Informe de Investigacion Enfermedad Ocupacional

LOGO DE LA EMPRESA
Rif. Xxxxxxxxxxxxxx
Direccin: xxxxxxxxxxxxx Telfono: xxxxxxxxxxxxx, FAX: xxxxxx
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FECHA _____ / _____ /_______

I.- INFORME DE INVESTIGACIN DE ORIGEN DE ENFERMEDAD OCUPACIONAL Y
CORRECCIN DE LAS CONDICIONES INADECUADAS O INSALUBRES EN EL AMBIENTE LABORAL RELACIONADAS CON LA ENFERMEDAD
1.- CDIGO DECLARACIN DE LA ENFERMEDAD ANTE EL INPSASEL
2.- RESPONSABLES DE LA INVESTIGACIN DE LA ENFERMEDAD
APELLIDOS Y NOMBRES
CDULA DE IDENTIDAD
N REGISTRO INPSASEL
CONDICIN
SERVICIO DE SST (SALUD)
SERVICIO DE SST (SEGURIDAD E HIGIENE)
REPRESENTANTE
EMPLEADOR CSSL
DELEGADO DE PREVENCIN
REPRESENTANTE SINDICAL
N/A
TRABAJADOR ACCIDENTADO
N/A
3.- DATOS DE LA EMPRESA PARA LA CUAL LABORA / LABORABA EL TRABAJADOR ACCIDENTADO

3.1.- RAZN SOCIAL:
3.2.- CENTRO DE TRABAJO:
3.3.- DIRECCIN DEL CENTRO DE TRABAJO:

3.4.- DIRECCIN FISCAL DE LA RAZN SOCIAL:
3.5.- RIF:
3.6.- NIL:
3.8.- ACTIVIDAD ECONMICA:
3.9.- CDIGO CIIU
3.7.- N PATRONAL IVSS

3.10.- TELFONO / FAX:
3.11.- CORREO ELECTRNICO:
3.12.- REGISTRO MERCANTIL:

3.13.- EN FECHA
3.14.- BAJO EL N
3.17.- CDULA DE IDENTIDAD:
3.18.- TELFONO:
3.15.- TOMO
3.16.- REPRESENTANTE LEGAL:

3.19.- CARGO:
3.20.- N DE TRABAJADORES DE LA EMPRESA PARA LA CUAL LABORA O LABORABA EL TRABAJADOR, SEGN NMINA
3.21.- HOMBRES:
3.22.- EXTRANJEROS:
3.23.- APRENDICES:
3.24.- MUJERES:
3.25.- ADOLESCENTES:
3.26.- CON DISCAPACIDAD:
4.- DATOS DE LA EMPRESA BENEFICIARIA

4.1.-
RAZN SOCIAL:
4.2.- CENTRO DE TRABAJO:
4.3.- DIRECCIN DEL CENTRO DE TRABAJO:

4.4.- DIRECCIN FISCAL DE LA RAZN SOCIAL:
4.5.- RIF:
4.8.-
ACTIVIDAD ECONMICA:
4.6.- NIL:
4.9.- CDIGO CIIU
4.7.- N PATRONAL IVSS

4.10.- TELFONO / FAX:
4.11.- CORREO ELECTRNICO:
4.12.- REGISTRO MERCANTIL:

4.13.- EN FECHA
4.14.- BAJO EL N
4.17.- CDULA DE IDENTIDAD:
4.18.- TELFONO:
4.15.- TOMO
4.16.- REPRESENTANTE LEGAL:

4.19.- CARGO:
LOGO DE LA EMPRESA
Rif. Xxxxxxxxxxxxxx
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5. - CRITERIO OCUPACIONAL
5.1.- DATOS DEL TRABAJADOR AFECTADO
5.1.1.-
APELLIDOS:
5.1.5.- SEXO:
5.1.2.- NOMBRES:
5.6.- FECHA DE NACIMIENTO:
5.1.3.- CDULA DE IDENTIDAD N:
5.1.7.- EDAD:
5.1.8.- LUGAR DE NACIMIENTO:
5.1.4.- NACIONALIDAD:
5.1.9.- MANO DOMINANTE:
ZURDO
M
5.1.10.- NIVEL EDUCATIVO:
ILETRADO
PRIMARIA
5.1.11.- ESTADO CIVIL:
SECUNDARIA
TCNICA
SUPERIOR
DERECHO
5.1.12.- CARGA FAMILIAR
CC
5.1.13.- DIRECCIN DE HABITACIN (CALLE O AVENIDA, SECTOR, CASA, MUNICIPIO, ESTADO, REFERENCIA):
5.1.14.- TELFONO DE HABITACIN:
5.1.15.- TELFONO CELULAR:
5.1.18.- INSCRIPCIN ANTE EL IVSS (FORMATO 14.02):
5.1.19.-
RETIRO DEL IVSS (FORMATO 14.03):
5.1.21.- CARGO QUE OCUPABA PARA EL MOMENTO DEL ACCIDENTE:

5.1.24.- CONDICIN LABORAL ACTUAL
5.1.16.- FAMILIAR O PERSONA DE CONTACTO:
5.1.22.- TIEMPO EN EL CARGO:
5.1.25.- TIPO DE JORNADA/TURNO
5.1.17.- TELFONO:
5.1.20.- PATOLOGA DIAGNOSTICADA: (CODIGO ICD 10)
5.1.23.- DEPARTAMENTO / REA:
5.1.26.- TIPO DE CONTRATO
5.27.-
TIPOS DE SALARIO
TRABAJANDO
JORNADA COMPLETA.
FIJO NMINA.
POR UNIDAD DE TIEMPO
REPOSO
JORNADA PARCIAL.
CONTRATO TIEMPO DETERMINADO
POR UNIDAD DE OBRA
RETIRADO
TURNO FIJO MAANAS.
CONTRATO OBRA DETERMINADA
POR PIEZA O A DESTAJO
DESPEDIDO
TURNO FIJO TARDES.
CONTRATO DESTAJO.
POR TAREA
REUBICADO
TURNO FIJO NOCHES.
APRENDIZ
POR PRODUCTIVIDAD
FALLECIDO
TURNO ROTATIVO
OTRO (INDIQUE)
FINALIZACIN DE LA RELACIN LABORAL
TURNO MIXTO
OTRO (INDIQUE):
TURNO EVENTUAL
5.1.29.- CARGO QUE OCUPABA PARA EL MOMENTO

