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-DATOS DE SALUD
NOMBRE Y APELLIDOS: Karla Izamar Prez Rodrguez Ingreso hospitalario
MOTIVO ATENCION A LA SALUD: centro de salud crdoba no. 16 DIRECCION: TELEFONO: 271 FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO: 4 noviembre 1992 Crdoba Ver. EDAD: 19 aos SEXO: femenino PROCEDENCIA: Crdoba IDIOMA: espaol Analfabeto NIVEL DE Alfabeto ESTUDIOS Estudios medios Estudios universitarios si PRFECION: ninguna OCUPACION: estudiante SITUACION Desempleado si LABORAL Empleado no calificado Empleado calificado PERMISO DE TRABAJO SI * NO INGRESOS nico si * no FAMILIARES Cnyuge/compaero si Otro miembro si *
RECURSOS ECONOMICOS escasos Suficientes Si
Atencin en domicilio Intervencin enfermera PESO: 65 kg TALLA: 1.58 IMC: 26.03 PERIMETRO CEFALICO: ---PLIEGUE TRICEPS: ------PERCENTILES: -----Frecuencia cardiaca
si
68 x 19 x 120/80 36.5 68 x
SIGNOS VITALES
PROBLEMAS DE SALUD
Agudo Crnico
Enfermedad terminal
no * no
abundantes
GRADO DE CONOCIMIENTO
Autocuidado Si * no Cuidado Si * no dependiente PRECENCIA DE ENFERMEDADES ESPECIFICAR: HEREDITARIAS: si hipertensin ACTIVIDADES COTIDIANAS DE AUTOCUIDADO: si AFRONTAMIENTO DEL PROBLEMA Aceptacin si DE SALUD Negacin PERSECION SOBRE SU PROBLEMA DE SALUD: si la tiene
SISTEMA DE APOYO
SIN RECURSOS
Familiar si * no Personas prximas si * Inexistente si no * Programas de apoyo No Ayuda a domicilio Si Residencia temporal No
no
ACTITUD ANTE LA INTERVENCION DE LA ENFERMERA PERCESION DE CALIDAD DE Aceptable si Buena VIDA Psima Mala CUIDADOS DE Primaria REQUERIMIENTOS DE SALUD CUIDADO DE SALUD Secundaria si PREVENTIVOS Terciaria
SOCIALES DISPONIBLES
REQUISITOS DEL AUTOCUIDADO PATRON RESPIRATORIO LIQUIDOS PREFERIDOS: TOS Productiva VOLUMEN LIQUIDO DIARIO: No productiva RECHAZO/DIFICULTADES: OXIGENO DOMICILIARIO: REQUISITOS DE AUTOCUIDADO EN EL DESARROLLO: REQUISITOS DE AUTOCUIDADO EN EL REQUISITOS DE AUTOCUIDADO RELATIVOS A LA DESARROLLO (Etapas de la vida): DESVIACION DE SALUD: REQUISITOS DE AUTOCUIDADO A LA DESVIACION FACTORES QUE PRODUCENDEFICIT DE AUTOCUIDADO DE SALUD: FACTORES QUE PRODUCENDEFICIT DE 1.-INTERFERENCIAS EN LA INGESTION DE LIQUIDOS: AUTOCUIDADO 1 INTERFERENCIA Contaminacin A)DIFICULTAD EN LA COMUNICACIN AMBIENTAL Ventilacin B)LIMITACIONES DE ACCESO A LIQUIDOS Obstruccin de vas areas C)CARACTERISTICAS DE Lquidos no ajustables a sus normas culturales LIQUIDOS Lquidos que no inflamacin Deformidad Disfuncin de adaptabilidad pulmonar. Traumatismo Quirrgico No quirrgico E. degenerativas Especificar:
cumplen estndares de idoneidad
D)CONDICCIONES INTERNAS
Interferencia en la atencin Reflejo de succin ineficaz Anomalas Alteraciones sensoriales Alteraciones cognitivas.
