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CARLOS J HURTADO HURTADO ANESTESIA Y CUIDADO INTENSIVO SALUD TOTAL EPS_S CENTRO POLICLINICO DEL OLAYA
Los reportes epidemiolgicos en Estados Unidos de Norteamrica (EUA) el 25% de la poblacin sufre de hipertensin arterial sistmica; de ellos, cerca de 10% posee alguna enfermedad cardiaca; y 40% de todas las muertes, cada ao, est relacionado con enfermedad cardiovascular. El nmero de egresos hospitalarios al ao con esta entidad asciende a 651.000 consumiendo alrededor de 3,1 millones de das hospital / ao; de ese grupo de pacientes, 12% presentar cada ao un IAM, con una mortalidad acumulada anual de 9% a 12%.
Se denominan Eventos Coronarios Agudos (ECA) a cuadros clnicos que, fisiopatolgicamente, comparten una etiologa: la ruptura de una placa arteriosclertica producto de su inestabilidad (ulceradas, con fisuras), que produce activacin de eventos pro-coagulantes locales y mecnicos del vaso que finalizan con una obstruccin parcial o completa de su luz; llevando a un disbalance entre el aporte y la demanda de oxigeno al miocardio y produciendo como consecuencias una amplia gama de sndromes que van desde la angina estable crnica (AE) e inestable (AI) hasta infarto agudo de miocardio sin supradesnivel del ST (IAMSSST o no Q) e infarto agudo de miocardio con supradesnivel ST (IAMCSST o IAM Q).
DEFINICION
El diagnstico de angina se sustenta en una historia clnica, un examen fsico cuidadoso y el anlisis del electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones. La toma de marcadores de dao miocrdico confirman o descartan el diagnstico y la estratificacin del riesgo de infarto agudo del miocardio o muerte indica el tratamiento a seguir.
Una vez valorados los parmetros anteriores, el paciente puede ser asignado a una de los cuatro diagnsticos siguientes: 1. Angina inestable 2. IAM SSST 3. Infarto agudo de miocardio con supradesnivel ST 4. Paciente sin enfermedad coronaria
DIAGNOSTICO
Monitoria EKG
Estratificacin Riesgo
Bajo Riesgo
ASA, Clopidogrel (Opcional) Posible manejo ambulatorio Estratificacin NO Invasiva
Intermedio Riesgo
ASA, Clopidogrel Unidad Coronaria o UCI Estratificacin NO Invasiva despus de 48 a 72horas de manejo o Estratificacin Invasiva Temprana
Alto Riesgo
ASA, Clopidogrel iIIb/IIIa + Heparina NF o HBPM o Fondaparinux Unidad Coronaria o UCI Estratificacin Invasiva Temprana
Tratamiento Mdico
Coronariografa
Historia Clnica (Recomendacin IA) Anamnesis: Edad Caractersticas del dolor: Tiempo de evolucin. Duracin de los sntomas menos de treinta minutos. Intensidad. Relacin con la actividad fsica o reposo. Factores precipitantes: Fiebre, Taquicardia, anemia, hipertensin severa, hipertiroidismo, o causa primaria. Disnea, ortopnea. Tos. Sudoracin. Palpitaciones. Antecedentes Factores de riesgo para enfermedad coronaria Eventos coronarios previos Tratamiento previo para angina Revascularizacin previa.
Examen Fsico Signos de disfuncin ventricular izquierda Taquicardia. Hipotensin. Galope S3. Insuficiencia mitral nueva o empeoramiento. Edema pulmonar.
