Limitacin crnica del flujo areo (LCFA)

Definicin:
Trastorno pulmonar funcional, que acompaa a un grupo de enfermedades y condiciones que tienen en comn la caracterstica fisiopatolgica de dificultad irreversible del flujo areo espiratorio, objetivado en la espirometra, causado por obstruccin bronquial y/o disminucin de la fuerza de retraccin elstica del pulmn. Obstruccin bronquial difusa en la cual predominan mecanismos desencadenantes irreversibles: Cicatrizacin, con disminucin del calibre bronquial por fenmenos inflamatorios crnicos. Prdida del soporte elstico de las vas areas por enfisema pulmonar (aumento del espacio areo por destruccin de las paredes alveolares)

Enfermedades con LCFA

EPOC Asma con componente obstructivo irreversible Bronquiectasias Secuelas de TBC Fibrosis Qustica (FQ) Neumoconiosis Bronquiolitis obliterante (BO)

Conceptos:
Bronquitis crnica:
Presencia de tos y expectoracin por ms de tres meses; por 2 o ms aos consecutivos, excluidas otras causas especficas de estos sntomas. Hipertrofia de las glndulas mucosas de bronquios mayores con un componente inflamatorio leve - moderado.

Asma :

Inflamacin crnica de las vas areas, en que participan determinadas clulas (LTh2, mastocitos, eosinfilos) y mediadores; se asocia a la presencia de hiperreactividad (HRB) y remodelacin bronquial produciendo episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresin torcica, especialmente durante la noche y madrugada. Estos episodos se asocian a limitacin al flujo areo potencialmente reversible en forma espontnea o con tratamiento. (Estrategia Global para el Asma)

EPOC
Definicin:
Enfermedad pulmonar caracterizada por limitacin crnica al flujo areo, generalmente progresiva, y de carcter irreversible (VEF1 se mantiene bajo lo normal aun despus de un tratamiento adecuado y prolongado); cuyo agente etiolgico ms importante es el tabaco que, actuando sobre un terreno susceptible, determina una combinacin de grados variables de enfisema e inflamacin crnica de las vas areas perifricas.

Histopatologa
Sustrato morfolgico: A nivel alveolar, se caracteriza por un aumento de tamao, anormal, y permanente de los espacios areos, distales a los bronquolos terminales, por destruccin de sus paredes enfisema.

A nivel de vas areas perifricas, de localizacin predominantemente bronquiolar, se asientan lesiones inflamatorias, con fibrosis de sus paredes y obstruccin del lumen.

Epidemiologa

Causa importante de morbimortalidad en todo el mundo. Incidencia va creciendo junto con el aumento del hbito tabquico y la edad de la poblacin. Es causa de incapacidad, prdida de productividad y deterioro de la calidad de vida, progresivos a medida que avanza la enfermedad.

En EE.UU, Prevalencia: 4 y 6% (hombres) y 1 a 3% (mujeres). Mortalidad: 18,6/100.000 habitantes (1991), constituyendo la cuarta causa de muerte. Entre 1979 y 1991 la mortalidad aument en 33%.
En Chile Mortalidad por EPOC: 1.500 y 1.700 personas/ao (> 65 aos). Tasa Mortalidad: entre 14,9 y 16,9/100.000 habitantes mayores de 14 aos. Es una causa frecuente de hospitalizaciones repetidas y prolongadas.

Factores de Riesgo (1)

Existen 3 factores determinantes: Estilos de vida. Edad. Susceptibilidad personal. Tabaquismo 15% de los fumadores desarrolla una EPOC Fumadores (F) vs No Fumadores (NF): Tasas de mortalidad por EPOC considerablemente mayores. Mayor prevalencia de anormalidades en la funcin pulmonar. Mayor prevalencia de sntomas respiratorios

Tabaquismo pasivo Los nios con padres F presentan mayor morbimortalidad respiratoria que los hijos de padres NF. Sin relacin demostrada con respecto al desarrollo de EPOC.

