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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO LICENCIATURA EN ENFERMERIA HOSPITAL JUAREZ DE MEXICO

Hemodilisis

14/05/2012

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HEMODILISIS a) Conceptos Dilisis Es un tratamiento artificial que facilita la depuracin o remocin (limpieza) de sustancias toxicas de la sangre y la eliminacin del exceso de agua o lquidos acumulados en el cuerpo debido a la falencia renal. Para que se produzca la dilisis es necesario que dos soluciones de diferentes concentraciones, separadas por una membrana porosa, se pongan en contacto. Hay dos procesos fsico-qumicos incluidos en el proceso de dilisis: Difusin (depuracin de sustancias solidas) Osmosis (ultrafiltracin osmtica remocin de agua) Hemodilisis Haemos es un palabra griega que significa sangre y dilisis significa proceso de filtracin, por lo tanto el termino de hemodilisis es un proceso de filtrado de sangre. La hemodilisis es un proceso que consiste en filtrar la sangre del paciente a travs de la mquina de dilisis atravesando un filtro de limpieza y volviendo de nuevo al paciente. La hemodilisis est basada en las leyes fsicas y qumicas que rigen la dinmica de lo solutos a travs de las membranas semipermeables aprovechando el intercambio de los solutos y del agua a travs de una membrana de este tipo. De esta manera mediante el transporte difusivo y convectivo, se extraen los solutos retenidos y mediante ultrafiltracin, se ajustara el volumen de los lquidos corporales consiguiendo sustituir de este modo la funcin excretora del rin.

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b) Principios fsicos Difusin Es una propiedad fsica por la cual las partculas slidas contenidas en una disolucin estn en continuo movimiento equilibrando la estabilidad de la masa. Si intercambiamos una membrana semipermeable entre dos disoluciones de distinta concentracin, comprobaremos que al cabo de cierto tiempo en ambos lados de la membrana existe la misma concentracin. Este fenmeno es lo que se denomina dilisis. La transmisin de solutos depender pues de: Gradiente de concentracin Superficie de membrana Permeabilidad de la membrana Conveccin Es un fenmeno de arrastre pasivo de solutos a travs de la membrana debido al movimiento del agua. Se produce por los poros grandes y pequeos y depende del coeficiente de permeabilidad para cada soluto. Ultrafiltracin El paso de agua a travs de una membrana semipermeable, tiene lugar por efecto de dos mecanismos: osmosis y presin hidrosttica. Las molculas de agua estn en continuo movimiento, equilibrando soluciones con un gradiente de concentracin. Este movimiento del agua es lo que se le llama osmosis. Si interponemos una membrana semipermeable entre dos soluciones de distinta concentracin, comprobaremos como el agua pasa del compartimento de menor concentracin al de mayor concentracin. La osmosis se puede aumentar o disminuir. Para aumentarla le aadiremos solutos aumentando as el gradiente de concentracin de uno delos dos compartimentos. Esta propiedad fsica, la osmosis, es la que propicia la perdida de agua corporal en la dilisis peritoneal. El compartimiento de mayor presin osmtica es la cavidad peritoneal, en el cual inducimos un lquido de mayor presin osmtica que la sangre, la membrana semipermeable que los separa es el peritoneo (aprox. 2m2.)

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Si una vez superada la presin osmtica continuamos aumentando la presin comenzara a pasar el lquido de A hacia B. este fenmeno es lo que llamamos ultrafiltracin y es debido fundamentalmente a la presin hidrosttica que ejercemos sobre la membrana.

Este mecanismo es el que en la hemodilisis nos permite sacar el exceso de agua retenida. En la hemofiltracin se uti8liza una membrana semipermeable artificial (suele ser celulosa), que separa los dos compartimentos del hemofiltro.

c) Descripcin de circuitos Para hacer una hemodilisis se necesita intercambiar agua y solutos a travs de una membrana semipermeable; para ello precisamos tener sangre del paciente y un lquido dializante y ponerlos en contacto a travs de las membranas del dializador. En la hemodilisis existen dos circuitos: Circuito sanguneo extracorpreo El monitor de la dilisis controla la circulacin de la sangre por el circuito extracorpreo. La sangre fluye desde el acceso vascular del paciente a travs de la lnea arterial hasta llegar al dializador, tras pasar por este sigue su recorrido por la lnea venosa hasta retornar al paciente. Circuito de lquido de dilisis

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Se halla oculto en el interior del monitor. El monitor se encarga de calentar desgasificar y prepararla solucin del lquido de dilisis y ultrafiltrar el lquido programado. El agua al entrar en el monitor pasa por un filtro para evitar la entrada de partculas.

d) Componentes del sistema de hemodilisis Monitor de hemodilisis La mquina encargada de la realizacin de hemodilisis tiene cuatro funciones primordiales: Impulsar la sangre desde el paciente hasta el dializador y viceversa (la bomba de sangre se ajusta a un flujo de 250-500mL/min) Medir los flujos y presiones de la sangre y del lquido de dilisis. Aplicar la presin necesaria para ultrafiltrar la cantidad de agua programada de netre 0.4 y 4Lhabitualmente.