DEL DIAGNOSTICO DE LA ENFERMEDAD:
5.1.28.-
5.1.30.- ANTIGEDAD EN EL
5.1.31.- JORNADA LABORAL
PUESTO (AA/MM/DD)
DAS
HORAS
FRECUENCIA DE PAGO
5.1.32.- TIEMPO NO
5.1.33.- TIEMPO EFECTIVO
LABORADO
LABORADO (AA/MM/DD)
(AA/MM/DD)
5.1.34.- OTROS CARGOS OCUPADOS EN LA EMPRESA

5.1.35.- CARGO
5.1.36.-
ANTIGEDAD
(AA/MM/DD)
DAS
HORAS
5.1.37.- TIEMPO NO
5.1.38.- TIEMPO DE TRABAJO
LABORADO (AA/MM/DD)
EFECTIVO (AA/MM/DD)
5.1.39.- HORAS EXTRAS LABORADAS DURANTE LA PERMANENCIA EN LA EMPRESA

5.1.40.- CARGO
NOTA: EN CASO DE SER NECESARIO INSERTAR NUEVOS CAMPOS

5.2.- PERIODOS VACACIONALES DISFRUTADOS
5.1.41.- PERIODO SEMANAL
5.1.42.- HORAS
LOGO DE LA EMPRESA
Rif. Xxxxxxxxxxxxxx
5.2.1.-
AO
5.2.2.- FECHA DE INICIO
Folio 3 de 15
5.2.3.- FECHA DE CULMINACIN
5.2.4.- DURACIN (AA/MM/DD)
5.3.- ANTECEDENTES LABORALES (RELACIN CRONOLGICA DE LOS TRABAJOS REALIZADOS)

5.3.2.- FECHA
5.3.1.- EMPRESA
DE INICIO
5.3.3.- FECHA
CULMINACIN
5.3.4.- CARGO
5.3.5.- PUESTO DE
5.3.6.- ANTIGEDAD EN EL
TRABAJO
PUESTO (AA/MM/DD)
DAS
HORAS
5.4.- REALIZACIN DE EXMENES MDICOS

5.4.1.- VERIFICACIN DE EVALUACIN MDICA PRE-EMPLEO
SI
NO
APTO
5.4.2.- VERIFICACIN DE EVALUACIN MDICA POST-EMPLEO
NO APTO
SI
NO
APTO
NO APTO
FECHA DE REALIZACIN:__________________________
5.4.3.- VERIFICACIN DE EVALUACIN MDICA PRE-VACACIONAL
5.4.4.- VERIFICACIN DE EVALUACIN MDICA POST-VACACIONAL
SI
NO
APTO
NO APTO
SI
NO
APTO
NO APTO
5.5.- OTROS EXMENES MDICOS

5.5.1.- EXAMEN
5.5.2.- FECHA DE REALIZACIN
5.5.3.- DIAGNOSTICO
5.6.- PERIODOS DE REPOSOS MDICOS

5.6.1.- MOTIVO DEL REPOSO
5.6.2.- FECHA DE INICIO
5.6.3.- FECHA DE CULMINACIN
5.6.4.- DURACIN (AA/MM/DD)
LOGO DE LA EMPRESA
Rif. Xxxxxxxxxxxxxx
Folio 4 de 15
5.7.- GESTIN INDIVIDUAL DEL TRABAJADOR O TRABAJADORA AFECTADO, EN MATERIA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
5.7.1.- INFORMACIN SOBRE LAS TAREAS DESARROLLADAS DURANTE SU JORNADA LABORAL
5.7.1.2.- EL TRABAJADOR O TRABAJADORA
5.7.1.1.- LA EMPRESA DISPONA DE
DESCRIPCIONES DE CARGOS Y PUESTOS PARA
AFECTADO TENA CONOCIMIENTO SOBRE LAS
EL MOMENTO EN QUE EL TRABAJADOR O
TAREAS QUE DESARROLLARA EN SU PUESTO
TRABAJADORA INICI SUS LABORES?
DE TRABAJO?
5.7.1.3.- DE QUE MANERA SE NOTIFIC AL TRABAJADOR O TRABAJADORA

SOBRE LAS TAREAS QUE DEBA DESARROLLAR?
VERBAL
VISUAL
NO (PASAR A LA PREGUNTA 5.7.1.4)
POR ESCRITO, FIRMADO POR LAS PARTES (ANEXO SUSTENTO FSICO)