Tabaquismo
El VEF1 de los NF sin patologa respiratoria, disminuye 20-30 mI/ao, desde los 25 aos. La del VEF 1 en los F suceptibles es ms acentuada, siendo proporcional a la intensidad del hbito tabquico. Una prdida de ms de 50 ml/ao en el VEF 1 sugiere deterioro acelerado. Los sujetos que dejan de fumar experimentan una leve mejora de su funcin pulmonar, con lo que la curva de del VEF 1 se hace semejante a la de los NF

del VEF1 en el tiempo, en el individuo NF (. . .), en el F susceptible (-) y en el que deja de fumar definitivamente (.-,-.-).

Factores de Riesgo (2)

Dficit de alfa-1-antitripsina (antielastasa): Desarrollan enfisema, por dao de Fb elsticas, a edades ms tempranas que los F y presentan un deterioro del VEF1 an ms acelerado si fuman. Se estima que menos del 1 % de los casos de EPOC se deben a este factor. Contaminacin ambiental: Provoca o agrava sntomas en pacientes con EPOC, pero su rol como factor etiolgico no se ha demostrado. La contaminacin intradomiciliaria parece jugar un rol en la gnesis de la EPOC, especialmente en sujetos expuestos a humo de lea en el interior de las viviendas. La exposicin a inhalantes ocupacionales (cadmio y slice) tambin puede desencadenar sntomas en los pacientes con EPOC La interaccin entre inhalantes ocupacionales y cigarrillo favorece el desarrollo de la enfermedad.

Factores de riesgo (3)

La enfermedad es ms frecuente en hombres que en mujeres, lo que podra guardar relacin con diferencias en el hbito tabquico. La morbilidad y mortalidad por EPOC son inversamente proporcionales al nivel socioeconmico, probablemente en relacin a condiciones de vivienda, hacinamiento, exposiciones laborales, etc. Hay una predisposicin familiar a desarrollar EPOC, lo que podra traducir diferencias en la susceptibilidad al humo del tabaco.

Cuadro Clnico e Historia Natural

Fumadores de ms de 20 cigarrillos/da, a lo menos por 20 aos (20 paquetes-ao). Pacientes entre los 40 y 50 aos, con tos y expectoracin mucosa asociadas, de predominio matinal (ausentes 10%). Con la progresin, VEF 1 y la CVF y el VR. Posteriormente, disnea de esfuerzo gradual, que limita las AVD. Al momento de consultar por disnea, habitualmente hay evidencias funcionales de OB moderada a grave.

Cuadro Clnico e Historia Natural

En todas las etapas, se producen alteraciones de la rel V/Q hipoxemia. Cuando la obstruccin es ms grave se produce limitacin del flujo espiratorio, primero con el ejercicio y finalmente con la respiracin tranquila hiperinsuflacin pulmonar Hiperinsuflacin el trabajo muscular inspiratorio. Exacerbaciones ms frecuentes, con hipoxemia y cianosis. En etapas ms avanzadas existe pO2 y pCO2, aun en perodos estables HTP y cor pulmonale.

Cuadro Clnico e Historia Natural

peso por menor ingesta y a un mayor GEB ( del trabajo respiratorio) Desnutricin La desnutricin + acortamiento de los msculos inspiratorios (hiperinsuflacin pulmonar), disfuncin de la musculatura respiratoria pCO2.

Reduccin del nivel de actividad fsica, desacondicionamiento de la musculatura de la locomocin y finalmente sedentarismo extremo > disnea.
Desaturaciones durante el sueo (saturometra nocturna en pacientes con policitemia o cor pulmonale a pesar de tener un grado de obstrucccin leve o moderado).

Evaluacin del paciente EPOC

Anamnesis:
Existencia y magnitud de los factores de riesgo (tabaco) Evolucin y caractersticas de la disnea, tos y expectoracin crnicas. Frecuencia de infecciones agudas y relacin con disnea. Hospitalizaciones por exacerbaciones y sus posibles factores desencadenantes, Tratamientos previos y su efecto. Radiografas y espirometras previas.

Examen Fsico:
S y S con escasa sensibilidad diagnstica. Limitacin del flujo areo; Hiperinsuflacin pulmonar ; Aumento del trabajo respiratorio. Mecanismo compensatorios: respiracin con labios entrecerrados y posiciones que fijan la cintura escapular. Signos de insuficiencia respiratoria, de HTP, de sobrecarga ventricular derecha y de ICC.