Esfuerzo Reposo
Neonatos Adultos Frecuencia taquipnea respiratoria Bradipnea Trastornos emocionales. Otros datos:
4 ELIMINACION SI NO
PESCADO N GRASAS PARA CONDIMENTAR N
CARNE N
HUEVOS N
ASEO
Autnomo
Limitado
FACTORES QUE PRODUCEN DEFICI DE CONOCIMIENTO 1.- CAMBIOS DE PATRON NORMAL NUMERO DE MICCIONES/CANTIDAD
3.-SENSACIONES Y EMOCIONES ASOCIADAS A LA EVACUACION 4.- ENTORNO PATRON DE ELIMINACION INTESTINAL NUMERO DE EVACUACIONES/CANTIDAD CONTROL DE ELIMINACION INTESTINAL CONTINENTE INCONTINENTE Paal incontinencia Colector fecal
MIXTA
ARTIFICIAL
FACTORES QUE PRODUCEN DEFICIT AUTOCONOCIMIENTO
A)dificultad en la comunicacin B)limitaciones de acceso a los alimentos C)normas culturales/ religiosas
FACTORES QUE PRODUCEN DEFICIT DE AUTOCUIDADO 1 CAMBIO DE Estreimiento PATRON NORMAL Diarrea 2 CAMBIO COLOR Y Melenas OTROS CARACT. Rectorara Frmacos
3 SENSACIONES Y EMOCIONES ASOCIADAS A LA EVACUCION 4 ENTORNO PATRON DE PERSPIRACION FACTORES QUE PRODUCEN DEFICIT DE AUTOCUIDADO 1 CAMBIOS A PATRO Aumentado NORMAL Disminuido 2 REACCIONES Y SENTIMIENTOS 3 ENTORNO
1.- INTERFERENCIAS
EN LA INGESTION
D)alimentos no recomendables E)intolerancia/alergias F)patrn alimentario derivado de la situacin socio laboral G)lugar donde se realiza la comida principal H)anomalas I)procedimientos quirrgicos
Aumentado disminuido
SI
NO NO
Edad IVSA N de parejas Regular irregular Dismenorrea amenorrea Sind. premenstrual Menarqua: edad Menopausia: edad FACTORES QUE PRODUCEN DEFICIT DE AUTOCUIDADO 1 cambio en el patrn normal
2 reacciones y emociones 3 entorno 4 valores culturales REQUISITOS DE AUTOCUIDADO 5 EQUILIBRIO ACTIVIDAD REPOSO 6 SOLODAD INTERACCION SOCIAL Aislamiento PATRON DE SUEO CONDICIONES Demanda permanente con HABITOS DE AUTOCUIDADO DE VIDA
ETAPA DE DESARROLLO
PERSECION/SUEO HORARIO LABORAL reparador No reparador Diurnonocturno interaccin con otros Implicacin de la provisin de cuidados Personalidad Edad cronolgica/desarrollo Deterioro sensorial
diurno
nocturno
SIESTA TIPO
SI
NO Leve Moderada Intensa 1-2 veces/semanas 3-4 veces/semanas 5-6 veces/semanas Diaria Ocio Trabajo Salud
FACTORES PERSONALES
Dificultad de comunicacin Dificultad de comunicacin Falta de hbitos para estar solo Bsqueda de compaa Distanciamiento de la unidad Familiar
FRECUENCIA
FACTORES AMBIENTALES CAPACIDAD VISUAL CAPACIDAD AUDITIVA TIPO DE COMUNICACION GRADO DE COMUNICACION temor
MOTIVO
FACTORES QUE PUEDEN PRODUCIR DEFICIT DE AUTOCUIDADO Fatiga crnica Alteracin estado emocional Apatia Excitacin Ansiedad
verbal
Escrita
Otros
1 ORIGEN HUMANO
alcohol
Estupefac
otros
Inmovilidad respuesta
otros
dispositivos
Dolor Sobrecarga sensorial Deprivacion sensorial Entorno social Recursos disponibles para la actividad y descanso
2 AMBIEN
TALES
REQUISITOS DE AUTOCUIDADO 7 PREVENCION PELIGROS 8 PROMOCION DE LA NORMALIDAD ESTADO DE PIEL Y MUCOSAS AUTOESTIMA Alta ASEO PERSONAL Normal ASPECTO PERSONAL Cuidado Baja Descuidado PERSECION IMGENES CORPORALES TERMOREGULACION Eutermia MANEJO REGIMEN TERAPEUTICO Hipotermia PERTENENCIA A GRUPOS Hipertermia VALORES ESPIRITUALES Convulsin febril METODOS ANTICONSECTIVOS ACTIVIDADES COTIDIANAS DE AUTOCUIDADO CONOCIMIENTO SOBRE ETS ENCAMADO SI NO FACTORES QUE PRODUCEN DEFICIT DE AUTOCUIDADO DEAMBULACION autnoma dependiente Sueo EDO. AYUDA PARA LA Persona Coma VIGILANCIA DEAMBULACION Andador Edo. emoc FACTORES HUMANOS Silla de ruedas Tctil Gustativa Sensitiva Des. Cognitivo Disc. Fisica Rest. Mov. Ais. Soc. Percepcin De rechazo O exclusin
ALTERACION Trmica SENCIBILIDA Olfativa D FACTORES QUE PRODUCEN DE FICIT DE AUTOCUIDADO Estado FACTORES emocional HUMANOS
Discapacidades Lesiones si no Preocupacin Modo de funcionamiento cognitivo
Fa
FACTORES AMBIENTALES
Gr So
FACTORES AMBIENTAL ES
FACTORES SOCIO CULTURALES OTROS DATOS AGENCIA DE UTOCUIDADO DEMANDA DE AUTOCUIDADO CON SIN Dficit cognitivo DESAROLLO Dficit psicomotriz DEMANDA DE AUTOCUIDADO VA EN VIAS DE DESARROLLO
DES. PERO NO ESTABILIDAD
