FISIOTERAPIA PREVENTIVA NA DIABETES E HIPERTENSO

DIABETES MELLITUS O Diabetes Mellitus uma sndrome que se caracteriza p um excesso de glicose (acar) no sangue (hiperglicemia), devido falta ou ineficcia da insulina, hormnio produzido pelo pncreas endcrino. Como tal, o Diabetes afeta o modo pelo qual o organismo utiliza a glicose. Durante a digesto normal, o corpo converte o acar, o amido e outros alimentos em acar simples chamado glicose. Esta glicose, por sua vez, conduzida pelo sangue ate as clulas, sendo introduzida no seu interior atravs da insulina. Assim, a glicose convertida em energia para a utilizao imediata, ou armazenada para futuro uso. Quando o Diabetes aparece, este processo interrompido. A glicose acumula-se no sangue, ocasionando a hiperglicemia. Parte dela expelida pela urina, que chamada de glicosria. O excesso de glicose no sangue e a sua falta no interior da clula so as causas de todos os sintomas do Diabetes. O diagnostico do Diabetes fica mais claro de ser identificado, quando os sintomas especficos esto associados com uma dosagem alta de glicose no sangue. Mas quando a pessoa no apresenta sintomas evidentes e existe a suspeita de Diabetes, se torna necessrio um teste laboratorial para confirmar o diagnstico. Atualmente, para uma pessoa ser considerada diabtica, a glicemia de jejum precisa estar acima de 125mg/dl (American Diabetes Association, 1997). Tipos de Diabetes Mellitus: Diabetes mellitus tipo 1: O DM1 o tipo de diabetes predominante na infncia e na adolescncia, a idade em que ela se inicia geralmente de 10 aos 14 anos (pico de incidncia). Porm, a incidncia (nmero de casos novos) do DM2 est aumentando nesta faixa etria nos ltimos anos. O diabetes tipo 1 resulta da destruio das clulas beta do pncreas clulas produtoras de insulina. Esta destruio mediada por respostas auto-imunes celulares. Ou seja, o prprio organismo destri suas clulas, levando ao aumento da glicose no sangue por dficit absoluto de produo de insulina. As manifestaes clnicas na infncia e na adolescncia variam desde a cetoacidose que muitas vezes o evento inicial da doena, at uma hiperglicemia ps-prandial. As manifestaes podem ser desencadeadas pela presena de infeco ou outra condio de estresse ao organismo. Apesar de rara na apresentao inicial, a obesidade no exclui o diagnstico de DM1. O DM1 associa-se com relativa freqncia a outras doenas auto-imunes como tireoidite de Hashimoto, doena celaca, doena de Graves, doena de Adison, vitiligo e anemia perniciosa. Recomenda-se investigar rotineiramente a doena autoimune da tireide e, se possvel, tambm a doena celaca nas pessoas que tm DM1, devido a sua maior prevalncia (nmero de casos existentes de determinada doena). Diabetes mellitus tipo 2: Considerada o tipo mais comum. Ocorre quando o nvel de glicose (acar) no sangue fica muito alto. A glicose o combustvel que as clulas do corpo usam para obter energia. O diabetes tipo 2 ocorre quando no h produo suficiente de insulina

