TERMO DE AUTORIZAO DE USO DE IMAGEM

Eu, ______________________________________________________________, portador(a) da Cdula de Identidade RG n __________________, inscrito(a) no CPF/MF. sob n _________________, residente Rua _______________________________________________________________ _, n ______, na cidade de _____________________________, AUTORIZO o uso de minha imagem em todo e qualquer material entre fotos, documentos e outros meios de comunicao, para ser utilizada pelo Hospital Regional de Itanham desde que sejam essas imagens destinadas divulgao ao pblico em geral e/ou apenas para uso interno desta instituio e que no haja desvirtuamento da sua finalidade. A presente autorizao concedida a ttulo gratuto, abrangendo o uso da imagem acima mencionada em todo territrio nacional e no exterior, em todas as suas modalidades e, em destaque, da seguinte forma: I Frum de Humanizao da DRS-IV. Por esta ser a expresso da minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser reclamado a ttulo de direitos conexos minha imagem ou a qualquer outro, e assino a presente autorizao em 02 (duas) vias de igual teor e forma.