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Adems presenta controles y alarmas que interrumpen el proceso en caso necesario.

Del circuito sanguneo extracorpreo Acceso vascular

Permanente

Conexin permanente entre una arteria y una vena debajo de la piel. Se utilizan en pacientes que necesitan dilisis por un largo plazo.

Fistula arteriovenosa Injerto

Acceso vascular

Transitorio

Insertar directamente un tubo en una vena gruesa. Adecuados para pacientes que necesitan dilisis por cortos periodos o no se les puede instalar un acceso permanente.

Catteres

Dispositivos subcutneos

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Pinza o Clamp arterial Obstruye totalmente el paso de la sangre a travs de la lnea. Se activa como respuesta a una alarma o cuando se hace una hemodilisis con unipuncin. Detector de presin arterial Indica si el flujo arterial es bueno. La lnea arterial tiene una almohadilla de material ms blando que la lnea, que se coloca sobre el sensor de presin arterial, si este detecta una depresin de la almohadilla salta la alarma. En el caso de que ocurra este puede ser por: Dficit en el acceso vascular Flujo de sangre excesivo Acodamiento de la lnea arterial o mala colocacin de la aguja arterial. Bomba de sangre Moviliza la sangre desde el acceso vascular hasta el dializador y la retorna al paciente. El flujo habitual en los pacientes adultos es de 200-350mL/min (hasta 600mL/min para dilisis de alta eficiencia). El sistema ms usado es la bomba peristltica de los rodillos, generalmente con dos rodillos. La lnea arterial tiene un cuerpo de bomba que es el que se encaja en la bomba de sangre y suele ser ms ancho y blando que el resto de la lnea. As los rodillos comprimen este segmento y conforme van girando arrastran la sangre en direccin al dializador.

Bomba de heparina

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Nos sirve para administrar la heparina, de una forma continua, dentro el circuito; suele ser un pistn que empuja al embolo de una jeringa a travs de una lnea fina que entra en la lnea arterial, esto evita que la sangre se coagule.

Dializador Consta de una carcasa donde se incluyen los orificios de entrada y salida de la sangre y del lquido de dilisis. En su interior existen dos compartimentos diferenciados, uno para la sangre y otro para el dializado, separados por una membrana semipermeable a travs de la cual se producen los intercambios de agua y solutos entre las soluciones de ambos compartimentos. Tipos de dializadores Dializador de bobina: su membrana en forma de tubo se encuentra sobre una malla plstica y todo ello arrollada sobre s mismo en forma de espiral y encerrado en una estructura exterior de plstico. Caractersticas: Alto volumen de cebado Alta resistencia al paso de la sangre Difcil control de la ultrafiltracin Alta Distendibilidad Alto volumen residual. Fcil uso Capacidad de ultrafiltracin Bajo precio

Dializador de placas: consiste en un conjunto de membranas en forma de placas planas y agrupadas de dos en dos, entre cada para de membranas se encuentra una malla plasmtica que le da consistencia. La sangre circula por el interior de las dos membranas y el dializado entre las membranas y la malla plasmtica. Caractersticas: Eficacia

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Bajo ndice de coagulacin con bajo volumen residual Baja resistencia al paso de la sangre Distendibilidad elevada. Fcil control de la ultrafiltracin.