OTROS (INDIQUE):
5.7.1.4.- IDENTIFICACIN DE LAS TAREAS PREESCRITAS Y REALES DEL TRABAJADOR O TRABAJADORA

5.7.1.5.- TAREAS PREESCRITAS (APORTADA POR EL EMPLEADOR)
5.7.1.6.- TAREAS REALES (APORTADAS POR EL TRABAJADOR)
CARGO
CARGO
TAREA
TAREA
5.7.2. - INFORMACIN SOBRE LOS PRINCIPIOS DE LA PREVENCIN DE LAS CONDICIONES INSEGURAS O INSALUBRES
5.7.2.1.-LA EMPRESA CONTABA CON UNA POLTICA EN MATERIA DE SEGURIDAD Y
5.7.2.2.- ESTA POLTICA FUE NOTIFICADA AL TRABAJADOR A TRAVS DE QUE
SALUD EN EL TRABAJO DE RECONOCIMIENTO, EVALUACIN Y CONTROL DE LAS
MECANISMO? (ANEXO SUSTENTO FSICO)
CONDICIONES PELIGROSAS DE TRABAJO, RELACIONADOS CON LOS PUESTOS

LABORALES, PARA EL MOMENTO DEL INGRESO DEL TRABAJADOR O TRABAJADORA.
S (ANEXO SUSTENTO FSICO)
VERBAL
VISUAL
POR ESCRITO, FIRMADO POR LAS PARTES
OTROS (INDIQUE):
5.7.2.3.- EL TRABAJADOR O TRABAJADORA AFECTADO O AFECTADA FUE NOTIFICADO
5.7.2.4.- DE QUE MANERA SE NOTIFIC AL TRABAJADOR O TRABAJADORA SOBRE LOS
DESDE SU INGRESO A LA EMPRESA Y HASTA LA ACTUALIDAD, SOBRE LOS RIESGOS
RIESGOS ASOCIADOS A LAS ACTIVIDADES LABORALES? (ANEXO SUSTENTO FSICO)
ASOCIADOS A LAS ACTIVIDADES QUE DEBA DESARROLLAR DURANTE SU JORNADA

LABORAL?
VERBAL
VISUAL
POR ESCRITO, FIRMADO POR LAS PARTES
OTROS (INDIQUE):
5.7.2.5.- LA EMPRESA GARANTIZ LA FORMACIN TERICA Y PRACTICA, SUFICIENTE
5.7.2.6.-
Y ADECUADA, DE FORMA PERIDICA AL TRABAJADOR O TRABAJADORA, DESDE SU
TRABAJADORA? (ANEXO SUSTENTO FSICO)
DE
QUE MANERA SE GARANTIZ LA FORMACIN AL TRABAJADOR O
INGRESO Y HASTA LA ACTUALIDAD, PARA LA EJECUCIN DE LAS FUNCIONES

INHERENTES A SU ACTIVIDAD Y EN LA PREVENCIN DE ACCIDENTES DE TRABAJO Y
ENFERMEDADES OCUPACIONALES DURANTE SU JORNADA LABORAL?
S
5.7.2.7.-
VERBAL
VISUAL
POR ESCRITO
TERICA
PRCTICA
OTROS (INDIQUE):
NO (PASAR A LA PREGUNTA 5.7.3)

FORMACIN IMPARTIDA AL TRABAJADOR
FECHAS
5.7.2.7.2.- TEMA
5.7.2.7.1.-
O TRABAJADORA
5.7.2.7.3.-
HORAS
5.7.2.7.4.-
FACILITADOR
5.7.2.7.5.-
CEDULA DE IDENTIDAD
5.7.2.7.6.-
CARGO
LOGO DE LA EMPRESA
Rif. Xxxxxxxxxxxxxx
Folio 5 de 15
EQUIPOS DE PROTECCIN PERSONAL ENTREGADOS AL TRABAJADOR O TRABAJADORA

LA EMPRESA ENTREG AL TRABAJADOR O
5.7.3.2.- EL TRABAJADOR O TRABAJADORA
5.7.3.5.7.3.1.-
5.7.3.3.-
DE QUE MANERA SE NOTIFIC AL TRABAJADOR O
TRABAJADORA LOS EQUIPOS DE PROTECCIN PERSONAL
AFECTADO TENIA CONOCIMIENTO SOBRE
TRABAJADORA SOBRE LA UTILIZACIN DE LOS EQUIPOS DE
ADECUADOS A LAS CONDICIONES DE TRABAJO PRESENTES
FORMA COMO DEBA UTILIZAR LOS EQUIPOS
PROTECCIN PERSONAL? (ANEXO SUSTENTO FSICO)
EN SU PUESTO DE TRABAJO, EN CANTIDAD SUFICIENTE,
DE PROTECCIN PERSONAL?
DURANTE EL TIEMPO DE EXPOSICIN?
VERBAL
S
NO (PASAR A LA PREGUNTA 6)
5.7.3.4.-
LAS PARTES
VISUAL
POR ESCRITO, FIRMADO POR
OTROS (INDIQUE):
NO (PASAR A LA PREGUNTA 6)
EQUIPOS DE PROTECCIN PERSONAL ENTREGADOS AL TRABAJADOR

RIESGO PRESENTE
5.7.3.4.2.- TIPO DE EQUIPO
5.7.3.4.1.-
5.7.3.4.3.-
CARACTERSTICAS
5.7.3.4.4.-
FECHA DE DOTACIN
6.- CRITERIO HIGINICO EPIDEMIOLGICO

6.1.- PROCESOS PELIGROSOS ASOCIADOS CON EL PUESTO DE TRABAJO Y LA ENFERMEDAD.
6.1.1.-
PUESTO DE TRABAJO
6.1.2.- PROCESO PELIGROSO ASOCIADO CON LA

ACTIVIDAD LABORAL
6.1.3.- DESCRIPCIN DE LOS
6.1.4.- CONDICIN INSEGURA, INSALUBRE O
AGENTES O FACTORES DE RIESGOS
PELIGROSA ASOCIADA A LOS AGENTES O
ASOCIADOS A LA PATOLOGA
FACTORES DE RIESGO
INTRNSECOS EN EL OBJETO DE TRABAJO