Diagnstico Diferencial
Asma con obstruccin bronquial irreversible. Persistencia de una variabilidad marcada de la obstruccin con BD. Presencia de indicadores de atopia. Falta de antecedentes tabquicos suficientes Bronquiectasias. Broncorrea persistente. Expectoracin hemoptoica: Bronquitis asociada. Investigar Cncer bronquial, TBC, TEP, etc.

Estudio del Paciente con EPOC

Radiografa de trax AP-L Espirometra basal y con broncodilatador. Medicin de gases arteriales y oximetra de pulso.

Radiografa de trax
Descartar otras enfermedades (Ca) o complicaciones. Su utilidad en casos moderados, depender en gran medida de la correlacin con otros estudios clnicos y comparacin con radiografas anteriores. En la EPOC avanzada pueden apreciarse signos de hiperinsuflacin (aplanamiento diafragmtico). La estrechez vascular y la presencia de bulas. HTP: aumento del calibre de la arteria interlobar derecha (> 16 mm) y aumento ventricular derecho.

Estudio del Paciente con EPOC

Espirometra
Prueba funcional simple, no invasiva, de bajo costo. Proporciona informacin sobre: Magnitud de la limitacin del flujo areo: VEF1. Leve: > 65% Moderada: 65-50% Severa: < 50% Tipo de limitacin (obstructivo vs restrictivo): VEF1/CVF. Normal: 75-80 %. Menor: Obstructivo. Normal o Aumentado: Restrictivo Se correlaciona con el grado de enfisema.

Espirometra
Reversibilidad: Espirometra basal vs post BD.
Mejora significativa post BD: 15% VEF1 basal y mnimo de 200 ml en VEF1 o CVF. Prueba de corticoides: Respuesta del VEF1 a corticoide (30 a 40 mg/da de prednisona durante 7 a 14 das). Indicador del nivel mximo de funcin que puede alcanzar el paciente. Justificacin para el uso regular de esteroides, cuando el VEF o la CVF aumentan en 15% o ms. Se recomienda su realizacin en pacientes con EPOC moderado y severo.

Progresin en el tiempo.

Grado de variabilidad de la obstruccin suspender BD antes de la prueba. Condicin del paciente bajo tratamiento, o suspenderlo significa un riesgo, se hace slo la prueba basal sin suspender el tratamiento.

Pronstico.

Espirometra en EPOC

Estudio del Paciente con EPOC

Gases arteriales
Diagnstico y seguimiento de la insuficiencia respiratoria (siempre) Control de la oxigenoterapia. VEF 1 inferior al 50% del valor terico. Exacerbaciones con sospecha de insuficiencia respiratoria.

Oximetra de pulso
Monitorizacin de pacientes con insuficiencia respiratoria.

Etapificacin
VEF1: ndice que mejor se correlaciona con el grado de incapacidad y con la mortalidad. Se clasifica en 4 etapas de acuerdo al valor del mejor VEF 1 despus de broncodilatador, en fase estable de la enfermedad:

Etapa I: VEF 1 igual o mayor del 65 % del valor terico.

Etapa II: VEF1 entre el 50% y el 64% del valor terico. Etapa III: VEF1 entre el 35% y el 49% del valor terico. Etapa IV: VEF 1 inferior al 35% del valor terico.

Pronstico
Mayor morbimortalidad por EPOC: Hbito tabquico:
Edad de comienzo. Mantencin. Cantidad de paquetes ao que fuma o fum.

Mayor Mortalidad por EPOC:

Gravedad de la obstruccin bronquial (VEF1 inicial < 50%). Gravedad de la hipoxemia. Presencia de hipercapnia y de cor pulmonale. VEF 1 de 1 litro o menor: letalidad de 50% a los 5 aos. Reversibilidad es un ndice de pronstico favorable. Cesacin del hbito tabquico mejora el pronstico vital de la enfermedad, en cualquier etapa en que ello ocurra.

Manejo Ambulatorio del Paciente con EPOC Estable

Objetivos:
Controlar los sntomas. Prevenir las exacerbaciones. Detener la progresin de la enfermedad. Intentando recuperar al mximo la funcin pulmonar. Mejorar las actividades de la vida diaria y calidad de vida de los enfermos. Mejorar su sobrevida.