pelo pncreas ou porque o corpo se torna menos sensvel ao da insulina que produzida - a chamada resistncia insulina. A insulina ajuda o corpo a levar a glicose para dentro das clulas. Os sintomas incluem aumento da freqncia urinria, letargia, sede excessiva e aumento do apetite muitas vezes no acompanhado de ganho de peso. uma doena crnica que pode causar complicaes sade; incluindo insuficincia renal, doenas docorao, derrame (acidente vascular cerebral) e cegueira. Diabetes Mellitus Gestacional qualquer intolerncia glicose, de magnitude varivel, com inicio ou diagnstico durante a gestao. No exclui a possibilidade de a condio existir antes da gravidez, mas ser reavaliadas quatro a seis semanas aps o parto e reclassificadas como apresentando DM, glicemia de jejum alterada, tolerncia glicose diminuda ou normoglicemia. Na maioria dos casos h reverso para a tolerncia normal aps a gravidez, porm existe um risco de 17%63% de desenvolvimento de DM2 dentro de 5-16 anos aps o parto. Pr-diabetes uma condio em que os nveis de glicose so mais altos que o normal, mas no to altos para dar o diagnstico de DM2 (o tipo mais freqente). A tolerncia glicose diminuda representa uma anormalidade na regulao da glicose no estado ps-sobrecarga, que diagnosticada atravs do teste oral de tolerncia glicose (TOTG), que inclui a determinao da glicemia de jejum e de 2 horas aps a sobrecarga com 75g de glicose. Pessoas com pr-diabetes tm maiores riscos para desenvolver diabetes tipo 2, doenas do corao e derrames (acidentes vasculares cerebrais). Uma vez cientes desta condio, podem iniciar medidas preventivas. Outros tipos especficos Quadro associado a desordens genticas, infeces, doenas pancreticas, uso de medicamentos, drogas ou outras doenas endcrinas. Pertencem a essa classificao formas menos comuns de DM cujos defeitos ou processos causadores podem ser identificados. A apresentao clnica desse grupo bastante variada e depende da alterao de base. Esto includos nessa categoria defeitos genticos na funo das clulas beta, defeitos genticos na ao da insulina, doenas do pncreas excrino e outras condies. Ex: Defeitos genticos na ao da insulina (Resistncia insulina tipo A, Leprechaunismo), doenas do pncreas excrino (Pancreatite, Pancreatectomia ou trauma, Fibrose cstica), induzido por medicamentos ou agentes qumicos (Determinadas toxinas, cido nicotnico, Glicocorticides, Hormnio tireoidiano, Tiazdicos), infeces (Rubola congnita, Citomegalovrus), outras sndromes genticas por vezes associadas a DM (Sndrome de Down, Sndrome de Turner, Coria de Huntington). Causas do Diabetes Mellitus: DM1 = hereditariedade, stress, vrus, doenas auto-imunes, doena pancretica e heptica, alteraes endcrinas, outros.

 Sintomas:

DM2 = hereditariedade, obesidade, efeitos da dieta, sedentarismo, stress, idade avanada, frmacos.

Especficos = poliria (urinar muito), polidipsia (beber muita gua), polifagia (comer muito), hiperglicemia, glicosria, infeces cutneas e genitais recidivantes, impotncia sexual, alteraes visuais, renais ou neurolgicas. Inespecficos = sonolncia, cansao fsico e mental, dores generalizadas, desanimo, perda de peso, cibras, sensao de adormecimento nas extremidades.

Tratamento bsico do DM: Os objetivos do tratamento do DM so dirigidos para se obter uma glicemia normal tanto em jejum quanto no perodo ps-prandial, e controlar as alteraes metablicas associadas. O tratamento do paciente com DM envolve sempre pelos menos quatro aspectos importantes: Plano alimentar: o ponto fundamental do tratamento de qualquer tipo de paciente diabtico. O objetivo geral o de auxiliar o indivduo a fazer mudanas em seus hbitos alimentares, permitindo um controle metablico adequado. Alm disso, o tratamento nutricional deve contribuir para a normalizao da glicemia, diminuir os fatores de risco cardiovascular, fornecer as calorias suficientes para manuteno de um peso saudvel, prevenir as complicaes agudas e crnicas e promover a sade geral do paciente. Para atender esses objetivos a dieta deveria ser equilibrada como qualquer dieta de uma pessoa saudvel normal, sendo individualizada de acordo com as particularidades de cada paciente incluindo idade, sexo, situao funcional, atividade fsica, doenas associadas e situao scioeconmico-cultural. Atividade fsica: Todos os pacientes devem ser incentivados pratica regular de atividade fsica, que pode ser uma caminhada de 30 a 40 minutos ou exerccios equivalentes. A orientao para o incio de atividade fsica deve incluir uma avaliao mdica adequada no sentido de avaliar a presena de neuropatias ou de alteraes cardio-circulatrias que possam contra-indicar a atividade fsica ou provocar riscos adicionais ao paciente. Medicamentos, Hipoglicemiantes orais: So medicamentos teis para o controle de pacientes com DM tipo II, estando contraindicados nos pacientes com DM tipo I. Em pacientes obesos e hiperglicmicos, em geral a medicao inicial pode ser a metformina, as sultonilurias ou as tiazolidinedionas. A insulina a medicao primordial para pacientes com DM tipo I, sendo tambm muito importante para os pacientes com DM tipo II que no responderam ao tratamento com hipoglicemiantes orais.

