ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. M DENGAN HIDROCEPHALUS DI RUANG NEONATUS RSUD DR.

SOETOMO SURABAYA

DISUSUN OLEH SUBHAN 010030170 B

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNAIR 2002

LEMBAR PENGESAHAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. M DENGAN HIDROCEPHALUS DI RUANG NEONATUS RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

PENYUSUN

SUBHAN NIM. 010030170 B

PEMBIMBING AKADEMIK

PEMBIMBING KLINIK

YESSY DESY ARNA, S.KP

______________________

LANDASAN TEORI 2.1 Pengertian Hidrocephalus adalah kelainan dimana terjadi peningkatan jumlah cairan cerebrospinal dalam rongga otak dan atau spinal. (Staf pengajar IKA UI) 2.2 Etiologi Kelainan Bawaan (Congenital Defect) Infeksi Neoplasma Perdarahan intracranial 2.3 Patofisiologi Kelainan Kongenital Obstruksi salah satu tempat pembentukan (Ventr.III / IV) Obstuksi pada duktus rongga tengkorak Ggn absorbsi LCS (Foramen Monroe, Luscha & Magendie Jumlah LCS Infeksi Neoplasma Perdarahan

Keradangan jaringan otak

Meningkatnya jumlah cairan dalam ruang subarachnoid

Obstruksi tempat pembentukan/ penyerapan LCS Rangsang an produksi LCS

Meningkatkan jumlah cairan dalam ruang subarachnoid

Peningkatan Tekanan terhadap Jaringan otak (Internal) dan tengkorak (eksternal) Sutura belum menutup sempurna Pembesaran Relatif Otak/Kepala Ggn. Rasa Nyaman : Nyeri

PK : Peningkatan TIK

Gangguan Aktivitas Resiko tinggi Cidera Ggn. Rasa Nyaman : Nyeri

POHON MASALAH Peningkatan Jumlah Cairan Cerebrosinal

Terpasang Shunt Kejang Resiko cidera Resiko tinggi kulit Infeksi

Peningkatan TIK

Pembesaran kepala

Nyeri

Muntah

Ggn Mobilitas Ggn Integritas

Nutrisi kurang dari kebutuhan Resiko gangguan bersihan jalan nafas

2.4 Tanda dan Gejala

Tanda peningkatan TIK: Nyeri Kepala, mual, mau muntah, oedema Pembesaran relatif kepala (ukuran suboccipito bregmatica) Pot crack sign Sunset sign Ubun-ubun belum menutup saat waktunya Dahi melebar, kulit kepala menipis, tegang dan mengkilat Bola mata terdorong kebawah (Sunset sign) Menangis nada tinggi (pitched) Gangguan neurologis : kejang, gangguan syaraf pusat Pada pemeriksaan penunjang ditemukan sutura belum kuman dengan biakan dimana

papil syaraf

menutup/melebar; LCS dengan atau tanpa menurun atau tetap. 2.5 Penatalaksanaan Istirahat mutlak

protein LCS normal atau menurun, Leukosit meningkat/tetap dan glukosa

Cegah resiko / gejala peningkatan Tekanan Intra Kranial Cegah resiko injuri/cidera Cegah gangguan neurologis

Bebapa teknik pengobatan yang telah dkembangkan meliputi produksi LCS dengan merusak sebagian fleksus (Choroidalis) Pengobatan dengan Azetazolamid (Diamox) untuk inhibisi LCS

pengurangan

Memperbaiki hubungan tempat poduksi (Fleksus Choroidalis) dengan tempat reabsorbsi Pengeluaran LCS ke organ ekstrakranial : Drainase Ventrico-Peritonial Drainase Lombo Peritoneal Drainase Ventriculo Pleural Drainase dari antrum mastoid Drainase dalam jantung/Vena Jugularis