DERIVADOS DE LOS MEDIOS DE TRABAJO
DERIVADOS DE LA ORGANIZACIN DEL TRABAJO.
DERIVADOS DE LA INTERACCIN DEL
OBJETO MEDIO Y ORGANIZACIN DEL TRABAJO.
NOTA: REPETIR LOS CAMPOS PARA CADA PUESTO DE TRABAJO DONDE LABOR EL TRABAJADOR O TRABAJADORA AFECTADO
6.2.- DESCRIPCIN DEL O LOS AGENTES ETIOLGICOS PRESENTE EN LOS PUESTOS DE TRABAJO DONDE LABOR O LABORA EL TRABAJADOR O TRABAJADORA AFECTADO POR
LA ENFERMEDAD (ARTCULO 56 NUMERAL 4 DE LA LOPCYMAT)
6.2.1.- PUESTOS DE TRABAJO
6.2.2.- PERIODO (AOS Y MESES)
6.2.3.- AGENTES
6.2.4.- TIEMPO DE EXPOSICIN
LOGO DE LA EMPRESA
Rif. Xxxxxxxxxxxxxx
Folio 6 de 15
6.3.- ORGANIZACIN Y DIVISIN DEL TRABAJO

6.3.1.- FACTORES PSICOSOCIALES
6.3.1.1.- DE ACUERDO A LA APRECIACIN DEL TRABAJADOR,
CUL DE LAS SIGUIENTES CONDICIONES RELACIONADAS CON LA ORGANIZACIN DEL TRABAJO ESTN O ESTABAN
PRESENTES?
AL MOMENTO DE EJECUTAR LAS

TAREAS
HABITUALMENTE
S
NO
SIMULTANEIDAD DE TAREAS POR EL MISMO TRABAJADOR AFECTADO

TRABAJO A VELOCIDAD O RITMO ELEVADO
PRIMAS POR PRODUCTIVIDAD
TRABAJO MONTONO
TRABAJO AISLADO/SOLITARIO
FALTA DE SUPERVISIN
TRABAJO A TURNOS ROTATIVOS
TRABAJO NOCTURNO
TRABAJO TEMPORAL
EXCESO DE HORAS DE TRABAJO
EXCESO DE ESFUERZO MENTAL
TAREA MUY COMPLEJA CON RELACIN A LAS CAPACIDADES FSICAS Y MENTALES DEL TRABAJADOR
RELACIONES INTERPERSONALES DESFAVORABLES O CONFLICTIVAS
OTROS (ESPECIFIQUE):
OBSERVACIN:
CONDICIONES DISERGONOMICAS
EL EMPLEADOR O EMPLEADORA REALIZ LOS ESTUDIOS PERTINENTES
6.3.2.6.3.2.1.-
6.3.2.2.-
EL EMPLEADOR O EMPLEADORA IMPLANT LOS CAMBIOS REQUERIDOS TANTO EN
DEL PUESTO DE TRABAJA PARA ADAPTAR LOS MTODOS DE TRABAJO AS COMO
LOS PUESTOS DE TRABAJO EXISTENTES COMO AL MOMENTO DE INTRODUCIR NUEVAS
LAS MQUINAS, HERRAMIENTAS Y TILES UTILIZADOS EN EL PROCESO DE
MAQUINARIAS, TECNOLOGAS O MTODOS DE ORGANIZACIN DEL TRABAJO A FIN DE LOGRAR
TRABAJO A LAS CARACTERSTICAS PSICOLGICAS, COGNITIVAS, CULTURALES Y
QUE LA CONCEPCIN DEL PUESTO DE TRABAJO PERMITA EL DESARROLLO DE UNA RELACIN
ANTROPOMTRICAS DE LOS TRABAJADORES Y TRABAJADORAS?
ARMONIOSA ENTRE EL TRABAJADOR O LA TRABAJADORA Y SU ENTORNO LABORAL?
S,
CONSIGNAR ESTUDIOS
NO, (PASAR A LA PREGUNTA 6.3.2.3)
S, CONSIGNAR SUSTENTO FSICO

NO
6.3.2.3.- CUL DE LAS SIGUIENTES CONDICIONES DISERGONOMICAS ESTABAN PRESENTES?
EN EL MOMENTO DE EJECUTAR LA TAREA

SOBRE ESFUERZO FSICO
MANIPULACIN DE CARGAS
POSTURAS FORZADAS
MOVIMIENTOS REPETITIVOS
OTROS (ESPECIFIQUE):
HABITUALMENTE
S
NO
LOGO DE LA EMPRESA
Rif. Xxxxxxxxxxxxxx
Folio 7 de 15
6.3.3.- CONTROLES REALIZADOS

6.3.3.1.- CONTROLES REALIZADOS AL O LOS PUESTO DE TRABAJO ASOCIADO A LA PATOLOGA
6.3.3.1.1-
PUESTO DE TRABAJO
6.3.3.1.2-
UBICACIN
6.3.3.1.3-
CONTROL ESTABLECIDO
EN LA FUENTE U ORIGEN
EN EL MEDIO
CONTROLES ADMINISTRATIVOS
NOTA: REPETIR LOS CAMPOS PARA CADA PUESTO DE TRABAJO DONDE LABOR EL TRABAJADOR AFECTADO
6.3.4.- DATOS EPIDEMIOLGICOS (MORBILIDAD)