Enfoque integral del manejo:

Cesacin del tabaco. Terapia farmacolgica. Oxigenoterapia domiciliaria a largo plazo. Rehabilitacin respiratoria. Prevencin y tratamiento oportuno de las exacerbaciones.

Manejo Ambulatorio del Paciente con EPOC Estable

Terapia No Farmacolgica:
Educacin sobre enfermedad y tabaquismo. Consejera medica y fomento del hbito tabquico Terapias antitabquicas: 10-35% efectividad a largo plazo.

Cesacin Tabaquismo: Prevencin primaria de la EPOC. nica intervencin que reduce la velocidad de disminucin de la funcin pulmonar, Pequea recuperacin inicial de los valores del VEF (1) en algunos pacientes.

Manejo Ambulatorio del Paciente con EPOC Estable

Tratamiento Farmacolgico: Drogas broncodilatadoras Medicamentos antinflamatorios Antibiticos Agentes farmacolgicos complementarios.

Drogas Broncodilatadoras
Agonistas adrenrgicos beta-2 Pacientes con sntomas intermitentes. Salbutamol, Fenoterol o Terbutalina. Comienzo accin rpida (1530min) y corta duracin (4- 6horas) Indicacin: 2 puff SOS. Con un espaciador o reservorio. RAM: temblor, nerviosismo y alteraciones del ritmo cardaco. Agentes anticolinrgicos Comienzo de accin ms lento (30-90 min) y efecto ms prolongado (4-8 horas). Efectos colaterales menos frecuentes. Con sntomas diarios, uso regular de Ipratropio (20 mg por inhalacin). Dosis: 2 a 4 puff / 3-4 v al da. Se pueden usar en forma combinada con una accin sinrgica

Terapia antinflamatoria
Corticoesteroides Orales
20% los pacientes con EPOC mejoran con un tratamiento esteroidal oral en forma prolongada. Documentacin espiromtrica de su eficacia (prueba esteroidal) Dosificacin diaria o en das alternos. Dosis mnimas efectivas: 0,5-1mg / Kg /da VO. Pueden ser usados en reemplazo de los corticoides orales pero an no existe clara evidencia cientfica al respecto. Dosis: 1000 ug Beclometasona; 800 ug Budesonide; 500 ug Fluticasona al da. Slo en pacientes con una respuesta importante a corticoides, documentada por espirometra.

Corticodes Inhalados:

Antibiticos

Infecciones agudas sobreagregadas (fiebre, aumento expectoracin, expectoracin mucopurulenta) Grmenes ms frecuentes en las exacerbaciones de la EPOC: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, y Moraxella catarrhalis. Epidemiologa local. Amoxicilina 500-750 mg / 8h /7dias VO. Cotrimoxazol forte (alrgicos) 1 comp / 12 h / 7dias VO.

 Vacunas:
Vacuna antineumoccica cada 5 aos Antinfluenza anual.

Agentes mucocinticos (-) Agentes psicoactivos: Depresin, ansiedad e insomnio.

O2TERAPIA DOMICILIARIA (Sat > 90%; Pa O2 > 60-65 %) Mejora la calidad de vida y la sobrevida de pacientes hipoxmicos con EPOC. EPOC estable, con tto adecuado por un mes y que mantiene PaO2

inferior a 55 mm Hg. Sg de disfuncin orgnica hipxica (HTO, Cor Pulmonale, Hcto, disfuncin SNC). Continua; por lo menos 15 horas diarias, incluyendo la noche. Aumentar flujo de O2 a 1 L durante ejercicio.

Terapia Escalonada
Primer Escaln: Bromuro de ipratropio y/o agonista adrenrgico b-2 de corta duracin (SOS). Segundo Escaln: Uso regular, por horario, de los mismos medicamentos. SBT: 2 puff / 6h. Ipatropio: 2-3 puff / 6h. El paciente puede recibir dosis extras SOS. Tercer Esacaln (Especialista): Agregar B2 de larga duracin (Salmeterol o Formoterol) para el control de los sntomas nocturnos. Cuarto Escaln (Especialista): Agregar corticoides orales en la dosis ms baja posible y de preferencia en das alternos, previa prueba esteroidal.

