FORMULIR PERMOHONAN

BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN PROGRAM

PASCASARJANA TAHUN 2012/2013

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI

Beasiswa Pendidikan Pascasarjana 2012

FORMULIR 2A
PERNYATAAN CALON
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: ..

Status Kepegawaian

: ..

NIP/NIK/SK Yayasan

: ......................

Perguruan Tinggi

: ...................................................................................................

menyatakan berminat mengikuti program

[

] Magister ( S2 )

] Doktor ( S3 )

di Pascasarjana Univ/ Institut ...................................

Dengan biaya pendidikan dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi.
Saya bersedia memenuhi kewajiban dan menanda tangani surat perjanjian, berkenaan
dengan penerimaan biaya pendidikan tersebut;
Yang menyatakan

Materai
Rp. 6.000,-

(...)

*) Coret yang tidak perlu

Beasiswa Pendidikan Pascasarjana 2012

LAMPIRAN 2b: Surat Penugasan Kopertis

PERNYATAAN PENUGASAN
MENGIKUTI SELEKSI PROGRAM PASCASARJANA
UNTUK MEMPEROLEH DANA BPPS DITJEN DIKTI

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama
: ..
Koordinator Kopertis
:
dengan persetujuan Rektor/Direktur/Ketua tempat yang bersangkutan bekerja,
kami menugaskan
Saudara
Perguruan Tinggi
NIDN/NIK/SK Yayasan

: ..
: ..
: ..

untuk mengikuti seleksi masuk program pendidikan pascasarjana pada:

Perguruan Tinggi
: ..
Program Studi
: ..
Program : Magister/Doktor *)
................, .......................... 2012

Menyetujui
Rektor/Direktur/Ketua,

( .....)
NIP: ..............................

Koordinator
Kopertis Wilayah ........

( .....)
NIP: ..............................

*) Coret yang Tidak Perlu,

Beasiswa Pendidikan Pascasarjana 2012

LAMPIRAN 2c: Surat Penugasan PTN Pemilik Dosen

PERNYATAAN PEMBERIAN IJIN
MENGIKUTI SELEKSI PROGRAM PASCASARJANA
UNTUK MEMPEROLEH DANA BPPS DITJEN DIKTI

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama
Rektor/Ketua/Direktur
Perguruan Tinggi

: ..
: ..

Mengijinkan
Saudara
:..
Fakultas/Program Studi :..
NIDN/NIP
:..
untuk mengikuti seleksi masuk program pendidikan pascasarjana pada:
Perguruan Tinggi
Program Studi
Jenjang

: ..
: ..
: Magister/Doktor *)

................, .......................... 2012

Rektor /Direktur/Ketua,

Beasiswa Pendidikan Pascasarjana 2012

( . )

*) Coret yang Tidak Perlu,

FORMULIR 2d
PERNYATAAN PENUGASAN
MENGIKUTI PENDIDIKAN PROGRAM PASCASARJANA
DENGAN DANA BPPS DIREKTORAT JENDERAL
PENDIDIKAN TINGGI
Dalam rangka meningkatkan mutu pendidikan dan relevansi pengembangan bidang
ilmu, saya menugaskan :
Saudara

: ................................................................................

Dosen Tetap Perguruan Tinggi

: ................................................................................

NIP/NIK/SK Yayasan

: ................................................................................

Untuk mengikuti pendidikan pascasarjana pada :

Perguruan Tinggi

: ................................................................................

Program Studi

: .................................................................................

Program

: Magister / Doktor *)

Selama mengikuti program pendidikan pascasarjana yang bersangkutan dibebaskan

dari tugas akademik dan administrasi.
Beasiswa Pendidikan Pascasarjana 2012

..............,.......................................
Mengetahui **)
Koordinator Kopertis Wilayah ....

(..............................)

Rektor/Ketua/Direktur

(.................................)

*) coret yang tidak perlu ; **) Ditandatangani oleh Kopertis Wilayah bagi calon dari PTS

Beasiswa Pendidikan Pascasarjana 2012

FORMULIR 2e
RIWAYAT HIDUP, PENDIDIKAN, PEKERJAAN
DOSEN CALON PENERIMA BPPS
Riwayat Hidup
Nama Lengkap
Tanggal lahir/umur
Tempat lahir
Jenis Kelamin
Agama
Status Perkawinan
Alamat rumah
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa
c. Kecamatan
d. Kabupaten
e. Propinsi
f. Telepon
Pendidikan
a. Pendidikan Sarjana (S1):
Universitas
Institut
Sekolah Tinggi
Bidang ilmu/jurusan
b. Pendidikan Sarjana (S2):
Universitas
Institut
Sekolah Tinggi
Bidang ilmu/jurusan

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

[Pria/ Wanita]

[Belum kawin/Kawin/ Janda/Duda]

...........
..............

: ..............................( dalam negeri/ luar negeri)

: ..............................( dalam negeri/ luar negeri)
: ..............................( dalam negeri/ luar negeri)
: ..............................( dalam negeri/ luar negeri)
: ..............................( dalam negeri/ luar negeri)
: ..............................( dalam negeri/ luar negeri)
: ..............................( dalam negeri/ luar negeri)
: ..............................( dalam negeri/ luar negeri)

Pekerjaan (isi menurut pendidikan program magister/doktor)

Mata kuliah yang diasuh saat ini
: ...................................................................
Menjabat/jabatan struktur sebagai
: ...................................................................
Jabatan fungsinal dosen
: ...................(Asisten ahli/Lektor/Lektor Kepala)
Alamat kantor/tempat mengajar
: ....................................................................
Jalan
: ....................................................................
Propinsi
: ....................................................................
Email/ Telepon
: ....................................................................
Yang Menyatakan

( ........................................................)
Beasiswa Pendidikan Pascasarjana 2012

DAFTAR LAMPIRAN

1. Fotocopy Ijasah S1 (dan S2 bagi mahasiswa S3) yang dilegalisir

2. Fotocopy Transkrip Nilai S1 (dan S2 bagi mahasiswa S3) yang dilegalisir
3. Fotocopy SK Pengangkatan sebagai dosen
4. Fotocopy SK Beban Tugas Mengajar satu tahun terakhir
5. Jurnal, Karya Ilmiah, Sertifikat/ Piagam (bagi yang memiliki)
Selain menyerahkan kelengkapan berkas tersebut, calon penerima
BPPS juga diwajibkan untuk mendaftar secara online di
http://beasiswa.dikti.go.id/bpps pada tanggal 18 Maret 31 Mei 2012.

Beasiswa Pendidikan Pascasarjana 2012