6.3.4.1.- MORBILIDAD GENERAL
6.3.4.1.1.- PATOLOGA
6.3.4.1.2.- CANTIDAD
6.3.4.1.3.- AO
6.3.4.2.- MORBILIDAD ESPECIFICA RELACIONADA CON EL CARGO DESEMPEADO POR EL TRABAJADOR AFECTADO
6.3.4.2.1.- CARGO
6.3.4.2.2.- N DE TRABAJADORES
CON EL MISMO CARGO
QUE PRESENTAN LA PATOLOGA
6.3.4.2.5.- AO
NOTA: REPETIR LOS CAMPOS PARA CADA CARGO QUE DESEMPE EL TRABAJADOR AFECTADO
6.3.4.3.- MORBILIDAD ESPECFICA POR PUESTO DE TRABAJO
6.3.4.3.1.- PUESTO
EN EL PUESTO
NOTA: REPETIR LOS CAMPOS PARA CADA PUESTO DE TRABAJO DONDE LABOR EL TRABAJADOR AFECTADO
QUE PRESENTAN LA PATOLOGA
6.3.4.3.5.- AO
LOGO DE LA EMPRESA
Rif. Xxxxxxxxxxxxxx
Folio 8 de 15
7.- CRITERIO LEGAL (DATOS DE LA GESTIN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO DE LA EMPRESA)

7.1.- DELEGADAS O DELEGADOS DE PREVENCIN
7.1.1.- EXISTAN DELEGADAS O DELEGADOS DE PREVENCIN PARA EL
7.1.2.- LAS DELEGADAS O DELEGADOS DE PREVENCIN TUVIERON CONOCIMIENTO SOBRE EL
MOMENTO DEL DIAGNSTICO DE LA ENFERMEDAD DEL TRABAJADOR?
DIAGNSTICO DE LA ENFERMEDAD DEL TRABAJADOR?
SI
NO, (PASAR A LA PREGUNTA 7.1.3)
SI, QUIN?________________________________
NO
7.1.3.- EXISTEN DELEGADAS O DELEGADOS
7.1.4.- FECHA DE
7.1.5.- SE ENCUENTRAN
7.1.6.- LAS DELEGADAS O DELEGADOS DE PREVENCIN HAN
DE PREVENCIN ACTUALMENTE?
ELECCIN:
REGISTRADOS ANTE EL INPSASEL?
PARTICIPADO EN EL PROCESO DE FORMACIN EN MATERIA DE SST?
SI, CUNTOS? ___________
SI,
SI, CUNTOS? ___________
NO
NO
7.2.- COMIT DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL (CSSL)

7.2.1.- ESTUVO CONSTITUIDO EL CSSL PARA EL
7.2.2.- EXISTAN DEMANDAS POR PARTE DE LOS TRABAJADORES
7.2.3.- EL CSSL HABA REALIZADO
MOMENTO DEL DIAGNSTICO DE LA ENFERMEDAD DEL
ANTE EL CSSL SOBRE LAS CONDICIONES INSEGURAS E INSALUBRES EN
INSPECCIN EN EL PUESTO DE TRABAJO
TRABAJADOR?
EL PUESTO O REA DE TRABAJO DONDE EL TRABAJADOR AFECTADO
DONDE EL TRABAJADOR AFECTADO
REALIZABA O REALIZA SUS ACTIVIDADES?
REALIZABA O REALIZA SUS ACTIVIDADES?

S
7.2.4.- EXISTE CSSL EN ESTE MOMENTO?
NO
NO
7.2.5.- FECHA DE
7.2.6.- FECHA LTIMA
7.2.8.- SE RENEN
7.2.9.- PRESENTA INFORME ANTE EL
CONSTITUCIN
ACTUALIZACIN
MENSUALMENTE?
INPSASEL?
S
NO (PASAR A LA PREGUNTA 7.3)
7.2.7.-
N DE REGISTRO
NO
NO
7.2.10.- PERSONAL QUE INTEGRAN EL CSSL
APELLIDOS Y NOMBRES
CDULA DE IDENTIDAD
PROFESIN
CARGO
N REGISTRO INPSASEL
7.3.- SERVICIO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO (SSST)

7.3.1.- EXISTA EL SSST PARA EL MOMENTO DEL
7.3.2.- EL SSST INFORM AL
7.3.4.- EL SSST DECLAR LA
7.3.5.- EL SSST REALIZ LA
DIAGNSTICO DE LA ENFERMEDAD DEL TRABAJADOR?
INPSASEL SOBRE EL EL
ENFERMEDAD DEL TRABAJADOR
INVESTIGACIN DE LA ENFERMEDAD
DIAGNSTICO DE LA ENFERMEDAD
ANTE EL
INPSASEL?
DEL TRABAJADOR?
DEL TRABAJADOR?
SI
7.3.6.- EXISTE ACTUALMENTE EL SSST?
SI
SI
NO
7.3.7.- TIPO DE SERVICIO
SI
PROPIO
NO (PASAR A LA PREGUNTA 7.4)
MANCOMUNADO
7.3.10.- HORARIOS DE TRABAJO DEL SERVICIO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO :
NO
SI
7.3.8.- FECHA DE CREACIN:
7.3.9.- N REGISTRO ANTE EL INPSASEL
7.3.11.- TURNO:
NO
LOGO DE LA EMPRESA
Rif. Xxxxxxxxxxxxxx
Folio 9 de 15
7.3.12.- FUNCIONES REALIZADAS POR EL SERVICIO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO RELACIONADAS CON EL PUESTO DE TRABAJO DURANTE EL PERODO DE EXPOSICIN
(ARTCULO 39, 40 Y 62 DE LA LOPCYMAT Y 34 DEL REGLAMENTO PARCIAL DE LA LOPCYMAT):

PROMOCIN
DE LA SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
NO
NO
NO
NO
INVESTIGACIN DE ENFERMEDADES Y ACCIDENTES DE TRABAJO
NO
PUBLICACIN DE LOS INDICES DE INCIDENTES, ACCIDENTES Y ENFERMEDADES OCUPACIONALES
NO
EVALUACIN DE NUEVOS PROYECTOS DE INSTALACIN Y MODIFICACIONES A LOS PUESTOS DE TRABAJO
NO
INSPECCIONES (IDENTIFICACIN DE LAS CONDICIONES DE TRABAJO)

VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA (MEDIDAS DE CONTROL EN LA FUENTE)
PROMOCIN DE LA RECREACIN Y UTILIZACIN DEL TIEMPO LIBRE
REPORTE DE ENFERMEDADES Y ACCIDENTES DE TRABAJO
OTROS ESPECIFIQUE:
7.3.13.- PERSONAL QUE INTEGRA EL SERVICIO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
APELLIDOS Y NOMBRES
CDULA DE IDENTIDAD
PROFESIN
CARGO
N REGISTRO INPSASEL
7.4.- PROGRAMA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO (PSST)

7.4.1.- EXISTA EL PSST PARA EL MOMENTO DEL
7.4.2.- FUE ELABORADO POR EL
7.4.3.- FUE APROBADO POR EL
7.4.4.- SE IMPLEMENTABA PARA EL
DIAGNSTICO DE LA ENFERMEDAD DEL
SERVICIO EN CONJUNTO CON LOS
MOMENTO DEL DIAGNSTICO DE LA
TRABAJADOR?
TRABAJADORES?
COMIT DE SEGURIDAD Y SALUD

DE LA EMPRESA?
7.4.5.- EXISTE ACTUALMENTE EL PSST?
NO
NO
7.4.6.- EL PROGRAMA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO ESTA
ENFERMEDAD DEL TRABAJADOR?
7.4.7.- FUE PRESENTADO ANTE EL INPSASEL?
ADAPTADO A LO ESTIPULADO EN LA NORMA TCNICA (NT-001-08)?
SI
NO
SI
NO
NO
NO
LOGO DE LA EMPRESA
Rif. Xxxxxxxxxxxxxx
Folio 10 de 15
SE ANEXA AL PRESENTE INFORME DE INVESTIGACIN, LA SIGUIENTE DOCUMENTACIN:

RELACIONADOS CON LA EMPRESA:
REGISTRO MERCANTIL. (ART. 136 LOPCYMAT).
SOLVENCIA LABORAL
RIF Y NIL (ART. 136 LOPCYMAT).
NMINA GENERAL DE LA EMPRESA (NOMBRE, C.I., CARGO, CONDICIN LABORAL) (ART. 136 LOPCYMAT).
COPIA DE INSCRIPCIN DE LA EMPRESA ANTE EL IVSS (FORMA 14-01).
ORGANIZACIN
DEL SERVICIO DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO: ORGANIGRAMA DEL SERVICIO MDICO Y DEL DPTO.
CONSIG.
PRESENT.
CONSIG.
PRESENT.
DE
SEGURIDAD INDUSTRIAL, Y HORARIOS DE LOS MISMOS.
EVALUACIN TCNICA DE LAS CONDICIONES Y RIESGOS ESPECFICOS. (ART. 39 PARGRAFO SEGUNDO LOPCYMAT).
PROGRAMA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO (ART. 56 NUMERAL 7 Y ART. 61 DE LA LOPCYMAT).
COMIT DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL, REGISTRO, ACTA CONSTITUTIVA Y LIBRO DE ACTAS (ART. 46 LOPCYMAT).
PROGRAMA DE INSTRUCCIN, CAPACITACIN Y CHARLAS (ART. 53 NUMERAL 2 Y ART. 40 NM. 18 LOPCYMAT).
ESTUDIO
DEL O LOS PUESTOS DE TRABAJO DONDE LABORA O LABOR EL TRABAJADOR AFECTADO
(ART. 40
NM.
ART. 60
LOPCYMAT) Y EVALUACIONES AMBIENTALES (ART. 62 LOPCYMAT)
PROGRAMA
DE MANTENIMIENTO PREVENTIVO A MQUINAS, EQUIPOS Y HERRAMIENTAS
(ART. 56
NM.
ART. 61
DE LA
LOPCYMAT)
RELACIONADOS CON EL/LA TRABAJADOR/TRABAJADORA:
COPIA DE LA INSCRIPCIN DEL TRABAJADOR EN EL IVSS (14-02). (ART. 63 DEL REGLAMENTO DE LEY DEL SEGURO SOCIAL).
CONSTANCIAS DE EXMENES MDICOS PRE - EMPLEO, PERIDICO, PRE VACACIONAL, POST VACACIONAL Y POST EMPLEO (ART 496
DEL RCHYST Y 603 DE LA LOT).
NOTIFICACIN DE RIESGOS Y CONDICIONES INSEGURAS O INSALUBRES (ART. 56 NUMERALES 3 Y 4 DE LA LOPCYMAT Y 2 DEL