Rehabilitacin Respiratoria
Acciones teraputicas multidisciplinarias. Objetivo: mejorar la calidad de vida de los pacientes,
disminuyendo la disnea, aumentando la capacidad para realizar las AVD, disminuyendo los sntomas depresivos y mejorando la autoestima. Tos asistida Mtodos fsicos: en hipersecretores (> 25 ml al da), y en pacientes con atelectasia por tapones mucosos. Aspiracin nasotraqueal en pacientes no intubados: indicada solamente en aquellos pacientes con exceso de secreciones en que aspiraciones breves e infrecuentes puedan evitar la intubacin endotraqueal. Analgsicos y tranquilizantes Haloperidol (ausencia de efecto depresor respiratorio).

Rehabilitacin Respiratoria
Indicaciones
Etapas avanzadas de la enfermedad 1. Disnea importante a pesar de tratamiento broncodilatador ptimo. 2. Limitacin funcional que restringe las actividades de la vida diaria. 3. Hospitalizaciones frecuentes por descompensaciones.

Manejo Ambiental
Ambiente libre de irritantes respiratorios (laboral y hogar), como humo de cigarrillo y gases provenientes de la combustin de la lea y de calefactores contaminantes.

Derivacin:
EPOC en menores de 40 aos (Dg) Fumadores < 10 paquetes/ao (Dg). Necesidad de corticoides orales. Etapas III y IV. Cor pulmonale. Necesidad de Oxigenoterapia. Disminucin acelerada del VEF1. Infecciones frecuentes. Sntomas desproporcionados en relacin a pruebas funcionales. Dg incierto.

Exacerbaciones
Exacerbacin: aumento del nivel de disnea, tos o expectoracin Leve, requiriendo slo tratamiento ambulatorio. Grave que requiera hospitalizacin. Evaluacin: Anamnesis Condicin funcional respiratoria: basal, clnica y exmenes de laboratorio. Comienzo, duracin y progresin de los sntomas. Circunstancias en que aparecen los sntomas. Gravedad de la disnea. Caractersticas de la expectoracin, presencia de fiebre. Medicamentos en uso. Patologas concomitantes. Antecedentes de atopia e hiperreactividad bronquial

Exacerbaciones
Examen fsico (sg)
Compromiso de conciencia. Cor pulmonale. Neumona. Insuficiencia cardaca. Fatiga muscular respiratoria. Inestabilidad hemodinmica. Trombosis venosa profunda.

Laboratorio (segn gravedad del paciente)

Gases arteriales. Radiografa de trax. Electrocardiograma. Hemograma. Oximetra de pulso (preferiblemente para monitoreo).

Exacerbaciones

Causas (Pulmonares o extra pulmonares):

Infeccin bronquial o pulmonar. Inhalacin de irritantes ambientales Insuficiencia cardaca izquierda Embolia pulmonar Uso inadecuado de medicamentos Neumotrax Aspiracin de contenido gstrico.

Tratamiento (corregir causa, y la IR, disminuir trabajo respiratorio)

Servicio de urgencia o policlnico. Considerar: Gravedad de la obstruccin bronquial. Terapia previa del paciente. Uso reciente de medicamentos con potencial toxicidad. Capacidad del paciente de cooperar con la terapia. Presencia de contraindicaciones a cualquiera de los medicamentos a usar. Sospecha diagnstica de una etiologa especfica de exacerbacin. Costos en caso de existir terapias alternativas.

Manejo Especfico
Broncodilatadores:
Inhaladores manuales, con cmara espaciadora o por nebulizadores usando oxgeno. Pacientes retenedores se usa aire comprimido para la nebulizacin y se administra oxgeno en forma separada. Agonistas beta-2 de accin corta: SBT 4-6 puff / 20 min por 3 veces. Para las nebulizaciones se recomiendan de 0,5 a 1 ml diluido en solucin fisiolgica para completar 4 ml totales, en 1 hora.

Corticoides:
Exacerbaciones graves. Mala respuesta a los broncodilatadores. Buena respuesta previa a corticoides Prednisona, o su equivalente, 0,5 a 1 mg/kg/da VO (HCT dosis equivalente) Slo en crisis.

