjalankan pengembangan hasil pendidikan, dan penelitian yg dapat dimanfaatkan oleh masyarakat 3. Memberi latihan/penyuluhan/ penataran 4. Memberi pelayanan kepada masyarakat atau kegiatan lain yg menunjang pelaksanaan tugas umum pemerintahan dan pembangunan 5. Membuat/menulis karya pengabdian pada masyarakat yg tidak dipublikasikan Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

.., . Ketua Jurusan

1. 2.

--------------------------------------Catatan : Dibuat satu periode usul penilaian (tidak per-semester). Dilampirkan bukti-bukti kegiatan tersebut di atas. Jika Ketua Jurusan yang diusulkan maka pejabat lain yang menandatangani (seperti Sesjur/Dekan)

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TRI DHARMA PERGURUAN TINGGI Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat /Golongan Ruang Jabatan Fungsional Unit Kerja menyatakan bahwa Nama : : : : : : :

NIP Pangkat /Golongan Ruang Jabatan Fungsional Unit Kerja

: : : :

telah melakukan kegiatan penunjang tridharma perguruan tinggi sebagai berikut : Kegiatan penunjang tri dharma PT 2 Menjadi anggota dalam suatu panitia/badan perguruan tinggi Menjadi anggota panitia/ badan pada lembaga pemerintah Kedudukan/ Tingkat 3 Tempat/ Instansi 4 Jumlah Angka kredit 6 Keterangan/ Bukti fisik 7

No 1 1 2 dst

Tanggal 5

Mempunyai prestasi di bidang olah raga/humaniora

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya , .. Ketua Jurusan

--------------------------------------1.

2.

Catatan : Dibuat satu periode usul penilaian (tidak per-semester). Dilampirkan bukti-kegiatan tersebut di atas Jika Ketua Jurusan yang diusulkan maka pejabat lain yang menandatangani (seperti Sesjur/Dekan)

LAIN-LAIN

1. Setiap usul kenaikan jabatan/pangkat dari Rektor/Koordinator kepada Sekretaris Jenderal perlu
penegasan diusulkan untuk jabatan/pangkat dengan jumlah angka kreditnya (misal ke Lektor Kepala dengan angka kredit 550 walaupun dari Lektor dengan angka kredit 300). 2. Pengetikan Surat-Surat Pernyataan dan Daftar Penelitian dibuat dalam satu periode penilaian (tidak persemester). 3. Angka kredit penelitian merupakan angka kredit maksimal sehingga diperlukan peer review yang sebidang minimal 2 orang dan jabatan akademiknya minimal sama 4. Jika yang diusulkan Ketua Jurusan maka yang menandatangani Surat pernyataan/daftar penelitian adalah pejabat lain seperti Dekan atau Sesjur. 5. Berita Acara Senat (Persetujuan untuk ke Guru Besar dan Pertimbangan untuk ke Lektor Kepala) perlu disebutkan Bidang Ilmu Yang Diusulkan (bukan matakuliah) termasuk jabatan/pangkat dan angka kredit yang diusulkan. (aspek yang dinilai:Integritas,Kinerja,Tanggungjawab,Tatakrama kehidupan kampus) DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL DOSEN Tanggal Penilaian : I KETERANGAN PERORANGAN

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. II NO.

NAMA NIP Nomor Seri KARPEG Tempat dan Tanggal Lahir Jenis Kelamin Pendidikan Tertinggi Pangkat dan Golongan Ruang/TMT Jabatan Fungsional/TMT1 Fakultas/Jurusan Masa Kerja Lama Baru Unit Kerja UNSUR YANG DINILAI UNSUR DAN SUB UNSUR

---

--

1 I

2 UNSUR UTAMA A. PENDIDIKAN a. Mengikuti pendidikan sekolah dan memperoleh elar/sebutan/ijazah/akta b. Mengikuti pendidikan sekolah dan memperoleh gelar/sebutan/ijazah akta tambahan yang setingkat atau lebih tinggi di luar bidang ilmunya c. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional Dosen dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan Jumlah A. TRIDHAMA PERGURUAN TINGGI a. MELAKSA NAKAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN (1) Melaksanakan perkuliah/tutorial dan membimbing menguji serta menyelenggarakan pendidikan di laboratorium, praktek keguruan, bengkel/studio/kebun percobaan/teknologi pengajaran dan praktek lapangan (2) Membimbing Seminar Mahasiswa (3) Membimbing Kuliah Kerja Nyata (KKN), Praktek Kerja Nyata (PKN), Praktek Kerja Lapangan (PKL)

