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INSTITUTOS SUPERIORES DE ENSINO DO CENSA INSTITUTO SUPERIOR DE CINCIAS APLICADAS E DA SADE CURSO DE FISIOTERAPIA

Efeitos de um Protocolo Fisioterpico no Ps-operatrio de fratura de Plat Tibial

Por

Roberta de Oliveira Colodete

Campos dos Goytacazes JUNHO/2007

Artigo de Concluso de Estgio I Efeitos de um Protocolo Fisioterpico no Ps-operatrio de fratura de Plat Tibial

Roberta de Oliveira Colodete*, Jefferson da Silva**, Luciano Chicaybam***,Aline Carreira****. *Acadmica do 6 perodo do curso de Fisioterapia do ISE/CENSA. ** Fisioterapeuta Mestre em fisioterapia pela UNITRI e docente do curso de Fisioterapia do ISE/CENSA. ***Fisioterapeuta - Universidade Federal do Rio de Janeiro e docente do curso de Fisioterapia do ISE/CENSA. ****Fisioterapeuta Supervisora de estgio do curso de Fisioterapia do ISE/CENSA.

RESUMO

Introduo: As fraturas do planalto tibial correspondem a apenas 1% de todas as fraturas do esqueleto, nos ltimos anos, elas tm tido um alto grau de significncia, devido aos acidentes automobilsticos. Esse tipo de fratura leva, a um grande comprometimento funcional do paciente.Objetivo: O presente estudo tem como objetivo avaliar os efeitos de um protocolo de fisioterapia no ps-operatrio de plat tibial.Pacientes e Mtodos: Participou deste estudo paciente do ambulatrio de Fisioterapia do ISECENSA, masculino, 27anos, com diagnstico clnico de fratura de plat tibial direito, foi realizado um protocolo de tratamento

fisioterpico durante 10 sesses.Resultados: Nos resultados obtidos foram avaliadas melhora no quadro lgico, porm no houve ganho de amplitude de movimento para flexo e extenso do joelho direito.Concluso: Que o protocolo utilizado neste paciente no obteve ganho na ADM.Apesar da maioria das literaturas apontarem resultados significantes ao utilizar os recursos presentes no protocolo.

Palavras chaves: Fratura, Plat tibial, Fisioterapia, Biofotometria, Escala Anloga Visual.

Introduo

O complexo articular do joelho formado pela articulao patelofemural e tibiofemural. A parte ssea da articulao tibiofemural composta pela regio distal do fmur e a proximal da tbia, tambm chamada de plat tibial (Kisner e Colby, 2003). O plat tibial corresponde a dois cndilos separados por um vo sseo, que fraco, aumentando, assim, as chances de se sofrer uma fratura (Calliet, 2001). Embora as fraturas do planalto tibial correspondam a apenas 1% de todas as fraturas do esqueleto, nos ltimos anos, elas tm tido um alto grau de significncia, devido aos acidentes automobilsticos (Schwartsmann, 2003). Alm disso, outros fatores podem levar a fratura de plat tibial, como osteoporose, quedas, atropelamentos, tores e golpes, entre outros. Dessa forma, foras em valgo, varo ou compressiva podem resultar em fratura de plat lateral, medial ou bicondilar (Hall e Brody, 2001). O tratamento da fratura do plat tibial pode ser fechado, na qual so usados tala ou trao, ou aberto, em que h interveno cirrgica com colocao de pinos, placas, parafusos. Segundo Schwartsmann et al (2003), para que haja indicao de tratamento cirrgico, a fratura deve ser do tipo exposta, com deslocamento articular ou com desvio de 2,5mm. O tratamento fechado tem como conseqncia maior tempo de imobilizao. No aberto, por sua vez, poder haver mobilizao precoce, porm esse mtodo torna a fratura suscetvel infeco, devido ao ato cirrgico e/ou reao ao material metlico dos pinos e placas. (Manole, 2002).

A fisioterapia fundamental na fase ps-fratura e pode ser iniciada aps cirurgia. Em casos em que h somente imobilizao, a terapia inicia-se quando h consolidao. O protocolo usado tem como finalidade diminuir o edema, recuperar amplitude de movimento, fortalecer a musculatura e fazer a reeducao da funo do local atingido (Thonson et al, 2002). O presente estudo tem como objetivo avaliar os efeitos de um protocolo de fisioterapia no ps-operatrio de plat tibial.

