Facultad de Psicologa Leopoldo Chiappo

Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado Hideyo Noguchi

Evaluacin Psicolgica de pacientes drogodependientes

Carlos Alberto Saavedra Castillo Medico Psiquiatra Magister en Farmacodependencia UPCH calberto.saavedra@upch.pe

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Evaluacin psicolgica de pacientes drogodependientes en proceso de desintoxicacin hospitalaria

Necesidad de desintoxicaciones hospitalarias

ambulatorio versus rgimen de ingreso Evaluacin psicolgica y conductual y abordaje de intervenciones psicolgicas mnimas que eleven estado motivacional del paciente Uso de entrevistas estructuradas para el diagnostico de la gravedad de la dependencia Evaluacin del trastorno de personalidad asociado a la adiccin, como fenmeno de comorbilidad Exploracin de las funciones intelectuales y del dficit neuropsicologico secundario asociado al patrn de dependencia
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Evaluacin psicolgica de pacientes drogodependientes en proceso de desintoxicacin hospitalaria

Instrumentos de evaluacin conductual

Programa de tratamiento Conductual Cognitivo

Psicofrmacos

Evaluacin psicolgica de variables relevantes

Ensayos clnicos

Efectiv idad

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Evaluacin de la intensidad de la adiccin

ndice de Gravedad de adiccin ( ASI) 6ta versin Entrevista semiestructurada McLellan et al,1980;1985;1992 ( Universidad de

Pensylvania ) Instrumento de evaluacin y seguimiento Marcos temporales: criterio diacrnico y sincrnico En reevaluacin se contemplan los 30 ltimos das Son 5 dimensiones ( estado medico; situacin laboral y financiera; consumo de alcohol; consumo de drogas; problemas legales ; familia y relaciones sociales y estado psicolgico)
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Evaluacin de la intensidad de la adiccin

TEMS OBJETIVOS, exploran el no, intensidad y

duracin de cada sntoma TEMS SUBJETIVOS: medida de percepcin del paciente sobre gravedad ( 0,1,2,3,4) y necesidad percibida de recibir ayuda en ltimo mes Puntaje total: para cada escala: Valoracin de Gravedad del Entrevistador , su rango 0-9. As 0-1 no hay problema/no tratamiento ; 8-9 problema extremo / tratamiento absolutamente necesario Puntuacin Compuesta (PC) se deriva de ponderacin de tems objetivos. Puntaje entre 0 y 1
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ndice de Gravedad de Adiccin

INTERPRETACIN.

El entrevistador hace una estimacin de la gravedad. Ejemplo 5-7 El paciente se autoevala y de acuerdo a lo que escoge, se elige un punto de rango. Ejemplo, si el paciente ha escogido 4, entonces la gravedad ser 7, y si ha escogido 0, ser 5 (el valor 6 se elegira en el caso que el paciente hubiese elegido 2) A mayor puntuacin, mayor gravedad.

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Sistema diagnstico multiaxial

Organiza la informacin de cada

trastorno mediante varios ejes, dando una descripcin del paciente basada en un determinado nmero de parmetros.

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Sistema diagnstico multiaxial

Diagnostico multiaxial ( DSM IV )
Eje I Eje II Eje III Eje IV Eje V Trastorno mental principal Trastorno de la personalidad ( adultos ) o trastornos del desarrollo ( nios ) Trastornos fsicos importantes para la asistencia del paciente Gravedad de los agentes productores de tensin psicosocial durante el ao anterior ( puntuacin de 0 a 7 ) Evaluacin global del funcionamiento ( puntuacin de 1 a 9 )

Eje I: Diagnostico de abuso o dependencia de sustancias psicoactivas

Comorbilidad o dualidad a sustancias psicoactivas : D1,D2,D3, o comorbilidad a un trastorno psiquitrico
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Principales categoras diagnsticas de los sistemas DSM-IV