Electrocardiograma (Ekg) En los primeros 10 minutos del ingreso debe realizarse un electrocardiograma de 12 derivaciones. Puede ser normal en el 50% de los casos sin importar la presencia de IAM extenso, excepto si los pacientes han tenido IAM previo. Los cambios en el electrocardiograma en AI tienen como condicin el ser reversible. Isquemia: caracterizada por inversin y simetra de la onda T en dos ms derivaciones contiguas y. El 46% de pacientes con AI presentan T negativa (no asociado con eventos fatales) Lesin: puede ser sub endocardica y/o Sub epicardica caracterizada por supradesnivel infradesnivel del segmento S-T consecutivamente en dos
Biomarcadores
Marcadores de Isquemia Miocrdica CK y CK-MB; se solicitaran al ingreso, a las 8 horas; si la segunda muestra se encuentra elevada o si el paciente presenta dolor se realizara seguimiento por 24 horas tomando una muestra cada 8 horas. Troponinas T e I (marcadores de alta sensibilidad). Al ingreso y se repetir la prueba a las 6-12horas en caso de que la prueba inicial sea negativa (Recomendacin IA).
Elevacin (Horas)
4-6
3-6
0.5-3
Pico (Horas)
12-20
10-24
5-12
Normalizacin (Das)
2-3
10-15
1-2
Fuentes Extracardiacas
Msculo Esqueltico
Msculo Esqueltico
Probabilidad de enfermedad coronaria significativa en pacientes con sntomas sugestivos de angina inestable
RIESGO ALTO RR:0.99-0.85 CUALQUIERA DE ESTAS
RIESGO BAJO RR:0.14-0.01 NINGUNO DE LAS ANTERIOES Y CUALQUIERA DE ESTAS Dolor y un factor de riesgo diferente a DM.
EKG normal.
T negativa >1mm.
Riesgos y su estratificacin
Riesgo a corto plazo de muerte o infarto miocrdico no fatal en pacientes con angina inestable
RIESGO ALTO RIESGO INTERMEDIO RIESGO BAJO
AUSENCIA DE LAS ANTERIORES Y CUALQUIERA DE ESTAS Dolor prolongado resuelto y alta probabilidad de E coronaria. Angina>20 minutos que mejora con reposo nitratos. Angina nocturna
NINGUNO DE LAS ANTERIOES Y CUALQUIERA DE ESTAS Angina progresiva en frecuencia, intensidad y duracin. Angina de bajo umbral.
Edema pulmonar
Angina de reposo y cambios dinmicos del EKG, BCRIHH, angina post IAM y cambios en EKG. Signos de disfuncin del V.I:S3, hipotension,I mitral. Troponinas T.I elevadas.
Cambios del S-T <, angina post IAM sin cambios en EKG. >65,con antecedente de cardiopata isqumica.
EKG normal.
Riesgos y su estratificacin
A cada variable mencionada arriba se da 1 punto si es positiva. El puntaje de riesgo es igual a la sumatoria de los puntos (de 7) Presencia de por lo menos 3 de los factores de riesgo tradicionales para enfermedad coronaria: gnero masculino, historia familiar, dislipidemia, diabetes, tabaquismo, hipertensin, obesidad Estenosis coronaria previa > 50%
La estratificacin del riesgo segn Puntaje TIMI facilita, tambin la decisin de manejo en unidad de cuidado intermedio o intensivo (TIMI > 4) e identifica pacientes en quienes la estrategia invasiva (realizacin de cateterismo cardiaco) debe ser realizada en las primeras 48horas de presentacin de la sintomatologa (TIMI > 4).
Braunwald
A. Secundaria
Reciente comienzo (2 meses) no en reposo
Reciente comienzo (48hrs2 meses). reposo
Una
B. Primaria
IB
C. Post-infarto
IC
IA
IIA
IIB
IIC
II
En
III
Angina en reposo en ltimas 48 hrs. Se adiciona: 1: Sin medicacin. 2: Uso de 2 frmacos por V.O. 3: 3 Frmacos I.V.
IIIA
IIIB
IIIC
vez incluido el paciente en el grupo con diagnstico de angina inestable y estimada la probabilidad de enfermedad coronaria y el riesgo de muerte o infarto de miocardio, se debe asignar a una de las categoras de la clasificacin propuesta por el Dr. Eugene Braunwald que busca incluir aspectos tales como el origen, la severidad y la respuesta al tratamiento. Se hace necesario anotar los ECA son entidades dinmicas al igual que esta clasificacin
Los
Enfermedad coronaria.
pacientes clasificados con AI CI o CII presentan una mortalidad del 4 %. Los pacientes clasificados con AI CIII presentan una mortalidad del 11% y estos pacientes en un 5% progresan a IAM en las primeras 24 horas.
