You are on page 1of 6

FICHA DE AVALIAO CONFIDENCIAL DA HUMANIVERSIDADE HOLSTICA

Nome Completo

Data de Nascimento

Local Nascimento

Horrio

Sexo

Estado Civil

Endereo

Bairro

Cep

Telefone
Residencial Comercial Cel.

E-mail ( ) Atividade Principal

Escolaridade

Dados Gerais 1) Possui Filhos? 2) a. Est gestante? b. Problemas em gestaes anteriores? 3) Fuma? 4) Outros vcios? 5) Pratica Atividades Fsicas?

Sim No Quantos? ( ) homens ( ) mulheres

Nmero de semanas? Descreva: Quantidade: Especifique:


Quais? Freqncia? Quanto Tempo?

6) Dorme bem? 7) Usa lentes de contato?

Quantidade de horas:

HABITOS ALIMENTARES
(Especifique tipos de alimentos e Regularidade)

Manh

Tarde

Noite

Quanto de lquidos ingere por dia: ( )litros

. Tipos de Lquidos: . Lquidos as Refeies?

Marque P (Preferido), S (Suportvel) ou A (Averso) Sabores: Sensaes: ( ( ) Azedo ) Vento ( ( ) Amargo ) Calor ( ( ) Doce ) mido ( ( ) Picante ) Seco ( ( ) Salgado ) Frio

Apresenta disfunes nos Sistemas 1) Sistema Urinrio


(Pedra nos rins, cistite, etc)

Sim No
. Especifique qual:
. H quanto Tempo:

Freqncia Urinria:

Colorao:

2) Sistema Digestrio
(diabetes, colesterol alto, gastrite, etc) Intestino (preso, diverticulite, colite, etc)

. Especifique qual:

. H quanto Tempo:

Como sua digesto: 3) Sistema Circulatrio e Cardiovascular


(varizes, inchao, etc) . Teve algum trauma/ leso enceflica (tumor, edema, pancada com perda de memria ou desmaios, cogulos, derrames, etc) . Leses coronrias (infartos, pontes, marcapasso, insuficincia cardaca, etc) . Presso: ( ) alta ou )baixa
. Especifique qual:
. H quanto Tempo:

4) Respiratrio
(bronquites, renite, alergias, pneumonia, etc)

. Especifique qual:

. H quanto Tempo:

5) Pele
(alergias, freiras, micoses, psorase, vitiligo, etc)

. Especifique qual:

. H quanto Tempo:

6) sseo/ Muscular
(dores, cimbras, cansao, dormncias, raturas, osteoporose, ostiopatia, prtese ou pino) Leses coluna vertebral (hrnia de disco, osteofito bico de papagaio, artrose, hiperlordose, escoliose, hipercifose) Postura Principal: Sentada ( )

. Especifique qual:

. H quanto Tempo:

Dinmica (

Em p (

)
. H quanto Tempo:

7) Sistema Genital
(candidase, leucorreia, amenorria, disminorria, prstata, impotncia, ejaculao precoce, frigidez, TPM, etc)

. Especifique qual:

8) Outras enfermidades
(hepatite, cncer,HIV, lupus) Outras disfunes hereditrias? Cirurgias? Utiliza medicamentos? Voc j usou algum mtodo de tratamento alternativo?

. Especifique qual:

. H
quanto Tempo:

Sim Voc est fazendo algum tratamento medico atualmente? Voc faz acompanhamento medico habitual? Voc esta sob tratamento psicolgico ou psiquitrico?

No

ESPECIFIQUE

Como voc lida com o seu corpo? (tem inibio ao mesmo, tem alergia ao toque, sente repulsivamente ou algum tipo de restrio religiosa ou psicolgica)
_______________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________

H algum evento traumtico que seja importante relatar?