1. Trastornos normalmente duiagnosticados por primera vez en la infancia, la niez, y la adolescencia. 2. Delirium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos cognitivos. 3. Trastornos mentales debidos a una alteracin mdica general, no clasificados en otros apartados. 4. Trastornos relacionados con sustancias. 5. Esquizofrenia y otros trastornos psicticos 6. Trastornos del estadode nimo 7. Trastornos de ansiedad 8. Trastornos somatoformes. 9. Trastornos facticios 10. Trastornos disociativos 11. Trastornos sexuales y de identidad de gnero 12. Trastornos alimentarios 13. Trastornos del sueo 14. Trastornos del control de impulsos, no clasificados en otros apartados. 15. Trastornos adaptativos 16. Trastornos de personalidad 17. Otras alteraciones que pueden ser foco de atencin.

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Entrevista estructurada para trastornos del Eje I

SCID-I, entrevista semiestructurada,

que establece diagnstico en eje I Estandarizada lo que facilita validez y fiabilidad SE usa para descartar o confirmar diagnostico Diagnsticos subdivididos en 6 mdulos
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Symptom Checklist -90

El Symtom Check List fue diseado en la Facultad de

Medicina de la Universidad Johns Hopkins de Baltimore Derogatis et al., 1973 una versin de 90 items (SCL-90). El SCL-90-R es un cuestionario multidimensional autoadministrado. El paciente tiene que seleccionar mediante una escala tipo Likert de cinco grados El cuestionario explora 9 dimensiones o perfiles psicopatolgicos: Somatizacin, ObsesinCompulsin, Sensibilidad Interpersonal, Depresin, Ansiedad, Ira-Hostilidad, Ansiedad Fbica, Ideacin Paranoide y Psicoticismo.
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Symptom Checklist -90

Se trata de un cuestionario sencillo y fcil de aplicar. Puede ser de utilidad en atencin primaria como medida de la
La correccin del SCL-90-R ofrece tres niveles de informacin: global,

gravedad sintomtica

dimensional y de sntomas discretos. -GLOBAL, proporciona 3 ndices: -GSI (ndice Global de Gravedad) que hace referencia a la intensidad media del conjunto de los 90 tems. -PST (Total de Sntomas Positivos), hace referencia al nmero medio de sntomas experimentados por cada paciente. -PSDI (ndice de Distrs de Sntomas Positivos), hace referencia a la intensidad media de los sntomas positivos. -DIMENSIONAL, proporciona 9 ndices uno por cada dimensin sintomtica. -SNTOMAS DISCRETOS, hace referencia a la intensidad media obtenida en una serie de items que hacen referencia a trastornos del sueo, del comportamiento alimentario, etc.
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Inventarios de Ansiedad y Depresin

Inventario de Depresin de Beck ( BDI) Autoinforme dirigido a la evaluacin clnica de

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sntomas de depresin. 21 items ( 0,1,2,3) referente a sntomas mas cognitivos que fisiolgicos . Puntaje mximo 63 Inventario de Ansiedad Estado/ Rasgo de Spielberg (STAI-E/R) Medida de estado de ansiedad en inicio de desintoxicacin . Evala ansiedad estado ( en este momento ) y la ansiedad como rasgo ( en general ) 20 items para cada forma ( 0,casi nunca;3, casi siempre)
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Evaluacin de la Personalidad
La exploracin de rasgos de personalidad mbito de

evaluacin relevante Marianhgeli et al, 2000: en mitad e pacientes psiquitricos existe trastorno de personalidad, siendo TLP ( 30.7%) Rousenville et al ( 1998): n=370 adictos , la mitad con TP ( 45.7% Cluster B ) Evaluacin de personalidad empieza con perfil bsico de personalidad : Test de temperamento y carcter de Cloninger (TCI) y exploracion de caractersticas patolgicas de personalidad (Millon -II)
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Evaluacin de la Personalidad
Inventario de temperamento y Carcter (TCI) Cloninger et al 1994, desarrolla evaluacin de

personalidad Modelo dimensional que diferencia temperamento y carcter Temperamento , dimensin heredable que se mantiene estable , mientras que el carcter se modifica en el tiempo. TCI, evala 7 dominios de la teora de personalidad de Cloninger: 4 se refieren al temperamento (
evitacin del dao; bsqueda de novedad; dependencia de la recompensa; y persistencia ) y 3 al carcter ( autodireccion, cooperacin, autotrascendencia )