2.6 Asuhan Keperawatan Diagnosa Keperawatan yang dapat muncul pada neonatus yang mungkin muncul adalah : 1. Resiko tinggi cidera b.d kejang, gangguan pust vital 2. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d regulasi cairan inadekuat 3. Potensial Komplikasi : Peningkatan TIK Rencana tindakan : Resiko Tinggi Cidera b.d Kejang, Ganguan Pusat Vital Tujuan : tidak terjadi cidera yang diakibatkan oleh penurunan/gangguan pusat vital Kriteria hasil : Tidak ada kejang Tanda-tanda vital stabil Intervensi Rasional Kaji tanda vital setiap 2 jam atau Gangguan pusat vital sebagai manivestasi bila perlu gangguan neurologis/akibat peningkatan TIK dapat terjadi dalam waktu yang sangat cepat dan dapat menimbulkan gangguan yang buruk Pastikan posisi anak dalam keadaan Kejang yang tidak terkontrol mempengaruhi aman, jauhkan benda berbahaya Hindari manipulasi fungsi motorik dan sensorik

berlebihan, Manipulasi berlebih terutama pada kepala dapat

lakukan pengukuran tanda vital menimbulkan peningkatan tekanan intracranial segera setelah melakukan tindakan yang dimanivestasikan dengan perubahan tanda dalam jangka relatif lama vital

Pasang sudip lidah saat kejang

Obstruksi napas dapat terjadi saat kejang

Berikan obat antikonvulsi bila perlu Pemberian obat antikonvulsan lebih utama sesuai prosedur pengobatan diberikan pada kecenderungan kejang yang sering

Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elekrtolit b.d Regulasi cairan inadekuat Tujuan : Kebutuhan Cairan tubuh terpenuhi dan elektrolit tubuh dalam status maintenens Kriteria hasil : Intake dan Output cairan seimbang Kadar Elektrolit dalam batas normal Intervensi Rasional Kaji intake dan output harian Pemenuhan cairan sangat dipengaruhi oleh berbagai faktor : intake, suhu, BB, cara masuk cairan, dsb Ukur lingkar kepala dan berat badan Berat secara teratur Berikan cairan sesuai kebutuhan Kaji tanda-tanda dini badan merupakan indikator kasar gangguan nutrisi dan cairan tubuh Cairan rumatan dan cairan koreksi diperlukan untuk meningkatkan status cairan tubuh adanya Hiperventilasi terkontrol; dehidrasi Ajarkan anak Koreksi/evaluasi pemberian cairan Pemeriksaan kadar Na dan K merupakan minimal 3 hari sekali dengan indikator penting status cairan tubuh pemeriksaan elektrolit pada keluarga untuk Motivasi keluarga dalam memenuhi kebutuhan memberikan cukup minum pada cairan / elektrolit bagi anak dan diaporesis beresiko dapat tidak dehidrasi tetapi menimbulkan

Potensial Komplikasi : Peningkatan Tekanan Intrakranial Tujuan : Tidak terjadi peningkatan tekanan intrakranial Kriteria hasil : Kaji Tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK : muntah, kejang, reflek pupil menurun Lingkar kepala tetap/menurun bertahap Intervensi Rasional adanya tanda-tanda Peninkatan Tekanan Intrakranial mengakibatkan muntah, nyeri kepala, dan gangguan pupil. Hidrocepalus yang dikibatkan oleh obstruksi/ Hindari manipulasi berlebih pada neoplasma dapat menjadi lebih buruk akibat daerah kepala, punggung dan leher perubahan posisi yang tidak menguntungkan Hiperfleksi/hiperekstensi dalam kondisi lurus; hindari Evaluasi Kolaborasi obat-obat penekan antibiotik/ diperlukan antineoplasma/ terhadap dalam keja/efek smping obat kepala dapat

peningkatan tekanan intrakranial

Posisikan tulang belakang klien memprofokasi peningkatan TIK hiperfleksi/hiperekstensi kepala mengatasi masalah

susunan peningkatan tekanan intrakranial Efek steroid terhadap peningkatan Tekanan

syaraf pusat bila ada indikasi Kaji efek steroid bila ada indikasi Intrakranial dapat terjadi dengan berlahan/tibapenggunaan steroid tiba