Dializador capilar: est formado por un numeroso haz de finsimos capilares encerrados y dispuestos dentro de una caja plstica, la pared de dichos capilares es la membrana dializante. La sangre circula por el interior de los capilares y el lquido dializante circula en sentido contrario por el interior del compartimento rgido, balando los capilares por su parte externa. Caractersticas: Gran superficie dializante con un volumen relativamente pequeo. Mnimo volumen de cebado. Baja resistencia al flujo sanguneo. Excelente control de ultrafiltracin. Mayor riesgo de coagulacin en el interior de los capilares. Membrana La membrana dializante es la base del filtro de hemodilisis. Su permeabilidad permite que a travs de ella se produzcan los fenmenos fsicos de osmosis difusin y ultrafiltracin. Es una barrera imperfecta entre dos fluidos y permite el intercambio de fluidos por medio de los proceso de dilisis y ultrafiltracin. Tipos de membrana Membranas celulsicas: se obtiene por proceso de regeneracin a partir de la fibra de algodn. Al ser su base de origen vegetal producen alteraciones al entrar en contacto directo con la sangre. El organismo identifica una sustancia orgnica como un elemento extrao y desencadena una reaccin de tipo anafilctica. Caractersticas: Permeabilidad baja. Aclaramiento ptimo de pequeas molculas. Biocompatibilidad baja. Membranas de este tipo: Celofn o tubo de Visking. Cupromomiun Rayn. Celulosa saponificada.

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Membranas celulosas sustituidas: se obtiene por el reemplazo de los grupos de hidrxido de celulosa con amoniocomponentes, que varan la morfologa determinando caractersticas estructurales propias e incrementando su permeabilidad. Caractersticas: Permeabilidad baja. Aclaramiento ptimo de pequeas molculas. Biocompatibilidad media. Membranas sintticas: su base no es celulosa ni orgnica. Son ms biocompatibles y provocan menos reacciones alrgicas al ponerse en contacyo con la sangre del paciente. Caractersticas: Alta permeabilidad Aclaramiento ptimo de medianas molculas Alta Biocompatibilidad. Membranas de este tipo: Polisulfonas Polimetilmetacrilato Poliaquinolitrilo Eval Medidor de presin venosa Es una manmero que mide la presin que existe en la cmara de goteo. Nos indica la resistencia que ofrece el acceso vascular a la entrada de la sangre, se considera que es esta presin la que existe dentro del dializador. Un aumento de presin venosa nos indica acodamiento o coagulacin e la lnea venosa, problemas con el retorno de la sangre. Una disminucin de presin venosa nos indica descenso del flujo arterial o coagulacin dentro del dializador. Cmara de goteo (atrapaburbujas) . Es una cmara que tiene la lnea venosa, suele tener dos salidas en su parte superior, una hacia el medido r de presin venosa y otra para infundir medicacin o sueros. Tiene dentro dela cmara y en la salida en su parte inferior un filtro que impedir el paso de cogulos hacia el paciente. La funcin de esta cmara es impedir que cualquier burbuja de aire que pudiera entrar en el circuito sanguneo extracorpreo pudiera entrar en el paciente produciendo un embolismo gaseoso. Detector de aire

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Suele estar a la altura de una cmara de goteo o en una pinza que abraza la lnea venosa. Puede ser una clula fotoelctrica o un sensor por ultrasonidos. Detector de cebado Es un censor ptico que suele estar por debajo de la cmara de goteo. Cuando pasa la sangre se activa y hace entrar todos los sistemas de seguridad en funcionamiento. Del circuito hidrulico Calentador El agua tratada entra al monitor y pasa a un depsito donde es calentada de 36C a 40C antes de mezclarse con el concentrado de lquido para hemodilisis. Una vez hecha la mezcla y antes de pasa al dializador tiene otra medicin de temperatura como medida de seguridad. Se puede variar la temperatura entre 354 y 41C segn la necesidad del paciente. Un lquido frio no produce dao alguno salvo frio, pero si subimos la temperatura por encima de 41C se producir hemolisis y desnaturalizacin de las protenas plasmticas. Bomba de concentrado Se carga de mezclar el agua tratada con los concentrados de lquido para hemodilisis. Se mezclan en una porcin de 1:35; es decir, una parte del concentrado con treinta y cuatro partes de agua. La forma de medir la proporcin correcta es la conductividad es la conductividad. Esta es una expresin elctrica que mide la capacidad que tiene las soluciones para transportar la corriente elctrica. Se mide en milisiemens por centmetro (mS/cm) y para el lquido de hemodilisis se puede oscilar entre 13 y 15 mS/cm. Desgasificador El agua al calentarse y cambiar de presin, produce burbujas de aire, estas tiene que ser eliminadas para evitar que pudieran pasar al circuito sanguneo a travs del dializador; adems la presencia de aire en el circuito hidrulico alterara la medicin del flujo del lquido de dilisis. Bomba de flujo Es la que empuja el lquido de la dilisis hacia el dializador, suele tener una velocidad de 500mL/min, aunque se puede variar segn las necesidades. Bomba de presin negativa Dependiendo del monitor que tengamos se pueden dar dos situaciones: a) En el primer caso una sola bomba llevara un flujo superior a 500mL/min, encargndose as mismo de hacer la ultrafiltracin. b) En el segundo caso una har a 500mL/min y la otra solo ultrafiltrar.