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Evaluacin de la Personalidad
Inventario Clnico Multiaxial de Millon II
Tcnica de evaluacin de personalidad y psicopatologa Cuestionario autoinformado de 175 items con respuesta

dicotomica v/f Se evalan 22 trastorno de personalidad y sndromes clnicos diferentes En cuanto a trastornos de personalidad se obtienen 10 estilos bsicos de personalidad y tres de personalidad patolgica Escalas bsicas de personalidad (10), escalas de personalidad patolgica ( 3), sndromes clnicos (gravedad moderada)(6), sndromes clnicos ( gravedad severa ) (3)
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Inventario Clnico Multiaxial de Millon-II

Calificacin
Indicador elevado
Indicador moderado Indicador sugestivo Indicador bajo Indicador nulo >=85 75-84 60-74 35-59 0-34

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Examen Internacional de los Trastornos de Personalidad. Modulo DSM IV

Examen Internacional de Trastornos de Personalidad

(IPDE) , entrevista clnica semiestructurada desarrollada por OMS y el Instituto Nacional de Salud de USA (NHI) que evacuan segn DSM IV y CIE -10 Caractersticas que combinan entrevista clnica con estandarizacin y objetividad. Seis criterios globales : trabajo, yo, relaciones interpersonales, afectos, prueba de realidad y control de impulsos. Cada modulo de IPDE esta diseado para evaluar la totalidad de los trastornos de personalidad
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Entrevista estructurada para los trastornos de personalidad

Entrevista clnica estructurada para los trastornos del

eje II del DSM IV (SCID-II ), entrevista diagnostica que evala los 10 trastornos de personalidad SCID II se usa: luego de entrevista clnica para evaluar un trastorno o se aplica en totalidad o como cribado previo a entrevista estructurada. Para establecer diagnostico deben valorarse puntuaciones obtenidas en los criterios
? Si informacin es inadecuada para codificar 1, cuando sntoma descrito en criterio es falsa o se halla ausente 2, cuando criterio casi se consigue 3, cuando criterio se cumple y es verdadero

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Evaluacin de los Estadios de Cambio

Escala de Evaluacin del Cambio de la

Universidad de Rhode Island ( URICA) Balance Decisional

Pros tems: 1,2,3,4,7,9,15,16,17,20/ Contras tems: 5,6,8,10,11,12, 13,14,18,19

Inventario de los Procesos de Cambio Inventario de Procesos de Cambio para

Adictos a la Herona Inventario de Situaciones de Riesgo

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Evaluacin Neuropsicologica
Efecto de sustancias psicotropas en SNC , muestran

alteraciones cognitivas y conductuales Najam et al, 1997: n= 354 sujetos de 10-12 aos Objetivo: delimitar si su rendimiento neuropsicologico poda discriminar a hijos de padres adictos , as como evaluar si el rendimiento de nios es predictor de un futuro consumo de sustancia Resultados: factor relacionado con funcin ejecutiva diferencia a hijos de padres adictos de los padres no adictos y adems que peor rendimiento es factor de riesgo.
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Evaluacin Neuropsicologica
Brown et al, 2000: patrones neuropsicologicos en