ASUHAN KEPERAWATAN 3.1 PENGKAJIAN Tanggal masuk Ruang Pengkajian : 8 Mei 2001 : Neonatus (Isolasi I) : 28 Mei 2001 Jam Masuk : 10.30 WIB No. Reg. Med : 10042316

1.1 Identitas Nama Klien Tgl Lahir : By. M : 7 Mei 2001 Nama Orang Tua Umur Jenis Kelamin Suku/Bangsa Agama pendidikan Pekerjaan : Tn. S : 29 tahun : Laki-laki : Jawa/Indonesia : Islam : SLTA : Swasta

Jenis Kelamin : laki-laki Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat : Islam ::: Simolawang III Sby

1.2 Riwayat Keperawatan 1.2.1 Riwayat Penyakit Sekarang Klien masuk rumah sakit dengan dibawa oleh keluarga/orang tua setelah sebelumnya dilahirkan karena terdapat pembesaran kepala, Lingkar kepala (ukuran frontooccipital) 45 Cm. Sutura tidak menutup sempurna dan ubun-ubun tegang. Kondisi ini mengakibatkan bayi tidak dapat menggerakkan kepala dan selalu menangis. Saat ini klien telah dioperasi dengan dipasang shunt ventriculobdominal (tanggal 20 Mei 2001). Kulit kepala tidak tegang dan anak relatif tenang. 1.2.2 Riwayat Kehamilan

Selama kehamilan ibu tidak pernah menderita penyakit, Ibu tidak menderita penyakit demam, campak, atau perdarahan serta mules yang berlebihan. Ibu juga tidak pernah mengalami trauma fisik selama kehamilan. Selama kehamilan ibu selalu memeriksakan dirinya ke Bidan dan Rumah Sakit. Ibu mengetahui bahwa bayinya akan besar setelah mendapatkan penjelasan dari dokter dan dianjurkan untuk bersalin di Rumah Sakit.. Ibu tidak mengkonsumsi jamu atau obatobatan selama hamil kecuali yang didapatkan dari Puskesmas/Rumah Sakit.

1.2.3

Riwayat Persalinan Persalinan dilakukan secara operatif (Sectio Caesarea) di Rumah Sakit AURI dalam kondisi aterm. Bayi menangis spontan kuat, APGAR Skor 8-10. Bayi/klien tidak mengalami Cyanosis/icterus. Berat badan saat lahir 3500 gram, Panjang badan 45 Cm. Berat placenta tidak diketahui.

1.2.4

Riwayat Penyakit Keluarga

Orang tua tidak ada yang menderita penyakit jantung, paru, penyakit kencing manis, penyakit gondok atau penyakit kronis lainnya. Dari keluarga tidak ada riwayat keturunan yang mengalami Epilepsi. Terdapat riwayat hidrocephalus dari garis keturunan ibu. GENOGRAM

POLA-POLA KESEHATAN 1. Pola Manajemen Kesehatan Ibu mengatakan bahwa baru saat ini klien dibawa berobat, dari Rumah Sakit AURI klien segara dirujuk ke RS Dr. Sutomo. 2. Pola Kebutuhan Nutrisi Anak mendapatkan minuman ASI dan PASI dengan jumlah sekitar 350 cc/hari. Klien tidak mengalmi muntah saat makan, kemampuan menghisap cukup kuat.

3. Pola Eliminasi Klien b.a.b 3-5 X/hari, tidak mengalami mencret atau feses cair. Klien b.a.k 5 7 kali sehari dengan jumlah urine tidak terhitung (kurang lebih 200 cc) warna urine kuning jernih. 4. Pola Aktivitas Latihan Mata Klien belum bisa mengikuti gerakan benda secara penuh, reflek mata terhadap benda baik, Klien belum dapat menggerakkan kepala miring kekanan kekiri. Kepala cenderung hiperekstensi. Klien hanya di tempat tidur. Klien tampak menangis bila dilakukan manipulasi berlebih pada kepala atau saat pakaian basah. Suara tangisan hampir tidak terdengar. 5. Pola Istirahat Tidur Klien tidur sekitar 80 % waktu harian. Klien sering terbangun dengan manipulasi. 1.3 Pemeriksaan Fisik Kesadaran Nadi Pernafasan Panjang Badan Berat Badan Lingkar Kepala Lingkar Dada : Composmentis : 120 X/menit : 40 X/ menit : 47 Cm : 3450 gram : 44 Cm : 37 Cm