PACIENTES E MTODOS

Paciente

Pacientes U.J.B.P, 29 anos, gnero masculino, vigilante, procurou o ambulatrio de fisioterapia do ISE-CENSA, com diagnstico clnico de fratura de plat tibial no joelho direito, tendo como queixa principal Sinto muita dor, no estico a perna toda, incomoda.Segundo o paciente h um ano e quatro meses sofreu um acidente de moto, caindo sobre a pena direita. Foi levado ao Hospital Ferreira Machado onde foi realizada a primeira cirurgia com colocao de placa e parafuso. Foram realizadas mais duas cirurgias sendo que a ltima foi devido complicao psfratura, a osteomielite. Aps o tratamento dessa infeco, em 2006, foi submetida ao tratamento de cinesioterapia por 30 sesses, em outro setor de fisioterapia, no apresentando melhora. O paciente relata piora da dor ao decorrer do dia, por isso mantm a perna em posio de semiflexo, movimento o qual relata alvio da dor.

Perodo e local do tratamento O tratamento foi realizado na clnica escola dos Institutos Superiores de Ensino do Colgio Nossa Senhora Auxiliadora, duas vezes na semana fisioterapia geral, no perodo de 14/02/2007 a 19/03/2007.Com durao de cada sesso de 45 minutos.

Mtodos Biofotometria computadorizada Foi utilizada a biofotometria computadorizada que um programa de computador que atravs da seleo de imagem obtidas, permite a delimitao de pontos e clculos dos ngulos formados entre esses pontos. As imagens foram obtidas por meio de uma mquina digital.O paciente foi posicionado em decbito dorsal, a articulao coxofemoral 90 graus e com a ajuda do Thera band roxo, realizou a extenso e flexo do joelho direito. O mesmo procedimento foi realizado no membro inferior esquerdo.

Escala anloga visual uma forma de quantificar a dor, onde o paciente em uma linha de 10 centmetros ir marcar a sua intensidade da dor, se mais prximo do sem dor (zero) ou da pior dor (dez). Depois de marcada, o avaliador dever mensurar at o ponto assinalado e assim teremos uma forma

objetiva de avaliar a dor (STARKEY, 2001). Esse procedimento foi realizado na avaliao e na reavaliao.

Plano de tratamento

Forno de Bier

Paciente em decbito dorsal foi colocado o forno de Bier, nos membros inferiores, por 20 minutos. A intensidade era controlada pelo paciente, este foi orientado a relatar quando estivesse morno (ideal), e seu a temperatura diminusse a intensidade era aumentada.

Alongamento Passivo de isquiotibiais

Paciente em decbito dorsal com o MID em extenso, terapeuta ir elevar o MID at que o paciente relate repuxando, ou seja, desconforto na regio posterior da coxa, sem sentir dor.Durante 2 minutos.

Alongamento passivo de quadrceps

Paciente em DLE com joelho direito em flexo, terapeuta posterior ao paciente ir pegar o MID em bero e fazer hiper extenso de coxofemoral, at o paciente relatar repuxando, ou seja, desconforto na parte anterior da coxa.Sem sentir dor. Durante 2min.

Deslocamento Miofascial - Pina Rollet ou manobra de

rolamento de Isquiotibiais e Quadrceps. Paciente em DV, com joelho estendido (para isquiotibiais). Terapeuta, com duas mos ir agarrar a pele do paciente, a fscia ficar entre polegar e os dedos. Terapeuta ir realizar um rolamento superficialmente como uma onda lenta.Durante 2mim.Depois paciente em DD (para quadrceps) ir realizar o mesmo procedimento, porm na regio posterior da coxa.

Mobilizao patelar.

Paciente em DD com joelho extendido, terapeuta a sua direita ir com suas mos ir realizar os movimentos para lateral, medial, superior e inferior. Durante 2mim.

Joelho.

Tcnica de Kaltenborn Deslizamento posterior e anterior do

Paciente em DD, com MID em flexo (no seu limite), terapeuta caudal com suas mos ir segurar o joelho sendo que seus polegares fixem na tuberosidade da tbia, logo aps realizar os movimentos de deslizamento para posterior e anterior. Durante 3minutos.

Fortalecimento de isquiotibiais e quadrceps.

Paciente em DD, com MMII com semiflexo apoiados em uma almofada em forma de tringulo, primeiramente foi realizado o teste sua carga mxima q foi de 10kg. Logo aps o procedimento se realizou 3

sries de 10 repeties, sendo a primeira com 5Kg a segunda com 7,5 Kg e a terceira com 10 Kg.

Objetivos do tratamento

Eliminar quadro lgico Eliminar contratura de isquiotibiais e quadrceps Devolver a artrocinemtica do joelho Devolver mobilidade patelar Aumentar tnus e trofismo da musculatura periarticular Reeducar a marcha

RESULTADOS

Aps as 10 sesses, realizadas entre 14/02/2007 a 19/03/2007, foram verificados intensidade da dor e graus de extenso e flexo do joelho direito e esquerdo.

Na anlise da EVA, obteve-se diminuio de 5cm no nvel da dor.