jvenes consumidores, as como relacin de familiares con historia de consumo Resultados: jvenes con historia de abuso de alcohol en infancia , en adolescencia presentan dficit en recuerdo de informacin verbal y no verbal y en el funcionamiento visuoespacial. Perfiles neuropsicologicos , as como dao cognitivo presente en consumidores de SPA., relacionados a variables directas con consumo , tipo de sustancias , aos de consumo
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Evaluacin Neuropsicologica
1. Escala de Inteligencia de Wechsler para adultos (WAIS) utilizada para evaluar inteligencia y dao cerebral. CI general, verbal y manipulativo nos dan la informacin general. Los subtest por separado: vocabulario-estimacin del nivel premorbido intelectual; cubos de Kohs. Capacidad de construccin tridimensional y solucin de problemas; semejanzas- informacin relativa a abstraccin; dgitos-atencin sostenida y memoria inmediata., clave de nmeros- capacidad visoconsctructiva
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Escala de Inteligencia de Wechsler para adultos

Escala Verbal Verbal Ejecucin

Subtest Aritmtica Smbolos Diseo de cubos

Seccin Problemas ---------

Lmite de Tiempo (seg.) 15-120 90. 60 (sencillos).120 (complejos).

Ejecucin

Ensamblaje de objetos

----

120-180.

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Escala de Memoria de Weschler (WMS-R),

2. Escala de Memoria de Weschler (WMS-R),consta
memoria verbal; ndice de memoria visual; ndice de memoria general; ndice de atencin/concentracin y el ndice de recuerdo demorado. ndices de memoria verbal, memoria visual y memoria general proporcionan un medida de la memoria inmediata y de aprendizaje ndice de recuerdo demorado evala la habilidad de una persona para retener y recordar la informacin Subtest de memoria lgica y visual evalan memoria de fijacin y evocacin

de 13 subtest. Se Obtiene 5 ndices generales: ndice de

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Evaluacin Neuropsicologica
Test de clasificacin de tarjetas de Wisconsin (WCST) evala tareas conceptuales de formacin de conceptos y categoras, pensamiento abstracto y mantenimiento de estrategia . Se presentan 4 tarjetas de estimulo, cada una con diseo diferente segn color , forma y numero. El sujeto tiene 128 cartas para ir respondiendo segn criterios que inicialmente no se conocen

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Test de clasificacin

til para evaluar el razonamiento abstracto y la capacidad para cambiar las estrategias cognitivas, en respuesta a contingencias ambientales cambiantes Se ha mostrado sensible a los dficit en el control atencional de pacientes con lesiones en el cortex prefrontal [29] y con traumatismo craneoenceflico agudo y moderado
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ADICCION ES UNA ENFERMEDAD DEL NEURODESARROLLO

empieza en infancia y adolescencia THC ALCOHOL
% in each age group who develop first time dependence
1.8% 1.6% 1.4% 1.2% 1.0% 0.8%

TOBACCO

0.6%
0.4% 0.2% 0.0%

10 15

21 25 30 35 40 45 50 55 60 65

Age

Age at tobacco, at alcohol and at cannabis dependence as per DSM IV

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DOPAMINE D2 RECEPTORS Decrease with Age in the Human Brain

6.0 5.5 DV(BG) / DV (CB) 5.0 4.5 4.0 3.5 3.0 2.5

[11C]Raclopride

r = 0.69, p < 0.0001 (n = 25)

24 year old

2.0

10

20

30

40

50 Age

60

70

80

86 year old
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Methylphenidate Induced DA Increases Response to stimulants decrease with Age

Intravenous MPH
Changes in Bmax/Kd (Bsl - MP)
2.00 1.50 2.00 1.50 1.00 0.50 0.00 -0.50

Oral MPH

1.00
0.50 0.00 -0.50 20 25 30 35 40 45 50

Age

20 25 30 35 40 45 50

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Although Adolescents are in their Prime Physically, Morbidity and Mortality Doubles As A Result of Behavioral Changes that Occur During the Transition from Childhood to Adolescence

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What Makes This Time One of Increased Risk?