Def. habilidades Def. motores Def. volitivas Def. de con. Nue. Rea. Adecuada au Perdida de intelec Perdida de la habi motora
DIGNOSTICOS SUGERIDOS PARA LA COMINIDAD Disposicin para mejorar el auto-cuidado Disposicin para mejorar el bienestar Contaminacin Riesgos de contaminacin Disposicin para mejorar el estado de inmunizacin Disposicin para mejorar lo toma de decisiones Sedentarismo Deterioro de la religiosidad riesgos de deterioro de la religiosidad disposicin para mejorar la religiosidad afrontamiento ineficaz de la comunidad mantenimiento inefectivo de la salud manejo infectivo de rgimen teraputico de la comunidad conocimientos deficientes disposicin para mejorar el conocimiento deterioro de la comunidad verbal disposicin para mejorar la comunicacin afrontamiento inefectivo de la comunidad disposicin para mejorar el afrontamiento de la comunidad proteccin infectiva de la comunidad disposicin para mejorar el bienestar espiritual de la comunidad sufrimiento espiritual riesgo de sufrimiento espiritual conflicto de decisiones
Promocin de la salud
Estilos de vida
Entorno global
MATRIZ SOHA
ETIQUETA DIAGNOSTICA:______________________________________________
DATOS SUBJETIVOS
DATOS OBJETIVOS
DATOS HISTORICOS
DATOS ACTUALES
TABLA DE DIAGNOSTICO
DATOS CLAVES
DIAGNOSTICO DE ENFERMERA
PLAN DE CUIDADOS
DATOS GENERALES NOMBRE:___________________________________________SEXO:________EDAD__________ LUGAR DE NACIMIENTO:__________________________OCUPACION___________JORNADA_____________ ESTADO CIVIL____________________RESIDENCIA ACTUAL Y TIEMPO_______________________ ESCOLARIDAD___________________RELIGION____________________FECHA________________ DIAGNOSTICO MDICO:____________________________________________________________
DIAGNOSTICO DE ENFERMERA:
OBJETIVOS
RESULTADOS (NOC)
EJES: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. el concepto diagnostico sujeto del diagnostico juicio localizacin edad tiempo estado de diagnostico
CRITERIOS DE VALORACION DE CABEZA A PIES Aspecto general: observaciones: edad, raza. Estado de nutricin, estado general de salud, desarrollo color: rosa, plido, rojo, ictrico, moteado, blanqueado, ciantico. Piel: pigmentacin, vascularizacin, temperatura, textura, turgencia, lesiones (tipo, color, tamao, forma, localizacin, contusin, hemorragias, cicatrices y edema) Constantes vitales: Temperatura Pulso: apical, radial (otros cuando procedan) Respiracin: Presin arterial: en supino, sentado, brazo derecho e izquierdo Altura y peso
Cabeza y cara: Tamao: perfil, simetra, color, dolor, sensibilidad, lesiones y edemas. Cuero cabelludo: color, textura, escamas, bultos, lesiones e inflamaciones. Cara: movimientos, expresiones, pigmentacin, acn, tics, temblores y cicatrices. Ojos: Agudeza: prdida visual, lentes correctoras, lentes de contacto, prtesis, diplopa, fotofobia, daltonismo, dolor, quemaduras. Parpados: color, edema, orzuelos, exoftalmos
Movimiento de la musculatura extrnseca: posicin, simetra, estrabismo, nistagmos Conjuntiva: color, secrecin, cambios vasculares Iris: color, marcas Esclertica: color, vascularizacin, ictericia Pupilas: tamao, forma, igualdad, reaccin a la luz Odos: Agudeza: perdida de audicin, audfono, dolor, zumbidos, sensibilidad a los sonidos Odo estreno: lbulo, pabelln auricular, conducto auditivo Odo interno: vrtigo, Nariz: Olfato: tamao de la nariz, simetra, enrojecimiento, estornudos, deformidades Mucosas: color, edema, exudado, hemorragia, fornculos, dolor, sensibilidad. Senos: sensibilidad, dolor Boca y garganta: Olor, dolor, capacidad para hablar, morder, masticar, tragar, saborear Labios: color, simetra, hidratacin, lesiones, costras, ampollas febriles, grietas, inflamacin o entumecimiento, babas Encas: color, edema, hemorragia, retraccin, dolor Dientes: numero, ausentes, caries, fundas, prtesis dentarias, sensibilidad a frio, calor Lengua: simetra, color, tamao, hidratacin, marcas, protrusin, ulceras, quemaduras, inflamacin, capas que la cubren Garganta: reflejo del vomito, inflamacin, tos, esputo, hemoptisis Voz: ronca, perdida, cambio de tono Cuello:
Simetra, movimiento, gama de movimientos, masas, cicatrices, dolor, rigidez Trquea: desviacin, cicatrices. Tiroides: tamao, forma, simetra, sensibilidad, aumento de tamao, ndulos, cicatrices Vasos (cartida, yugular): calidad, intensidad y simetra de los pulsos, soplos, distencin venosa Ganglios linfticos: tamao, forma, movilidad, sensibilidad, aumento de tamao Trax: Tamao, forma, simetra, deformidades, dolor, sensibilidad Piel: color, erupciones, cicatrices, distribucin de pelo, turgencia, temperatura, edema, crepitacin Mamas: formas, simetra, color, tamao, contorno, inflamacin, cicatrices, mamas ( localizacin, tamao, forma, movilidad, sensibilidad), dolor, piel de naranja, inflamacin Pezones: color, secrecin, ulceracin, hemorragia, inversin, dolor Axilas: ganglios, aumento de tamao, sensibilidad, erupcin, inflamacin. Pulmones: Patrn respiratorio: ritmo, regularidad, profundidad, facilidad, normal o dificultosa, frmito, utilizacin de la musculatura asesora Ruidos: normales, extraos, intensidad, tono, calidad, duracin, igualdad, resonancia bucal Corazn: Patrn cardiaco: frecuencia, ritmo, intensidad, regularidad, falta de latidos o extrasstoles, foco de latidos mximos Bordes cardiacos derecho e izquierdos, marcapasos Abdomen:
Tamao, color, forma, simetra, grasa, tono muscular, turgencia, distribucin de pelo, cicatrices, ombligo, estras, feto, erupciones, distencin, pulsaciones anormales Ruidos: ausentes, hipo activos, hiperactivos, normales, soplos Borde heptico, cmara area gstrica, palpacin de bazo, meteorismo, espasmos musculares, rigidez, masas, defensa, sensibilidad, dolor, rebote, distencin vesical Riones: Eliminacin urinaria (cantidad, color, olor, sedimento), frecuencia, urgencia, tenesmo, disuria, dolor, goteo, incontinencia, hematuria, Nicturia, oliguria Aparato genital: Femenino: labios mayores, menores, orificios uretral y vaginal, secrecin, inflamacin, ulceracin, ndulos, bultos, sensibilidad, dolor Masculino: pene: secrecin, ulceracin, dolor; escroto: color, tamao, ndulos, inflamacin, ulceraciones, sensibilidad; testculos: tamao, forma, inflamacin, bultos, ausencia Recto: Pigmentacin, hemorroides, grietas, erupciones, excesos, quistes pilosidades, masas, lesiones, sensibilidad, dolor, prurito, sensacin de quemazn. Extremidades: Tamao, forma, simetra, movilidad, temperatura, color, pigmentacin, cicatrices, hematomas, contusiones, erupciones, ulceraciones, parestesias, parecas, inflamacin, prtesis, fracturas Articulaciones: simetra, movilidad activa y pasiva, deformidades, rigidez, anquilosis, masas, inflamacin, derrames, crepitacin, dolor, sensibilidad
Msculos: simetra, tamao, forma, tono, debilidad, calambres, espasmos, rigidez, temblor Vasos: intensidad y simetra de pulsos, distencin venosa, varices, flebitis Espalda: Cicatrices, edema de sacro, anormalidades en la columna, sifosis, escoliosis, sensibilidad, dolor CRITERIOS DE VALORACION POR SISTEMAS/ APARATOS Aspecto general: Observaciones: edad, sexo, raza, altura, peso, estado de nutricin, desarrollo. Constantes vitales: Temperatura Pulso ( frecuencia) Respiracin Presin arterial
Sistema neurolgico: Nivel de conciencia Crneo: tamao, forma, simetra, color, dolor, sensibilidad, lesiones, edema. Ojos: agudeza, perdida visual, lentes correctoras, lentes de contacto, prtesis, diplopa, fotofobia, daltonismo, dolor, quemaduras, ptosis de parpados, edema, orzuelos, exoftalmos, movimientos de musculatura extrnseca, posicin y simetra, estrabismo, nistagmos, color de la conjuntiva, secreciones, cambios vasculares, reflejo corneal, color de la esclertica, vascularizacin, tamao pupilar, forma, simetra, reaccin a la luz.
Cuello: simetra, movimientos, gama de movimientos, masas, cicatrices, dolor, rigidez, adenopatas, tamao, forma, movilidad, sensibilidad, crecimiento. Reflejos: tendinosos profundos, babinsky, posturas.