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Detector de fugas hemticas Es una cmara que hay detrs del dializador por la que pasa un rayo de luz infrarroja capaz de detectar pequeas cantidades de hemoglobina; la presencia de esta en el lquido de hemodilisis indica que ha habido una rotura en las membranas del dializador.

Liquido de hemodilisis El monitor se encarga de la preparacin del lquido de la dilisis a partir de agua de una red urbana (tratada adecuadamente para garantizar su pureza y esterilidad) y de su mezcla con una solucin salina concentrada, de tal forma que el lquido que resulte sea semejante a la composicin salina de la sangre. La composicin del lquido de la dilisis puede ser variada, pero habitualmente contiene sodio en cantidades similares al plasma (135 145 mmol/L), potasio a bajas concentraciones (1.3-3mmol/L), glucosa (6-10mmol/L) y un alcalinizante, usualmente bicarbonato (3239mmol/L). el monitor mantiene el lquido a una temperatura entre 36-37C.

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e) Modalidades de la hemodilisis Las diferentes modalidades de la hemodilisis se basan en modificaciones del tipo de membrana o en aportar un mayor o menor grado de conveccin. Hemodilisis convencional: tres sesiones semanales de 4 horas con dializadores de baja permeabilidad, superficie media, flujos de sangre de 250 a 300mL/min y flujos de lquido de dilisis de 500mL/min. La depuracin se basa fundamentalmente en la difusin y ofrece buena depuracin de pequeas molculas pero no las de tamao mediano o grande.

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Hemodilisis de alta eficacia: mejora el rendimiento del transporte por difusin al emplear membranas de mayor superficie y flujos de sangre de lquido de dilisis ms elevados. Hemodilisis de alto flujo: utiliza membranas de alta permeabilidad y flujos de sangre superiores a 350mL/min, por lo cual proporciona transporte convectivo con una mejor depuracin de molculas de peso molecular mediano y levado. Sesiones de 4 horas tres veces por semana. Hemodiafiltracin: es la tcnica tericamente ideal, ya que emplea de forma simultanea la conveccin la difusin. Utiliza membranas de alta permeabilidad para realizar una ultrafiltracin de 20 a 30L por sesin con reposicin de volumen eliminado. Actualmente la reposicin se realiza a partir de lquido de dilisis.

f) Indicaciones y contraindicaciones de la hemodilisis En la actualidad no existe una contraindicacin absoluta para el tratamiento sustitutivo de la IRC. La edad no es una contraindicacin y nicamente se plantea ofrecer este tratamiento a pacientes con dolor intratable, o en estado vegetativo; en el caso de las enfermedades malignas nicamente se recomienda hemodilisis si se planea una supervivencia superior a seis meses. Indicaciones Contraindicaciones a) Sntomas urmicos mayores: Serositis Encefalopata urmica a) Absolutas Estado vegetativo /comatoso. Dolor/sufrimiento intratable.

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b) c) d) e)

Polineuropatia urmica Malnutricin/anorexia severa. b) Relativas Hiperpotasemia persistente, refractaria a Accidente vascular cerbral con tratamiento mdico. secuelas graves. Acidosis persistente refractaria a Enfermedades malignas con tratamiento mdico. metstasis. Edema agudo de pulmn refractario. Cirrosis heptica con encefalopata. Hipertensin arterial refractaria. Demencia. Arterosclerosis grave sintomtica.

g) Complicaciones de la hemodilisis. La complejidad del tratamiento y la pluripatologa de estos pacientes hacen que la sesiones de dilisis se acompaen de diferentes manifestaciones clnicas en relacin con la tolerancia a la tcnica por descompensacin de patologas subyacentes, entre las patologas asociadas encontramos:

Agudas Sndrome de desequilibrio/ convulsiones. Hipertensin arterial/ calambres. Nauseas, vmitos/cefaleas. Dolor precordial/arritmias. Embolia gaseosa. Reaccin a pirgenos/fiebre.