Manejo Especfico
Antibiticos: El aspecto y el cultivo de la expectoracin, el hemograma, y la radiografa de trax Amoxicilina, o Cotrimoxazol. Ms graves o con neumona Amoxicilina y cido clavulnico, o bien cefalosporinas de segunda o tercera generacin.
Oxigenoterapia: Hipoxemia debe corregirse en forma rpida. Considerar HB y el gasto cardaco. Sat >90%. Naricera; Venturi.

Criterios de Hospitalizacin
Falta de respuesta a tratamiento ambulatorio (2h) Visitas repetidas a servicios de urgencia (3 o + en 48 h) Patologa concomitante de alto riesgo, pulmonar o extra pulmonar (neumonia, insuficiencia cardaca, arritmias etc.). Disnea severa (dificultad para dormir, comer, caminar dentro del domicilio). Agravamiento de hipoxemia o hipercapnia. Condiciones domiciliarias inadecuadas para el tratamiento ambulatorio.

NAC

NAC
Definicin: Inflamacin aguda parnquima pulmonar de origen infeccioso. Epidemiologa: Tercera causa especfica de muerte en la poblacin chilena, siendo la primera causa de deceso en los mayores de 80 aos. Factores asociados: Edad avanzada mayores de 65 aos (incidencia y gravedad) Tabaquismo Microorganismos involucrados en la NAC Comorbilidad Caractersticas medioambientales

Clasificacin ATS
Grupo 1: pacientes < 65 aos sin comorbilidad de manejo ambulatorio. Grupo 2: pacientes > 65 aos y/o con comorbilidad de manejo ambulatorio. Grupo 3: pacientes hospitalizados en sala de cuidados generales que tienen criterios de gravedad moderada.

Grupo 4: pacientes con neumona comunitaria grave que deben ser manejados en la Unidad de Cuidados Intermedios o Intensivos.

Etiologa en grupos especficos

Ancianos. H influenzae. EPOC. H influenzae y M catarrhalis, neumonas neumoccicas bactermicas. Diabetes. Neumona neumoccica bactermica Pacientes de hospedera. Bacilos Gram negativos y por anaerobios Alcoholismo. Neumona aspirativa, las formas bactermicas de neumona neumoccica, Gram negativos, Legionella, patgenos atpicos, anaerobios e infecciones mixtas. Esteroides. Legionella Bronquiectasias. Pseudomonas aeruginosa

Diagnstico
Sospecha Dg: Tos con expectoracin + ( al menos 1) Fiebre Dolor torcico. Crepitaciones pulmonares Aumento frecuencia respiratoria. En ancianos puede no existir fiebre o tos; si presentan con frecuencia confusin, prdida del equilibrio, o descompensaciones de enfermedades crnicas.

Evolucin aguda, CEG, fiebre, calofros, tos, expectoracin purulenta y dificultad respiratoria de magnitud variable Examen fsico:
taquicardia, taquipnea y fiebre (>37,8 C) matidez, disminucin del mp, crepitaciones, broncofona y egofona.

Diagnstico
Confirmacin Dg: Rx Tx
Hallazgo de infiltrado radiolgico. Indicaciones: Paciente adulto que consulta por tos, expectoracin, fiebre y/o dificultad respiratoria aguda, y presenta algn signo focal en el examen pulmonar. Paciente mayor de 65 aos con compromiso de conciencia y/o descompensacin de una enfermedad crnica de causa desconocida. Paciente con insuficiencia cardiaca, EPOC u otra enfermedad pulmonar crnica, que consulta por tos, expectoracin o fiebre, independientemente de los hallazgos en el examen pulmonar.

Si existe la sospecha clnica de neumona comunitaria, y no se dispone de una radiografa de trax, se recomienda iniciar el tratamiento antibitico lo antes posible (antes de 8 h)

Utilidad de Rx Trax
Confirmar el diagnstico Establecer localizacin, extensin y gravedad. Diagnstico diferencial TBC Seguimiento en pacientes de alto riesgo. Evaluacin de patologas concomitantes que pueden estar facilitando la infeccin y/o modificando su evolucin procesos obstructivos bronquiales. enfisema pulmonar, fibrosis, bronquiectasias, etc.