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Recent Studies Have Shown that Maturation of the Brains Gray Matter Moves from Back to Front

Brain areas where volumes are smaller in adolescents than young adults
12/05/2012 Source: Sowell, E.R. et al., Nature Neuroscience, 2(10), pp. 859-861, 1999 36

Exposure to Drugs of Abuse During Adolescence Could Have Profound Effects on Brain Plasticity

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Age of Onset of Brain Disorders

10 13 Years

Drug Abuse and Addiction Eating Disorders Obsessive-Compulsive Disorders

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Developed from Time Magazine, January 20, 2003, p. 82

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Neuropsicologia frontal y Drogodependencias

Clinical Neuropsychology of Alcoholism. The Psychology

Press,England,1994

Knight
Dificultades del aprendizaje, memoria, dificultades en la resolucin de problemas, capacidad de abstraccin y tareas viso manuales son dficits neuropsicolgicos en pacientes con dependencia a alcohol. Neuropsychological differences between alcohol dependent and

cocaine dependent patients with or without problematic drinking. Psychatric Res 1997

Easton , Bauer
Estudios encuentran que cocainmanos presentan dficits en test que evalan flexibilidad cognitiva, entendindola como capacidad de cambio de estrategias ante conductas no adaptativas y capacidad de abstraccin
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Alteraciones de los procesos de Toma de Decisiones vinculados al cortex prefrontal ventromedial en pacientes drogodependientes
Rev. Neurol. 2004 Apr 1-15;38(7):601-6.
Verdejo A, Aguilar de Arcos F, Prez Garca M
Departamento de Personalidad, Evaluacin y Tratamiento Psicologia,Universidad de Granada, Granada, Espaa

N= 106 pacientes de abusadores de sustancia durante la fase de deshabituacin. Administramos una versin automatizada del Gambling Task (GT) en una sesin sola individual. 76.4 % de los pacientes de la muestra mostr daos moderados en los procesos de toma de decisiones por el GT Estos resultados sugieren la existencia de daos de toma de decisiones en los abusadores de sustancia que pueden ser relacionados con alteraciones premrbidas, o con un efecto de neurotoxicidad de las drogas de abuso sobre la actividad de la corteza ventromedial prefrontal.
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Adiccin a Opiceos cambia simetra del flujo cerebral sanguneo

Lukas Pezawasa, et al
Department of General Psychiatry, University of

Vienna, Austria
Neuropsychobiology 2002;45:67-73

Investigar alteraciones r CBF N=21 sujetos dependientes a opiceos, que actualmente abusaban de la

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herona, que usan metadona o el programa de mantenimiento de morfina, N = 36 controles se aplica SPECT Tc99. Encontramos una disminucin en rCBF en comparacin a controles Cambio de la simetra CBF podra reflejar el estado diferente emocional de pacientes dependientes a opiceos Asimetra D > I Conclusiones. Correlacin de estados de humor con lateralizacin de activacin del hemisferio Indican una correlacin de estados de humor con lateralizacin de modelo de activacin hemisfrico

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Abstinencia y Funcionamiento neuropsicolgico

Neuropsychological functioning in drug abusers. Drug Alcohol

depend 1998

Selby y Azrin
Comparan 365 sujetos divididos en 4 grupos: 1.Abuso/dependencia a alcohol, 2Abuso/ dependencia a cocana, 3. Abuso/dependencia a diferentes sustancias y 4. Grupo Control Hallazgos: Dficit neuropsicologicos Politoxicomanos > Alcohlicos > Cocainmanos En relacin a la abstinencia: En dependientes a alcohol con mejora significativa en funcionamiento neuropsicolgico a medida que aumenta tiempo de abstinencia. En Politoxicomanos mejora en tareas que implican Memoria a largo plazo y capacidad viso manual , no as en memoria a corto plazo y de funciones ejecutivas

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