RCHYST).
ENTREGA Y RECEPCIN DE EQUIPOS DE PROTECCIN PERSONAL AL TRABAJADOR (ART. 53 NUMERAL 4 DE LA LOPCYMAT).
DESCRIPCIONES DE LOS PUESTOS Y
DESCRIPCIN DE TAREAS PRESCRITAS
ANLISIS SEGURO DE TRABAJO POR CARGO OCUPADO (POLTICAS DE RECONOCIMIENTO, EVALUACIN Y CONTROL DE LAS CONDICIONES
CARGOS OCUPADOS
PELIGROSAS DE TRABAJO ART. 40 NM. 3 Y ART. 62 DE LA LOPCYMAT
INFORME SOBRE LAS MEJORAS DEL AMBIENTE LABORAL DONDE OCURRIERON LOS HECHOS
HISTORIA MDICA DEL TRABAJADOR AFECTADO (DEBE SER ENTREGADA EN SOBRE SELLADO Y FIRMADO DIRIGIDO A SALUD OCUPACIONAL
DE LA DIRESAT COMPETENTE, ARTCULO 56 NUMERAL 10 DE LA LOPCYMAT)
LOGO DE LA EMPRESA
Rif. Xxxxxxxxxxxxxx
II.- CONCLUSIN SOBRE
Folio 11 de 15
LA INVESTIGACIN DEL ORIGEN DE LA ENFERMEDAD:
UNA VEZ FINALIZADO EL ANLISIS SOBRE LOS HECHOS QUE GENERARON AL PATOLOGA PRESENTADA POR EL TRABAJADOR, SE PROCEDE A EXPLICAR LO SUCEDIDO, DANDO
CUMPLIMIENTO A LO ESTABLECIDO EN EL NUMERAL
14
DEL ARTCULO
40
DE LA LEY
ORGNICA
DE
PREVENCIN, CONDICIN
MEDIO
AMBIENTE DE TRABAJO
(LOPCYMAT):_____________________________________________
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________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
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LOGO DE LA EMPRESA
Rif. Xxxxxxxxxxxxxx
Folio 12 de 15
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____________________________________________________________
III.- INFORME DE MEJORAS PARA PREVENIR LA OCURRENCIA DE ACCIDENTES BAJO LAS CIRCUNSTANCIAS ANTERIORMENTE DESCRITAS:
DANDO
CUMPLIMIENTO A LO ESTIPULADO EN EL NUMERAL
14
DEL ARTCULO
40
DE LA
LOPCYMAT,
SE PROCEDE A PRESENTAR UN PLAN DE ACCIN PARA EL
MEJORAMIENTO DE LAS CONDICIONES INSEGURAS E INSALUBRES DETECTADAS EN EL AMBIENTE LABORAL INSPECCIONADO, EL CUAL SE ANEXA A CONTINUACIN:
LOGO DE LA EMPRESA
Rif. Xxxxxxxxxxxxxx
Folio 13 de 15
PLAN DE ACCIN PARA EL MEJORAMIENTO DE LAS CONDICIONES

INSEGURAS O INSALUBRES EN EL AMBIENTE LABORAL INSPECCIONADO
N
PUESTO O REA DE
TRABAJO
CONDICIN INSEGURA O INSALUBRE
FECHA DE LA
RELACIONADA CON EL PUESTO O PUESTOS
DETECCIN DE LA
DE TRABAJO DEL TRABAJADOR AFECTADO
CONDICIN
MEDIDA ADOPTADA PARA SUBSANAR LA
PLAZO PARA LA
CONDICIN INSEGURA E INSALUBRE
SUBSANACIN
RECURSO A UTILIZAR EN EL
MEJORAMIENTO DE LAS
CONDICIONES
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
POR LA EMPRESA:
APELLIDOS Y NOMBRES: _______________
REPRESENTANTES DEL EMPLEADOR ANTE EL CSSL

APELLIDOS Y NOMBRES: __________________
DELEGADOS DE PREVENCIN
PERSONAL DE SSST
APELLIDOS Y NOMBRES: __________________ APELLIDOS Y NOMBRES: _______
CDULA DE IDENTIDAD_________________
CDULA DE IDENTIDAD_____________________
CDULA DE IDENTIDAD____________________ CDULA DE IDENTIDAD__________
CARGO ______________________________ CARGO _______________________________
CARGO ______________________________ CARGO __________________
FIRMA
FIRMA
FIRMA
FIRMA
OBSERVACIN
LOGO DE LA EMPRESA
Rif. Xxxxxxxxxxxxxx
Folio 14 de 15
CRONOGRAMA DE EJECUCIN DE MEDIDAS PARA EL MEJORAMIENTO DE LAS CONDICIONES

INSEGURAS O INSALUBRES EN EL AMBIENTE LABORAL INSPECCIONADO
N
PUESTO O REA DE
TRABAJO
MEDIDA ADOPTADA PARA
FECHA DE INICIO DE LAS
AVANCE DE LA
FECHA DE CULMINACIN
SUBSANAR LA CONDICIN INSEGURA
CORRECCIONES
MEDIDA ADOPTADA
DE LAS CORRECCIONES
E INSALUBRE
PROPUESTAS
(%)
PROPUESTAS
RESPONSABLE DE
EJECUTAR LA MEDIDA
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
POR LA EMPRESA:
APELLIDOS Y NOMBRES: _______________
REPRESENTANTES DEL EMPLEADOR ANTE EL CSSL

APELLIDOS Y NOMBRES: __________________
DELEGADOS DE PREVENCIN
PERSONAL DE SSST
APELLIDOS Y NOMBRES: __________________ APELLIDOS Y NOMBRES: _______
CDULA DE IDENTIDAD_________________
CDULA DE IDENTIDAD_____________________
CDULA DE IDENTIDAD____________________ CDULA DE IDENTIDAD__________
CARGO ______________________________ CARGO _______________________________
CARGO ______________________________ CARGO __________________
FIRMA
FIRMA
FIRMA
FIRMA
OBSERVACIN
LOGO DE LA EMPRESA
Rif. Xxxxxxxxxxxxxx
Direccin: xxxxxxxxxxxxx
Telefono:xxxxxxxxxxxxx, FAX: xxxxxx
Folio 15 de 15
SE DEJA CONSTANCIA POR MEDIO DEL PRESENTE INFORME QUE LA EMPRESA: ___________________________________________, REPRESENTADA EN ESTE
ACTO POR:
______________________________________________ C.I. N: ______________________,
DECLARA QUE LA INFORMACIN Y LOS
CORRESPONDIENTES ANEXOS AL MISMO SON VERDADEROS, PUDIENDO EN TODO MOMENTO CORROBORARSE SU AUTENTICIDAD POR PARTE DEL
INPSASEL,
IGUALMENTE, SE DEJA CONSTANCIA DEL PLENO CONOCIMIENTO SOBRE LAS IMPLICACIONES LEGALES PREVISTAS EN EL NUMERAL 7 DEL ARTCULO 120 DE LA LOPCYMAT
QUE PUDIERA ACARREAR LA PRESENTACIN DE DOCUMENTACIN FALSA, INEXACTA O ERRADA.
ES TODO, SE PROCEDE A LA FIRMA