Suhu tubuh: 37,2O C

Kulit

Turgor elastis, hiper/hipopigmentasi tidak ada, cyanosis tidak ada, icterus tidak ada, tumor dan oedema tidak ditemukan. Terdapat lesi pada telinga kiri dn ruam pada pipi kiri serta terdapat luka tertutup kassa pada punggung, abdomen dan kepala bagian parietal kanan. Keadaan balutan cukup bersih. Kepala :

Bentuk kepala relatif simertis, sutura belum menutup. Bentuk tulang kepala cenderung melebar pipih pada tulng parietal (ship shape). Tidak ada hematoma, moulage relatif. Tidak ada caput succadeum maupun cephal hematoma. Kulit kepala tidak tegang dan

cenderung berkerut. Teraba shunt pada sisi kanan kepala (parietal) menuju ke leher dan abdomen. Mata :

Posisi simetris, ditemukan sunset sign, kornea jernih, iris simetris ukuran 10 mm, reflek pupil positif simetris, conjungtiva ananemis, sclera anicteric, hifema tidak ditemukan, ptosis, nigtagmus tidak ditemukan. Koordinasi gerak bola mata simetris dan mampu mengikuti pergerakan benda secara terbatas. Visus tidak diketahui. Hidung :

Simetris, bersih, Conchae tidak membesar, tidak ada pernafasan cuping hidung, terdapat sedikit lendir pada hidung Telinga :

Simetris, bersih, tidak ada tanda radang telinga/mastoid. Membrana timphani utuh. Refleks terhadap suara kurang (blink refleks negatif) Mulut :

Bibir tidak cyanosis, mukosa mulut lembab, bibir tremor tidak ditemukan, tonsil tidak membesar, oropharing tidak hiperemis. Suara tangisan lemah hampir tak terdengar. Leher :

Tidak terdapat pembesaran kelenjar thiroid dan kelenjar submandibular. Tidak ditemukan distensi vena jugularis.teraba shunt Dada Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : : Lingkar dana 37 Cm, bentuk simetris, trhill apex tidak ditemukan, : Gerak dada simetris, focal fremitus simetris, teraba shunt : Tidak ditemukan pekak abnormal : Suara napas lapang paru vesikuler tanpa wheezing dan ronchii. Suara

jantung S1S2 tanpa split/ suara jantung tambahan. Perut :

Bentuk simetris, tidak ditemukan massa, kulit supel, distensi vena abdominal tidak ditemukan, nyeri tekan tidak terindikasi, Bising usus tidak meningkat, abdominal bruits tidak ditemukan, Tidak ditemukan pembesaran limfe / hepar.

Ekstremitas Lingkar lengan kiri 8 Cm, bentuk simetris tanpa ada lesi/bekas lesi. ditemukan deformitas, krepitasi. Genital Testis sudah turun, simetris, tidak terdapat pembesaran abnormal, tidak terdapat fimosis. Anus Lubang anus ada, posisi simetris Refleks : : positif : baik, simetris : positif, kuat : positif Tidak

Refleks morro Refleks Plantar Sucking refleks Rooting refleks

Pemeriksaan Penunjang : Radiologi : Gambaran Scanning menunjukkan tidak adanya massa/tumor dan terjadi pembesaran pada ventrikel III Laboratorium (tanggal 28 dan 26 Mei 2001) Hb Ht Eritrosit Leukosit : 11,2 mg% : 37 % : 3.560.000 : 13700 (13,4 18) (40 54%) (4,5 6,5 juta) (9000-11.000) (150-450 ribu)

Trombosit : 342.000 LCS Sel PMN : 43 : 88% : 12 %

(0 5)