 Rastreamento: O rastreamento, a deteco e o tratamento das complicaes crnicas do DM deve ser sempre realizado conforme diversas recomendaes. Essa abordagem est indicada aps 5 anos do diagnstico de DM tipo I, no momento do diagnstico do DM tipo II, e a seguir anualmente. Esta investigao inclui o exame de fundo de olho com pupila dilatada, a microalbuminria de 24 horas ou em amostra, a creatinina srica e o teste de esforo. Uma adequada analise do perfil lipdico, a pesquisa da sensibilidade profunda dos ps deve ser realizada com mofilamento ou diapaso, e um exame completo dos pulsos perifricos dever ser realizada em cada consulta do paciente. Uma vez detectadas as complicaes existem tratamentos especficos. Preveno: A preveno do DM s pode ser realizada no tipo II e nas formas associadas a outras alteraes pancreticas. No DM tipo I, na medida em que o mesmo se desenvolve a partir de alteraes auto-imunes, essas podem ser at mesmo identificadas antes do estado de aumento do acar no sangue. Esse diagnstico precoce no pode ser confundido, porm com preveno, que ainda no disponvel. No DM tipo II, na medida em que uma srie de fatores de risco so bem conhecidos, pacientes que sejam portadores dessas alteraes podem ser rastreados periodicamente e orientados a adotarem comportamentos e medidas que os retire do grupo de risco. Assim que pacientes com histria familiar de DM, devem ser orientados a: Manter peso normal Praticar atividade fsica regular No fumar Controlar a presso arterial Evitar medicamentos que potencialmente possam agredir o pncreas (cortisona, diurticos tiazdicos) Essas medidas, sendo adotadas precocemente, podem resultar no no aparecimento do DM em pessoa geneticamente predisposta, ou levar a um retardo importante no seu aparecimento e na severidade de suas complicaes. HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA A presso arterial alta (hipertenso) geralmente um distrbio assintomtico no qual a elevao anormal da presso nas artrias aumenta o risco de distrbios. definida pela presso sistlica mdia em repouso de 140 mmHg ou mais e/ou pela presso diastlica em repouso mdia de 90 mmHg ou mais. Nos casos de hipertenso arterial, comum tanto a presso sistlica quanto a presso diastlica estarem elevadas A hipertenso arterial o principal fator de risco modificvel para tais doenas, como a doena coronariana, doenas cerebrovasculares, insuficincia cardaca congestiva, infartos, hemorragia, encefalopatia hipertensiva, retinopatia, obstrues das artrias cartidas, dentre outras. CLASSIFICAO DIAGNSTICA DA HA DE MAIORES DE 18 ANOS (III Congresso Brasileiro de HAS)

Presso arterial diastlica - PAD (mmHg) <85 85-89 90-99 100-109 110 <90 Tipos de HAS:

Presso arterial sistlica - PAS (mmHg) <130 130-139 140-159 160-179 180 140

Classificao Normal Normal limtrofe Hipertenso leve (estagio 1) Hipertenso moderada (estagio 2) Hipertenso grave (estagio 3) Hipertenso sistolica (isolada)

Primria ou essencial = 95% dos casos. aquela onde os nveis de presso sistlica e diastlica encontram-se, respectivamente, acima de 140 mmHg e 90 mmHg, e no h outras causas para essa variao. Possveis causadores (hiperatividade dos nervos simpticos, aumento do debito cardaco, ingesto excessiva de sdio, tendncia familiar e presena de substancia vasoativa). Sistlica isolada = ocorre quando somente os nveis da PA sistlica se elevam e os da diastlica se mantm normais, o tratamento deve ser o mesmo que o da HAS primria. Secundria = 5% dos casos. Tem uma causa definida, ocorre em conseqncia a outra patologia, apenas uma complicao de uma patologia j existente (patologias renais, distrbios endcrinos, coarctao da aorta, etc.). Tambm considerada secundria aquela causada pelo uso de medicamentos que podem ter influencia sobre a PA (estrognios, simpaticomimticos, antidepressivos, e esterides). Maligna ou acelerada = trata-se de uma elevao dos nveis da PA de modo extremamente rpido, colocando em risco um ou mais rgos-alvo como crebro, rim e corao.

