Ns. Hapipah, S.Kep.

Ada/tidaknya

riwayat ggn pernapasan (ggn hidung & tenggorokan) ex: Kondisi akibat luka/trauma, rematik akut, sinusitis akut, hipertensi dan kanker). Obstruksi nasal (kondisi akibat polip, hipertropi tulang hidung, tumor & influenza) & keadaan lain yg menyebabkan ggn pernapasan.

 Infeksi

kronis dari

Sakit

hidung Sakit pada daerah sinus Otitis media Keluhan nyeri pd tenggorokan suhu tubuh hingga 38,5C.

kepala Lemas Sakit perut hingga muntah2 Faring berwarna merah Adanya edema

 Apakah

batuk kering, berdahak, keras & kuat, atau berat. Apakah klien mengalami sakit tenggorokan saat batuk kronis & produktif, saat makan, merokok atau pada malam hari. Pengkajian sputum : warna, kejernihan, bercampur darah atau tidak. Pengkajian lingkungan :apakah berdebu, penuh asap & adanya kecendrungan mengakibatkan alergi.

 Area

yg sakit Intensitas Luas Faktor yg menyebabkan rasa nyeri Perubahan nyeri dada dg perubahan posisi Ada/tidaknya hubungan nyeri dada dg inspirasi & ekspirasi.

INSPEKSI
Tipe

jln napas (napas spontan mll hidung, mulut atau dg bantuan) Kebersihan jln napas (ada/tidaknya sekret,perdarahan, bengkak. Hitung frekuensi RR/menit Sifat pernapasan : torakal, abdominal atau kombinasi keduanya. Irama pernapasan (perbandingan inspirasi dg ekspirasi) Dalam atau dangkalnya pernapasan.

PALPASI
Berguna

utk mendeteksi kelainan : nyeri tekan akibat luka, peradangan setempat, metastasis, tumor ganas, pleuritis, atau edema & benjolan pd dada. Palpasi utk menentukan besar, konsistensi, suhu, gerakan dinding dada saat inspirasi & ekspirasi.

PERKUSI
Untuk

menilai normal atau tidaknya suara perkusi paru. Sonor : suara perkusi normal dug-dug Suara redup (ex : efusi pleura) Pekak : seperti suara perkusi paha (ex: rongga pleura terisi cairan nanah, tumor pd permukaan paru). Hipersonor : bila udara relatif lebih padat (ex: pneumotoraks) Timpani : adanya penimbunan udara dbwh area perkusi dang-dang-dang

AUSKULTASI
Untuk

menilai adanya suara napas yaitu suara napas dasar & suara napas tambahan. Suara napas dasar : suara napas pd org dg paru yg sehat, seperti; Vesikuler : suara inspirasi lebih keras & tinggi Bronkhial : suara yg terdengar saat inspirasi & ekspirasi. Bronkovaskular : suara yg terdengar antara vesikuler & bronkhial, ketika ekspirasi mjd lbh panjang menyamai inspirasi.

PEMERIKSAAN LABORATURIUM
Darah

lengkap : pemeriksaan Hb, leukosit Pemeriksaan sputum dg mikrokopis Uji resistensi dg kultur Memeriksa sel tumor dg pemeriksaan sitologi Klien dg pengobatan lama, pemeriksaan sputum dg periodik

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Rontgen

dada : melihat lesi paru pd TBC, deteksi adanya tumor, benda asing, edema paru, penyakit jantung & melihat struktur yg abnormal. Fluoroskopi : utk mengtahui mekanisme kardiopulmonum, sprt kerja jantung, diafragma & kontraksi paru. Bronkografi : utk melihat secara visual bronkus sampai cabang bronkus. Angiografi : utk membantu menegakkan diagnosis ttg keadaan paru, emboli, tumor paru, emfisema.

 Endoskopi

: utk melakukan diagnostik dg cara mengambil sekret utk pemeriksaan, melihat lokasi kerusakan, biopsi jaringan, mengetahui adanya tumor, pemeriksaan sitologi, melikat letak tjdnya perdarahan. Radio isotop : utk menilai lobus paru, adanya emboli paru. Mediastinoskopi : endoskopi mediastinum utk melihat penyebaran tumor.