POR LA EMPRESA:
APELLIDOS Y NOMBRES:
CDULA DE IDENTIDAD N
CARGO
FIRMA
SELLO DE LA EMPRESA
PERSONAL QUE INVESTIGA EL ACCIDENTE:
POR EL SSST (MEDICINA)
POR EL SSST (SEGURIDAD INDUSTRIAL)
REGISTRO ANTE EL INPSASEL
CARGO
CARGO
FIRMA
FIRMA
REPRESENTANTE DEL EMPLEADOR ANTE EL CSSL
DELEGADO DE PREVENCIN
CARGO
CARGO
FIRMA
FIRMA
TRABAJADOR AFECTADO
TESTIGO (PRESENCIAL/REFERENCIAL)
CARGO
CARGO
FIRMA
FIRMA
RECEPCIN POR PARTE DEL INPSASEL

FECHA:_______________________, HORA: _______________, DEPENDENCIA: ____________________________________
APELLIDOS Y NOMBRES DEL FUNCIONARIO RECEPTOR:
CARGO:
CDULA DE IDENTIDAD N:
FIRMA:
SELLO:

Informe de Investigacion Enfermedad Ocupacional

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LOGO DE LA EMPRESA

FECHA _____ / _____ /_______

2.- RESPONSABLES DE LA INVESTIGACIN DE LA ENFERMEDAD

3.- DATOS DE LA EMPRESA PARA LA CUAL LABORA / LABORABA EL TRABAJADOR ACCIDENTADO

3.2.- CENTRO DE TRABAJO:

3.3.- DIRECCIN DEL CENTRO DE TRABAJO:

3.8.- ACTIVIDAD ECONMICA:

3.9.- CDIGO CIIU

3.7.- N PATRONAL IVSS

3.11.- CORREO ELECTRNICO:

3.12.- REGISTRO MERCANTIL:

3.17.- CDULA DE IDENTIDAD:

3.16.- REPRESENTANTE LEGAL:

3.26.- CON DISCAPACIDAD:

4.- DATOS DE LA EMPRESA BENEFICIARIA

4.2.- CENTRO DE TRABAJO:

4.3.- DIRECCIN DEL CENTRO DE TRABAJO:

4.7.- N PATRONAL IVSS

4.11.- CORREO ELECTRNICO:

4.12.- REGISTRO MERCANTIL:

4.17.- CDULA DE IDENTIDAD:

4.16.- REPRESENTANTE LEGAL:

5.1.3.- CDULA DE IDENTIDAD N:

5.1.8.- LUGAR DE NACIMIENTO:

5.1.11.- ESTADO CIVIL:

5.1.12.- CARGA FAMILIAR

5.1.14.- TELFONO DE HABITACIN:

5.1.15.- TELFONO CELULAR:

5.1.18.- INSCRIPCIN ANTE EL IVSS (FORMATO 14.02):

RETIRO DEL IVSS (FORMATO 14.03):

5.1.21.- CARGO QUE OCUPABA PARA EL MOMENTO DEL ACCIDENTE:

5.1.16.- FAMILIAR O PERSONA DE CONTACTO:

5.1.22.- TIEMPO EN EL CARGO:

5.1.25.- TIPO DE JORNADA/TURNO

5.1.20.- PATOLOGA DIAGNOSTICADA: (CODIGO ICD 10)

5.1.23.- DEPARTAMENTO / REA:

5.1.26.- TIPO DE CONTRATO

POR UNIDAD DE TIEMPO

CONTRATO TIEMPO DETERMINADO

POR UNIDAD DE OBRA

TURNO FIJO MAANAS.

CONTRATO OBRA DETERMINADA

POR PIEZA O A DESTAJO

TURNO FIJO TARDES.

TURNO FIJO NOCHES.

FINALIZACIN DE LA RELACIN LABORAL

5.1.29.- CARGO QUE OCUPABA PARA EL MOMENTO

5.1.31.- JORNADA LABORAL

5.1.33.- TIEMPO EFECTIVO

5.1.34.- OTROS CARGOS OCUPADOS EN LA EMPRESA

5.1.37.- JORNADA LABORAL

5.1.38.- TIEMPO DE TRABAJO

5.1.39.- HORAS EXTRAS LABORADAS DURANTE LA PERMANENCIA EN LA EMPRESA

NOTA: EN CASO DE SER NECESARIO INSERTAR NUEVOS CAMPOS

5.1.41.- PERIODO SEMANAL

5.2.2.- FECHA DE INICIO

5.2.3.- FECHA DE CULMINACIN

5.2.4.- DURACIN (AA/MM/DD)

5.3.- ANTECEDENTES LABORALES (RELACIN CRONOLGICA DE LOS TRABAJOS REALIZADOS)

5.3.7.- JORNADA LABORAL

5.4.- REALIZACIN DE EXMENES MDICOS

5.4.2.- VERIFICACIN DE EVALUACIN MDICA POST-EMPLEO

5.4.3.- VERIFICACIN DE EVALUACIN MDICA PRE-VACACIONAL

5.4.4.- VERIFICACIN DE EVALUACIN MDICA POST-VACACIONAL

FECHA ___ / _ /_____