Monomuchlear

Pemeriksaan gram : (-)

Pemeriksaan kultur : (-)/E. Colli

Analisa Data DATA DS:DO: Pembesara cm) Sutura belum menutup Terdapt shunt Penekanan jaringan otak (internal) dan tulang tengkorak (eksternal) Peningkatan TIK Muntah, kejang, kaku kuduk, nyeri kepala, reflek pupil menurun DS :DO Menangis lemah (pitched) Pebesaran kepala Sutura belum menutup bayi tidak mampu berpindah Mudah terjatuh Mudah mengalami aspirasi DS : DO : Terdapat luka operasi Terdapat ruam di pipi Terdapat telinga luka di Mobilisasi terbatas Luka Pembesaran relatif Kepala Prosedur Operatif Produksi LCS Meningkat Gangguan Integritas Kulit Keterbatasan aktivitas Resiko kejang, muntah, kaku kuduk Peningkatan TIK Kelemahan Peningkatan relatif LCS Resiko tinggi cidera relatif Peningkatan relatif LCS kepala (lingk. Kpl 44 ETIOLOGI Gangguan kongenital, infeksi, neoplasma, perdarahan MASALAH Resiko tinggi peningkatan TIK

Kerusakan jaringan kulit

DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Resiko tinggi peningkatan Tekanan Intra Kranial b.d peningkatan produksi LCS 2. Gangguan Integitas kulit b.d Mobilisasi fisik minimal 3. Resiko tinggi cidera b.d kelemahan, kondisi maturitas kurang

3.2 Perencanaan Diagnosa Keperawatan : Resiko tinggi Peningkatan Tekanan Intrakranial b.d peningkatan LCS Tujuan : tidak terjadi peningkatan TIK selama perawatan Kriteria hasil : Kaji Tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK Lingkar kepala tetap/menurun bertahap Intervensi adanya tanda-tanda Peningkatan Rasional Tekanan

Intrakranial

peningkatan tekanan intrakranial : mengakibatkan ubun-ubun cembung, muntah, kejang, muntah, Reflek pupil cahaya menurun terutama pada daerah kepala, perubahan posisi yang tidak menguntungkan Posisikan tulang belakang klien seperti Hiperfleksi/hiperekstensi kepala dapat dalam kondisi lurus; hindari mempengaruhi tekanan intrakranial shunt serta dapat hiperfleksi/ hiperekstensi kepala Kaji kondisi shunt setiap hari mempengaruhi shunt kerusakan/sumbatan pada mempengaruhi tekanan intrakranial nyeri kepala, dan gangguan pupil. Manipulasi berlebih dapat memprofokasi

Lakukan manipulasi secara hati-hati timbulnya peningkatan TIK punggung dan leher

Diagnosa Keperawatan : Gangguan Integritas Kulit b.d Mobilisasi Fisik Minimal Tujuan : tidak terjadi gangguan integritas kulit Kriteria hasil : Kulit dalam kondisi bersih dan kering Luka/ruam tidak ditemukan lagi Intervensi Rasional Kaji lokasi, luas dan kedalaman luka Luka akibat tekanan (shore wound) dapat melebar bila tidk disertai tindakan yang adekuat Kaji kondisi kulit lainnya yang Luka dapat timbul dari daerah yang banyak beresiko timbulnya luka Lakukan perawatan luka Lakukan perubahan posisi tiap 2 jam mengalami penekanan Mengatasi/mengobati infeksi luka dan mencegah