SCASEST
ANTIAGREGANTES ORALES Aspirina Clopidogrel HEPARINAS: HNF, HBPM Bivalirudina Fondaparinux
Nitratos (sl, iv) Betabloqueantes Antitrombticos IECAs, morfina iv (si dolor), estatinas
OTROS
Angina recurrente en reposo/pequeo esfuerzo Aumento del nivel de Tn Nueva depresin del segmento ST Insuficiencia cardaca Disfuncin ventricular (FE < 0,40) Hipotensin arterial Taquicardia ventricular sostenida IPC < 6 meses/ ciruga previa de injerto Ao-C
SCACEST
SCACEST
COMPLICACIONES
Elctricas Mecnicas
TRATAMIENTO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS OBJETIVOS: Control del dolor Facilitar reperfusin urgente
LO MS ESENCIAL
MONITORIZACIN ECG TRASLADO URGENTE AL HOSPITAL VIGILANCIA Y TRATAMIENTO PRECOZ
FRMACOS Aspirina masticable 160325 mg 75-162 mg/d Oxigenoterapia nasal en caso de hipoxemia
SCACEST
ESTRATEGIAS TERAPUTICAS
SCACEST
ESTRATEGIAS TERAPUTICAS
ANTITROMBTICOS: Aspirina + clopidogrel + heparina Fondaparinux puede sustituir a heparina antes de PCI
SCACEST
Circunstancia ptima: Llegada a Urgencias dentro de 30 minutos del comienzo de sntomas No ms de 30 minutos entre llegada a Urgencias e inicio del tratamiento FL
FL APROBADOS EN US: plasmingeno plasmina tPA (activador del plasmingeno) SK (estreptokinasa) TNK (tenecteplasa) rPA (reteplasa)
INDICACIONES Datos de no reperfusin (dolor y ST > 90 min) Nueva oclusin coronaria (nueva ST o dolor) Reaparicin de isquemia: angina recurrente Prueba de esfuerzo prealta positiva Nuevos estudios estn ampliando las indicaciones
ELECCIN DEL TRATAMIENTO IPC o ciruga segn lesiones coronarias CORONARIOGRAFA POST FL
UNIDADES CORONARIAS
EQUIPO DE ENFERMERAS ENTRENADAS Monitorizacin ECG todos, hemodinmica algunos Material: Desfibriladores, respiradores, MP transtorcicos incruentos, catteres de SwanGanz, frmacos FL, vasoactivos, anticoagulantes, etc Permanencia: 24 horas en SCACEST de bajo riesgo
TRATAMIENTO HOSPITALARIO
ACTIVIDAD Reposo absoluto las primeras 12 horas Sentarse en la cama o silla entre las 12 y 24 horas Pasear por la habitacin a los 2 das A partir del da 3: caminar 185 m 3 veces al da
DIETA Ayuno absoluto o lquidos primeras 4-12 h Dieta baja en grasas (<30%) con colesterol < 300 mg/d Abundante en carbohidratos complejos, K, Mg, fibra
TRATAMIENTO HOSPITALARIO
TRATAMIENTO HOSPITALARIO
ANTITROMBTICOS
NITRATOS
Control estricto de la glucemia Mg si est bajo (se debe medir siempre) No se ha demostrado que los antagonistas del calcio sean eficaces.
OTROS FRMACOS
COMPLICACIONES IAMCEST
DISFUNCIN VENTRICULAR. REMODELADO: IECAs INSUFICIENCIA CARDACA
PCP (mmHg)
normal
IC L/min/m
2
congestin pulmonar
2,6
3.EDEMA PULMONAR
- Mortalidad 38%
hipovolemia
shock cardiognico
4.CHOQUE CARDIOGENICO
-Mortalid 81%
Mortalidad
22
COMPLICACIONES