Iglesia Cristiana (Discpulos de Cristo) La Brecha

Bo. Guaraguao, Guaynabo, PR

Tel. (787) 731-7810 / icdclabrecha@gmail.com
Rvdo. Fernando Mendoza Maldonado, Pastor

Aportacin: $10.00 c/u

hermanos/as: $5.00

Tamao
de camiseta:
___________

INFORMACIN DEL / LA NIO/A

Nombre: ______________________________________________________________________________
Fecha de nacimiento: ______/______/______ (da/mes/ao) Edad: ______ M _____ F_____
Direccin Postal: ________________________________________________________________________
Direccin Residencial: __________________________________________________________________
Telfonos: ________________________________ Grado Escolar Completado: _________________
Asiste a alguna Iglesia? _____
Cul? __________________________________________________
Posee el/la nio/a algn impedimento? Especifique: ______________________________________
Puede participar en ejercicios y actividades fsicas? _____ Toma algn medicamento? _____
Cul? ______________________________________________
Dosis: __________________________
Habilidades o intereses: Cantar_____ Arte______ Drama_____ Msica_____ Deportes_____
Nombre del Padre: _______________________________________ Celular: _______________________
Nombre de la Madre: ______________________________________ Celular: _______________________
EN CASO DE EMERGENCIA NOTIFICAR A
Nombre: _____________________________________________ Parentesco: _______________________
Direccin: __________________________________________________________________
Telfono del hogar: ________________________ Telfono del trabajo: _______________________________
Celulares: _____________________________________ ____________________________________
AUTORIZACIN

Yo, ___________________________________________________, (padre - madre - encargado) (autorizono autorizo) a ____________________________________________________ a participar en todas las actividades que se celebren en la Escuela Bblica de Verano 2012. Adems, (autorizo - no autorizo), a que los
directores y/o personal autorizado del mismo, ofrezcan atencin primaria en caso de accidente o emergencia al
nio/a de ser necesario, y que sea transportado al centro de salud ms cercano, si la situacin lo requiere, y
que se me notifique con la mayor prontitud posible.
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Fecha

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Firma del padre/madre o encargado

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Firma de personal que suministr la hoja