Meminimalkan wound baru

resiko

terbentuknya

shore

Diagnosa Keperawatan : Resiko tinggi Cidera b.d kelemahan, kurang kesadaran akan bahaya Tujuan : tidak terjadi peningkatan cidera/injuri pada organ/sistem tubuh Kriteria hasil : Kondisi tubuh dan sistem tubuh relatif stabil Tanda-tanda vital stabil Intervensi Rasional Bersihkan lingkungan klien dari Benda berbahaya dapat menyebabkan cidera benda berbahaya Asistensi/jaga dilakukan prosedur Perhatikan tanda-tanda kejang Atur posisi klien Kejang dapat terjadi akibat peningkatan TIK Injuri dapat terjadi akibat gestur yang tidak tepat 3.3 Pelaksanaan dan Evaluasi Tanggal 28 April 2001 Diagnosa I : Resiko tinggi peningkatan TIK b.d peningkatan LCS Data DS:DO: Pembesara cm) Sutura menutup Terdapt shunt Tindakan Melakukan pengawa- S : Evaluasi klien selama Meminimalisasi resiko cidera

san tanda peningkatan O : Lingkar kepala tidak bertambah, relatif TIK satu jam sekali dan distensi fontnel tidak ditemukan dilakukan Kondisi shunt baik Klien posisi miring ke kanan ada P : Frekuensi pengawasan resiko manipulasi satu jam sekali Mengkaji kondisi shunt daerah shunt

kepala (lingk. Kpl 44 saat

belum Mengganti posisi tiap A : Resiko penigkatan TIK masih

Melakukan pengurutan TIK meningkat dapat dikurangi

Diagnosa II : Gangguan Integritas kulit b.d mobilisasi fisik minimal, prosedur operasi Data Tindakan -Mengkai kondisi luka Evaluasi S:-

DS : DO :

-Membedakan operatif dengan

luka O : luka -Luka kering bagian kepala, luka basah (shore wound) bagian telinga -Kondisi luka bersih, diberi salep -Luka operasi tertutup, penutup

Terdapat luka operasi tekanan Terdapat telinga luka di yang beresiko luka kepala, telinga dan pipi -Memberi antibiotika kebutuhan dokter -mengubah posisi klien dan

Terdapat ruam di pipi -mengkaji kondisi kulit dan ruam pipi kmerahan -merawat luka di bagian antibiotik salep bersih dan kering sesuai -Klien posisi miring advis A; Gangguan integritas kulit masih terjadi P : Intervensi dilanjutkan dan KIE ibu untuk membersihkan sisa ASI di mulut dengan baik

Diagnosa III : Resiko tinggi Cidera b.d kelemahan, kurng kesadaran akan bahaya Data DS :(pitched) Pebesaran kepala Sutura Tindakan -Membersihkan tempat S : O: -kain/pakaian bering -tanda vital normal -klien dalam posisi miring P : Intervensi dilanjutkan, KIE Ibu teknik stimulasi dan cara mencegah injuri pakaian A : Resiko tinggi cidera Evaluasi

DO Menangis lemah tidur klien basah

-mengganti kain yang -Tempat tidur bersih belum -Memperhatikan tanda -kejang tidak terjadi -Mengatur posisi klien -memasang agak longgar

menutup bayi tidak kejang mampu berpindah

Tanggal 29 Mei 2001 Diagnosa I : Resiko tinggi peningkatan TIK b.d peningkatan LCS Data DS:DO: Pembesara cm) Sutura menutup Terdapt shunt Tindakan Melakukan pengwasan S : Evaluasi

tanda peningkatan TIK O : tidak terdapat kejang,muntah relatif dua jam sekali dan saat Kondisi shunt baik Klien posisi miring ke kanan A : Resiko peningkatan TIK masih ada Memposisikan belum miring Mengkaji kondisi shunt daerah shunt klien Menangis pitched

kepala (lingk. Kpl 44 dilakukan manipulasi

Melakukan pengurutan P : tindakan tetap dilanjutkan

Diagnosa II : Gangguan Integritas Kulit b.d mobilitas fisik minimal, prosedur operasi Data DS : DO : Tindakan -Mengkai kondisi luka yang beresiko luka Evaluasi S:-Luka kering bagian kepala, luka dan ruam pipi kemerahan

-mengkaji kondisi kulit O :

Terdapat luka operasi -merawat luka di bagian basah (shore wound) bagian telinga Terdapat ruam di pipi kepala, telinga dan pipi Terdapat telinga luka di -Memberi antibiotika kebutuhan dokter -mengubah posisi klien dan salep -Kondisi luka bersih, diberi salep sesuai antibiotik advis -Tidak ada diaper rash -Luka operasi tertutup, penutup bersih dan kering mengatakan mengerti isi

