VISITA DOMICILIARIA

INFORMACION GENERAL

NOMBRE Y APELLIDOS _____________________________________ ________________________________________

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO _ ___________________________________________________________________
EDAD___________ESTADO CIVIL____________ ____________GRUPO SANGUINEO____________ ________________
LIBRETA MILITAR N__________________________CATEGORIA ______________ DM No ____
PASADO JUDICIAL No _

__ ______________

______________________FECHA DE REFRENDACION_______________________

______

LICENCIA DE CONDUCCION No _____________ __________CATEGORIA__________ ___________ ______________

PASAPORTE No ___________ ______________________PAIS ________ _____________________________________
DIRECCION RESIDENCIA _______________________

BARRIO _____________________CIUDAD_ _______________

TELEFONO FIJO _____________________________ ___ CELULAR __________________________________________

ESTUDIOS REALIZADOS
TIPO DE ESTUDIOS

INSTITUCION

CIUDAD

DEPARTAMENTO

APROBADOS

FECHA

PRIMARIA
SECUNDARIA
TECNICAS
UNIVERSITARIA
POSGRADOS

COMPOSICION FAMILIAR
PADRE
MADRE

EDAD

OCUPACION

BARRIO

TELEFONO

HERMANOS
NOMBRE Y APELLIDOS

EDAD

OCUPACION

BARRIO

TELEFONO

ESPOSO (A) O COMPAERO (A) PERMANENTE

NOMBRE Y APELLIDOS

EDAD

OCUPACION

BARRIO

TELEFONO

BARRIO

TELEFONO

HIJOS
NOMBRE Y APELLIDOS

EDAD

OCUPACION

EXPERIENCIA LABORAL
ENUMERE LAS EMPRESAS O ENTIDADES DONDE HA LABORADO LOS ULTIMOS AOS

EMPRESA

CARGO

TIEMP LAB

DIRECC-TELF

MOT - RET

FECHAS

MOTIVO DE RETIRO DE LA ULTIMA EMPRESA ______________________________ ____________________________

___________________________________________________________________________________________________

REFERENCIAS PERSONALES
NOMBRE Y APELLIDOS

OCUPACION

BARRIO

TELEFONO

CELULAR

REFERENCIAS FAMILIARES
NOMBRE Y APELLIDOS

OCUPACION

BARRIO

TELEFONO

CELULAR

PADECE O SUFRE DE ALGUNA ENFERMADAD? ________________________________________________________

HA SIDO OPERADO?

________________________________________________________________________

INFORMACION DE SEGURIDAD SOCIAL

ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD

FONDO DE PENSIONES

FONDO DE CESANTIAS

CONDICIONES HABITACIONALES

TIPO DE VIVIENDA___________ ____ _____________ No DE PERSONAS _____________________________________

No DE HABITACIONES __________________ SERVICIOS: AGUA _____ ______ LUZ ____________ GAS______ ______
TELEFONO _____ _____
OBSERVACIONES DE LA VIVIENDA_____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
SITUACION FINANCIERA
(MANEJO DEL DINERO, DEUDAS IMPORTANTES, EGRESOS) LOS EGRESOS DE LA CASA ESTAN ALREDEDOR DE
LOS _______________________________ POR CONCEPTO DE _____________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
ACTUALMENTE POSEE DEUDAS CON ALGUNA ENTIDAD FINANCIERA______________________________________
POR CONCEPTO DE_________________________________________________________________________________
EL MANEJO DEL DINERO ESTA A CARGO DE____________________________________________________________

OBSERVACIONES GENERALES

AL SEOR(A): __ __________________________________________________________ SE LE REALIZO VISITA

DOMICILIARIA EN CASA UBICADA EN ____________________________BARRIO__________________________
_________________________________________________________________________________________________
Y SE OBSERVA QUE SU ENTORNO FAMILIAR ES_____________________________________________________LA
PERSONA QUE SUMINISTRA LA INFORMACION: ____ ____________________________________________________
CONCEPTO _______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

REALIZADO POR:

____________________________________