TABELA I: Comparao do nvel da dor, utilizando a escala anloga visual (EVA).

AVALIAO DOR 3,8

REAVALIAO 3,3

Nvel da dor pela EVA


10 INTENSIDADE 8 6 4 2 0 Avaliao Reavaliao TEMPO 3,8 3,33
Avaliao Reavaliao

Figura I: Comparao do nvel da dor em dor antes e aps o tratamento.

TABELA II: Anlise no grau de flexo e extenso do joelho direito e esquerdo na avaliao.

FLEXO JOELHO D JOELHO E 108 43

EXTENSO 167 172

TABELA III: Anlise do grau de flexo do joelho direito e esquerdo na reavaliao.

FLEXO JOELHO D JOELHO E 108 98

EXTENSO 167 168

ADM AVALIAO
200 GRAUS 150 100 50 0 FLEXO EXTENSO MOVIMENTO 43 108 167 172 JOELHO D JOELHOE

Figura II: Comparao da ADM do joelho D e E na avaliao.

ADM REAVALIAO
200 GRAUS 150 100 50 0 FLEXO EXTENSO MOVIMENTO 108 98 167 168 JOELHO D JOELHOE

Figura III: Comparao da ADM do joelho D e E na reavaliao.

ADM DO JOELHO D ANTES E DEPOIS DO TRATAMENTO


200 GRAUS 150 100 50 0 FLEXO EXTENSO MOVIMENTO 108 108 167 167 Avaliao reavaliao

Figura III: Comparao da ADM do joelho D antes e depois do tratamento.

DISCUSSO A partir dos resultados obtidos pela Escala Anloga Visual (EVA) foi possvel observar uma diminuio de 5 cm do nvel da dor. Prentice e Voigth (2003) relatam que a EVA uma forma de comunicao sobre a dor do paciente com o terapeuta, com objetivo de auxiliar na avaliao das alteraes que ocorrem. Dentro do tratamento proporcionado ao paciente foram utilizados recursos com objetivo de diminuir a dor, dentre eles o calor superficial e tcnicas manuais. Segundo Greve e Amatuzzi (1999), o calor superficial analgsico por liberar neurotransmissores e endorfina no sistema supressor da dor. Alm disso, aumenta a extensibilidade dos tecidos conjuntivos, diminui a rigidez articular, proporciona o relaxamento muscular e diminui edema. O forno de Bier calor superficial, e este calor transmitido por conveco. um recurso usado em reas de grande extenso (RODRIGUES, 1998). A temperatura dentro da cabine varia de 40C a 120C, sendo que a temperatura considerada teraputica est em torno de 40C a 60C (FRAGOSO E LISBOA, 2004). Para Reed e Haw (2002), o calor uma das medidas mais usadas para alvio da dor crnica. Relata que desde 1986 estudos mostravam que o calor era o mtodo no analgsico usado por 68% dos pacientes com cncer em uma enfermaria de Boston. Complementa, justificando o relevante ndice de usurios, ao descrever o mecanismo de fechamento de comportas da dor proporcionado pelo calor.

Outros fatores possveis de causar analgesia so as tcnicas miofascias principalmente analgesia muscular. Um estudo feito com 20 pacientes com idades entre 15 a 17 anos, e com diferentes locais de dor, aps a sesso com tcnicas miofascias estas especficas para cada grupamento muscular observou uma melhora de 65% no quadro lgico em comparao ao grupo controle, que teve uma melhora de apenas 2%. Uma outra varivel analisada foi a amplitude de movimento do joelho direito. Pudemos observar, por meio dos resultados da biofotometria, que no houve ganho de ADM. Gardiner (1995) correlaciona alguns fatores que levam limitao da amplitude de movimento devido a traumas, entre eles, encurtamento de fscia (pele), formao de aderncias, destruio cartilaginosa ou ssea e fraqueza ou ineficincia dos msculos. Em relao fscia, acrescenta que seu enrijecimento diminui a ADM ativa e passiva. Andrade et al (2003) descrevem a tcnica de deslocamento miofascial Pina Rollet ou manobra de rolamento, pois uma tcnica que tem como objetivos hidratao, extensibilidade e modelagem do tecido conjuntivo para, assim, diminuir a dor local, alongar a fscia e, conseqentemente, aumentar ADM. Mourad (2005), avaliou a eficcia da terapia miofascial em cinco jogadores de futebol com contuso do trato ilitibial, o que dificultava a realizao de suas atividades esportivas. Ele observou que, aps a primeira sesso que inclua principalmente as tcnicas miofascias , os pacientes eram capazes de realizar suas funes sem dor e sem limitao na ADM.