_______________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________

Qual sua queixa principal? H quanto Tempo? Como reage a este problema?
_______________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________

TERMO DE RESPONSABILIDADE Pelo presente instrumento, declaro a quem possa interessar que minha participao nessa atividade corporal que se utiliza das tcnicas orientais e ocidentais de tratamento de minha livre e espontnea vontade e escolha e responsabilizo-me pelas informaes aqui transmitidas como sendo a verdade. Comprometo-me a informar imediatamente o(s) ao terapeuta sobre qualquer alterao de sade que ocorra durante minha participao neste trabalho corporal. Autorizo o tratamento recomendado me responsabilizando pelos dados aqui mencionados. ______________________, ______de _______________ de_________

Assinatura e R.G. (registro geral)

PESQUISA DO TERAPEUTA COMO EST A VIDA PESSOAL DO CLIENTE (Dia a dia, relacionamento afetivo, profisso, convvio social, amigos, famlia, auto-estima, autoconfiana,etc)

EMOCIONAL: Como voc costuma se sentir em relao a essas emoes?


YANG PLENITUDE DE ENERGIA EMOCIONAL (estagnao) YIN FALTA DE ENERGIA EMOCIONAL(vazio) EQUILIBRIO
Atitude Correta

MADEIRA
(F, VB) ministro da defesa

. Raiva e Irritabilidade
. Cime . Mau humor . Saco cheio . Ressentimento . Inveja . Excitao . Arrogncia . Histeria . Euforia . Hiper-atividade mental . Distrado/ Desligado . Angustia . Intolerante . Sensvel a criticas . Apego . No se expe

. Apatia . Falta de Garra . Insatisfao

FOGO
(C, ID, CS, TA) ministro supremo

. Deprimido . Fadiga . Confuso Mental . Falta alegria . Falta Iniciativa . Desnimo . Emotivo
. Dific.e em relacionar-se . Humilhao . Melancolia . Tristeza . Dificuldade em respirar . Falta de vontade . Magoa

Criatividade e alegria

METAL
(P, IG) ministro da justia

Gratido/ Sentir-se pleno

GUA
(R, B) ministro do trabalho

. Inquieto . Imprudncia . Autoritarismo . Detalhista . Age sem pensar . Impulsos Inconseq. . Ansiedade . Desconfiana exces. . Pensamentos Obses.

. Apego ao passado . Pessimismo . Medo . Insegurana . Falta de vontade . Falta de coragem . No suporta presso . Dific. digerir emoes . Sonolncia . Preocupao . Depresso Fsica . Falta de memria

Sabedoria/ coragem

TERRA
(E, BP) ministro da economia

Centrado

AVALIACAO DA LINGUA
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 . 11 . 12 .

Projeo

. Boa (boa energia) . Pequena Projeo (energia baixa)

Movimento

. Lngua tremula (angustia, raiva, vento interno) . Rosa Normal . Prpura (vermelho escuro, estagnao do sangue BP) .Vermelha, Fogo Interno . Ciantica (azulada, falta de assimilao oxignio Pulmo . Plida, Deficincia de energia

Cor

Marcas

. Fissuras ( falta na assimilacao de nutrientes pelo BP e ID) ou Excesso de Toxina . Marcas de dentes na lateral (reteno de lquidos BP) . Lngua Geogrfica(falha na assimilao de nutriente BP E ID) ou desarranjos cronicos . Pontos avermelhados (petequia), lngua moranguinho (excesso fogo)

Saburra

. Branca (frio Interno) . Amarela (digestrio)

ATENDIMENTOS
Data 1.

PULSO C F R ID VB B ID VB B ID VB B P BP CS P BP CS P BP CS IG E TA IG E TA IG E TA

COMO O CLIENTE SE SENTE

TRATAMENTO UTILIZADO

2.

C F R

3.

C F R

Data 4.

PULSO C F R ID VB B ID VB B ID VB B ID VB B ID VB B ID VB B ID VB B ID VB B ID VB B P BP CS P BP CS P BP CS P BP CS P BP CS P BP CS P BP CS P BP CS P BP CS IG E TA IG E TA IG E TA IG E TA IG E TA IG E TA IG E TA IG E TA IG E TA

COMO O CLIENTE SE SENTE

TRATAMENTO UTILIZADO

5.

C F R

6.

C F R

7.

C F R

C F R

9.

C F R

10.

C F R

11.

C F R

12

C F R