Crnicas Infecciones bacterianas. Hepatitis vricas. Pericarditis. Intoxicacin por aluminio. Enfermedad cardiovascular. Cncer.

h) Peso seco Cada paciente tiene su propio peso seco, y se define como el peso ideal que debe tener siempre y cuando no tenga lquido acumulado. As por ejemplo, un individuo con un peso seco de 70 kg, si antes de conectarse a la mquina pesase 72 kg, debera perder en ella 2 kg. Cada vez que un paciente se dializa, se pretende dentro, de lo posible, que una vez termine la sesin consiga quedarse en su peso seco, ya que ello indicara que se han eliminado los excesos de lquido en su cuerpo. Peso seco: Es el peso ideal de un individuo, el que tiene cuando no hay excesos de lquido en sangre. Peso Pre-Dilisis: Es el peso del paciente antes de ser conectado a la mquina.

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Peso Post-Dilisis: Es el peso del paciente una vez desconectado de la mquina. Siempre se intenta que el peso post-dilisis sea el mismo que el peso seco, aunque no siempre es posible, ya que no se aconseja una prdida de peso muy abundante en una nica sesin. Por ejemplo, si un paciente con un peso seco de 70 kg, pesa 76 kg antes de ser conectado, no perder 6 kg en un nico da, porque podra ser muy perjudicial para el mismo. El peso seco de una persona, puede variar siempre que haya cambios en la alimentacin. Si el paciente tiene ms apetito, aumentar la cantidad de grasa en su cuerpo (engordar). En este caso, el paciente tendr que decirlo en el centro de dilisis para que all le ajusten el peso seco. Se puede detectar tambin si el paciente se encuentra mareado, o tiene calambres musculares, cuando en la dilisis se pierde ms peso que el que tiene ajustado como seco en ese momento. El efecto secundario ms habitual que aparece por perder lquido durante una sesin de hemodilisis es la bajada de tensin arterial (hipotensin arterial), y es ms frecuente cuanto mayor sea la prdida. La bajada de tensin arterial puede causar mareo, calambres, nusea, vrtigos e inconsciencia. En el lado contrario, el lquido en exceso se puede acumular en piernas y alrededor de los pulmones, dificultando cosas tan cotidianas como caminar y otras tan importantes como respirar. Tan importante en la dilisis es eliminar lquido como depurar la sangre. La cantidad de lquido que un paciente adquiere entre dos dilisis depender directamente de la dieta que lleve (es decir, de la comida, y sobre todo de la bebida). El paciente en tratamiento de hemodilisis tiene restricciones con la alimentacin, debido a que el agua de las bebidas y alimentos no se elimina, sino que se acumula, y es muy importante que las cumpla, por cuestin de salud, y para evitar complicaciones cuando acuda a dilisis.

INTERVENCIONES DE ENFERMERA EN HEMODILISIS La enfermera por su relacin estrecha con el enfermo tiene una importante labor que hacer. En primer lugar prestarle ayuda psicolgica, pero para que pueda prestarle esa ayuda, es preciso que la enfermera/o cuente con la confianza del enfermo, que va a ganar slo cuando acte con relativa independencia, asumiendo responsabilidades y poder ( de ejecucin mdica) que le van a venir cuando se encuentre segura de su tcnica y responsable de su gestin. Es necesario pues que infunda confianza al enfermo. La segunda premisa para relacionarse con el enfermo es que siempre es necesario adaptarse al nivel del paciente ayudndole principalmente con una labor: Informativa

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De acercamiento mediante el dilogo. Pautas para una informacin eficaz La informacin es una de las funciones de la comunicacin, una informacin eficaz depende del que escucha, del clima adecuado y de la emisin del mensaje. En los mensajes hay que hacerles hincapi en lo esencial, repetir ideas bsicas, utilizar palabras simples, no tcnicas, poner ejemplos cotidianos, comprobar la comprensin de los mensajes emitidos Mensajes claros, cortos, concretando Actitud amistosa, cercana. Emisin organizada de mensajes: En todos los casos la enfermera ha de tener una actitud acogedora, comprensiva, flexible, humana, cooperativa y personalizada. Ha de tener experiencia y formacin suficiente para dar la informacin adecuada. Esta informacin va a dar un resultado positivo ya que resta angustia al enfermo y le hace colaborador responsable de su tratamiento. Se le informar sobre: Cuestiones tcnicas. Qu es la dilisis, cuales su finalidad Explicaciones sobre medidas a tomar con la dieta Restriccin de lquidos para evitar sobrepeso Accin de los medicamentos que toma. Sea cual sea el nivel de informacin, la realidad es que el paciente se encuentra ante una situacin nueva para l, una forma de vivir distinta. A partir de ese momento se da cuenta de que su vida depende de una mquina, de un personal mdico y de enfermera con el que ha tenido poca o ninguna relacin. Se intentar dentro de lo posible, que el paciente hable sobre su vida familiar, laboral, las condiciones de su domicilio, sus expectativas de vida. La situacin de su misin como enfermo le vuelve muy sensible a todas las modificaciones del medio de ah que sea necesario informarle y animarle.