No se ha demostrado que existan patrones radiolgicos caractersticos que permitan predecir la etiologa de la neumona.

Criterios de gravedad
Poblacin senescente o mayores de 65 aos. Comorbilidad Antecedentes de hospitalizacin durante los ltimos doce meses. Frecuencia cardiaca 125 latidos/min. Presin arterial sistlica < 90 mmHg o presin arterial diastlica 60 mmHg. Frecuencia respiratoria 30 resp/min. Temperatura < 37 C 40 C. Estado mental alterado o confusin mental. Hipoxemia: PaO2 < 60 mmHg respirando aire ambiente. Hipercapnia: PaCO2 > 50 mmHg respirando aire ambiente. Sospecha de aspiracin. Leucocitosis > 30.000/mm3 o leucopenia < 4.000/mm3.

Criterios de gravedad
Funcin renal anormal: NU > 20 mg/dl o creatininemia > 1,2 mg/dl. Anemia: hematocrito < 30% o hemoglobina < 9 g/dl.

Radiografa de trax: compromiso radiogrfico multilobar o bilateral, cavitacin, derrame pleural, o rpida progresin radiolgica. Neumona bactermica con hemocultivos positivos. Neumona por bacilos gram (-) entricos, S. aureus, K. pneumoniae y P. aeruginosa. Admisin a la Unidad de Cuidados Intensivos. Sitio de infeccin extrapulmonar. Necesidad de ventilacin mecnica. Signos de sepsis o disfuncin orgnica evidenciada por acidosis metablica o coagulopatia. Factores sociales desfavorables Imposibilidad de recibir tratamiento oral.

NAC grave
Compromiso de conciencia frecuencia respiratoria > 30 presin arterial diastlica < 60 mmHg nitrgeno ureico > 20 mg/dl

Si cumplen 2 de 4 criterios NAC grave.

Tratamiento
Grupo 1
Amoxicilina 1 gr /8h /vo / 7d. Eritromicina 500mg/6h/vo/7d Claritromicina 500mg/12h/vo/7d Azitromicina 500mg/da/vo/5d Eritromicina 500mg/6h/vo/7d Claritromicina 500mg/12h/7d Azitromicina 500mg/d/vo/5d.

Grupo 2

Amoxicilina-cido clavulnico 500/125 mg/8h o 875/125 mg/12h vo/7d, Cefuroximo 500 mg/12h/vo/7.

Tratamiento
Ceftriaxona 1-2gr/da EV, o Grupo 3 Cefotaximo 1 gr/8h EV. En presencia de: -Falta de respuesta inicial a los -lactmicos -Serologa positiva para Mycoplasma, Chlamydia o Legionella sp. Se recomienda agregar: Eritromicina 500 mg/6h EV o VO, Claritromicina 500 mg/12 h VO, o Azitromicina 500 mg/da VO. Amoxicilina-cido clavulnico 1000/ 200 mg c/8 h EV, Amoxiclina-sulbactam 1000/500 mg/8h EV, Ampicilina-sulbactam 1000/500 mg cada 8 h EV. En presencia de: - Falta de respuesta inicial a los -lactmicos - Serologa positiva para Mycoplasma, Chlamydia o Legionella. Se recomienda agregar: Eritromicina 500 mg/6h EV o VO, Claritromicina 500 mg/12 h VO,

Tratamiento
Ceftriaxona 2 gramos/da EV, o Grupo 4 Cefotaximo 1 gramocada 8 horas EV. Asociado a: Eritromicina 500 mg cada 6 h EV, Levofloxacino 1g/da EV, o Moxifloxacino 400 mg/da EV. Amoxicilina-cido clavulnico 1000/ 200 mg / 8 h EV, o Amoxiclina-sulbactam 1000/500 mg/8h EV, o Ampicilina-sulbactam 1000/500 mg/8h EV. Asociado a: Eritromicina 500 mg/6 h EV, o Levofloxacino 1 g/da EV, o Moxifloxacino 400 mg/da EV.

Complicaciones
Derrame pleural Empiema Absceso pulmonar