O paciente relatou ficar muito tempo imobilizado durante o perodo da ps-fratura e entre as cirurgias. Segundo Kisner (2003), a imobilizao de um segmento levar restrio de msculos, ligamentos e cpsula. Isso, conseqentemente, acarretar uma adeso da patela. Kaltenborn (2001) e Pretence (2002) desenvolveram tcnicas de deslizamento da patela, pois descrevem que o deslizamento superior da patela aumenta o movimento de extenso do joelho e que com deslizamento inferior h ganhos na flexo. J os deslizamentos medial e lateral alongam os retinculos mediais e laterais.

Calliet (2000) diz que tecidos moles imobilizados ou limitados por uma leso tendem a encurtar, sendo preciso along-los. Nesse caso, Alter (2001) relata que a limitao da flexo de joelho atribuda tenso do quadrceps e que a limitao da extenso est relacionada tenso do Isquitibiais. O paciente apresentava padro semiflexo de joelho. No seu tratamento foi utilizado alongamento.Fletcher (2003), com o objetivo geral de manter o movimento articular e impedir a mobilidade tecidual. Kisner (2003) e Macedo et al (2004) descrevem que o alongamento passivo pode ocasionar deformaes plsticas (assume um novo e maior comprimento aps o alongamento) e elsticas (retorna ao comprimento de origem aps o alongamento). O tipo de deformao vai depender da velocidade, da intensidade e do tempo de alongamento. Passos et al (2005) realizaram um ensaio clnico com 15 voluntrios, divididos em trs grupos. No grupo A foi feito alongamento passivo de 15 segundos; no grupo B, de 30 segundos; e no grupo C, de 60 segundos. Os resultados mostraram que todos os grupos tiveram ganho de ADM, porm o de 30 segundos obteve um ganho maior.

Bondy et al (2003) relatam a manuteno tima do alongamento varia de 15 a 60 segundos. J Kisner (2003) descreve um estudo em que foram formados trs grupos de pessoas saudveis. Cada grupo foi submetido a um tempo diferenciado de alongamento - 15 segundos, 45 segundos e 2 minutos nos msculos abdutores do quadril. O resultado obtido foi que tanto o de 15 segundos quanto o de 2 minutos foram eficazes. Outro recurso utilizado no tratamento do paciente estudado foi a tcnica de mobilizao articular, pois, segundo Kisner (2003), as traes articulares usadas juntamente dor s tcnicas e de mobilizao dos e\ou alongamento diminuem articular espasmo msculos

periarticulares. Prentice (2003) relata que as tcnicas de mobilizao articular so usadas para recuperar a ADM. Kaltenborn (2002) utiliza tcnicas de mobilizao que so movimentos sseos realizados aps uma trao e, em seguida, deslizamentos translatrios. Esse procedimento usado para diminuir as foras de compresso que existem nas articulaes e, assim, melhorar a mobilidade dos msculos e outros tecidos moles. Pudemos observar que no houve ganho de ADM aps as 10 sesses realizadas. O paciente relatou que, aps a segunda cirurgia, evoluiu com um quadro de osteomielite, motivo este que levou terceira cirurgia, e, depois dessa intercorrncia, seu padro de semiflexo aumentou. Segundo Zumiotti (2004), osteomielite uma infeco do tecido sseo e do envelope das partes moles. Na maioria das vezes tratada com antibiticos e desbridamento, de acordo com Manole (2002), a resseco cirrgica dos tecidos desvitalizados. Quando h perda de

tecidos, principalmente o sseo, ir causar um desarranjo na articulao que ir restringir a ADM (Prentice e Voight, 2003). Scwartsmann (2003) complementa que as infeces de plat tibial, quando associadas com osteoartrite ou pseudoartrose, dificulta o tratamento. Siznio e Xavier (2003) relatam que as infeces osteoarticulares causam destruies irreversveis sobre os ossos e articulaes, que muitas vezes so difceis ou impossveis de serem tratadas. Isso pode comprometer a vida do paciente funcionalmente e emocionalmente.

CONCLUSO: De acordo com os resultados apresentados, verificamos que o protocolo usado neste paciente no foi eficaz para o ganho de amplitude de movimento, porm trouxe benefcio na diminuio do nvel da dor.H um conflito entre o resultado e a maioria da literatura descrita nesse artigo mostra benefcio do uso dos recursos para o ganho de ADM, mas o paciente no teve evoluo nesse aspecto.Contudo, o que podemos concluir que, nesse paciente, a osteomielite foi, provavelmente, um dos fatores limitantes para o ganho da ADM.Sugere-se que se faam estudos mais detalhados sobre como a fisioterapia atuaria nos casos de osteomielite. Outro ponto a ser estudado a perda de ADM do membro oposto leso. H necessidade tambm de serem feitos mais estudos sobre o melhor e mais eficiente tempo de alongamento.

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