Comienzo y preparacin de la Hemodilisis. La realizacin de las primeras hemodilisis debe llevarse con sumo cuidado extremando los controles sobre el paciente y teniendo los problemas que puedan aparecer. Verificacin de instalaciones Se verificar que la calidad y cantidad de agua tratada que llega a la unidad sean las adecuadas y que el cuadro de control de puesta en marcha / parada registrar la precisin y conducta adecuada.

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Que la instalacin elctrica y de abastecimeinto a la unidad no tenga anomalas, verificaremos que cada monitor est enchufado en su toma de potencia. Comprobaremos que los monitores funcionan y estn bien desinfectados. Registraremos las averas en el libro de incidencias con fecha y aclaraciones del tipo de problemas. Es fundamental la informacin verbal de las anomalas en el cambio de turno. Montaje y cebado del circuito de hemodilisis El objetivo es doble: a) Eliminar del dializador y circuito extracorpreo el aire y las sustancias usadas en la fabricacin y proceso de esterilizacin y eliminar sustancias habitualmente grasas que impregnan algunas fibras para su conservacin. b) Empapar las membranas con el fin de aumentar su elasticidad y resistencia a roturas, La membrana se quedar cebada con suero salino heparinizado. Se comprobar que no existe hipersensibilidad conocida a xido de Etileno (Eto), formol, etc o a la fibrina de que est compuesto el dializador. Desechar material con envoltorio deteriorado Vigilar fecha de caducidad Comprobar que el concentrado de dilisis es el correcto. Valorar las indicaciones del fabricante. Montaje del dializador y lneas Colocar las lneas y el dializador con el soporte adecuado La salida venosa estar arriba para facilitar la salida de aire Se pondr suero salino heparinizado para heparinizar el circuito Se revisar permeabilidad del sistema.

Realizacin del cebado circuito hemtico La cantidad de heparina Sdica y suero salino utilizado para el cebado del dializador y las lneas dependen de las caractersticas de las membranas del dializador, de las necesidades del paciente y de las recomendaciones del fabricante. Se desprecinta el filtro y se pone en el soporte Se desprecintan las lneas arterial y venosa y se montan en el monitor siguiendo las instrucciones del fabricante. Se coloca la lnea venosa arriba para facilitar el cebado y salida de aire Se pone en marcha la bomba de sangre 150-200 mm y se procede al cebado del circuito.

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Una vez ha pasado el suero heparinizado por el dializador, se llenan cmara arterial y venosa del suero eliminando posibles burbujas de aire. Para lograr una buena extraccin de aire, pueden hacerse cambios bruscos de presin y / o flujo en el interior del dializador. Tambin se pueden dar pequeos golpes para que la burbuja de aire retenida se desprenda y pueda ser eliminada. Cebado hidrulico Llenado el dializador con el dializado Se conecta circuito hidrulico con el dializador que tenga la linea arterial hacia arriba para facilitar el correcto cebado del compartimento lquido. Cuando el monitor indica que su puesta a punto ha finalizado. Se comprueba que tanto el circuito hemtico como el circuito hidrulico estn cebados. Se comprueba todas las conexiones estn debidamente ajustadas Se comprueba que la conexin existente en la linea arterial para perfusin de suero est clampada. Cuando la utilizacin del dializador se demora, es necesario purgar con suero salino heparinizado otra vez el circuito hemtico para evitar posible contaminacin bacteriana por tiempo de espera. Preparacin del paciente Antes de entrar el paciente en la sala de dilisis debera lavarse la extremidad portadora del acceso vascular con jabn antisptico. Se deber pesar al paciente bajo control del personal de enfermera Se intentar que la ropa que lleve el paciente sea homognea en la mayora de las HD. Una vez instalado se llevar a cabo la toma de constantes TA, Temperatura y pulso. Todos los parmetros se recogern en la grfica de enfermera personal para cada paciente. Las anotaciones de estas constantes prehemodilisis nos servirn como datos comparativos y de diagnstico durante el desarrollo de la HD. Tambin se valorar el estado anmico actual del paciente, la sintomatologa o problemas aadidos en el perodo interdilisis y la dosificacin de la medicacin oral prehemodilisis si est pautado. Cuidados de enfermera en el inicio de la sesin de hemodilisis La enfermera deber desarrollar una funcin pedaggica con el paciente y ensearle la importancia del autocuidado de un acceso vascular Evitar traumatismo y compresin en el miembro portador del acceso vascular ( llevar cosas pesadas, relojes apretados, dormir sobre el brazo de la FAV) Lavarse el brazo de al FAV Tocar nuevamente la fstula para sentir el thrill o ruido provocado por el paso de la sangre Evitar toma de TA y las extracciones sanguneas en dicho miembro.