Fatores de risco para HAS: Idade = Existe relao direta e linear da PA com a idade, sendo a prevalncia de HAS superior a 60% na faixa etria acima de 65 anos. Gnero e etnia = A prevalncia global de HAS entre homens e mulheres semelhante, embora seja mais elevada nos homens at os 50 anos, invertendo-se a partir da 5 dcada. Em relao cor, a HAS duas vezes mais prevalente em indivduos de cor no-branca. Excesso de peso e obesidade = O excesso de peso se associa com maior prevalncia de HAS desde idades jovens. Na vida adulta, mesmo entre indivduos fisicamente ativos, incremento de 2,4 kg/m2 no ndice de massa corporal (IMC) acarreta maior risco de desenvolver hipertenso. A obesidade central tambm se associa com PA.

Ingesto de sal = Ingesto excessiva de sdio tem sido correlacionada com elevao da PA. Ingesto de lcool = A ingesto de lcool por perodos prolongados de tempo pode aumentar a PA 1,10 e a mortalidade cardiovascular em geral.

Sintomas: Geralmente essa morbidade no apresenta sintomas (assintomtica). Pode haver cefalia, tonteiras ou/e turvao da viso, porem so manifestaes clinicas gerais e no auxiliam muito no diagnostico. Tratamento bsico da HAS: O tratamento escolhido de acordo com o risco a que o cliente esta exposto ou estagio da doena em que ele se encontra. No farmacolgico = modificaes no estilo de vida. - controle de peso - adoo de hbitos alimentares saudveis - reduo do consumo de bebidas alcolicas - abandono do tabagismo - pratica de atividade fsica regular Farmacolgico = agentes anti-hipertensivos exercem seus efeitos nos diversos mecanismos fisiolgicos, podendo ser usados de forma monoterpica ou em terapia combinada. - diurticos - inibidores adrenrgicos - vasodilatadores diretos - antagonistas do sistema renina-angiotensina - bloqueadores dos canais de clcio Preveno: Recomenda-se que medidas preventivas sejam adotadas desde a infncia e com nfase na abordagem familiar de mudanas no estilo de vida. Controle do peso, dieta balanceada e prtica de exerccios fsicos regulares so medidas simples, que, quando implementadas desde fases precoces da vida, representam benefcio potencial sobre o perfil de risco cardiovascular desses indivduos. A presena de fatores de risco no-modificveis, tais como sexo masculino, idade superior a 45 anos para homens e 55 anos para mulheres e hereditariedade de doena coronariana prematura (pacientes com menos de 55 anos para os homens e 65 anos para as mulheres, com parentesco de primeiro grau), implica em maior rigor no controle dos fatores de risco modificveis.

Estratgias: Aes educacionais dirigidas a: profissionais de sade alunos de escolas profissionalizantes alunos de primeiro e segundo graus pessoal de instituies e empresas comunidade Aes de conscientizao: campanhas de esclarecimentos atravs da mdia campanhas temticas peridicas, tais como dia municipal, estadual e/ou nacional da hipertenso, semana da hipertenso, etc. Outras aes: incorporao das aes de preveno, deteco e controle da hipertenso arterial nos programas de ateno primria sade, incluindo tambm crianas e adolescentes implementao de programas de assistncia multiprofissional estabelecimento de normas governamentais para reduzir o contedo de sdio e gorduras saturadas dos alimentos industrializados maior rigor na rotulagem do contedo nutricional dos alimentos monitorizar as aes de preveno e controle da hipertenso arterial e suas conseqncias por meio de eficientes indicadores de sade. JUSTIFICATIVAS PARA A ABORDAGEM CONJUNTA DA HAS E DM: A possibilidade de associao das duas doenas da ordem de 50%, o que requer, na grande maioria dos casos, o manejo das duas patologias num mesmo paciente. A HAS e o DM so doenas que apresentam vrios aspectos em comum: Etiopatogenia: identifica-se a presena, em ambas, de resistncia insulnica, resistncia vascular perifrica aumentada e disfuno endotelial; Fatores de risco: tais como obesidade, dislipidemia e sedentarismo; Tratamento no-medicamentoso: as mudanas propostas nos hbitos de vida so semelhantes para ambas as situaes; Cronicidade: doenas incurveis, requerendo acompanhamento eficaz e permanente; Complicaes crnicas que podem ser evitadas quando precocemente identificadas e adequadamente tratadas; Geralmente assintomtica na maioria dos casos; De difcil adeso ao tratamento pela necessidade de mudana nos hbitos de vida e participao ativa do indivduo; Necessidade de controle rigoroso para evitar complicaes; Alguns medicamentos so comuns; Necessidade de acompanhamento por equipe multidisciplinar; Facilmente diagnosticadas na populao. Considerando-se todos esses fatores, prope-se o seguimento associado dessas patologias na rede de ateno bsica e justifica-se a realizao de uma abordagem conjunta.