-Melakukan penyuluhan -Klien posisi miring pada ibu tentang teknik -Ibu cara membersihkan -Ibu menyusui yang baik dan penyuluhan yang diberikan mendemonstrasikan teknik tumpakan ASI menyusui yang baik A; Gangguan integritas kulit masih terjadi P : tindakan tetap dilanjutkan Diagnosa III : Resiko tinggi Cidera b.d kelemahan, kurangnya kesadaran akan bahaya Data DS :Tindakan -mengganti kain yang S : Evaluasi

DO Menangis lemah basah (pitched) Pebesaran kepala Sutura menutup berpindah kejang -memasang

O: -kain/pakaian bering -kejang tidak terjadi -klien dalam posisi miring dan kulit dan mengatakan akan selalu berhari-hti membawa bayinya A : Resiko tinggi cidera P : Tindakan tetap dilanjutkan pakaian -tanda vital normal

-Memperhatikan tanda -Tempat tidur bersih belum -Mengatur posisi klien

Bayi tidak mampu agak longgar teknik stimulasi

-Melakukan penyuluhan -Ibu mendemonstrasikan stimulasi cara mencegah injuri

Tangal 30 Mei 2001 Diagnosa I : Resiko tinggi peningkatan TIK b.d Peningkatan LCS Data DS:DO: Pembesara cm) Sutura menutup Terdapt shunt Tindakan Melakukan pengawasan S : Evaluasi

tanda peningkatan TIK O : tidak terdapat kejang,muntah relatif dua jam sekali dan saat Kondisi shunt baik Klien posisi miring ke kiri Menangis pitched Mengubah posisi klien berlebih dan

kepala (lingk. Kpl 44 dilakukan manipulasi

belum Melakukan manipulasi Tidak ada tanda peningkatan TIK melihat dengan manipulasi berlebih A : Masalah teratasi P : Monitoring maintenens tetap dilakukan respon bayi

Diagnosa II : Gangguan Integritas kulit b.d mobilisasi fisik minimal, prosedur operasi Data DS : DO : Tindakan S:-merawat luka di bagian O : kepala, telinga dan pipi -Luka di kepala, telinga dan pipi salep mengering sesuai -Kondisi luka bersih, diberi salep dan advis antibiotik -Tidak ada diaper rash -Luka operasi tertutup, penutup bersih dan kering Evaluasi

Terdapat luka operasi -Memberi Terdapat ruam di pipi antibiotika Terdapat telinga luka di kebutuhan dokter

-mengubah posisi klien

-Klien posisi miring kiri A; Gangguan integritas kulit masih terjadi P : tindakan tetap dilanjutkan Diagnosa III : Resiko tinggi Cidera b.d kelemahan, kurang kesadaran akan bahaya Data DS :(pitched) Tindakan -mengganti kain yang S : O: -Tempat tidur bersih -kejang tidak terjadi -tanda vital normal -klien dalam posisi miring kiri A : Masalah berkurang P : Monitoring tetap dilakukan Tanggal 31 Mei 2001 Gangguan Integritas Kulit b.d mobilisasi fisik minimal Data DS : DO : operasi, kering telinga mengering Tindakan S:-merawat luka di bagian O : kepala, telinga dan pipi kondisi antibiotika kebutuhan dan -Luka di perut dan punggung salep mengering sesuai -Kondisi luka bersih, diberi salep advis -Tidak ada diaper rash -Klien posisi miring kanan A; Gangguan integritas kulit masih terjadi P : tindakan tetap dilanjutkan Evaluasi -Mengatur posisi klien Evaluasi

DO Menangis lemah basah

Bayi tidak mampu -Membersihkan tempat -kain/pakaian bering berpindah (mobilisasi tidur minimal)

Terdapat luka post -Memberi

Ruan pipi dan luka di dokter telah -mengubah posisi klien