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Saber comprimir ante un posible sangrado (informando de cmo se hace) disponiendo en su domicilio del material necesario Ponerse en contacto con la Unidad si notan cambios en la fstula. Preparacin de los accesos vasculares La enfermera antes de conectar para la sesin de HD deber valorar el estado de la misma tanto visual (enrojecimeinto, hematomas) como acsticamente (escuharemos con el fonendo si es preciso). Si la valoracin de la fstula lo requiere, se proceder a estimular y favorecer la vasodilatacin de las zonas de puncin con calor local seco. Se coloca al paciente cmodamente de forma que la extremidad portadora de la fstula se favorezca el acceso a la misma. La enfermera se lavar las manos y se pondr guantes estriles Se desinfectar la zona con una solucin desinfectante. Prtesis Las medidas de asepsia sern ms complejas, ya que los catteres suelen estar colocados en grandes vasos. Es importante extremar las medidas de precaucin en su manipulacin para evitar complicaciones. Los autocuidados de los pacientes debern reducirse a la observacin de sntomas o descolocacin del apsito protector. No habr manipulacin ni lavados del catter por parte del paciente en su domicilio a no ser por expresa prescripcin mdica. Revisar la distancia de las conexiones del catter a la entrada de la piel (no puede variar). Procurar mover el catter lo menos posible para evitar tanto erosiones en el punto de insercin como rozamiento de tejidos internos. Comprobar que no haya enrojecimiento o alteraciones en el tramo cutneo de entrar el catter. Si se observan alteraciones en el punto de insercin o en la piel de alrededor, se avisar al mdico y se tomar muestra. Es aconsejable realizar la conexin con otro miembro del equipo. Se colocar mascarilla al paciente y el personal de enfermera Se crear un campo estril Se desinfectar el punto de insercin, la piel de alrededor y el propio catter y despus se tapar todo. Programacin de la hemodilisis El objetivo de una correcta programacin de HD es conseguir una dilisis adecuada y una prdida del lquido de acuerdo a la pauta de cada paciente. Se valorar el peso del paciente y la ganancia interdilisis en relacin con el peso seco. Se colocar la cantidad total del peso que debe perder el paciente teniendo en cuenta los aportes fijos. Se programarn los siguientes parmetros Peso seco y nmero de horas de HD pautada

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Flujo sanguneo Horario de la sesin Ultrafiltracin total Cantidad de heparina En este apartado se valorar si ha habido problemas en dilisis anteriores (sangrado, coagulacin del dializador, tiempo de hemostasia), si existe problema actual (epxtasis, menstruacin, etc). Anlisis de sangre Las muestras sanguneas son obtenidas una vez pinchado el paciente, pero antes de ser conectado al monitor. Distinguimos dos tipos de extracciones, las pautadas (controles peridicos) o las especficas en el momento de la valoracin de la enfermera (cansancio, potasio elevado etc.) Se preparan los tubos adecuados y bien identificados, se informa al paciente de la prueba que se va a hacer y se refleja en la grfica de enfermera. Conexin al paciente Revisar de la grfica de HD del da anterior por si hay algn comentario del da anterior. Comprobacin del acceso vascular y si ste tiene una anomala importante consultar antes de pinchar. Aplicar el compresor por encima de la zona del pinchazo, evitando compresin excesiva. Colocacin de guantes Purgado de agujas La puncin arterial se har con un ngulo de 35 a 45 grados en sentido distal (contra flujo sanguneo / y lo ms lejos de la anastomosis). La puncin venosa en sentido proximal (a favor de flujo) Si se realizan las punciones en el mismo tramo arteriolizado, la puncin arterial quedar por debajo de la puncin venosa para evitar recirculacin. Si se realiza una puncin, la direccin de la aguja ser a favor del flujo sanguneo por encima de la anastomosis. Se fijan bien las agujas para evitar salida espontnea o accidental de la misma. La rotacin de las punciones es fundamental para evitar problemas a largo plazo (aneurismas, estenosis, sangrados) reeducar al paciente en este sentido. Las primeras punciones tienen que ser cuidadosas y realizadas por enfermeras expertas y las agujas ser de un calibre menor. Conexin con catter Preparado campo estril Medidas de asepsia Se abren las ramas retirando tapones y abriendo y cerrando los clamps de seguridad, se extraen 2 cc. De sangre (para desechar cogulos, retirar heparina y comprobar