Berhubungan dengan : produksi sekret yg berlebihan & kental krn infeksi Immobilisasi, statis sekret, batuk tidak efektif krn CVA Efek sedatif dari obat, pembedahan (bedah toraks) Depresi refleks batuk Penurunan O2 dlm udara inspirasi ber<nya mekanisme pembersihan silia & respon peradangan

Berhubungan dengan :
Penyakit

infeksi pd paru Depresi pusat pernapasan Lemahnya otot pernapasan Turunya ekspansi paru Obstruksi trakea

Berhubungan dengan : Perubahan suplai O2 Obstruksi saluran pernapasan Adanya penumpukan cairan dlm paru Bronkospasme Adanya edema paru Tindakan pembedahan paru

Berhubungan dengan : Adanya perdarahan Adanya edema Immobilisasi Menurunya aliran darah Vasokontriksi Hipovolemik

1.
2. 3. 4.

Mempertahankan jalan napas agar efektif Mempertahankan pola pernapasan agar kembali efektif Mempertahankan pertukaran gas Memperbaiki perfusi jaringan

1.

Mempertahankan jalan napas agar efektif Awasi perubahan status jln napas dg monitor RR, bunyi & status kebersihanya. Berikan humidifier (pelembab). Lakukan tindakan pembersihan jln napas dg cara fibrasi, clapping, postural drainase (k/p suction) Ajarkan tekhnik batuk efektif Pertahankan jln nafas agar tetap terbuka Kolaborasi dlm pemberian bronkodilator.

2.

Mempertahankan pola pernapasan agar kembali efektif Awasi perubahan pola pernapasan. Atur posisi sesuai kebutuhan (semifowler) Berikan oksigenasi Ajarkan tekhnik bernapas & relaksasi yg benar

3.

Mempertahankan pertukaran gas Awasi perubahan status pernapasan Atur posisi sesuai kebutihan (semifowler) Berikan oksigenasi Lakukan suction bila memungkinkan Berikan nutrisi tinggi protein & rendah lemak Ajarkan tekhnik bernapas & relaksasi yg benar

4.

Memperbaiki perfusi jaringan Kaji perubahan tingkat perfusi jaringan (CRT) Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan Pertahankan intake & output Pertahankan perfusi dg transfusi sesuai dg indikasi

 Latihan

Napas Merupakan cara bernapas utk memeperbaiki ventilasi alveoli/memelihara pertukaran gas, mencegah atelektasis, meningkatkan efisiensi batuk, mengurangi stress. Batuk Efektif Merupakan cara utk melatih klien yg tidak memiliki kemampuan batuk secara efektif dg tujuan utk membersihkan laring, trakea, bronkiolus dari sekret atau benda asing.

Latihan

 Pemberian

Oksigen memberikan oksigen kedalam paru mll saluran pernapasan dg menggunakan alat bantu oksigen (kanula atau masker)

Fisioterapi

Dada 1. Postural drainase 2. Clapping 3. Vibrating (penghisapan lendir) tindakan kep. Yg dilakukan pd klien yg tidak mampu mengeluarkan sekret sendiri utk membersihkan jln napas.

Suction

 Evaluasi

thd mslh kebutuhan O2 secara umum dpt dinilai dari adanya kemampuan : Mempertahankan jln napas secara efektif yg ditunjukkan dg adanya kemampuan utk bernapas, jln napas bersih, tdk ada sumbatan, frekuensi, irama & kedalaman napas normal, serta tdk ditemukan adanya tanda hipoksia.

1.

2.

Mempertahankan pola napas secara efektif yg ditunjukkan dg adanya kemampuan utk bernapas, frekuensi, irama & kedalaman napas normal, tdk ditemukan adanya tanda hipoksia, serta kemampuan paru berkembang dg baik.

3.

Mempertahankan pertukaran gas secara efektif yg ditunjukkan dg adanya kemampuan utk bernapas, tdk ditemukan dispnea pd usaha napas, inspirasi & ekspirasi dlm batas normal, serta saturasi O2 & pO2 dlm keadaan normal.

4.

Meningkatkan perfusi jaringan yg ditunjukkan dg adanya kemampuan pengisian kapiler, frekuensi, irama, kekuatan nadi dlm batas normal & status hidrasi normal.