ABORDAGEM FISIOTERAPUTICA: DIABETES MELLITUS Inclui desde a educao na rotina de bons hbitos de posicionamento do corpo (postura), o acompanhamento das tarefas ligadas ao dia-a-dia dos nossos usurios e a associao de medidas para impedir a exposio das pessoas a condies de risco que levem as complicaes Melhorar a qualidade de vida dos portadores de diabetes Auxiliar na pratica de exerccios fsicos exerccios especficos de fortalecimento e alongamento muscular, treino de equilbrio e orientaes. A capacidade de ficar em p, caminhar com mais velocidade e por mais tempo, andar de nibus ou outras tarefas como essas so devolvidas ao paciente, e com isso vem tambm mais independncia. Tratar de outros distrbios que podem ou no estar relacionados com o Diabetes, como dores na coluna, tendinites, bursites, artroses, reabilitao de AVE Acidente Vascular Enceflico, "derrame" A fisioterapia tambm atua em problemas de reteno de lquidos atravs da drenagem linftica, tcnica de massagem manual que auxilia o organismo a eliminar esses lquidos acumulados por insuficincia do sistema linftico. Outra tcnica que pode ser aplicada pelo fisioterapeuta o Pilates, que um conjunto de exerccios fsicos de fortalecimento, alongamento, e coordenao que podem ser feitos tanto para o tratamento de problemas posturais quanto para dores musculares ou na coluna. O Diabetes pode trazer inmeras complicaes para a sade. Entre elas est neuropatia diabtica. Ela ocorre devido a leses de vasos e nervos, inicialmente os mais finos e posteriormente os mais grossos, por causa da variao da taxa de glicose no sangue. Essas leses causam perda de sensibilidade e de fora muscular em longo prazo, principalmente nos ps e tornozelos. Muitas vezes, os sintomas so sensao de queimao, formigamento, agulhadas, e outros tipos de dor, que pioram noite e com o repouso. Com o tempo fica mais difcil caminhar, subir e descer escadas, passar por obstculos e superfcies instveis, fazendo com que o paciente se torne cada vez menos ativo, e o que antes era fcil de fazer, como ir padaria ou farmcia p, torna-se uma tarefa difcil. O fisioterapeuta dever auxiliar o paciente a ter uma vida mais funcional possvel, trabalhando todas as dificuldades encontradas com exerccios que melhorem seu quadro patolgico. Identificao e controle sobre os pontos de presso formadores das feridas dos ps A diminuio dos casos com queixa de dores nas articulaes Readaptao no menor perodo de tempo aps a colocao de uma prtese, um componente que substitui uma parte do corpo, ou ainda um auxiliar da marcha, ou seja, uma bengala, cadeira de roda e at muleta orientados conforme a maneira correta de se utilizar.

HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA

O processo de conduta fisioteraputica objetiva maximizar a capacidade funcional e evitar complicaes advindas do aumento da presso, utilizando habilidades que incluem exerccios respiratrios, alongamentos, caminhadas e hidroterapia, possibilitando uma melhora das vias respiratrias, alongando o sistema muscular e melhorando o desempenho das vias circulatrias, proporcionando ao paciente reassumir todos os aspectos da vida em seu prprio meio. Reduo dos nveis pressricos; melhora do humor; melhora da auto-imagem; reduo da depresso e ansiedade; melhora da qualidade de vida como um todo; reduo das queixas de dores msculo-articulares; reduo dos ndices de AVCs; melhor esclarecimento das patologias, suas conseqncias e riscos; reduo e/ou minimizao das complicaes da hipertenso; A atuao da fisioterapia atravs de aes como a prtica de exerccio fsico e a adoo de um estilo de vida mais saudvel, vem sendo utilizada como medidas preventivas. A atividade fsica qualquer movimento corporal que eleve o gasto energtico como andar, pedalar e subir escadas. O exerccio fsico uma atividade fsica supervisionada, ou seja, com uma intensidade, freqncia e durao programada com o objetivo de manter ou melhorar a aptido fsica. Em indivduos hipertensos, obesos e sedentrios, a prtica regular de exerccio fsico vem demonstrando bons resultados, atravs de exerccios aerbicos e resistidos. O exerccio aerbico vem sendo usado como uma medida no farmacolgica para o tratamento e controle da presso arterial por ser o tipo de exerccio mais eficaz para diminuir os valores pressricos. Recomenda-se uma freqncia de exerccio diria com durao de no mnimo 30 minutos e uma intensidade leve a moderada. A hidroterapia um recurso fisioteraputico que vem sendo utilizada devido aos inmeros benefcios que a imerso na gua aquecida pode trazer, assim como, relaxamento e melhora da irrigao sangunea resultando na estabilidade da presso arterial, mostrando ser eficaz para reduzir os valores pressricos.

EM AMBAS AS PATOLOGIAS Educao = A educao uma parte essencial do tratamento. Constitui um direito e dever do paciente e tambm um dever dos responsveis pela promoo da sade. A ao educativa deve abranger os seguintes pontos: Informar sobre as conseqncias do DM e HAS no tratados ou mal controlados; Reforar a importncia da alimentao como parte do tratamento; Esclarecer sobre crendices, mitos, tabus ealternativas populares de tratamento; Desfazer temores, inseguranas e ansiedade do paciente; Enfatizar os benefcios da atividade fsica; Orientar sobre hbitos saudveis de vida;

Ressaltar os benefcios da auto monitorao, insistindo no ensino de tcnicas adequadas e possveis; Ensinar como o paciente e sua famlia podem prever, detectar e tratar as emergncias; Ensinar claramente como detectar os sintomas e sinais de complicaes crnicas, em particular nos ps; Ressaltar a importncia dos fatores de riscos cardiovasculares; Incentivar o paciente a se tornar mais auto suficiente no seu controle.

EXERCICIOS FSICOS NA DM E HAS: No geral, os exerccios fsicos so importantes tanto para indivduos portadores de hipertenso como para os portadores de diabetes. Dentre os benefcios temos: Reduo dos nveis glicmicos e melhora da tolerncia glicose Melhora da sensibilidade da insulina Melhora do perfil lipdico Reduo do nveis de hipertenso arterial Ajuda no controle do peso corporal, com reduo do percentual de gordura e preservao da massa muscular. Melhora do condicionamento cardiovascular Melhora da fora, do equilbrio e da flexibilidade. Melhora da auto-estima e da qualidade de vida

Contra-indicaes e cuidados ao realizar atividades fsicas: Contra-indicaes Glicemia superior a 300 mg/dl, cetonemia ou cetonria positiva. Adiar os exerccios at que os valores estejam < 250 mg/dl. Incapacidade de detectar hipoglicemia. Coronariopatia clnica. Neuropatia grave em atividade. Retinopatia proliferativa no-tratada. Leses abertas (lceras) nos ps.

Cuidados Em pacientes com retinopatia proliferativa no tratada ou tratada recentemente, evitar exerccios que aumentem a presso intraabdominal, manobras de Valsalva ou similar (levantamento de peso) e movimentos rpidos com a cabea. Quando a glicemia for <100 mg/dl, fazer lanche extra. O valor calrico desta alimentao depender da intensidade e durao do exerccio e da resposta individual. Em pacientes com neuropatia ou insuficincia arterial perifrica, evite corrida. De preferncia a nadar, andar de bicicleta ou caminhar usando calados apropriados e confortveis.

Em pacientes com hipertenso arterial, evitar levantamento de peso ou manobras de Valsava. Escolher exerccios que envolvam os membros inferiores.

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