Angka Kredit Menurut Perguruan Tinggi/ Tim Penilai Kopertis Pengusul Lama Baru Jumlah Lama Baru 3 4 5 6 7

Jumlah 8

(4) Membimbing dan ikut membimbing dalam menghasilkan laporan akhir studi/skripsi tesis/disertasi (5) Bertugas sebagai penguji pada Ujian Akhir (6) Membina kegiatan mahasiswa dibidang Akademik dan kemahasiswaan (7) Mengembangkan program kuliah : diktat, buku ajar (8) Mengembangkan bahan pengajaran (modul) (9) Menyampaikan orasi ilmiah (10) Menduduki jabatan pimpinan Peruruan Tinggi (11) Membimbing dosen yang lebih rendah jabatan fungsionalnya (12) Melaksanakan kegiatan detasering dan pencangkokan dosen

Jumlah MELAKSANAKANPENELITIAN (1) Menghasilkan Karya Ilmiah (2) Menerjemahkan/menyadur buku ilmiah (3) Mengedit/menyunting Karya Ilmiah (4) Menbuat rancangan dan karya teknologi, yang dipatenkan (5) Membuat rancangan dan karya teknologi rancangan dan karya seni monumental/seni pertunjukan/karya sastra Jumlah KEPADA c. MELAKSANAKAN PENGABDIAN MASYARAKAT (1) Menduduki jabatan pimpinan pada lembaga pemerintah/pejabat negara yang harus dibebaskan dari jabatan organiknya (2) Melaksanakan pengembangkan hasil pendidikan dan penelitian yang dapat dimanfaatkan oleh masyarakat (3) Memberikan latihan/penyuluhan penataran/ceramah pada masyarakat (4) Memberi pelayanan kepada masya rakat atau kegiatan lain yang menunjang pelaksanaan tugas umum pemerintah dan pembangunan (5) Membuat/menulis karya pengabdi an pada masyarakat yang tidak dipublikasikan Jumlah

Ke Asisten Ahli dan Ke Lektor

II

UNSUR PENUNJANG PENUNJANG TUGAS POKOK DOSEN (1) Menjadi anggota dalam suatu Panitia/Badan pada Perguruan Tinggi (2) Menjadi anggota Panitia/Badan pada lembaga Pemerintah (3) Menjadi anggota Organisasi Profesi (4) Mewakili Perguruan Tinggi/Lembaga Pemerintah duduk dalam panitia antar lembaga (5) Menjadi Anggota delegasi Nasional ke pertemuan Internasional (6) Perperan serta aktif dalam pertemuan ilmiah (7) Mendapat tanda jasa/penghargaan

(8) Menulis buku pelajaran SLTA ke bawah yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional (9) Mempunyai prestasi di bidang olahraga/Humaniora Jumlah BAHAN YANG DINILAI III Jakarta, 20 Rektor/Ketua/Direktur,

( .) IV PENDAPAT TIM PENILAI PUSAT/ PERGURUAN TINGGI NEGERI/ PERGURUAN TINGGI SWASTA *) Jakarta, 20

Koordinator Kopertis Wilayah III,

Prof. Dr. Ilza Mayuni, MA. NIP. 19590622 198602 2 001

Ke Lektor Kepala dan Guru Besar II UNSUR PENUNJANG PENUNJANG TUGAS POKOK DOSEN (1) Menjadi anggota dalam suatu Panitia/Badan pada Perguruan Tinggi (2) Menjadi anggota Panitia/Badan pada lembaga Pemerintah (3) Menjadi anggota Organisasi Profesi (4) Mewakili Perguruan Tinggi/Lembaga Pemerintah duduk dalam panitia antar lembaga (5) Menjadi Anggota delegasi Nasional ke pertemuan Internasional (6) Perperan serta aktif dalam pertemuan ilmiah (7) Mendapat tanda jasa/penghargaan (8) Menulis buku pelajaran SLTA ke bawah yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional (9) Mempunyai prestasi di bidang olahraga/Humaniora Jumlah BAHAN YANG DINILAI III Jakarta, 20 Koordinator Kopertis Wilayah III,

Prof. Dr. Ilza Mayuni, MA. NIP. 19590622 198602 2 001 IV PENDAPAT TIM PENILAI PUSAT/ PERGURUAN TINGGI NEGERI/ PERGURUAN TINGGI SWASTA *) Jakarta,

Ketua Tim Penilai Jabatan Dosen Pusat Direktur Jenderal Pendidika Tinggi Departemen Pendidikan Nasional