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permeabilidad y luego se lavan las ramas con 20 cc. De sangre. Es necesario realizarlo con ayuda de otro miembro del equipo cuando la permeabilidad del catter no sea adecuada se avisar al mdico o se requerir el protocolo previsto en la Unidad. Conexin Una vez conectado se verificar que el dializador ha quedado correctamente cebado, el flujo y la presin venosa estable. La extremidad del acceso vascular y las lneas que estn visibles para facilitar un control. Las lneas que quedan a salvo de tracciones o acodadura. Revisar la programacin de la HD marcando lmites de alarma y que el paciente est bien instalado. Seguimiento de las hemodilisis El seguimiento se centra en los cuidados del paciente durante la sesin de HD y en la resolucin de las complicaciones. Los cuidados deben ser planificados para cada paciente, valorando previamente su estado fsico y la informacin que nos afrece l mismo o su familiar. Hay que explicar al paciente que debe informarnos de cualquier cambio de su estado general aunque l considere que no tienen importancia. Controlaremos constantes. TA al inicio y despus cada hora y siempre que el estado del paciente lo requiera. FC y Temperatura. Controlaremos los parmetros del monitor, flujo, PV, temperatura, conductividad, segn se va desarrollando su sesin de HD y teniendo en cuanto el estado del paciente, as como sntomas que padezcan, se podr reprogramar los parmetros iniciales. Todo se registrar en la grfica de enfermera. Administraremos medicacin prescrita. Atenderemos las necesidades del paciente, procurando su bienestar. Aprovecharemos los comentarios del paciente para reciclarles en los conocimientos de su autocuidado.-Participaremos con los pacientes en los momentos de ocio y conversaciones distendidas, contribuyendo a crear un clima de confianza entre estos y el personal. As se conseguir que el paciente se sienta seguro y pueda expresar sus miedos y dudas. Desconexin Al finalizar la sesin de HD hay que devolver la mayor cantidad de sangre posible del circuito extracorpreo. Se coloca al paciente y el brazo de la fstula de forma cmoda y accesible para facilitar la maniobra de desconexin al personal de enfermera. Hay que prestar la mxima atencin y extremar las medidas de precaucin para evitar un embolismo gaseoso.

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Durante estas maniobras se pueden administrar medicacin venosa prescrita se har de forma lenta para evitar riesgos de intolerancia. La cantidad de solucin de retorno ser mnima, para evitar sobrecarga hdrica, pero suficiente para devolver toda la sangre del paciente. Si el paciente no puede realizar la hemostasia porque fuera nuevo o estuviera imposibilitado lo har el personal de enfermera. Se tomarn constantes poshemodilisis y medicacin prescrita y peso post y se anotar todo en la grfica de enfermera. El personal de enfermera se asegurar que el paciente abandone la unidad en buen estado sin alteraciones hemodinmicas que pudieran causarle complicaciones fuera de la unidad. BIBLIOGRAFA Referencias bibliogrficas Artculo de investigacin: Anlisis e investigacin del principio del funcionamiento de la mquina de dilisis Gonzales lvarez Mara Teresa, Mallafr Ma Joseph; Nefrologa conceptos bsicos en atencin primaria; Marge medica Books; Barcelona Espaa, 2009. Pginas: 137146. Sanidad; TCAE en hemodilisis; editorial vrtice, Espaa. Referencias electrnicas http://books.google.es/books?id=7Fell7BsH9MC&pg=PA137&dq=hemodialisis&hl=e s&sa=X&ei=yu-vT9aKKPe2AX19sjpCA&ved=0CEsQ6AEwAw#v=onepage&q=hemodialisis&f=false http://www.carloshaya.net/biblioteca/contenidos/docs/nefrologia/dialisis/goyade lcampo.PDF. http://www.friat.es/upload/doc/La%20hemodi%C3%A1lisis.pdf.